Небный валик и его роль при протезировании. Полная вторичная адентия

02.08.2020

Приобретенные дефекты появляются в процессе жизни человека, поэтому в большинстве своем наблюдаются у взрослых, когда уже закончилось формирование челюстно-лицевого скелета. Резекция челюстей проводится по поводу различных новообразований, а устранение ее последствий осуществляется в основном путем протезирования. Целью протезирования при такой патологии является восстановление утраченных функций, но нередко это бывает проблематичным из-за сложных клинических условий. Особенности протезирования больных зависят от величины и локализации дефекта, от состояния оставшихся зубов, от степени открывания рта и наличия или отсутствия рубцовых изменений мягких тканей, окружающих дефект.

Дефекты твердого и мягкого неба бывают врожденными и приобретенными. Первые относятся к порокам развития челюстно-лицевой области. Приобретенные дефекты возникают вследствие травмы (огнестрельной, механической), могут являться следствием воспалительных процессов (остеомиелит) или специфических заболеваний (сифилис, туберкулезная волчанка) и возникать после удаления опухолей.

Дефекты неба при сифилисе в настоящее время встречаются крайне редко. Чаще всего дефекты неба возникают в результате оперативных вмешательств по поводу доброкачественных или злокачественных опухолей. Приобретенные дефекты имеют различную локализацию и форму. После сифилиса рубцы располагаются вокруг дефекта и имеют звездчатую форму; после огнестрельных ранений рубцы большей частью массивные, плотные; после воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области спаяны с подлежащими тканями; после резекции челюстей - ровные, гладкие, расположены по краю дефекта .

Дефекты могут располагаться в области твердого или мягкого неба или в том и другом месте одновременно. Различают передние, боковые и срединные дефекты твердого неба. В. Ю. Курляндский в зависимости от локализации дефекта и сохранности зубов различает четыре группы дефектов .

На кафедру ортопедической стоматологии из онкологического диспансера Екатеринбурга была направлена на консультацию пациентка Г., 64 лет, по поводу рецидива хондромы верхней челюсти (рис. 1).

Анамнез: 4 года назад была проведена первая операция по поводу хондромы верхней челюсти, месяц назад был поставлен диагноз: рецидив хондромы верхней челюсти. В полости рта в передней трети твердого неба отмечается безболезненный узел с неровной поверхностью размером 8х15 мм и сквозной дефект, сообщающийся с гайморовой пазухой размером 7х10 мм (рис. 2).

Все это время пациентка пользуется частичным пластиночным протезом-обтуратором с проволочными гнутыми кламмерами (рис. 3).

Хондрома - доброкачественная неодонтогенная опухоль, характеризующаяся образованием зрелого хряща, спаянного с костью. Локализуется преимущественно в переднем отделе верхней челюсти в виде изолированного солитарного узла с гладкой или дольчатой и бугристой поверхностью. Опухоль безболезненна, возможно прорастание в носовую полость, верхнечелюстную пазуху или орбиту. Растет медленно. Относится к редким новообразованиям челюстных костей (1,3 % всех первичных опухолей челюстных костей), встречается преимущественно у женщин. Лечение - радикальное удаление методом экономной резекции челюсти в пределах здоровых тканей .

Независимо от причины образования приобретенного дефекта неба при наличии сообщения полости pтa с полостью носа возникают типичные функциональные нарушения: искажается речь (открытая гнусавость), изменяется дыхание, нарушается глотание - пища попадает в нос и вызывает в нем хроническое воспаление слизистой оболочки.
Протезирование дефектов неба проводится лишь при противопоказаниях к пластике или при отказе больного от операции. Целью протезирования является разобщение полости рта и полости носа и восстановление утраченных функций. Протезированием эти задачи часто решаются весьма успешно.

Больные с небольшими дефектами твердого неба, располагающимися в его средней части, при наличии достаточного количества зубов для кламмерной фиксации протезируются дуговыми протезами
Аппараты для разобщения полости носа и полости рта называются обтураторами («обтурировать» - запирать). Когда не требуется замещения отсутствующих зубов, готовят просто обтураторы, в случаях если одновременно с разобщением полостей носа и рта замещают отсутствующие зубы, изготовляют протезы-обтураторы. В зависимости от величины и локализации дефекта, а также условий полости рта различают простые и сложные обтураторы. Ограниченные дефекты твердого неба, когда имеются устойчивые зубы по обе стороны дефекта челюсти, сохранена нормальная функция сустава, а рубцовые изменения тканей протезного поля и приротовой области незначительны, относятся к простому протезированию .

После повторной операции пациентке показано ортопедическое лечение. У каждого больного оно имеет свои особенности: важно учитывать локализацию дефекта (твердое небо, мягкое небо, твердое и мягкое небо), величину дефекта (сохранность зубов на челюсти) и состояние тканей края дефекта. Локализация дефекта обусловливает форму базиса протеза, наличие или отсутствие зубов - устойчивость протеза на челюсти. Больные с небольшими дефектами твердого неба, располагающимися в его средней части, при наличии достаточного количества зубов для кламмерной фиксации протезируются дуговыми протезами. Дуга протеза несет на себе обтурирующую часть. Когда условия для фиксации дугового протеза отсутствуют или имеется обширный дефект твердого неба, рекомендуется его закрывать обычным съемным протезом, который достаточно полно разобщает полость рта и полость носа.

Поскольку у пациентки Г. после повторной операции образовался обширный срединный изолированный дефект твердого неба 36х23 мм при наличии опорных зубов на обеих половинах челюсти (дефект 1-й группы по В. Ю. Курляндскому), нами была выбрана конструкция частичного съемного протеза с металлическим базисом и опорноудерживающими кламмерами, отлитыми на дублированной огнеупорной модели.

Важно получить точный отпечаток краев дефекта, обращенных в полость рта, в противном случае трудно рассчитывать на хорошее разобщение полости рта и полости носа. Оттиск с верхней челюсти снимают эластическими оттискными материалами с предварительной тампонадой дефекта марлевыми салфетками (рис. 4).

Благодаря тому, что альгинатная масса обладает упругостью - деформируется во время выведения из дефекта, а затем восстанавливает свою форму, ее применение в таких случаях предпочтительнее силиконовых, поскольку при выведении оттиска вероятность травмирования тканей, окружающих дефект, альгинатными массами меньше (рис. 5).

По слепку отливают модель. Наиболее плотное закрытие дефекта неба получают путем образования на небной стороне базисной пластинки валика высотой 0,5-1,0 мм, располагающегося вокруг дефекта на расстоянии 2-3 мм. Для этого гравируют модель, отступив на несколько мм от края дефекта на глубину 1,0-1,5 мм (рис. 6).

Создаваемый на разобщающей пластинке валик вдавливается в слизистую оболочку, образуя в ней борозду и создавая замыкающий клапан по периферии дефекта. Однако при тонкой неподатливой слизистой оболочке или наличии рубцов по краю дефекта валик будет повреждать протезное ложе. В таких случаях можно использовать подкладку из эластической пластмассы.

Поскольку дефекты неба со временем постепенно уменьшаются, в базисной пластинке не следует делать каких-либо выступов в область дефекта и тем более вводить их в полость носа. Тампонирование дефекта твердой, выступающей частью базиса приводит к атрофии края кости и увеличению дефекта. Кроме того, соприкосновение обтурирующей части со слизистой полости носа приводит к ее хроническому раздражению.

Основной задачей при протезировании таких дефектов является наиболее точное выполнение небной стороны протеза по форме неповрежденной части неба. Мы полагаем, что последнюю задачу с успехом можно решить посредством металлического базиса, отлитого из кобальтохромового сплава, без снятия с модели.

Традиционно считалось, что кламмеры не должны препятствовать осадке протеза, увеличивающей плотность прилегания протеза к небу и тем самым герметичность закрытия дефекта. Поэтому кламмеры с окклюзионными накладками применять в таких случаях не рекомендовалось. Отчасти это оправданно, но, с другой стороны, имеет место повышенное (нефизиологическое) давление пластиночного протеза на подлежащие ткани. На рис. 2 на небе отчетливо видна проекция дистальной границы протеза с явными изменениями слизистой оболочки полости рта в этой области. Поэтому мы посчитали целесообразным применение цельнолитых опорноудерживающих кламмеров системы Нея. Учитывая, что в процессе пользования протезом возможно изменение размеров дефекта и бывает необходима уточняющая перебазировка базиса, небо выполнено в виде сетки, которая будет находиться внутри пластмассы (рис. 7, 8).

Поскольку отливка каркаса проводилась на модели, данная технология по сравнению с пластмассовым базисом дает идеальное (без зазоров) прилегание металлического базиса к зубам с оральной стороны, уменьшает объем протеза за счет меньшей толщины, а также снижает риск поломок базиса вследствие повышенной прочности металла. Цельнолитые опорноудерживающие кламмеры имеют плоскостное расположение по поверхностям зубов и дают хорошую фиксацию. Окклюзионные накладки, расположенные в межзубных промежутках, частично передают жевательное давление через пародонт, т. е. естественным путем, способствуя разгрузке.

Проведенное ортопедическое лечение данной пациентки благодаря использованию современных технологий в значительной степени позволило решить поставленные задачи. Фиксация протеза удовлетворительная. Отмечается отсутствие смещения протеза при значительном открывании полости рта (рис. 9).

При проведении проб на герметизацию дефекта было отмечено, что благодаря полному плотному прилеганию базиса протеза пища, жидкость и воздух из полости рта не проникают в полость носа.

Нарушение перечисленных выше функций при возникновении дефектов неба угнетающе действует на больных. Они становятся замкнутыми и сторонятся общества. Поэтому со стороны врача должно быть особенно чуткое, внимательное отношение к ним. В результате проведенного лечения у пациентки восстановились дыхание, жевание, речь и улучшилось психоэмоциональное состояние.

ЛИТЕРАТУРА

Хирургическая стоматология . Учебник. Под ред. Робустовой Т. Г. - М.: Медицина, 2003. - 536 с.
Курляндский В. Ю. Ортопедическая стоматология . Учебник. - М.: Медицина, 1977. - С. 451-454.
Пачес А. И. Опухоли головы и шеи . - М.: Медицина, 2000. - С. 297-299.
Трезубов В. Н., Щербаков А. С., Мишнев Л. М. Ортопедическая стоматология . Учебник. - СПб.: Фолиант, 2002.

Болезни зубов, окружающих зубы тканей, поражения зубных рядов встречаются довольно часто. Не менее часто наблюдаются ненормальности развития зубочелюстной системы (аномалии развития), которые возникают в результате самых различных причин. После транспортных и производственных повреждений, операций на лице и челюстях, когда повреждаются или удаляют большое количество мягких тканей и кости, после огнестрельных ранений не только имеют место нарушения формы, но значительно страдает и функция. Это обусловлено тем, что зубочелюстная система в основном состоит из костного скелета и опорно-двигательного аппарата. Лечение поражений опорно-двигательного аппарата заключается в применении различных ортопедических аппаратов и зубных протезов. Установление характера повреждения, заболевания и составление плана лечения являются разделом врачебной деятельности.

Изготовление ортопедических аппаратов и зубных протезов состоит из ряда мероприятий, которые выполняет врач-ортопед совместно с зубным техником-лаборантом. Врач-ортопед осуществляет все клинические процедуры (препарирование зубов, снятие слепков, определение соотношений зубных рядов), проверяет во рту больного конструкции протезов и различных аппаратов, накладывает изготовленные аппараты и протезы на челюсти, в последующем ведет наблюдение за состоянием полости рта и зубных протезов.

Зубной техник-лаборант выполняет все лабораторные работы по изготовлению протезов и ортопедических аппаратов.

Клинические и лабораторные этапы изготовления протезов и ортопедических аппаратов чередуются, причем их точность зависит от правильного выполнения каждой манипуляции. Это вызывает необходимость взаимного контроля двух лиц, принимающих участие в выполнении намеченного плана лечения. Взаимный контроль будет тем полнее, чем лучше каждый исполнитель владеет техникой изготовления протезов и ортопедических аппаратов, несмотря на то, что в практике степень участия каждого исполнителя определяется специальной подготовкой — врачебной или технической.

Зубопротезная техника — наука о конструкциях зубных протезов и способах их изготовления. Зубы необходимы для размельчения пищи, т. е. для нормальной работы жевательного аппарата; кроме того, зубы участвуют в произношении отдельных звуков, и, следовательно, при потере их речь может быть значительно искажена; наконец, хорошие зубы украшают лицо, а отсутствие их безобразит человека, а также негативно скажется на психическом здоровье, поведении и общению с людьми. Из сказанного становится понятной тесная связь между наличием зубов и перечисленными функциями организма и необходимость восстановления их в случае потери путем протезирования.

Слово «протез» происходит от греческого — prothesis, что означает искусственная часть тела. Таким образом, протезирование имеет своей целью замещать утраченный орган или часть его.

Любой протез, являющийся по существу инородным телом, должен, однако, максимально восстанавливать утраченную функцию, не причиняя вреда, а также повторять внешний вид замещаемого органа.

Протезирование известно очень давно. Первым протезом, который применяли еще в глубокой древности, можно считать примитивный костыль, который облегчал человеку, потерявшему ногу, возможность передвигаться и тем самым частично восстанавливал функцию ноги.

Усовершенствование протезов шло как по линии повышения функциональной эффективности, так и по линии приближения к естественному внешнему виду органа. В настоящее время имеются протезы для ног и особенно для рук с довольно сложными механизмами, более или менее удачно отвечающими поставленной задаче. Применяются, однако, и такие протезы, которые служат лишь косметическим целям. В качестве примера могут быть названы глазные протезы.

Если обратиться к зубному протезированию, то можно отметить, что оно дает в отдельных случаях больший эффект, чем другие виды протезирования. Некоторые конструкции современных зубных протезов, почти полностью восстанавливают функцию жевания и речи, и в то же время по внешнему виду, даже при дневном свете имеют натуральный цвет, и они мало отличаются от естественных зубов.

Зубное протезирование прошло длинный исторический путь. Историки свидетельствуют о том, что зубные протезы существовали за много веков до нашей эры, так как они были обнаружены при раскопках древних гробниц. Эти протезы представляли собой фронтальные зубы, сделанные из кости и скрепленные с рядом золотых колец. Кольца, повидимому, служили для прикрепления искусственных зубов к естественным.

Такие протезы могли иметь только косметическое значение, и изготовлением их (не только в древние времена, но и в средние века) занимались лица, не имеющие прямого отношения к медицине: кузнецы, токари, ювелиры. В XIX веке специалистов, занимавшихся зубным протезированием, стали называть зубными техниками, но по существу они были такими же ремесленниками, как и их предшественники.

Обучение длилось обычно несколько лет (установленных сроков не было), после чего ученик, выдержав при ремесленной управе соответствующий экзамен, получал право на самостоятельную работу. Такой социально-экономический уклад не мог не отразиться на культурном и общественно-политическом уровне зубных техников, которые находились на крайне низкой ступени развития. Эта категория работников даже не причислялась к группе медицинских специалистов.

Как правило, никто не заботился тогда о повышении квалификации зубных техников, хотя отдельные работники достигали в своей специальности высокого художественного совершенства. Примером может служить дантист, живший в прошлом столетии в Петербурге и написавший первый учебник по зубоврачебной технике на русском языке. Судя по содержанию учебника, автор его был опытным специалистом и образованным для своего времени человеком. Об этом можно судить хотя бы по следующим его высказываниям во введении к книге: «Начатое без теории изучение, приводящее только к размножению техников, достойно порицания, потому что, будучи неполным, оно образует работников — купцов и ремесленников, но никогда не произведет дантиста-художника, как и образованного техника. Зубоврачебное искусство, практикуемое людьми без теоретических знаний, не может ни в каком отношении быть приравнено к тому, которое составляло бы отрасль медицины».

Развитие зубопротезной техники как медицинской дисциплины пошло по новому пути. Для того чтобы зубной техник мог стать не только исполнителем, но и творческим работником, способным поднять зубопротезную технику на должную высоту, он должен обладать определенным комплексом специальных и медицинских знаний. Этой идее подчинена реорганизация зуботехнического образования в России, и на основе ее составлен настоящий учебник. Зубопротезная техника получила возможность приобщиться к прогрессивному развитию медицины, ликвидируя кустарщину и техническую отсталость.

Несмотря на то, что объектом изучения зубной техники является механическая аппаратура, все же не следует забывать, что зубной техник должен знать назначение аппаратуры, механизм ее действия и клиническую эффективность, а не одни внешние формы.

Предметом изучения зубопротезной техники являются не только замещающие аппараты (протезы), но и такие, которые служат для воздействия на те или иные деформации зубо-челюстной системы. К ним относятся так называемые исправляющие, растягивающие, фиксирующие аппараты. Эти аппараты, применяемые для ликвидации всякого рода уродств и последствий травм, приобретают особенно большое значение в военное время, когда число травм челюстно-лицевой области резко возрастает.

Из сказанного следует, что зубопротезная техника должна базироваться на сочетании технической квалификации и художественного мастерства с основными общебиологическими и медицинскими установками.

Материал настоящего сайта рассчитан не только на учащихся зубоврачебных и зуботехнических школ, но и на старых специалистов, нуждающихся в совершенствовании и углублении своих знаний. Поэтому авторы не ограничились одним описанием технологического процесса изготовления различных конструкций протезов, а считали необходимым дать также основные теоретические предпосылки клинической работы на уровне современных знаний. Сюда относится, например, вопрос о правильном распределении жевательного давления, понятие об артикуляции и окклюзии и другие моменты, увязывающие работу клиники и лаборатории.

Авторы не могли пройти мимо вопроса об организации рабочего места, который получил большое значение в нашей стране. Техника безопасности также не была оставлена без внимания, так как работа в зуботехнической лаборатории связана с производственными вредностями.

В учебнике приводятся основные сведения о материалах, которыми зубной техник пользуется в своей работе, как, например, гипс, воск, металлы, фосфор, пластмасса и др. Знание природы и свойств этих материалов необходимо зубному технику в целях правильного пользования ими и дальнейшего их усовершенствования.

В настоящее время в развитых странах отмечается заметное увеличение продолжительности жизни людей. В связи с этим и возрастает число лиц с полной потерей зубов. Обследование, проведенное в ряде стран, выявило большой процент полной потери зубов у пожилой части населения. Так, в США число беззубых больных доходит до 50, в Швеции — 60, в Дании и Великобритании оно превышает 70—75%.

Анатомические, физиологические и психические изменения у людей в преклонном возрасте усложняют протезное лечение беззубых больных. 20—25% больных не пользуются полными протезами.

Протезное лечение больных с беззубыми челюстями является одним из важных разделов современной ортопедической стоматологии. Несмотря на весомый вклад ученых, многие проблемы этого раздела клинической медицины окончательного решения не получили.

Протезирование больных с беззубыми челюстями ставит своей задачей восстановление нормальных взаимоотношений органов челюстно-лицевой области, обеспечивающих эстетический и функциональный оптимум, чтобы еда приносила удовольствие. В настоящее время твердо установлено, что функциональная ценность полных съемных зубных протезов в основном зависит от их фиксации на беззубых челюстях. Последняя, в свою очередь, зависит от учета многих факторов:

1. клинической анатомии беззубого рта;

2. способа получения функционального оттиска и моделирования протеза;

3. особенностей психологии первично или повторно протезируемых больных.

Приступая к изучению этой сложной проблемы, мы в первую очередь остановили свое внимание на клинической анатомии. Здесь нас заинтересовали рельеф костной опоры протезного ложа беззубых челюстей; взаимоотношения различных органов беззубой полости рта при различных степенях атрофии альвеолярного отростка и их прикладное значение (клиническая топографическая анатомия); гистотопографическая характеристика беззубых челюстей с различной степенью атрофии альвеолярного отростка и окружающих его мягких тканей.

Кроме клинической анатомии, мы должны были провести изыскание новых методов получения функционального оттиска. Теоретической предпосылкой к нашим исследованиям явилось положение, что целенаправленному оформлению подлежит не только край протеза и его поверхность, лежащая на слизистой оболочке альвеолярного отростка, но и полированная поверхность, несоответствие которой окружающим активным тканям приводит к ухудшению его фиксации. Систематическое изучение клинических особенностей протезирования больных с беззубыми челюстями и накопленный практический опыт позволили нам улучшить некоторые способы повышения эффективности полных съемных зубных протезов. В клинике это выразилось в разработке методики объемного моделирования.

Не исчерпан спор о том, что базисные материалы из акрилатов оказывают токсическое, раздражающее действие на ткани протезного ложа. Все это заставляет проявлять настороженность и убеждает в необходимости экспериментальных и клинических исследований проявления побочных действий съемных зубных протезов. Неоправданно часто ломаются акриловые базисы, и выяснение причин, вызывающих эти поломки, также представляет определенный практический интерес.

Более 20 лет мы изучали перечисленные аспекты проблемы протезирования беззубых челюстей. Сайт обобщает результаты этих исследований.

10507 0

Топографоанатомические особенности беззубых челюстей

Причинами, вызывающими полную потерю зубов, чаще всего являются кариес и его осложнения, пародонтит, травма и другие заболевания; очень редко встречается первичная (врожденная) адентия. Полное отсутствие зубов в возрасте 40—49 лет наблюдается в 1% случаев, в возрасте 50—59 лет — в 5,5% и у людей старше 60 лет — в 25% случаев.

При полной потере зубов вследствие отсутствия давления на подлежащие ткани усугубляются функциональные нарушения и быстро усиливается атрофия лицевого скелета и покрывающих его мягких тканей. Поэтому протезирование беззубых челюстей является методом восстановительного лечения, приводящим к задержке дальнейшей атрофии.

С полной потерей зубов тело и ветви челюстей становятся тоньше, а угол нижней челюсти более тупым, кончик носа опускается, носогубные складки резко выражены, опускаются углы рта и даже наружный край века. Нижняя треть лица уменьшается в размерах. Появляется дряблость мышц и лицо приобретает старческое выражение. В связи с закономерностями атрофии костной ткани в большей мере с вестибулярной поверхности на верхней и с язычной — на нижней челюсти образуется так называемая старческая прогения (рис. 188).

Рис. 188. Вид человека при полном отсутствии зубов,
а — до протезирования; б — после протезирования.

При полной потере зубов изменяется функция жевательных мышц. В результате уменьшения нагрузки мышцы уменьшаются в объеме, становятся дряблыми, атрофируются. Происходит значительное снижение биоэлектрической активности их, при этом фаза биоэлектрического покоя по времени преобладает над периодом активности.

Изменения происходят и в ВНЧС. Суставная ямка становится площе, головка смещается кзади и вверх.

Сложность ортопедического лечения заключается в том, что при этих условиях неизбежно происходят атрофические процессы, в результате которых утрачиваются ориентиры, определяющие высоту и форму нижнего отдела лица.

Протезирование при полном отсутствии зубов, особенно на нижней челюсти, — одна из наиболее сложных проблем ортопедической стоматологии.

При протезировании больных с беззубыми челюстями решают три основных вопроса:

1. Как укрепить протезы на беззубых челюстях?
2. Как определить необходимую, строго индивидуальную величину и форму протезов, чтобы они наилучшим образом восстанавливали внешний вид лица?
3. Как сконструировать зубные ряды в протезах, чтобы они функционировали синхронно с другими органами жевательного аппарата, участвующими в обработке пищи, образовании речи и дыхания?

Для решения этих задач необходимо хорошо знать топографическое строение беззубых челюстей и слизистой оболочки.

На верхней челюсти при обследовании прежде всего обращают внимание на выраженность уздечки верхней губы, которая может располагаться от вершины альвеолярного отростка в виде тонкого и узкого образования или в виде мощного тяжа шириной до 7 мм.

На боковой поверхности верхней челюсти имеются складки щеки — одна или несколько.

За бугром верхней челюсти расположена крылочелюстная складка, которая хорошо выражена при сильном открывании рта. Если перечисленные анатомические образования не учитывать при получении слепков, то при пользовании съемными протезами в этих участках буду т пролежни или протез будет сбрасываться.

Граница между твердым и мягким небом называется линией А. Она может быть в виде зоны от 1 до 6 мм шириной. Конфигурация линии А также бывает различной в зависимости от конфигурации костной основы твердого неба. Линия может располагаться до 2 см впереди верхнечелюстных бугров, на уровне бугров или до 2 см уходить в сторону глотки, как показано на рис. 189. В клинике ортопедической стоматологии ориентиром протяженности заднего края верхнего протеза служат слепые отверстия. Задний край верхнего протеза должен перекрывать их на 1— 2 мм. На вершине альвеолярного отростка, по средней линии, часто бывает хорошо выраженный резцовый сосочек, а в передней трети твердого неба — поперечные складки. Эти анатомические образования должны получить хорошее отображение на слепке, в противном случае они буду т ущемляться под жестким базисом протеза и причинять боль.

Шов твердого неба в случае значительной атрофии верхней челюсти бывает резко выражен, и при изготовлении протезов его обычно изолируют.

Слизистая оболочка, покрывающая верхнюю челюсть, неподвижна, на разных участках отмечается различная податливость. Имеются аппараты различных авторов (А. П. Воронов, М. А. Соломонов, Л. Л. Соловейчик, Е. О. Копыт), при помощи которых определяют степень податливости слизистой оболочки (рис. 190). Наименьшей податливостью обладает слизистая в области небного шва — 0,1 мм и наибольшей — в задней трети неба — до 4 мм. Если при изготовлении пластиночных протезов этого не учитывать, то протезы могут балансировать, ломаться или, оказывая повышенное давление, приводить к возникновению пролежней или повышенной атрофии костной основы в этих областях. В практике не обязательно пользоваться этими аппаратами, можно при помощи пальцевой пробы или ручкой пинцета определить, достаточно ли податлива слизистая оболочка.

На нижней челюсти протезное ложе значительно меньше, чем на верхней. Язык с потерей зубов изменяет свою форму и занимает место отсутствующих зубов. При значительной атрофии нижней челюсти подъязычные железы могут располагаться на вершине альвеолярной части.

При изготовлении протеза на нижнюю беззубую челюсть также необходимо обращать внимание на выраженность уздечки нижней губы, языка, боковых вестибулярных складок и следить за тем, чтобы эти образования получили хорошее и четкое отображение на слепке.

Большое внимание при обследовании больных с полной вторичной адентией уделяют ретромолярной области, так как за счет нее расширяют протезное ложе на нижней челюсти. Здесь находится так называемый позадимолярный бугорок. Он может быть плотным и фиброзным или мягким и податливым и его всегда нужно перекрывать протезом, но никогда край протеза нельзя располагать на этом анатомическом образовании.

Ретроальвеолярная область расположена с внутренней стороны угла нижней челюсти. Сзади она ограничена передней небной дужкой, снизу — дном полости рта, изнутри — корнем языка; наружной границей ее является внутренний угол нижней челюсти.

Эту область также необходимо использовать при изготовлении пластиночных протезов. Для определения возможности создания «крыла» протеза в этой зоне существует пальцевая проба. В ретроальвеолярную область вводят указательный палец и просят больного выдвинуть язык и коснуться им щеки с противоположной стороны. Если при таком движении языка палец остается на месте, не выталкивается, то край протеза необходимо довести до дистальной границы этой зоны. Если же палец выталкивается, то создание «крыла» не приведет к успеху: такой протез будет выталкиваться корнем языка.

В этой области бывает часто выраженная острая внутренняя косая линия, которую необходимо учитывать при изготовлении протезов. При наличии острой внутренней косой линии в протезе делают углубление, изолируют эту линию или в этом месте изготавливают эластичную прокладку.

На нижней челюсти иногда встречаются костные выступы, носящие название экзостозов. Они, как правило, располагаются в области премоляров с язычной стороны челюсти. Экзостозы могут быть причиной балансирования протеза, болевых ощущений и травмы слизистой оболочки. Протезы в таких случаях изготавливают с изоляцией экзостозов или делают мягкую подкладку в этих участках; кроме того, края протезов должны перекрывать эти костные выступы, в противном случае будет нарушаться функциональная присасываемость.

Классификация беззубых челюстей

После удаления зубов альвеолярные отростки челюстей хорошо выражены, но со временем они атрофируются и уменьшаются в размерах, причем чем больше времени прошло после удаления зубов, тем атрофия выражена резче. Кроме того, если этиологическим фактором полной адентии был пародонтит, то атрофические процессы, как правило, протекают быстрее. После удаления всех зубов процесс продолжается в альвеолярных отростках и теле челюсти. В связи с этим было предложено несколько классификаций беззубых челюстей. Наибольшее распространение получили классификации Шредера для верхней беззубой челюсти и Келлера для нижней беззубой челюсти. Шредер различает три типа верхней беззубой челюсти (рис. 191).

Рис. 191. Типы атрофии верхней челюсти при полном отсутствии зубов.

Первый тип характеризуется высоким альвеолярным отростком, который равномерно покрыт плотной слизистой оболочкой, хорошо выраженными буфами, глубоким небом, отсутствием или слабовыраженным небным валиком (торусом).

Второй тип отличается средней степенью атрофии альвеолярного отростка, маловыраженными буграми, средней глубины небом, выраженным торусом.

Третий тип — полное отсутствие альвеолярного отростка, резко уменьшенные размеры тела верхней челюсти, слабо развитые альвеолярные бугры, плоское небо, широкий торус. В отношении протезирования наиболее благоприятен первый тип беззубых верхних челюстей.

A. И. Дойников к классификации Шредера добавил еще два типа челюстей.

Четвертый тип, для которого характерны хорошо выраженный альвеолярный отросток в переднем участке и значительная атрофия в боковых.

Пятый тип — выраженный альвеолярный отросток в боковых участках и значительная атрофия в переднем отделе.

Келлер различает четыре типа беззубых нижних челюстей (рис. 192).

Рис. 192. Типы атрофии нижней челюсти при полном отсутствии зубов.

Первый тип — челюсть с резко выраженной альвеолярной частью, переходная складка расположена далеко от альвеолярного гребня.

Второй тип — равномерная резкая атрофия альвеолярной части, подвижная слизистая оболочка расположена почти на уровне альвеолярного гребня.

Третий тип — альвеолярная часть хорошо выражена в области передних зубов и резко атрофирована в области жевательных.

Четвертый тип — альвеолярная часть резко атрофирована в области передних зубов и хорошо выражена в области жевательных.

В отношении протезирования наиболее благоприятны первый и третий типы беззубых нижних челюстей.

B. Ю. Курляндский свою классификацию нижних беззубых челюстей построил не только по степени убыли костной ткани альвеолярной части, но и в зависимости от изменения топографии прикрепления сухожилий мышц. Он различает 5 типов атрофии нижней беззубой челюсти. Если сопоставить классификацию Келлера и В. Ю. Курляндского, то третий тип атрофии по В. Ю. Курляндскому можно расположить между вторым и третьим типами по Келлеру, когда атрофия произошла ниже уровня мест при крепления мышц с внутренней и внешней сторон.

Тем не менее практика показывает, что ни одной из классификаций не удается предусмотреть все многообразие встречающихся вариантов атрофии челюсти. Кроме того, для качественного пользования протезами не меньшее, а иногда и большее значение имеют форма и рельеф альвеолярного гребня. Наибольший эффект стабилизации достигается при равномерной атрофии, широком, а не высоком и узком гребне. Эффективной стабилизации можно достичь при любых клинических ситуациях, если учтено отношение мышц к альвеолярному отростку и топография клапанной зоны.

Челюсти покрыты слизистой оболочкой, которую клинически можно разделить на три типа:

1. Нормальная слизистая оболочка: умеренно податлива, умеренно выделяет слизистый секрет, бледно-розового цвета, минимально ранима. Наиболее благоприятна для фиксации протезов.
2. Гипертрофическая слизистая оболочка: большое количество межуточного вещества, гиперемирована, при пальпации рыхлая. При такой слизистой оболочке создать клапан нетрудно, но протез на ней подвижен и может легко потерять контакт с оболочкой.
3. Атрофическая слизистая оболочка: очень плотная, белесоватого цвета, бедно ослизнена, сухая. Этот тип слизистой самый неблагоприятный для фиксации протеза.

Суппли предложил термин «болтающийся гребень». В данном случае имеются в виду мягкие ткани, находящиеся на вершине альвеолярного отростка, лишенные костной основы. «Болтающийся гребень» встречается в области передних зубов после удаления их при пародонтите, иногда в области бугров на верхней челюсти, когда произошла атрофия костной основы и в избытке остались мягкие ткани. Если такой гребень взять пинцетом, он будет смещаться в сторону. При протезировании больных с наличием «болтающегося гребня» используют специальные приемы получения слепков (см. далее).

При изготовлении протезов на беззубые челюсти необходимо учитывать, что слизистая оболочка нижней челюсти быстрее отвечает более выраженной болевой реакцией на давление.

Наконец, надо знать понятия «нейтральная зона» и «клапанная зона». Нейтральной зоной называется граница между подвижной и неподвижной слизистой оболочкой. Этот термин впервые был предложен Тревиссом. Часто нейтральной зоной называют переходную складку. Нам кажется, что нейтральная зона проходит несколько ниже переходной складки, в области так называемой пассивно-подвижной слизистой оболочки (рис. 193).

Рис. 193. Переходная складка при полном отсутствии зубов (схема).
1 — активно-подвижная слизистая оболочка; 2 — пассивно-подвижная слизистая оболочка (нейтральная зона); 3 — неподвижная слизистая оболочка.

Термин «клапанная зона» обозначает контакт края протеза с подлежащими тканями. При выведении протеза из полости рта клапанной зоны не существует, так как это не анатомическое образование.

Обследование больного

Обследование начинают с опроса, во время которого выясняют: 1) жалобы; 2) причины и время потери зубов; 3) данные о перенесенных заболеваниях; 4) пользовался ли больной съемными протезами раньше.

После опроса переходят к осмотру лица и полости рта больного. Отмечают асимметрию лица, выраженность носогубных и подбородочных складок, степень уменьшения высоты нижнего отдела лица, характер смыкания губ, наличие заед.

При обследовании преддверия рта обращают внимание на выраженность уздечки, щечных складок. Необходимо тщательно изучить топографию переходной складки. Обращают внимание на степень открывания рта, характер соотношения челюстей (ортогнатическое, прогеническое, прогнатическое), наличие хруста в суставах, боли при движении нижней челюсти. Определяют степень атрофии альвеолярных отростков, форму отростка — узкий или широкий.

Альвеолярные отростки следует не только осмотреть, но и пропальпировать для обнаружения экзостозов, острых костных выступов, корней зубов, прикрытых слизистой оболочкой и невидимых при осмотре. При необходимости следует провести рентгенографию. Пальпация важна для определения наличия торуса, «болтающегося гребня», степени податливости слизистой оболочки. Определяют, нет ли хронических заболеваний (красный плоский лишай, лейкоплакия слизистой оболочки).

Кроме осмотра и пальпации органов полости рта, по показаниям проводят рентгенографию ВНЧС, электромиографию жевательных мышц, запись движений нижней челюсти и т. д.

Таким образом, детальное обследование анатомических условий полости рта больного при полном отсутствии зубов позволяет уточнить диагноз, определить степень атрофии альвеолярных отростков, тип слизистой оболочки, наличие экзостозов и т. д.

Все полученные данные позволят врачу определить дальнейшую тактику при протезировании, выбрать нужный слепочный материал, вид протеза — обычный или с эластичной подкладкой, границы будущих протезов и т. д.

Ортопедическая стоматология
Под редакцией члена-корреспондента РАМН, профессора В.Н.Копейкина, профессора М.З.Миргазизова

Пластиночные протезы в большинстве случаев применяют с удерживающими кламмерами. Они передают жевательное давление в основном на слизистую оболочку рта, которая не приспособлена к восприятию давления и в ряде случаев отвечает на нее различной степени реакцией воспаления (хроническое или острое). Чем меньше площадь базиса протеза, тем выше удельное давление на слизистую оболочку. При увеличении площади базиса, что обязательно при нарастающей потере зубов, перекрываются большая рецепторная и рефлексогенная зоны. Это может влиять на вкусовую и температурную рецепцию, обусловливая соответствующие жалобы больных. Онако указанные явления исчезают по мере развития компенсаторно-прнспособнтельных реакций рецепторного аппарата слизистой оболочки рта. протез окклюзионный слизистый

Варьировать величину базиса съемного протеза можно лишь на верхней челюсти, вводя в конструкцию протеза опорно-удерживающие кламмеры или применяя бюгельный протез.

Часто больные обращаются к врачам-ортопедам с жалобами на неудобства и боль при пользовании протезами. Необходимо внимательно изучить жалобы больного, определить степень фиксации и стабилизации протезов, точность и равномерность окклюзионных контактов, тщательно изучить состояние слизистой оболочки всего протезного ложа. Следует помнить о возможности иррадиации болей, которая обусловливает нечеткость жалоб больного, а иногда и неправильные его указания на участки повреждения слизистой оболочки. Повторные коррекции из-за травмы слизистой оболочки могут быть вызваны:.

1) плохой фиксацией и стабилизацией протезов (травма слизистой оболочки по краю протеза, разлитая гиперемия протезного ложа);.
2) неточностями при получении слепков нз-за неправильного выбора слепочного материала -- значительной компрессией или деформацией слизистой оболочки (травма слизистой, разлитая гиперемия альвеолярного отростка);.
3) недостаточно выраженными окклюзноннымн контактами, неправильным расположением зубов по центру альвеолярного отростка (травма по центру альвеолярного отростка);.
4) отсутствием изоляции в области острых костных выступов (пролежни, изъязвления в области выступов, косых линий);.
5) отсутствием изоляции (травма в области валика, баланс протеза) или чрезмерной изоляцией небного валика (гиперемия, разрастание слизистой оболочки).
6) удлиненным, укороченным или истонченным краем протеза;.
7) балансом протеза;.
8) повреждением модели;.
9) деформацией модели при прессовке пластмассы н т. д.

Необходимо тщательно проанализировать причины не только после этого проводить соответствующую коррекцию. Множественные коррекции свидетельствуют о необходимости изготовления новых протезов.

Изложив основы диагностики заболеваний зубочелюстной системы, считаем необходимым сосредоточить внимание врачей на обоснованности каждого этапа диагностики и лечения с целью решения основной задачи -- успешного лечения. Опыт работы позволяет считать, что каждая мелочь в разговоре и действиях врача играет существенную роль в выздоровлении людей, нуждающихся в помощи.

Мы хотим рассмотреть вопросы лечения частичной адентни не с классических позиций столетней давности, а с тех позиций, когда в основе действия врача лежит не дефект, а комплекс биодинамических закономерностей строения н функциональных особенностей деятельности зубочелюстно-лицевой системы.

Данные обследования альвеолярного отростка н слизистой оболочки, покрывающей его (подвижность, податливость), должны быть положены в основу выбора слепочного материала.

В тех случаях, когда слизистая оболочка альвеолярного отростка, особенно по центру его, неподвижна, но равномерно податлива, применяют слепочные материалы, оказывающие давление на слизистую н вызывающие ее компрессию, -- крутой консистенции гипс или стомальгин (эластик). Этим достигаются сдавление наиболее податливых участков н выравнивание давления на слизистую оболочку в процессе приема пищи. Одновременно уменьшается экскурсия пластиночного протеза, а это в свою очередь позволяет уменьшить нагрузку на пародонт опорных зубов.

Слепочные массы вызывают компрессию слизистой оболочки протезного ложа, предел которой прямо пропорционален степени податливости н обратно пропорционален пластичности слепочного материала. При выборе слепочного материала следует помнить, что сдавленне наиболее податливых участков не должно превышать половины их физиологических возможностей податливости.

При установлении легкоподвижных в горизонтальной плоскости (смещаемых при пальпации) участков слизистой оболочки протезного ложа, особенно на гребне альвеолярного отростка, можно принять только разгружающие слепки из жидкотекучих масс (нормальной мягкой консистенции гипс, замешанный по инструкции, стомальгин, эластик). Такая тактика при снятии слепка дает возможность избежать деформации мягких тканей (расплющивание, смещение с образованием складки).

Целенаправленный выбор слепочного материала позволяет предупредить одно из осложнений, возникающих при пользовании съемными протезами, -- травму слизистой оболочки. Многочисленные коррекции в этих случаях не приносят успеха. Частичная перебазировка с применением самотвердеющих пластмасс также не снимает болевые ощущения. Жидкотекучую массу нельзя использовать из-за возможного ожога слизистой оболочки, а масса густой консистенции вновь вызывает деформацию слизистой. Выходом из такой ситуации является изготовление нового протеза или частичное перебазирование протеза лабораторным способом. В последнем случае снимают с участка базиса слой в 2--3 мм и, используя протез как ложку и жндкотекучий слепочный материал, получают слепок.

Данная методика показана н прн постоянной травме слизистой оболочки в области острых костных выступов, не учтенных прн обследовании. В таких случаях при использовании дифференцированного базиса к слизистой оболочке обращен эластичный слой пластмассы.

Декубитальные язвы, эрознн на альвеолярном отростке могут возникать н прн неправильной фиксации центральной окклюзии за счет концентрации жевательного давления на малой площади, поэтому, прежде чем проводить коррекцию протеза или его перебазировку, необходимо точно установить причину осложнения. В случаях, когда обнаружено нарушение окклюзионных соотношений, достаточно сточить участок на окклюзнонной поверхности зуба.

Декубитальные язвы по переходной складке возникают в случаях удлинения или укорочения края протеза, истончения или чрезмерного объема его. В зависимости от индивидуальной чувствительности эти повреждения сопровождаются резкой болью, но в небольшом числе случаев протекают безболезненно. Безболезненное хроническое травмирование слизистой оболочки протезного ложа часто приводит к развитию папиллом (травматический папилломатоз).

Папилломы -- зто сосочковые разрастания эпителия нз соединительной тканн стромы. Они располагаются на спинке языка, твердом небе (реже на мягком), губах, щеках. Как правило, папиллома безболезненна, но если она находится на кончике языка, то мешает во время разговора и прн еде. Поверхностный покров повреждается, изъязвляется и кровоточит. Растет папиллома очень медленно н, достигнув определенных размеров, больше не увеличивается.

При папилломе эпителиальный покров бывает значительно толще, чем соединительная ткань. Для папилломы характерно отсутствие погружения эпителия в соединительную ткани. Папилломы, расположенные на боковой поверхности и спинке языка, под действием острых краев зубов и пищи изъязвляются с частичным или полным некрозом эпителиального покрова. Иногда происходит ороговение папилломы твердого, мягкого неба н языка.

Я. М. Брускин (1983) предлагает электрокоагуляцию папилломы в пределах здоровых тканей.

Возможность рецидивирования папиллом, наличие митозов в базальных клетках эпителия этих опухолей, проникновение их за пределы базальной мембраны дают основание заподозрить их прекарциноматозный характер.

Перерождение падиллом может произойти в результате постоянного механического раздражения, легкой ранимости их, частого изъязвления и развития воспалительного процесса в строме опухоли. Случаи перерождения папиллом в плоскоклеточиый рак (В. В. Паникаровский, Б. И. Мнгунов) свидетельствуют о необходимости иссечения их (особенно упорно растущих). После хирургического иссечения папиллом, дольчатых фибром слизистой оболочки протезного ложа возникают стойкие рубцы, что может препятствовать последующему успешному протезированию. С целью предупреждения развития рубцов перед оперативным вмешательством изготавливают съемные протезы. После адаптации больных к протезам папилломы или фибромы иссекают хирургическим путем. Через 5--б дней, когда сняты швы, производят частичную перебазировку самотвердеющей (лучше эластичной) пластмассой в области оперативного вмешательства. Это препятствует образованию стойких рубцов иа слизистой оболочке.

Если врач решает фиксировать протез сразу же после операции, то край его следует изготовить из эластичной пластмассы. При папилломатозе после оперативного вмешательства в области твердого неба показано изготовление двухслойных дифференцированных базисов с эластичной (мягкой) прокладкой.

Как известно, при наличии небного валика в съемном протезе делают изоляцию, чтобы уменьшить разницу податливости и слизистой оболочки этой области и других участков протезного ложа. Изоляционную камеру в протезе делают ориентировочной глубины, как правило, всегда большей, чем разница величин податливости. Из-за этого в области изоляции создается локализованная зона отрицательного давления. Это обусловливает постоянное «подтягивание» слизистой оболочки н ведет к ее разрастанию. Для предупреждения такого осложнения мы предлагаем на этом участке применять дифференцированный базис (толщина слоя изоляции 0,1 мм, слоя эластичной пластмассы -- 0,3-- 0,4 мм).

Как осложнение прн вовремя незамеченной врачебной или технологической ошибке возникает разлитое воспаление слизистой оболочки протезного ложа, вызванное балансом протеза. Причинами баланса могут быть изготовление протезов по деформированным слепкам (усадка альгииатиых масс, неправильно сложенные куски гнпса и т. д.), неправильная (недостаточная) изоляция небного валика, деформация базиса при извлечении протеза из кюветы, его отделке н полировке, недостаточная припасовка готового съемного протеза. Но основной ошибкой является то, что врач фиксирует в полости рта протез, который балансирует. Попытка устранить баланс активацией кламмеров приносят еще больший вред. Следует помнить, что если после тщательной припасовки баланс не устранен, то протез подлежит переделке.

Проведение перебазировки протеза с целью устранения баланса, как рекомендуется в некоторых руководствах, с нашей точки зрения, неприемлемо, так как обусловливает наложение некачественного протеза.

Этими примерами мы не заканчиваем рассмотрение возможных ошибок и вызванных ими осложнений при применении и пользовании съемными протезами. Введение в полость рта съемных протезов любой конструкции ведет к перестройке всей рефлексогенной зоны и предположение о естественной (вплоть до болевой) реакции организма на инородное тело ошибочно. Врачебная тактика, рассчитанная на то, что больной дезориентирован из-за введения в очень чувствительную зону искусственного тела и может предъявить специфические жалобы, неоправданна. Протез любой конструкции, нарушая сенсорные функции, не должен вызывать болевых ощущений. Следовательно, болевая реакция на введение в полость рта протеза любого вида свидетельствует (если у больного не отмечено психопатических осложнений) о тех или иных качественных недостатках протеза.

Острая реакция на протез -- это качественная реакция организма иа некачественный протез. Гораздо опаснее для организма весьма малые, но существенные для биодинамической деятельности зубочелюстной системы отклонения от восстанавливаемой врачом физиологической нормы, свойственной конкретному больному.

В этом плане нельзя считать ни врачебной, ни технической ошибкой постановку искусственных зубов не по центру альвеолярного отростка. В повседневной практике как врача, так и зубного техника эти ошибки (допуски) ведут не к непосредственной реакции тканей протезного ложа и организма, а к медленно прогрессирующей, бессимптомно протекающей патологической перестройке как в сохраненных зубных рядах, так и в альвеолярном отростке беззубых участков, а затем в мышечной системе и височно-нижнечелюстном суставе. Это действия врача н зубного техника можно отнести к комплексу ошибок, которые в основе своей имеют стремление улучшить внешний вид больного, потерявшего часть зубов, н восстановить эффективность жевания. Это не столько ошибки, сколько стремление врача восстановить функцию зубочелюстной системы, повысить эстетический результат ортопедического лечения. Девизом ортопедической стоматологии является восстановление функции жевания при соблюдении высокого эстетического качества любого вида протеза. Однако иногда следование этому девизу приводит подчас к нежелательным последствиям.

Рассмотрим этн положения на конкретных клинических ситуациях.

При потере всей фронтальной группы зубов (особенно в случаях дополнительной потери первых премоляров) применяют сьемцые (пластиночные или бюгельные) протезы. Потеря этой группы зубов обусловливает естественную убыль костной ткани альвеолярного отростка верхней челюсти, большую с вестибулярной стороны. При потере фронтальной группы зубов иа нижней челюсти наиболее интенсивная резорбция происходит с язычной стороны. Такое различие в убыли костной ткани особенно наглядно прослеживается при полной потере зубов, когда за счет описанной закономерности резорбции костной тканн альвеолярных отростков альвеолярная дуга верхней челюсти как бы уменьшается, а альвеолярная дуга нижней -- увеличивается. Естественно, соотношение альвеолярных дуг изменяется, а правила постановки искусственных зубов четко определены: центр шейки искусственного зуба должен находиться на центре альвеолярного отростка. Если соблюдать (восстановить) эстетику, то надо отступать от правил постановки искусственного зуба по центру альвеолярного отростка. Так чаше всего н происходит в повседневной практике.

В случаях нарушения физиологического соотношения центра альвеолярного отростка, беззубого во фронтальной области, необходимо искусственные зубы расставить пришеечной частью точно по центру альвеолярного отростка. Отклонение режущего края от центра альвеолярного отростка допустимо в пределах до 5--б мм. Чем опасно дальнейшее отступление от этого правила?.

Отклонение режущего края от центра альвеолярного отростка обусловливает прн жевательной нагрузке давление на костную ткань не по всей площади, а по касательной линии, горизонтальный компонент которой возрастает тем больше, чем больше отклонение режущего края от вертикальной оси. Такое действие жевательной нагрузки ведет к концентрации жевательного давления на меньшей площади и вызывает медленно прогрессирующую атрофию костной ткани. Клинически это проявляется образованием «болтающегося» альвеолярного отростка (по Супли) н ведет к ухудшению условий фиксации н стабилизации протеза, усугублению действия вывихивающего момейта кламмеров (кламмерной системы) на пародонт опорных зубов, а при полной потере зубов -- к невозможности создания надежной стабилизации протеза.

Следовательно, как мы отмечали выше, симптом «болтающегося» альвеолярного отростка является доказательством не только предшествующего удалению зубов по поводу пародонтита, но и симптомом побочного действия съемного протеза, изготовленного с несоблюдением биодинамических закономерностей воссоздания искусственных зубных рядов.

Естественно, симптом «болтающегося» альвеолярного отростка необходимо дифференцировать от травматического папилломатоза. Если в первом случае необходимо применение компрессионного слепка прн изготовлении протеза, то во втором -- онкологическая настороженность (применение специальных методов обследования) н по показаниям хирургическая в сочетании с ортопедической тактика ведения больного.

Другим весьма распространенным видом врачебных ошибок при лечении частичной вторичной адентнн. как мы указывали ранее, являются ошибки в определении центральной окклюзии. Записанное как постулат во всех руководствах мнение о необязательности определения соотношений зубных рядов в положении нижней челюсти в центральной (исходной для данного больного) окклюзии (по параметрам центрального соотношения челюстей), если модели челюстей складываются «на глаз» в соотношении, похожем и близком к клинике, ошибочно. Это ведет ко многим осложнениям, механизм которых частично описали в главе 1. Здесь же хотим подчеркнуть следующее.

Комплексное обследование лиц с адентией различной топографии в области жевательных зубов позволило установить, что потеря зубов в 23% случаев ведет к развитию болевых ощущений в области внсочно-нижнечелюстного сустава, мышцах лнца, шеи, симптома парафункции жевательных н мимических мышц, ощущению онемения в области фронтальных зубов [Роднаев С. Н., 1984]. Эти болевые и неприятные субъективные ощущения протекают на фоне снижения окклюзионной высоты и дистального смещения нижней челюсти, степень н выраженность которых нарастают соответственно количеству утерянных зубов и зависят от топографии дефекта и времени, прошедшего после удаления.

Биометрическими исследованиями в момент обращения больных к врачу при сомкнутых зубных рядах, т. е. в состоянии окклюзии, названной нами вторичной (измененной), установлено, что глубина резцового перекрытия, расстояние между клыками-антагоннстами, междесневое расстояние меняются соответственно количеству утерянных зубов, топографии дефекта н времени их удаления.

Если глубина резцового перекрытия в случаях включенных дефектов с днстальной опорой находится в пределах нормы, то при потере моляров и вторых премоляров глубина резцового перекрытия увеличивается и находится в пределах 4,9 ± 0,3 мм, расстояние между центрами клыков составляет 2,3 ± 0,2 мм, а междесневое -- 14,3 ± 0,1 мм. Дополнительная потеря первых премоляров ведет к дальнейшему снижению окклюзионной высоты н смещению нижней челюсти дистально. При этом глубина резцового перекрытия нарастает н достигает 6,41 ± 0,1 мм, а расстояние между клыкамн равно 1,9 ± 0,3 мм.

Сопоставление изменений глубины резцового перекрытия с параметрами соотношения клыков и величиной межокклюзионного пространства показывает, что потеря жевательных зубов ведет к нарушению топографоанатомических соотношений сохранившихся зубных рядов и перемещению нижней челюсти во «вторичную» измененную окклюзию, что в большинстве случаев сопровождается снижением окклюзнонной высоты. Это смещение происходит в двух плоскостях -- вертикальной и сагиттальной. Подтверждением смещения нижней челюсти дистально является и изменение характера движения нижней челюсти: увеличение амплитуды движения нижней челюсти из вторичной измененной центральной окклюзии вперед по сравнению с нормой. О смещении нижней челюсти в ряде случаев и в третьей плоскости (трансверзальной) свидетельствует определенный по миографии фиксированный центр жевания.

Истирание пластмассовых искусственных зубов усугубляет оседание съемного протеза, фиксируемого с помощью удерживающих кламмеров, ведет к перегрузке оставшихся в зубном ряду зубов, а впоследствии к развитию травматического пародонтита.

Фронтальные зубы верхней челюсти при отсутствии опоры в области жевательных зубов или истирании как искусственных, так и естественных зубов находятся в соотношении наклонной плоскости, скользя по которой нижние фронтальные зубы смещают нижнюю челюсть дистально и вверх, верхний зубной ряд при этом смещается кпереди. Такое смещение нижней челюсти иногда в очень короткий период вызывает значительные функциональные изменения в жевательной мускулатуре и височно-нижнечелюстном суставе. Отсюда возникает необходимость изменения такти-

Вопросы диагностики у лиц, полностью утративших зубы, не представляют большой трудности и направлены в основном на установление степени атрофии костного остова с выявлением места прикрепления мышц (жевательных и мимических), топографии переходной складки и объема свода с применением проб Гербста. Особого внимания требует анализ податливости и подвижности тканей на альвеолярном гребне, так как эти данные лежат в основе выбора слепочного материала и метода снятия слепков, описанного в главе 4.

При протезировании беззубых челюстей важно помнить, что на современном этапе изготовление протезов высокого качества невозможно без применения индивидуальных жестких ложек, изготовленных по модели, слепки для которых получены с помощью только эластичных масс или гипса. Изготовление восковых ложек во рту, как и протезов по анатомическим слепкам, недопустимо. То, что эти методы еще применяются в поликлиниках, является как врачебной, так и административной ошибкой.

Следует указать, что если врач не владеет методикой припасовки жесткой ложки с применением проб Гербста в строгой последовательности, то не приходится ожидать достижения высокого эффекта на только фиксации, но и стабилизации протезов.

К ошибочным действиям врача относится и гравировка моделей, особенно в зоне мягкого неба по линии А. Даже если гравировка проводится не линейно, а по протяженности (в практике это именуют по форме крыльев бабочки), то и это не обеспечивает надежного успеха, так как проводится без учета возможностей степени отдавливания тканей и поджатия мягкого иеба в верхнее положение и, как правило, ведет к травме слизистой оболочки.

В клинике госпитальной ортопедической стоматологии ММСИ длительное время применяется методика, позволяющая достигнуть высокой степени стабилизации протезов. После припасовки индивидуальной ложки на верхнюю челюсть на дистальный край ложки точно по границам мягкого неба до линии А (без захвата бугров челюсти) укладывают хорошо размягченный, переплавленный базисный воск. Пока воск не потерял пластичность, ложку размещают на челюсти. Такая методика обеспечивает хорошее замыкание дистального клапана за счет не только отдавливания мягких тканей, но и поднятия небной занавески. Дистальный клапан на ложке на нижнюю челюсть следует замыкать, создавая подъязычный валик по Гербсту. Затем приступают к формированию замыкающего клапана по всему вестибулярному краю ложки.

После этого с помощью слепочной массы, выбранной в зависимости от податливости и подвижности слизистой оболочки альвеолярного отростка, получают функциональный слепок.

На следующем этапе восстановления биодинамики зубочелюстной системы и функции жевания при условии надежной стабилизации протезов определяют й фиксируют центральное соотношение челюстей. Этот этап состоит из определения и воссоздания на окклюзионных валиках основных антропометрических ориентиров для построения искусственных зубных рядов. Во избежание ошибок необходимо строго придерживаться последовательности действий по созданию антропометрических ориентиров, являющихся отправными моментами для зубного техника.

Мы рекомендуем такую последовательность: 1) оценка качества и правильности изготовления восковых базисов с окклюзионными валиками; 2) оформление рельефа вестибулярной поверхности и уровня окклюзионного валика на верхнем базисе: создание ориентира уровня режущих краев фронтальной группы зубов, определение направления длинной оси коронок зубов и уровня протетической плоскости; 3) формирование протетической плоскости на всем протяжении окклюзионного валика на верхнем базисе; 4) определение размеров нижнего отдела лица по произвольно избранным точкам при положении нижней челюсти в физиологическом покое и в центральной окклюзии (определение окклюзионной высоты); 5) определение вертикального размера окклюзионного валика на нижней челюсти и создание протетической плоскости на всем его протяжении, оформление его вестибулярного рельефа во фронтальном отделе; 6) проверка правильности определения размеров нижнего отдела лица при положении нижней челюсти в центральноокклюзионном соотношении; 7) фиксация центрального соотношения челюстей; 8) проверка и коррекция соотношения окклюзионных валиков на фронтальном участке в соответствии с соотношением интеральвеолярных линий (соотношения центров альвеолярных отростков); 9) нанесение на окклюзионные валики остальных ориентиров (линии центра лица, клыков, улыбки); 10) проверка правильности фиксации центрального соотношения челюстей.

Из-за неправильного установления уровня верхних и нижних искусственных зубов, т. е. уровня протетической плоскости, протезы не удовлетворяют больных в эстетическом отношении. Ориентируясь по неправильно определенному врачом уровню окклюзионных валиков, зубной техник устанавливает более длинные верхние зубы и короткие нижние либо наоборот.

В учебниках по ортопедической стоматологии описана постоянная величина, установленная для уровня верхнего и нижнего окклюзионных валиков. Окклюзионная поверхность верхнего валика должна находиться на уровне 1,5-2 мм ниже края верхней губы, а нижнего - на 1,5-2 мм ниже края нижней губы. Соответственно этому должны быть поставлены искусственные зубы.

Руководствуясь этой постоянной величиной, рекомендуется устанавливать уровень верхнего валика и по нему формировать окклюзионную плоскость. Следуя этому правилу, нельзя допускать исправление верхнего окклюзионного валика после того, как он был первоначально оформлен. Коррекция окклюзнонной высоты может быть произведена лишь за счет понижения или повышения нижнего валика.

В естественном прикусе перекрытие нижних фронтальных зубов верхними обычно на 2-3 мм больше, чем в искусственном. При постановке искусственных зубов с целью уменьшения фронтального перекрытия резцы обычно устанавливают почти в прямом смыкании. Если у больного ортогнатический прикус, то верхние искусственные зубы должны быть на 3-4 мм короче естественных. При окончательном определении уровня верхнего окклюзионного валика по линии смыкания губ и постановке зубов по стеклу уменьшение перекрытия производят за счет нижних фронтальных зубов. Уровень верхних зубов при этом не нарушается. Эти рассуждения глубоко ошибочны по многим позициям: путают понятия «размер зубов» и «степень резцового перекрытия» и совсем не учитывают вид соотношения зубных дуг (а следовательно, и вид прикуса).

Главная ошибка заключается в том (на этом ни в одном руководстве не концентрируется внимание), что положение нижнего края верхней губы, а следовательно, и уровня протетической плоскости можно изменить за счет толщины слоя воска базисной пластинки на фронтальном участке и смещения валика кпереди (а впоследствии и пластмассы базиса). Чем больше толщина слоя воска и чем больше смешен кпереди вестибулярный участок окклюзионного валика, тем больше верхняя губа подтягивается кверху и выступает кпереди. Наоборот, чем тоньше слой воскового базиса на фронтальном участке, чем больше окклюзионный валик смещен орально, тем ниже опускается губа и резче выражены носогубные складки.

Если этого не учитывать, то после изготовления протезов в первом случае искусственные зубы не видны из-под губы, а их режущие края значительно наклонены кпереди, во втором - зубы значительно выступают из-под губы. Чаще допускается первая ошибка.

Следовательно, для восстановления конфигурации лица врач должен в первую очередь оформить вестибулярную поверхность окклюзионного валика, руководствуясь овалом лица, положением и формой верхней губы. Важно учесть и расправление складок губы, уменьшение выраженности носогубных складок и симмметричность сегмента дуги в этом участке. Однако значительное отклонение края валика от центра альвеолярного отростка вызывает необходимость расстановки искусственных зубов кпереди от этого центра, что в процессе пользования таким протезом ведет к развитию «болтающегося» альвеолярного отростка за счет ускоренного рассасывания костной ткани.

Важным моментом в восстановлении эстетических норм и функций жевания является не только уровень протетической плоскости, но и правильность ее создания на фронтальном и боковых участках (параллельность зрачковой и носоушной линиям). Если протетическая плоскость имеет наклон вправо или влево, то расставленные на такой плоскости искусственные зубы справа и слева не будут находиться на одном уровне, что приведет к нарушению контактов на рабочей и балансирующей сторонах при разжевывании пищи.

Неправильное определение и нанесение на валики линии центра лица ведет к нарушению не только симметричности расположения искусственных зубов правой и левой стороны, но также окклюзионных контактов и эстетических норм. Эта ошибка чаще всего обусловлена тем, что данный ориентир определяют не по центру лица, а по положению уздечки верхней губы. В ряде случаев уздечка верхней губы не совпадает с линией центра лица.

К неправильным действиям, а следовательно, к ошибкам при постановке зубов относится однотипное оформление соотношения окклюзионных валиков в вертикальной плоскости во фронтальном участке. Это предопределяет однотипность постановки зубов на фронтальном участке по ортогнатическому соотношению без учета соотношения альвеолярных отростков.

Необходимо придерживаться следующих правил оформления соотношения валиков на фронтальном участке: 1) валики располагаются встык при прямом соотношении альвеолярных отростков; 2) верхний валик выступает вперед по отношению к нижнему на 1 мм при ортогнатическом соотношении и на 2-3 мм при прогнатическом; 3) нижний валик выступает вперед по отношению к верхнему на 1 мм при прогеническом соотношении и на 2-3 мм - при прогении. Характер оформления валиков и последующий анализ соотношения центров альвеолярных отростков на моделях, загипсованных в артикулятор, являются ориентирами для создания соотношений искусственных зубных рядов.

Другой вид ошибок связан с определением размеров нижнего отдела при положении нижней челюсти в состоянии физиологического покоя и вертикального размера окклюзионного валика базиса на нижнюю челюсть. Именно вертикальным размером окклюзионного валика регулируется размер нижнего отдела лица при положении нижней челюсти в центрально-окклюзионном положении, восстанавливают конфигурацию лица. При этом может быть допушено завышение или занижение размеров нижнего отдела лица.

В состоянии физиологического покоя между зубными рядами имеется значительный просвет, превышающий норму. При занижении окклюзнонной высоты отмечается: укорочение нижнего отдела лица, западение губ, резкая выраженность носогубных и подбородочных складок, опущение углов рта и т. д. Восстановление высоты проводят следующим образом: пластинку размягченного воска накладывают на нижний зубной ряд и на соответствующую высоту переставляют зубы. При пользовании протезами, фиксирующими снижение высоты нижнего отдела лица, суставная головка нижней челюсти смещается кзади, что в некоторых случаях приводит к нарушению слуха, шуму в ушах, головной боли, болям в языке, развитию заеды.

При завышении высоты нижнего отдела лица губы напряжены, носогубные и подбородочные складки разглажены, мягкие ткани щек натянуты. При положении нижней челюсти в состоянии физиологического покоя верхний и нижний зубные ряды сомнуты. При пользовании протезами в таких случаях, больные отмечают боль в височно-нижнечелюстном суставе, утомляемость мускулатуры лица, стук зубов во время приема пиши. В случае завышения за счет нижнего зубного ряда поступают следующим образом: с нижнего воскового базиса снимают искусственные зубы, формируют новый окклюзионный валик и повторно определяют его высоту и фиксируют центральное соотношение челюстей. Прн повышении за счет верхнего зубного ряда вновь определяют уровень протетической плоскости, формируют ее и фиксируют центральное соотношение челюстей.

Ошибки при фиксации центрального соотношения челюстей. Знание вариантов и механизма возникновения ошибок способствует предупреждению или своевременному их устранению, а следовательно, и повышению качества лечебной помощи. В литературе высказываются различные мнения о причинах ошибок при фиксации челюстей в центральном соотношении. Одни считают, что ошибки вызваны тем, что при длительном отсутствии зубов больные отвыкают от нормальных движений нижней челюсти, ослабевает связочный аппарат челюстного сустава, в результате чего возникают большая подвижность нижней челюсти и смещение ее кпереди. По мнению других, причиной ошибок является неравномерное смыкание окклюзионных валиков, имеющих неодинаковую высоту в разных участках, в результате чего нижняя челюсть смешается рефлекторно.

Частой причиной неправильного определения центральной окклюзии является перемещение базисов с окклюзионными валиками. Кроме того, в связи с введением в полость рта инородного тела больной теряет ориентировку и нижняя челюсть рефлекторно устанавливается в неправильной окклюзии.

Неправильной фиксации нижней челюсти способствует и чрезмерное давление руки врача на подбородок в момент смыкания челюстей из-за естественной рефлекторной реакции противодействия силе мышечной системы.

Ошибки, которые допускаются при определении и фиксации центрального соотношения челюстей могут быть выявлены и устранены на этапе проверки конструкций протезов. Их можно разделить на четыре основные группы: 1) фиксация нижней челюсти не в центральном, а в переднем или боковом (правом, левом) соотношении; 2) фиксация центрального соотношения в момент опрокидывания одного из восковых базисов; 3) фиксация центрального соотношения с одновременным раздавливанием воскового базиса или окклюзионного валика; 4) фиксация центрального соотношения при смещении в горизонтальной плоскости одного из восковых базисов.

Для наглядности в табл. 4-7 приведены причины ошибок, отклонения моделей от центральной окклюзии, проявления ошибок в клинике (в положении центральной окклюзии), признаки, по которым можно определить причины ошибок.

Первая группа ошибок (табл. 4). Возможны два варианта. В момент фиксации центрального соотношения челюстей больной выдвигает нижнюю челюсть вперед или сдвигает ее в сторону, т. е. фиксируется одна из сагиттальных или боковых окклюзий. В первом случае фронтальные зубы верхней челюсти значительно перекрывают зубы нижней челюсти и между ними отсутствует окклюзнонный контакт. Боковые же зубы смыкаются, но фнссурно-бугорковый контакт, как правило, отсутствует. Во втором случае на стороне противоположной смещению, отмечается окклюзнонный контакт, а на другой стороне зубы разобщены н отрезки средней линии, проходящей между верхними и нижними центральными зубами, не совпадают. Для контроля следует переместить нижнюю челюсть в направлении предполагаемого смещения, что поведет к совпадению картины смыкания с характером контактов в окклюдаторе. Исправление неточностей при определении центрального соотношения челюстей состоит в снятии зубов с нижнего базиса, изготовлении нового окклюзионного валика и повторном определении центральной окклюзии.

Вторая и третья группы ошибок (табл. 5, 6). Отсутствие плотного фиссурно-бугоркового окклюзионного смыкания может быть следствием деформации базисов или их опрокидывания во время фиксации центрального соотношения челюстей. При этом возможны различные виды смыкания зубов: смыкание боковых н разобщение фронтальных зубов или, наоборот, появление щели между зубами только с одной стороны и бугорковый контакт с другой и т. д.

Если базис опрокинулся на нижнюю челюсть, то для ликвидации неплотного контакта вновь определяют центральное соотношение челюстей с помощью размягченного воска, накладываемого непосредственно на зубы на участке, где имеется щель. При опрокидывании базиса на верхнюю челюсть необходимо вновь сформировать протетическую плоскость.

Четвертая группа ошибок (табл. 7). При наложении на челюсть базис может быть смещен в горизонтальной плоскости, а в отдельных участках приподниматься

Таблица 4. Ошибки, вызванные смещением нижней челюсти

Таблица 5. Окшбки, вызванные сдвигом верхнего или нижнего прикуса базиса

Таблица б Ошибки, вызванные отхождением верхнего или нижнего базиса от протезного ложа

или опускаться. Характерно отсутствие плотного фиссурно-бугоркового контакта при движениях нижней челюсти.

Исправления при ненарушенной окклюзнонной плоскости заключается в снятии всех зубов с базиса на нижнюю челюсть, изготовлении окклюзионного валика и повторной фиксации центрального соотношения. Во всех случаях, связанных со смещением базиса на верхней челюсти, необходимо повторное определение центрального соотношения челюстей с использованием новых восковых базисов, иногда жестких.

Чтобы понять причины ошибок и раскрыть их механизм, необходимо представить себе пространственное перемещение нижней челюсти, изменения ннтеральвеолярных промежутков н взаимоотношений центров альвеолярных дуг. Прн любых ошибках после повторной фиксации центрального соотношения необходимы перегипсовка (фиксация) моделей в артикуляре н перестановка зубов.

Разъясним механизм возникновения некоторых ошибок.

Во время фиксации

Рис. 20. Отклонение моделей от центрального соотношения.

а - нижняя модель смещена вперед, в боковых отделах - вниз; 6 - проявление.

ошибки в клинике.

челюстей в центральной окклюзнн прн помощи тонкой полоски размягченного воска возможно смещение нижней челюсти вперед. После выведения базисов с окклюзионнымн валиками из полости рта и загипсовки моделей в окклюдаторе нижняя модель фиксируется точно в таком же положении, как и сместившаяся`нижняя челюсть. Поскольку смещение нижней челюсти вперед сопровождается опусканием ее в боковых участках, то опускается и нижняя модель, т. е. интеральвеолярное расстояние в области жевательных зубов увеличивается. Зубной техник прн постановке искусственных зубов обязательно восполняет зто пространство большим количеством воска или большими по размеру зубами. При проверке обнаруживают нарушение окклюзионных контактов, которое проявляется в виде отклонения (рис. 20) прогнатического соотношения н образования пространства между верхними и нижними фронтальными зубами. В результате перемещения нижней челюсти назад, т. е. в правильное положение, возникает и бугорково-бугорковое смыкание в области боковых зубов, в отличие от фиссурно-бугоркового смыкания этих же зубов в окклюдаторе или артикуляторе. Этим же обусловлено повышение окклюзнонной высоты: чем больше смещение, тем больше завышение. Такое же механизм отклонения от центральной окклюзии искусственных зубов при смещении нижней челюсти, вправо или влево (необходимо учитывать различное смещение суставных головок, тела челюсти на рабочей н балансирующей стороне).

Другая ошибка связана с неравномерным прилеганием окклюзионных валиков из-за плохой и неравномерной ок-

Рис. 21. Отклонение моделей от центрального соотношения.

а - приближение их друг к другу в боковых отделах; б - проявление ошибки.

в клинике.

клюзионной поверхности при их смыкании. Если на фронтальном участке окклюзионные валики соприкасаются друг с другом раньше, чем на боковых, то на верхней челюсти базис отходит от слизистой оболочки в заднем отделе н опускается вниз или базис на нижнюю челюсть в заднем отделе поднимается вверх. Возможно одновременное смещение восковых базисов на верхней и нижней челюстях. Смещение базисов усугубляется и за счет неравномерной толщины н неравномерного разогрева фиксирующей восковой пластинки.

После выведения восковых базисов из полости рта и наложения их на модели верхняя модель следует за сместившимся вниз базисом или нижняя - за приподнявшимся нижним базисом (рис. 21, а). При этом исчезает пространство, которое возникло между слизистой оболочкой и базисом. Из-за этого модели приближаются друг к другу в боковых отделах, что обусловливает уменьшение межальвеолярного пространства. При проверке постановки зубов обнаруживаются значительное перекрытие верхними фронтальными зубами нижних зубов н просвет между боковыми зубами.

Если в боковых отделах окклюзионные валики соприкасаются друг с другом раньше, чем во фронтальном, не только из-за их плохого прилегания друг к другу по протяженности, но н неравномерной толщины или разогрева фиксирующей пластинки воска, то базис на верхнюю челюсть отходит вниз от фронтального участка верхней челюсти или нижний базис поднимается вверх тоже на фронтальном участке нижней челюсти. При этом между слизистой оболочкой и базисом образуется пространство. Появление

Рис. 22. Отклонение моделей от центрального соотношения.

а - приближение их друг к другу во фронтальном участке; б - проявление.

ошибки в клинике.

пространства между слизистой и краем базиса свидетельствует о необходимости повторной фиксации соотношения челюстей.

После наложения на модели восковых базисов (рис. 21, б) модели приближаются друг к другу н уменьшается межальвеолярное пространство во фронтальном участке. При проверке постановки зубов обнаруживаются фнссурно-бугровое н бугрово-бугровое смыкание боковых зубов, просвет между фронтальными зубами.

Деформация верхнего или нижнего базиса в момент их припасовки или фиксации центральной окклюзии проявляется тем, что после выведения из полости рта они неплотно прилегают к моделям. После исправления базиса необходимо повторно определить центральную окклюзию.

При деформации верхнего или нижнего воскового базиса, как правило, возникает сложное пространственное перемещение моделей (нижней - вниз, а верхней - вверх). При этом чем больше деформация базисов, тем на большее расстояние отдаляются верхняя и нижняя модели друг от друга, причем неодинаково с правой н левой сторон. Кроме того, верхняя модель может перемещаться по отношению к нижней и в горизонтальном направлении (рис. 22, а). Как правило, причинами раздавливания являются работа врача на размягченных валиках без применения тонкой фиксирующей полоски воска, или плохое ее размягчение и большое мышечное усилие, длительное нахождение базисов во рту. При проверке постановки зубов выявляется разнообразная картина смыкания: повышение прикуса, неопределенный бугровый контакт боковых зубов и просвет между фронтальными или жевательными зубами (рис. 22, б).

Таблица 8. Оиибюц вызванные компрессией слизистой оболочки альвеолярных отростков и неба

Рис. 23. отклонение моделей от центрального соотношения, а - в вертикальном и горизонтальном направлении; 6 - проявление ошибки.

в клинике.

Чем более податлива слизистая оболочка альвеолярных отростков и чем с большей компрессией за счет мышечных усилий больного при плохо разогретой фиксирующей восковой пластинке произведена фиксация нижней челюсти в центральном соотношении, тем больше выражено погружение базисов того или другого участка альвеолярных отростков (табл. 8).

Поскольку гипсовые модели неподатливы, модели с восковыми базисами принимают иное пространственное взаимоотношение, чем челюсти. Например, если центральное соотношение фиксировано со значительной компрессией во фронтальном участке, то расстояние между моделями во фронтальном участке больше, чем между челюстями. Вследствие этого будут поставлены более длинные фронтальные зубы или использовано большее количество воска. При проверке конструкции протеза в этом случае контактируют фронтальные зубы (рис. 23, а,6). При наличии просвета между боковыми зубами в результате нарушения расположения протетической плоскости верхние фронтальные зубы могут значительно выступать из-под губы.

Если податливость слизистой оболочки более выражена на боковых участках челюсти и меньше на фронтальном, то между моделями на боковых участках межальвеолярное расстояние больше, чем между соответствующими участками челюстей. Это обусловливает окклюзионный контакт в боковых участках зубных рядов и просвет между зубами во фронтальной области.

При отклонениях от центральной окклюзии, вызванных ошибками, приведенными в табл. 5-8, можно установить, кем они сделаны н подтвердить правильность предположи.

ния о виде ошибки. Для подтверждения вида ошибки, определяемой по характеру окклюзионных соотношений, при проверке восковых композиций в клинике врач, введя их в полость рта, просит пациента сместить нижнюю челюсть в направлении предполагаемого смещения, е ели есть вероятность смещения воскового базиса, то врач сам пытается сместить его в такое положение, при котором было зафиксировано неправильное соотношение. Если при этих манипуляциях воссоздается окклюзнонный контакт, аналогичный контакту в артикуляторе, то ошибка допущена врачом.

При отклонениях, вызванных компрессией слизистой оболочки, так же как деформации базисов, не удается установить искусственные ряды в правильное окклюзионное соотношение в полости рта. Однако если искусственные зубы устанавливаются в центральной окклюзии вне полости рта и восковые базисы прилегают к моделям, правильно расположенным в артикуляторе, то виновником ошибки является врач. К ошибкам могут привести и плохо выраженные фиксирующие выступы на окклюзионных валиках нижнего базиса из-за малых по глубине насечек на поверхности верхнего окклюзионного валика. Это обусловливает неточность фиксации техником восковых базисов по отношению друг к другу при гипсовке моделей в артикулятор. И наоборот, глубокие насечки способствуют образованию высоких выступов треугольной формы. При проверке правильности фиксации центрального соотношения эти выступы как наклонные плоскости могут смещать нижнюю челюсть или восковой базис и создавать окклюзию правильности фиксации. Глубина насечек должна быть в пределах 1-1,5 мм. Все это обязывает сохранить базисы с окклюзионными валиками до окончания работы.

Устранение указанных ошибок возможно лишь на этапе проверки восковой композиции протеза и правильности постановки зубов. При установлении ошибок, связанных со смещением челюсти или восковых базисов, необходимо удалить нижние боковые зубы, а иногда и клыки с воскового базиса, изготовить на эти участки восковые валики и повторно определить центральное соотношение с последующей перегипсовкой модели верхней челюсти в артикуляторе. Центральные и боковые резцы оставляют для контроля правильности фиксации центрального соотношения при повторном ее определении: если после повторного определения резцы находятся в окклюзионных сотношениях, установленных при проверке восковой композиции (линия центра не совпадает, открытый прикус и т. д.), то можно считать, что зафиксировано правильное соотношение. Если же после повторной фиксации резцы находятся в таком соотношении, как и в артикуляторе, то повторно допущена та же ошибка.

Удаление нижних боковых зубов обязательно при ошибках, ведущих к повышению окклюзнонной высоты. Во всех случаях, связанных со смещением, деформацией восковых базисов на верхнюю челюсть, весь этап определения протетической плоскости и фиксации центрального соотношения необходимо провести вновь, а в ряде случаев изготовить новые восковые базисы с окклюзионными валиками

Описанные виды ошибок не отражаются на состоянии здоровья пациента и восстановлении функции жевания, если они исправлены вовремя. Фиксация же протезов, искусственные зубные ряды которых неправильно восстанавливают окклюзионные контакты (в первую очередь контакты при центральной окклюзии), является грубейшей врачебной ошибкой. Коррекция окклюзионных контактов, в результате которой могут произойти снижение окклюзнонной высоты и полное стачивание жевательных бугров, также недопустима. Не следует прибегать к коррекции окклюзии с помощью самотвердеющих пластмасс, так как в результате этого протез получается некачественным.

Изменение объема края протеза или нормализация его длины в тех случаях, когда ошибся зубной техник, необходимо проводить лабораторным путем.

Не подлежат фиксации в полости рта и протезы, имеющие баланс. Следует признать несостоятельными рекомендации по устранению баланса методом перебазировки с помощью самотвердеющих пластмасс. Частичная или полная перебазировка протезов в полости рта с применением зтих пластмасс вредна, так как, помимо ожога слизистой оболочки рта, может развиться сенсибилизация организма к пластмассам акриловой группы или их отдельным инградиентам (в первую очередь к мономеру).

Самотвердеющие пластмассы категорически запрещается применять в тех случаях, когда больной страдает бронхиальной астмой. Осложнения, объединенные в общее понятие «непереносимость пластиночных протезов», могут быть как аллергической реакцией, так и реакцией на другие воздействия.

Вначале исключают фактор механической травмы, нарушения теплообмена тканей протезного ложа, химические повреждения слизистой оболочки мономером или аллергическую реакцию на него. С этой целью на внутреннюю и наружную поверхности базиса, качественного по всем параметрам протеза, химическим способом наносят тонкий слой серебра.

Методика химического серебрения включает следующие этапы:.

Приготовление растворов: а) сенсибилизирующий раствор - 1 г двуххлористого олова растворяют в 200 мл этилового спирта; б) основной раствор - к полученному в аптеке раствору нитрата серебра прибавляют 0,5 г едкого калня, предварительно растворенного в 20 мл дистиллированной воды, в результате чего образуется бурый осадок. Затем, по каплям (во избежание избытка), при перемешивании добавляют концентрированный раствор аммиака, до полного растворения осадка; в) раствор восстановителя - 0,5 г глюкозы растворяют в 200 мл дистиллированной воды. Приготовленные растворы до проведения реакции химического серебрения хранят в холодильнике.

Подготовка поверхности протеза: а) с помощью зуботехнического воска изолируют те поверхности протеза, которые иет необходимости покрывать серебром; б) рабочую поверхность протеза (не изолированную воском) обрабатывают в пескоструйном аппарате при давлении 4 атм и величине зериа корунда 50 мкм. Затем протез промывают водой и помещают в лоток с концентрированной хлористоводородной кислотой. Поверхность протеза травят в течение 5-10 мин при температуре 35°С. После этого следуют тщательная промывка и очистка в любом моющем растворе. После этой операции поверхность протеза должна хорошо смачиваться водой, т. е. вода при промывке не собирается на поверхности в виде капель.

Химическое серебрение. Протез погружают в сенсибилизирующий раствор на 1-2 мни, после чего тщательно промывают сначала проточной, а затем дистиллированной водой н помещают в химический стакан, куда наливают 50 мл основного раствора и 50 мл раствора восстановителя. Окончанием реакции осаждения серебра служит появление черной окраски раствора. Протез вынимают, промывают водой, снимают воск и сушат на воздухе или в сушильном шхафу при температуре ие выше 40°С. Толщина слоя серебра 0,01-0,02 мкм. Для четрехкратного серебрения одного протеза достаточно 200 мл раствора. Прн необходимости повторного нанесения серебряного покрытия процесс проводят в точном соответствии с приведенной выше методикой.

После пользования протезами в течение 8-7 дней вновь детально обследуют больного. Если субъективные ощущения исчезли или значительно уменьшились, степень воспаления снизилась, то исключаются факторы механической травмы и нарушения теплообмена. Если же они сохраняются, то необходимо уменьшить площадь базиса протеза на верхнюю челюсть, а в оставшейся части базиса в разных участках фрезой сделать отверстия диаметром не менее 3 мм (даж$ в ущерб фиксации протеза). Уменьшение степени выраженности субъективных и объективных симптомов после этого свидетельствует о нарушении теплообмена тканей протезного ложа. Сохранив чувства жжения в области фронтальных зубов (зубной сосочек) на верхней челюсти или жжения по ходу сосудисто-нервного пучка, восходящего из большого и малого небных отверстий, говорит о механическом сжатии этих образований за счет компрессии слизистой оболочки при получении слепка.

В первом случае необходимо изготовить новый протез, базис которого должен быть выполнен из сплава металла (цельнолитой металлический базис). Во втором случае необходимо дополнительное определение податливости слизистой оболочки и порога болевой чувствительности. При повышенной чувствительности слизистой оболочки, помимо разрушающего метода получения слепка, необходимо использовать двухслойный базис протеза (с мягкой эластичной прокладкой). Во всех этих случаях основным базисным материалом должна быть бесцветная, незамутненная акриловая пластмасса (для профилактики аллергических реакций). С этой же целью можно применить гальваническое покрытие золотом базиса протеза из бесцветной пластмассы или цельнолитого (из кобальтохромового сплава). Метод золочения базиса протеза из бесцветной пластмассы эффективен и при химическом раздражении (повреждении) слизистой оболочки мономером, выходящим из внутренних слоев. Однако перед этим необходимо дифференцировать два вида осложнений - химическое повреждение и аллергическую реакцию.

Для подтверждения аллергической реакции В. С. Сорокин (1972) рекомендует проводить лейкопеническую пробу. Больной ие должен пользоваться протезом в течение 2-3 сут. После этого определяют число лейкоцитов в периферической крови. Затем накладывают протез на челюсть и через 2-3 ч повторно определяют количество лейкоцитов. Лейкопеническая проба может считаться положительной, если после наложения протеза число лейкоцитов уменьшается иа 1000 и более в 1 мм

крови. В период проведения пробы больному ие разрешается курить, принимать пишу и жидкость. В случаях аллергии к пластмассе возникает необходимость в замене базисного материала, что представляет собой известную проблему. В редких случаях помогает применение неокрашенной бесцветной пластмассы. Некоторым больным в большей или меньшей степени приносит облегчение частичная замена базисного протеза металлом с обязательным применением фарфоровых зубов. Возможно применение двухсложного базиса, гальванического покрытия базиса протеза золотом. При непереносимости в первую очередь предупреждают микротравму слизистой оболочки. Должны быть тщательно выверены окклюзия и артикуляция, устранены другие причины травмирования слизистой оболочки.

Только точная диагностика, целенаправленная методика снятия слепков, выбор базисного материала и высококачественные протезы могут снять аллергические явления.

просмотров

Сохранить ВКонтакте

ЛИТЕРАТУРА

Вам также может понравиться