Транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) – суть методики, показания и противопоказания к проведению. О диагностике наследственных болезней обмена веществ у детей методом тандемной масс-спектрометрии на территории свердловской области Анализ крови тмс ч

На протяжении беременности женщине приходится сдавать множество лабораторных анализов, и после оценки результатов одного из них она может узнать о том, что у нее густая кровь. Опасно ли это состояние крови для будущей матери и ее малыша? Почему это произошло? Что делать? Можно ли обойтись без приема медикаментов? Все эти и многие другие вопросы непременно возникают у каждой женщины, столкнувшейся с такой проблемой, и в нашей статье мы ответим на каждый из них.

При выявлении густой крови будущей матери ни в коем случае не стоит впадать в панику. Зачастую такое состояние крови во время вынашивания ребенка не представляет опасности и легко корректируется, но иногда женщине будет нужно пройти курс лечения, который будет направлен на предотвращение определенных рисков.

Какие анализы крови могут указывать на сгущение крови?

При подозрении на повышение вязкости крови врач назначит анализ крови на свертываемость.

Причинами густой крови могут стать самые различные факторы и заболевания. В некоторых случаях женщина может даже не подозревать о них.

В большинстве случаев беременная узнает о том, что у нее густая кровь, на очередном приеме у врача после того, как она сдала общий анализ. Доктор обязательно заметит повышение уровня форменных элементов крови и гематокрита и сообщит об этом женщине. Иногда о густой крови беременная может узнать от лаборанта, который забирает кровь из вены и замечает, что она плохо всасывается в шприц, закупоривая просвет иглы. О таком явлении следует обязательно сообщить доктору.

При выявлении вышеописанных признаков густоты крови врач обязательно направит беременную на такой анализ, как коагулограмма. Именно этот метод исследования поможет более детально изучить состояние свертывающей системы крови и предопределит дальнейшую тактику диагностики и терапии.

Показатели коагулограммы определяют такие параметры крови:

• фибриноген – норма 2-4 г/л, с увеличением срока беременности показатель возрастает до 6 г/л;
• тромбиновое время – норма 11-18 с;
• АЧТВ – норма 24-35 с, при возрастании фибриногена в связи с увеличением срока беременности этот показатель ускоряется до 17-20 с;
• протромбин – норма 78-142 %;
• волчаночный антикоагулянт – в норме отсутствует.

При повышенной густоте крови показатели коагулограммы изменяются следующим образом:

• фибриноген – повышается;
• тромбиновое время – ускоряется;
• АЧТВ – ускоряется;
• протромбин – повышается;
• волчаночный антикоагулянт – присутствует.

Помните о том, что расшифровать результаты коагулограммы и оценить степень густоты крови может только специалист! Именно он сможет решить вопрос о целесообразности назначения медикаментозного лечения.

Опасна ли густая кровь при беременности для женщины и плода?

Выявив изменение густоты крови у беременной, доктор оценивает степень этих нарушений и определяет тактику ведения пациентки.

Именно по результатам коагулограммы специалист сможет определить степень опасности сгущения крови при беременности. В некоторых случаях, при незначительных изменениях показателей, врач не придает серьезного значения густоте крови и дает женщине общие рекомендации относительно диеты и потребления жидкости, направленные на устранение этого симптома. В таких ситуациях не следует волноваться, т. к. такое сгущение крови не несет угрозы ни будущей матери, ни плоду, а после родов показатели коагулограммы стабилизируются самостоятельно.

Иногда причиной сгущения крови во время беременности становится прием железосодержащих препаратов, которые назначаются при снижении уровня гемоглобина. Такой симптом тоже не должен вызывать волнение у женщины, т. к. после устранения анемии и отмены этих лекарственных средств состояние крови стабилизируется.

При более серьезных изменениях в показателях коагулограммы врач может рекомендовать беременной пройти курс терапии для разжижения крови. В таких ситуациях женщине также не следует волноваться, а просто выполнять все назначения врача. Опасность такого сгущения крови кроется в повышении риска образования тромбов и затрудненном токе крови по сосудам, но эту ситуацию можно исправить.

Замедленный ток вязкой крови по сосудам и более интенсивная нагрузка на сердце вызывает недостаточное поступление кислорода и питательных веществ во все ткани и органы. Это приводит к появлению таких симптомов у беременной:

• постоянная вялость;
• ухудшение памяти;
• сонливость;
• сухость во рту;
• тяжесть в ногах;
• похолодание конечностей.

При малоподвижном образе жизни и отсутствии лечения повышенная склонность к тромбообразованию может приводить к развитию таких осложнений у будущей матери:

• тромбозы;
• тромбофлебит;
• ТЭЛА;
• варикозная болезнь;
• заболевания сердечно-сосудистой системы (инфаркт, гипертоническая болезнь, инсульт, атеросклероз).

Значительно повышенная густота крови негативно сказывается и на состоянии будущего малыша. В результате повышенного тромбобразования и замедленного тока крови со стороны плода могут наблюдаться такие нарушения:

• выкидыш или преждевременные роды;
• замершая беременность;
• гипоксия;
• задержка в развитии.

Именно в связи с вышеперечисленными возможными осложнениями густой крови женщинам, планирующим беременность, следует отказаться от зачатия до завершения курса терапии такого состояния. В ряде случаев это нарушение в свертывающей системе крови может быть опасным для жизни будущей матери и малыша, а во время вынашивания ребенка женщине можно принимать не все лекарственные препараты. Поэтому избавляться от этого симптома лучше до наступления беременности.

При планировании зачатия врач обязательно назначит проведение коагулограммы для исключения нарушений в свертывающей системе крови. Особенно актуально проведение такого исследования в определенных группах риска:

• в анамнезе женщины были случаи выкидышей или замерших беременностей;
• у женщины или ее родственников наблюдается варикозное расширение вен;
• у близких родственников женщины были тромбозы, инфаркты или инсульты;
• женщина профессионально занимается спортом, который связан с интенсивными физическими нагрузками.

Что делать при густой крови во время беременности?

При выявлении первых симптомов густой крови женщине необходимо рассказать о них врачу. Если же признаки сгущения крови были выявлены во время анализов, то доктор обязательно назначит беременной ряд дополнительных исследований для определения степени выраженности такого нарушения свертывающей системы и выяснения причин его возникновения. Спровоцировать сгущение крови могут самые различные заболевания и патологии: антифосфолипидный синдром, заболевания печени, патологии крови, гломерулонефрит, ревматизм, системная красная волчанка и др. Именно поэтому тактика дальнейшего обследования будет зависеть от каждого конкретного случая.

При отсутствии значительных нарушений в коагулограмме и заболеваний врач может рекомендовать женщине некоторые изменения в образе жизни и питания. К ним относят:

• достаточное суточное потребление жидкости небольшими порциями (около 1,5 л, но дневная норма может изменяться при присутствии отеков и других заболеваний);
• достаточная двигательная активность, которая способствует лучшей циркуляции крови;
• регулярные прогулки на свежем воздухе, которые предупреждают кислородное голодание;
• введение в ежедневный рацион продуктов, которые способствуют разжижению крови, и ограничение тех продуктов, которые вызывают ее сгущение;
• ограничение соли.

Таким пациенткам врач обязательно назначит повторные анализы коагулограммы, один из которых будет проводиться через индивидуально определенный промежуток времени (для контроля эффективности профилактических мероприятий), а второй – за несколько недель перед родами.

При более выраженном сгущении крови беременной бывает недостаточно придерживаться вышеописанных рекомендаций. В таких случаях, помимо курса лечения основного заболевания, вызывавшего густоту крови, врач назначит женщине медикаментозную терапию.

Для разжижения крови могут назначаться такие препараты:

Длительность лечения, подбор дозы и препарата может выполняться только врачом, который учитывает общее состояние женщины и руководствуется показателями коагулограммы (первичной и повторных). На 36 неделе беременности или за 14 дней до предполагаемого родоразрешения все лекарственные средства отменяются, т. к. они могут стать причиной различных осложнений во время родов.

Несмотря на тот факт, что густая кровь обнаруживается у многих беременных, всем женщинам рекомендуется не только сохранять спокойствие, но и неукоснительно следовать рекомендациям врача. Такое нарушение свертывающей системы крови не всегда указывает на наличие значительного риска для будущей матери и плода, но в определенных случаях может приводить к развитию тяжелых последствий. Выполняя все назначения врача, женщина сможет предотвратить грозные осложнения и сохранит здоровье и жизнь себе и своему будущему малышу. Помните об этом! Не занимайтесь самолечением и будьте здоровы!

Почему болит сердце при беременности? Беременность вносит множество изменений в работу органов женщины, и сердце не является исключением. В большинстве случаев возникающие в нем боли не оп…

Почему низкое давление при беременности? Низкое давление при беременности (или гипотония беременных) наблюдается у многих женщин в первом триместре и является вариантом физиологической нормы….

Беременность и стеноз митрального клапана Во время беременности сердце транспортирует большее количество крови, т. к. при таком состоянии у женщины объем циркулирующей крови увеличивается на 3…

Высокое давление при беременности В течение беременности повышение артериального давления встречается у каждой десятой женщины. У каждой двадцатой пациентки гипертензия становится прич…

Диагностика вегето-сосудистой дистонии

• 1 Когда надо к врачу?
• 2 Методы диагностики ВСД
  • 2.1 Первый прием
  • 2.2 Сбор анамнеза и осмотр больного
  • 2.3 Лабораторные анализы
  • 2.4 Диагностические процедуры
    • 2.4.1 Проведение ЭКГ
    • 2.4.2 Эхокардиография (ЭхоКГ)
    • 2.4.3 Реоэнцефалография (РЭГ) сосудов головы
    • 2.4.4 Измерение сердечного ритма
    • 2.4.5 Магнитно-резонансный томограф (МРТ)
    • 2.4.6 Другие методы обследования
  • 2.5 Дифференциальный анализ
• 3 Лечение ВСД

Точная диагностика ВСД базируется на комплексном исследовании организма. Диагностировать вегетативную дистонию - значит исключить наличие заболеваний, имеющих похожие симптомы. Лабораторные исследования крови, помощь дополнительных диагностических приборов (УЗИ, ЭКГ, МРТ), тщательный анализ, имеющихся в наличии хронических заболевани, й помогут лечащему врачу в диагностике.

Когда надо к врачу?

Вегетососудистая дистония отражает проблемы в работе центральной нервной системы. Вегетативная система в таких условиях не помогает адаптироваться организму к меняющимся факторам, а, наоборот, она заставляет организм функционировать в лихорадочном режиме. Случаются приступы панической атаки, сердце стучит с перебоями, возникает головокружение, появляются сердечные боли, спазмы сосудов головного мозга, возникают мигрени, происходят скачки давления в большую или меньшую сторону, нарушается циркуляция крови в органах. Все вышеперечисленное более чем весомый повод обратиться к врачу. Если результаты диагностики каждого органа не подтвердят его заболевание - это причина диагностировать ВСД.

Вернуться к оглавлению

Методы диагностики ВСД

Диагностику ВСД, позволяющую узнать о наличии патологии, проводят с помощью приборов, позволяющих исследовать электрофизиологическую работу сердечной мышцы (на ЭКГ), выявить функциональные изменения сердца и его клапанного аппарата (ЭхоКГ), оценить анатомические и функциональные особенности кровотока (МРТ), получить объективную оценку тонуса, эластичности стенок сосудов мозга, величину пульсового кровенаполнения (РЭГ). Лабораторные исследования крови включают в себя:

• общий и биохимический анализ крови (показатели СОЭ, лейкоциты, гемоглобин);
• содержание сахара в крови;
• уровень тиреотропных гормонов щитовидной железы,

Вернуться к оглавлению

Первый прием

Если вовремя обратиться к врачу, можно избежать негативных последствий.

Перед первым приемом у врача необходимо накануне исключить прием алкоголя, кофе, воздержаться от диеты. Необходим полноценный отдых. Во время первого приема доктор на основе объективных жалоб пациента назначает дальнейшие исследования, которые подтвердят или опровергнут диагноз ВСД. Обращают внимание на тип сложения, так как астеническое (хрупкое) телосложение или, наоборот, излишнее ожирение, возможны при ВСД. Присутствуют ли симптомы нервного перенапряжения, стресса. Чем более подробными и честными будут ответы пациента, тем с большей вероятностью удастся поставить верный диагноз.

Вернуться к оглавлению

Сбор анамнеза и осмотр больного

Во время осмотра пациента отмечают тип сложения, состояние кожных покровов, измеряют температуру тела, отмечают насколько холодны конечности. Имеет ли место «мраморная» кожа, участки с нарушением кровоснабжения. Так как к причинам развития вегетососудистой дистонии относят влияние внешних факторов, доктор во время первичного осмотра, фиксирует:

• наличие стрессовых ситуаций, было ли эмоциональное напряжение;
• насколько правильный образ жизни ведет пациент (курение, злоупотребление алкоголем);
• какие физические нагрузки получает;
• какие травмы головы были в прошлом;
• насколько полноценным есть период отдыха, достаточен ли он;
• какие наследственные заболевания имеются в анамнезе.

Вернуться к оглавлению

Лабораторные анализы

Для полной картины болезни доктор назначит комплекс анализов.

Как правило, начинают с общих анализов крови и мочи, которые способны подтвердить или опровергнуть наличие определенного заболевания. Повышенный показатель СОЭ, лейкоцитов говорят о развитии в организме патологий, инфекционных, вирусных заболеваниях. Содержание в крови высокого уровня тиреотропных гормонов - признак заболеваний щитовидной железы - тиреотоксикоза. Биохимический анализ крови на содержание калия позволяет подтвердить или опровергнуть заболевание надпочечников - гиперальдостеронизм. Другое серьезное заболевание - феохромоцитома - определяется уровнем адренокортикотропных гормонов.

Вернуться к оглавлению

Диагностические процедуры

При вегето-сосудистой дистонии характер симптомов аналогичен другим заболеваниям. Для постановки диагноза необходима консультация не только терапевта, но и кардиолога, невропатолога, гастроэнтеролога, окулиста, гинеколога. Каждый врач дает направление на обследование работы определенного органа с помощью диагностических аппаратов.

Вернуться к оглавлению

Проведение ЭКГ

К недорогому, но ценному методу обследования относят электрокардиографию. Электрокардиограмма позволяет оценить физическое состояние сердца, показывает острое или хроническое повреждение миокарда, определяет частоту и регулярность сердечных сокращений. Расшифровывать ЭКГ должен врач-кардиолог.

Вернуться к оглавлению

Эхокардиография (ЭхоКГ)

Эхокардиография один из методов диагностики.

Эхокардиография как метод ультразвукового исследования позволяет вывести на экран изображение сердечной мышцы. Это дает возможность установить состояние мягких тканей и толщину стенок сердца, исследовать особенность движения крови в предсердиях и желудочках сердца. Показанием являются:

• подозрения ИБС;
• гипертония;
• признаки сердечной недостаточности.

Вернуться к оглавлению

Реоэнцефалография (РЭГ) сосудов головы

Преимущество такого метода исследования - возможность получения сведений о состоянии артериальной и венозной систем мозга. Реоэнцефалография помогает диагностировать атеросклероз сосудов мозга, признаки нарушений проходимости магистральных сосудов, нарушения мозгового кровообращения. Эта процедура совершенно безболезненна, но эффективна.

Вернуться к оглавлению

Измерение сердечного ритма

Возбудимость ВНС приводит к нарушениям сердечного ритма. Частота пульса выходит за пределы 100 ударов в минуту, вызывая тахикардию, или становится меньше 60 ударов/минута, что говорит о брадикардии. Сердечно-сосудистые расстройства вызывают дыхательную аритмию - на вдохе частота пульса увеличивается, на выдохе - уменьшается. Измерять пульс необходимо на каждой руке в течение 1 минуты, обращая внимание на ритм ударов, их силу.

Вернуться к оглавлению

Магнитно-резонансный томограф (МРТ)

МРТ позволяет с помощью методики магнитно-резонансной ангиографии получить изображение просвета сосудов. Это дает представление об анатомических, функциональных особенностях кровотока. Метод МР-перфузии дает представление о проницаемости стенок сосудов, активности венозного потока, что позволяет определить здоровые и патологические измененные ткани мозга.

Вернуться к оглавлению

Другие методы обследования

Ультразвуковая диагностика позволяет проверить все внутренние органы.

Ультразвуковое обследование органов желудочно-кишечного тракта, сердца, мочеполовой системы позволяет диагностировать заболевания желудка, сердца, поджелудочной железы, почек. Для оценки деятельности вегетативной системы используют такие методические приемы, как определение индекса Кердо. Для этого нужны данные - частота пульса в минуту и показатель диастолического артериального давления. Значительное превышение нижнего АД над частотой пульса свидетельствует о преобладании симпатической системы в работе ВНС. Обратная картина говорит о преобладании парасимпатического отдела. В норме показатели нижнего АД и частота пульса не должны сильно отличаться друг от друга.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ

О ДИАГНОСТИКЕ НАСЛЕДСТВЕННЫХ БОЛЕЗНЕЙ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ У ДЕТЕЙ МЕТОДОМ ТАНДЕМНОЙ МАСС-СПЕКТРОМЕТРИИ НА ТЕРРИТОРИИ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

В соответствии с Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012 N 917н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с врожденными и (или) наследственными заболеваниями" , в целях раннего выявления наследственных болезней обмена веществ, профилактики инвалидности, снижения смертности от наследственных заболеваний

приказываю:

1. Утвердить:

1) Показания к направлению детей Свердловской области на диагностику наследственных болезней обмена веществ методом тандемной масс-спектрометрии (ТМС) (приложение N 1);

2) Протокол проведения обследования детей на наследственные заболевания обмена веществ методом ТМС (приложение N 2);

3) форму бланка для направления на лабораторное исследование методом ТМС (приложение N 3);

4) Форму бланка результата обследования (приложение N 4).

2. Руководителям государственных учреждений здравоохранения Свердловской области:

1) обеспечить обследование детей по показаниям согласно приложению N 1 к настоящему Приказу;

2) внедрить Протокол проведения обследования детей на наследственные заболевания обмена веществ методом ТМС в соответствии с приложением N 2 к настоящему Приказу;

3) обеспечить доставку тест-бланков в соответствии с Протоколом проведения обследования детей на наследственные заболевания обмена веществ методом ТМС в ГБУЗ СО "Клинико-диагностический центр "Охрана здоровья матери и ребенка" (г. Екатеринбург, ул. Флотская, 52, тел./факс 374-31-10);

3. Рекомендовать директору ФГБУ "Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества" Минздрава России Башмаковой Н.В., начальнику Управления здравоохранения Администрации г. Екатеринбурга А.А. Дорнбушу:

1) обеспечить обследование детей по показаниям согласно приложению N 1;

2) внедрить Протокол проведения обследования детей на наследственные заболевания обмена веществ методом ТМС в соответствии с приложением N 2;

3) обеспечить доставку тест-бланков в соответствии с Протоколом проведения обследования детей на наследственные заболевания обмена веществ методом ТМС;

4) обеспечить маршрутизацию детей с высоким риском наследственных болезней обмена веществ, нуждающихся в дополнительном обследовании, уточнении диагноза по вызову в ГБУЗ СО "Клинико-диагностический центр "Охрана здоровья матери и ребенка" в срок до 48 часов.

4. Главному врачу ГБУЗ СО "Клинико-диагностический центр "Охрана здоровья матери и ребенка" Николаевой Е.Б. обеспечить:

1) обследование детей Свердловской области на наследственные болезни обмена веществ методом ТМС в лаборатории неонатального скрининга ГБУЗ СО "Клинико-диагностический центр "Охрана здоровья матери и ребенка" (приложение N 2);

2) подтверждающую диагностику в лаборатории молекулярно-генетических исследований для ряда наследственных болезней обмена веществ с учетом результатов обследования детей методом тандемной масс-спектрометрии;

3) проведение медико-генетического консультирования семей по результатам обследования. При необходимости - направление на исследования в федеральные центры в соответствии с пунктами 16, 17 Порядка оказания медицинской помощи больным с врожденными и (или) наследственными заболеваниями, утвержденного Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 12.11.2012 N 917н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с врожденными и (или) наследственными заболеваниями";

4) оказание консультативной специализированной медицинской помощи, включая диспансерное наблюдение, детям с выявленной патологией.

5. Главному врачу ГБУЗ СО "Областная детская клиническая больница N 1" Беломестнову С.Р. обеспечить оказание консультативно-диагностической и стационарной помощи детям с наследственными болезнями обмена веществ, нуждающимся в дополнительном обследовании, уточнении диагноза, лечении по направлению ГБУЗ СО "Клинико-диагностический центр "Охрана здоровья матери и ребенка".

6. Ответственность за исполнение настоящего Приказа возложить на начальника отдела по организации медицинской помощи матерям и детям Министерства здравоохранения Свердловской области Татареву С.В.

8. Копию настоящего Приказа направить в 7-дневный срок в Главное управление Министерства юстиции по Свердловской области.

9. Контроль за выполнением настоящего Приказа возложить на заместителя Министра здравоохранения Свердловской области Жолобову Е.С.

Министр здравоохранения
Свердловской области
А.Р.Белявский

Приложение N 1. ПОКАЗАНИЯ К НАПРАВЛЕНИЮ ДЕТЕЙ НА ДИАГНОСТИКУ НАСЛЕДСТВЕННЫХ БОЛЕЗНЕЙ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ МЕТОДОМ ТАНДЕМНОЙ МАСС-СПЕКТРОМЕТРИИ (ТМС)

Приложение N 1
к Приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области

Методом тандемной масс-спектрометрии (ТМС) выявляются наследственные болезни обмена:

1) аминокислот: фенилкетонурия, болезнь с запахом кленового сиропа мочи (лейциноз), гомоцистинурия, гиперорнитинемия, недостаточность орнитинтраскарбамилазы, гиперпролинемия, синдром гиперорнитинемии-гипераммониемии-гомоцитруллинемии, недостаточность аргининсукциназы, гиперметионинемия, цитруллинемия, некетотическая гиперглицинемия, тирозинемия, аргининемия, недостаточность карбамоилфосфатсинтетазы;

2) органических кислот: метилмалоновая, пропионовая, изовалериановая ацидемии, глутаровая ацидурия тип I, недостаточность биотинидазы, 3-метилкротонилглицинурия, недостаточность синтетазы голокарбоксилаз;

3) дефекты митохондриального бета-окисления жирных кислот: недостаточность короткоцепочечной ацил-КоА-дегидрогеназы, недостаточность среднецепочечной ацил-КоА-дегидрогеназы, первичная недостаточность карнитина / дефект транспорта карнитина, недостаточность карнитинпальмитоилтрансферазы I и II типов, недостаточность длинноцепочечной ацил-КоА-дегидрогеназы, недостаточность очень длинноцепочечной ацил-КоА-дегидрогеназы, недостаточность длинноцепочечной 3-гидроксиацил-КоА-дегидрогеназы, недостаточность митохондриального трифункционального белка, недостаточность карнитин-ацилкарнитинтранслоказы, недостаточность бета-кетотиолазы, недостаточность гидроксиметилглутарил-КоА-лиазы.

Кроме того, могут быть выявлены вторичные изменения в спектре аминокислот: пролинемия, гипераланиненемия и другие.

Показания для направления детей на диагностику наследственных болезней обмена веществ методом тандемной масс-спектрометрии:

1) сходные случаи заболевания в семье;

2) случаи внезапной смерти ребенка в раннем возрасте в семье;

3) резкое ухудшение состояния после кратковременного периода нормального развития ребенка. Бессимптомный промежуток может составлять от нескольких часов до нескольких недель и зависит от природы дефекта, режима питания и других факторов;

4) необычный запаха тела и/или мочи ("сладкого", "мышиного", "вареной капусты", "запаха потных ног" и др.);

5) особенности фенотипа: гипопигментация, лицевые дисморфии и врожденные пороки развития в сочетании с неврологической патологией, задержка физического развития неустановленной этиологии;

6) неврологические нарушения - нарушения сознания (синдром угнетения, летаргия, кома), генерализованные, реже фокальные судороги, изменение мышечного тонуса (диффузная мышечная гипотония или спастический тетрапарез), координаторные нарушения, офтальмоплегия, задержка психомоторного развития неустановленной причины. Неврологические симптомы часто сочетаются с нарушениями ритма дыхания (дистресс-синдром, брадипноэ, тахипноэ, апноэ, прерывистое дыхание, икота);

7) нарушения со стороны других органов и систем (нарушение сосания, глотания, отказ от еды, синдром рвот и срыгиваний, дегидратация, желтуха, гепатомегалия, цирроз печени, гепатоспленомегалия, дисфункция печени, кардиомиопатия, почечно-тубулярная дисфунция, геморрагический синдром, катаракта, ретинопатия);

8) рейе-подобный синдром;

9) изменение показателей крови и мочи - тромбоцитопения, нейтропения, анемия, метаболический кетоацидоз/ацидоз, респираторный алкалоз, гипогликемия/гипергликемия, приступы гипераммониемии, лактат-ацидоз, повышение активности печеночных ферментов и уровня креатинфосфокиназы, кетонурия, миоглобинурия.

Приложение N 2. ПРОТОКОЛ ПРОВЕДЕНИЯ ОБСЛЕДОВАНИЯ ДЕТЕЙ НА НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ МЕТОДОМ ТМС

Приложение N 2
к Приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 10 ноября 2015 года N 1769-п

Настоящий Протокол регулирует вопросы организации проведения в государственных учреждениях здравоохранения Свердловской области обследования детей на наследственные заболевания обмена веществ методом тандемной масс-спектрометрии (ТМС) в целях их раннего выявления, своевременного лечения, профилактики инвалидности и развития тяжелых клинических последствий, а также снижения детской летальности от наследственных заболеваний. Протокол обследования детей на наследственные заболевания обмена веществ регламентируется Порядком оказания медицинской помощи больным с врожденными и (или) наследственными заболеваниями, утвержденным Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 12 ноября 2012 года N 917н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с врожденными и (или) наследственными заболеваниями".

Обследованию подлежат по показаниям согласно приложению N 1 к настоящему Приказу дети, находящихся в отделениях патологии новорожденных, палатах интенсивной терапии, реанимационных, инфекционных, гастроэнтерологических, неврологических, педиатрических, эндокринологических отделениях.

Направление на лабораторное исследование методом ТМС оформляется в соответствии с приложением N 3 к настоящему Приказу.

Взятие образцов крови у детей осуществляется специально подготовленным ответственным медицинским сотрудником.

Взятие крови проводится утром, натощак (через 2 часа после кормления для грудных детей), если ребенку требуется переливание крови, предпочтительно провести забор крови до переливания либо через 48 часов после переливания.

Взятие крови у детей проводят только на специальные тест-бланки, выдаваемые лабораторией неонатального скрининга ГБУЗ СО "Клинико-диагностический центр "Охрана здоровья матери и ребенка", с контролем срока годности тест-бланков.

На бланк записывают следующие сведения о ребенке:

Территория;

Наименование лечебного учреждения и отделения;

Фамилия, имя, отчество ребенка;

Дата рождения ребенка;

Дата взятия крови ребенка;

Состояние ребенка (диагноз);

Контактный телефон родителей ребенка;

Фамилия лица, осуществившего взятие крови.

Надписи на бланке должны быть выполнены шариковой ручкой четко и разборчиво. Надпись не должна затрагивать пятен крови.

Техника забора капиллярной крови:

Протрите область пункции стерильной салфеткой, смоченной 70% спиртом. Высушите сухой стерильной салфеткой (во избежание гемолиза крови);

Автоматическим одноразовым скарификатором (гильотинного типа) проведите пункцию кожи. Первую каплю после рассечения кожи удалите сухой стерильной салфеткой;

Мягкими массажными движениями способствуйте накоплению второй капли крови, нанесите ее на специальный тест-бланк. Обратите внимание, чтобы с лицевой и с изнаночной стороны пятно выглядело одинаково ярко и однородно, без белых вкраплений бумаги и запекшихся участков;

Нанесите данным способом 5 пятен крови. Недопустимо пропитывать одну и ту же область два раза. Пятна крови должны быть не меньше указанного на бланке размера. В случае получения недостаточного количества крови, следует повторить прокалывание. От качества забора крови зависит точность и достоверность исследования!

Образец крови высушивается в горизонтальном положении на сухой чистой обезжиренной поверхности до полного высыхания не менее 2 часов, без применения дополнительной тепловой обработки и избегая попадания прямых солнечных лучей. Не допускайте соприкосновения бланков между собой во время сушки.

Просушенные тест-бланки упаковывают, не соприкасаясь пятнами, в чистый конверт во избежание загрязнения и в специальной упаковке с соблюдением температурного режима (+2 - +8 град. C) доставляют для проведения исследований в ГБУЗ СО "Клинико-диагностический центр "Охрана здоровья матери и ребенка" в течение 48 часов.

За правильность взятия крови и достоверность указанных сведений несет ответственность обученный медицинский работник, заполняющий специальный фильтровальный бумажный тест-бланк.

Тест-бланки доставляют для проведения исследований в ГБУЗ СО "Клинико-диагностический центр "Охрана здоровья матери и ребенка" (ул. Флотская, д. 52) курьером в термоконтейнере с соблюдением температурного режима (+2 - +8 град. C).

Прием образцов крови в лабораторном отделе ГБУЗ СО "Клинико-диагностический центр "Охрана здоровья матери ребенка" осуществляется с 8-00 до 15-00 (понедельник - пятница), с 8-00 до 14-00 (суббота), в праздничные дни - по специальному графику.

Лабораторные исследования образцов крови детей осуществляются в лаборатории неонатального скрининга ГБУЗ СО "Клинико-диагностический центр "Охрана здоровья матери и ребенка" в срок до 10 дней после доставки образца крови.

Результат обследования сообщается лечащему врачу по телефону и в электронном виде / факсом в направившее ЛПУ в соответствии с утвержденной формой (приложение N 4).

В ГБУЗ СО "Клинико-диагностический центр "Охрана здоровья матери и ребенка" детям осуществляется медико-генетическое консультирование с проведением дополнительных молекулярно-генетических или биохимических исследований в зависимости от нозологии. Исследования проводятся на базе действующих лабораторий ГБУЗ СО "Клинико-диагностический центр "Охрана здоровья матери и ребенка". По результатам полученных анализов и дополнительных исследований ставится окончательный диагноз и назначается лечение. При необходимости медико-генетическое консультирование проводится в режиме телемедицинских консультаций.

По направлению ГБУЗ СО "Клинико-диагностический центр "Охрана здоровья матери ребенка" ребенок, нуждающийся в дополнительном обследовании и уточнении диагноза наследственного заболевания, госпитализируется в ГБУЗ СО "Областная детская клиническая больница N 1".

При необходимости установления окончательного диагноза в связи с нетипичностью течения заболевания, отсутствии эффекта от проводимой терапии при вероятной эффективности других методов лечения, необходимости дообследования в диагностически сложных случаях оказание специализированной медицинской помощи осуществляется в федеральных государственных медицинских организациях, находящихся в ведении Министерства здравоохранения Российской Федерации.

При установлении диагноза наследственного заболевания из группы редких заболеваний, выявляемых методом тандемной масс-спектрометрии, в индивидуальном порядке врачом генетиком составляется заявка на необходимое лечебное питание или лекарственное обеспечение больного ребенка и передается в отдел организации лекарственного обеспечения и фармацевтической деятельности Министерства здравоохранения Свердловской области, лечение проводится за счет средств областного бюджета.

Лабораторный контроль лечения больных детей, медико-генетическое консультирование, последующая пренатальная диагностика семьи, имеющей ребенка с наследственным заболеванием, осуществляется ГБУЗ СО "Клинико-диагностический центр "Охрана здоровья матери и ребенка".

Приложение N 3. ФОРМА БЛАНКА ДЛЯ НАПРАВЛЕНИЯ НА ЛАБОРАТОРНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ МЕТОДОМ ТАНДЕМНОЙ МАСС-СПЕКТРОМЕТРИИ

Приложение N 3
к Приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 10 ноября 2015 года N 1769-п

┌═════════════════════════════════════════════════════════════════════════‰

│ направляющее учреждение, отделение │
│ │
│ НАПРАВЛЕНИЕ │
│ │
│ В ГБУЗ СО "Клинико-диагностический центр "Охрана здоровья матери │
│ и ребенка" для обследования на наследственные заболевания │
│ обмена веществ методом тандемной масс-спектрометрии │
│ │
│ Ф.И.О. пациента _______________________________________________________ │
│ Дата рождения __/__/____ │
│ Ф.И.О. матери _________________________________________________________ │
│ Место жительства ______________________________________________________ │
│ Контактный телефон родителей __________________________________________ │
│ Диагноз _______________________________________________________________ │
│ _______________________________________________________________________ │
│ _______________________________________________________________________ │
│ Ф.И.О. врача __________________________________________________________ │
│ Телефон лечащего врача ________________________________________________ │
│ Дата и время забора крови __/__/____ │
│ │
│ Дата направления Подпись врача, расшифровка Печать врача │
│ │
└═════════════════════════════════════════════════════════════════════════…

Приложение N 4. ФОРМА БЛАНКА РЕЗУЛЬТАТА ИССЛЕДОВАНИЯ МЕТОДОМ ТАНДЕМНОЙ МАСС-СПЕКТРОМЕТРИИ

Приложение N 4
к Приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 10 ноября 2015 года N 1769-п

ГБУЗ СО "Клинико-Диагностический Центр "Охрана Здоровья Матери и Ребенка" Екатеринбург, ул. Флотская, 52 Лаборатория неонатального скрининга Тел. 374-31-10

Дата рождения

Дата взятия крови

Биологический материал (кровь) пациента был исследован методом тандемной масс-спектрометрии

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

По результатам исследования данных за наследственные аминоацидопатии, органические ацидурии и дефекты бета-окисления жирных кислот не выявлено.

__/ __/ ____ Зав. ЛНС ______________

У нашего малыша приступы начались в 2,5 месяца, но ничего не предвещало их начало. Беременность и роды прошли хорошо, наследственности никакой нет. Поэтому для нас стало очень важно найти причину эпилепсии нашего малыша, что бы понять, как скорректировать лечение и можно ли нам еще планировать детей.

Прежде всего в срочном порядке, если это только что случилось с вашим ребенком и вы не знаете причину приступов, вам необходимо сдать:

1) Кровь на «ТМС» (Тандемная масс-спектрометрия (спектр ацилкарнитинов, аминокислот)). Имейте в виду, что сдается капиллярная кровь на специальном бланке.

2) Мочу дневную и утреннюю на «Газовую хроматографию образцов мочи (органические ацидурии)»
Если у вашего ребенка что то из списка наследственных болезней обмена, то чем быстрее вы это выясните, тем быстрее сможете начинать специальное лечение и шансов, что ребенок будет нормально развиваться будет больше. Время здесь против вас.

Мы сдавали эти анализы в (в народе, просто «центр на Москваречье, д.1»). Сайт К сожалению, кровь на ТМС там делают около 14 дней. Поэтому для скорости, мы сдали кровь на ТМС еще и в МЦ «Геномед» . Так у вас есть шанс получить результаты быстрее, ну и сравнить из когда получите оба заключения.

Если приступы у вашего ребенка начались в неонатальном периоде, то есть смысл сдать кровь на «Панель "НБО c началом в неонатальный период" (аминокислоты, ацилкарнитины, органические кислоты мочи, очень длинноцепочечные жирные кислоты, изофокусирование трансферинов)» в Медико-генетическом научном центре (в народе, просто «центр на Москваречье, д.1»).

3) Анализ «Скрининг-тесты на ЛБН в Медико-генетическом научном центре (в народе, просто «центр на Москваречье, д.1»). Это определение активности лизосомных ферментов в пятнах высушенной крови:β-D-глюкозидаза, a-D-глюкозидаза, a-L-идуронидаза,сфингомиелиназа, галактоцереброзидаза, а-галактозидаза)»Так же когда мы привезли высушенные капли капиллярной крови для анализа ТМС, мы попросили на этих же каплях крови сделать еще на всякий случай, раз можно одну и ту же кровь использовать для двух анализов. Это мы так же сделали в Медико-генетическом научном центре (в народе, просто «центр на Москваречье, д.1»).

4) Анализ «Активность биотинидазы» в Медико-генетическом научном центре (в народе, просто «центр на Москваречье, д.1»). Как нам объяснили, этот параметр есть в перечне анализа «кровь на ТМС», но иногда во время общего анализа показывает норму, а если пересдать на конкретно биотинидазу, то может показать отклонение. Делается 1-2 недели.

5) Анализ Панель "Наследственные эпилепсии " в МЦ «Геномед» (стоимость 33 000 руб). Делайте сразу, т.к. делают ее по сути 4-5 календарных месяцев. А время не ждет. Там собраны все поломки в генах, которые могут вызывать эпилепсию. Если же найдут поломку в гене, то есть шанс узнать о том как проходит лечение у детей с такой же поломкой в гене. После анализа обязательно запишитесь на консультацию, лучше к .

​

По генетике есть центры в Германии и США . Можете списаться с ними.

6) Анализ «Хромосомный микроматречный анализ расширенный » в МЦ «Геномед» (стоимость 30 000 руб). Это на подобие кариотипа, только тщательнее. Ищут поломку в хромосомах, которая может вызывать отклонения в развитии. Делают 14-30 дней.

7) Центр орфанных и других редких заболеваний у детей при Морозовской больнице . Мы еще там не были, но планируем к ним сходить со всеми анализами, что бы они нам подсказали, какие еще можно сдать анализы для поиска причины эпилепсии у нашего малыша. Дополним информацию после посещения.

8) Михайлова С.В.- зав.отделением медицинской генетики при РДКБ Все ваши анализы можно выслать на электронную почту, в теме указать для Михайловой С.В. . Ей передадут ваши анализы и в течение нескольких дней вам пришлют протокол заседания, в котором укажут, какие анализы вам еще можно сделать и к кому рекомендуют обратиться.

9) Захарова Е.Ю - зав. Лабораторией наследственных болезней обмена при Медико-генетическом научном центре (Москворечье,1). Вы так же можете выслать письмо на эл.адрес (в теме указать для Захаровой Е.Ю.), с описанием течения болезни, с вашими анализами и попросить посоветовать, какие еще анализы можно сдать.

10) Харьковский специализированный медико-генетический центр (ХСМГЦ) под руководством д.м.н. Гречаниной Юлии Борисовны. На форуме «Дети ангелы» есть целая тема про этот институт, в который поездом можно выслать мочу для анализа. Вы присылаете вашу историю болезни, все анализы, заключения на электронную почту, высылаете мочу поездом и вам дают рекомендации специалисты центра.

Тандемная масс-спектрометрия - один из современных методов анализа соединений, который широко используется для различных как научных, так и практических целей. Этот метод позволяет проводить анализ нескольких сотен соединений в микроколичествах биологического материала. В мировой практике здравоохранения этот метод используют для проведения массового скрининга новорожденных на наследственные болезни обмена веществ (НБО). В пятне высушенной крови возможно определение аминокислот (в том числе и фенилаланина) и ацилкарнитинов. Количественное определение этих веществ позволяет исключать несколько десятков наследственных заболеваний, относящихся к различным классам НБО (нарушения метаболизма аминокислот, органических кислот и дефектов митохондриального b-окисления жирных кислот). Ранее для диагностики этих нарушений требовалось большое количество биологического материала, проведение нескольких исследований (аминокислотный анализ, хроматомасс-спектрометрия, определение спектра ацилкарнитинов), что требовало значительного времени и материальных затрат. ТМС позволяет количественно определить все эти соединения в течение одного анализа! Наследственные нарушения метаболизма аминокислот, органических кислот и дефектов митохондриального бета-окисления жирных кислот насчитывают около 100 нозологических форм, большинство из которых манифестирует в неонатальном периоде. Их частота составляет более 1:5000 живых новорожденных. Многие врачи ошибочно считают, что заболевания этой группы встречаются так редко, что исключать их нужно только в последнюю очередь, и очень часто правильный диагноз устанавливается уже на поздних сроках или заболевание вообще не диагностируется.

При проведении анализа определяется 52 показателя (аминокислоты и ацилкарниины)

Согласно данным обзора, напечатанного в Clinical Biochemist Reviews, применение высокоэффективной жидкостной хроматографии в сочетании с тандемной масс-спектрометрией (ВЭЖХ-МС/МС) в клинических лабораториях чрезвычайно возросло в течение последних 10-12 лет. Авторы отмечают, что специфичность анализа ВЭЖХ-МС/МС значительно превосходит иммунологические методы и классическую высокоэффективную жидкостную хроматографию (ВЭЖХ) при анализе молекул с низким молекулярным весом и обладает значительно более высокой производительностью, чем газовая хроматография-масс-спектрометрия (ГХ-МС). Популярность этого метода при рутинных клинических анализах в настоящее время обьясняется уникальными возможностями метода.

Основными достоинствами метода ВЭЖХ-МС/МС являются:
• Возможность точного количественного анализа малых молекул;
• Одновременный анализ множества целевых соединений;
• Уникальная специфичность;
• Высокая скорость анализа.

В последние годы много внимания уделяется времени анализа и, как следствие, повышению производитель-ности лаборатории. Значительное сокращение времени анализа стало возможным благодаря применению коротких аналитических колонок для ВЭЖХ/МС/МС, одновременно резко увеличившему специфичность анализа. Использование метода ионизации при атмосферном давлении (API), тандемного тройного квадрупольного масс-спектрометра и усовершенствованной высокоэффективной жидкостной хроматографии, а также соответствующих методов подготовки образцов, привели ВЭЖХ-МС/МС в первые ряды современных аналитических методов для клинических исследований.

Основные области применения ВЭЖХ/МС/МС в клинической медицине:
• Получение полного профиля метаболизма стероидов (steroids panels), пуринов и пиримидинов и других соединений,
  скрининг новорожденных на врожденные ошибки метаболизма (выявление нескольких десятков заболеваний за один анализ);
• Терапевтический мониторинг лекарственных препаратов — иммунодепрессантов, перотивосудорожных, антиретровирусных, антикоагулянтов, и любых других – вне зависимости от наличия наборов производителя. Не требуется приобретать дорогостоящие наборы для каждого вещества – можно разрабатывать собственные методики;
• Клиническая токсикология – анализ более 500 наркотических соединений и их метаболитов за один анализ, без подтверждающего анализа
  протеомика и метаболомика.

Кроме того, ВЭЖХ-МСМС используется для скрининга олигосахаридове в моче, сульфатида, длиноцепочечных жирных кислот, длиноцепочечных жёлчных кислот, метилмалоновой кислоты, исследования порфирий, скрининга пациентов с нарушениями пуринового и пиримидинового метаболизма.

Примеры применения жидкостной хроматографии
в сочетании с тандемной масс-спектрометрией в клинических анализах.

Скрининг новорожденных: Первым примером массового применения ВЭЖХ-МС/МС в клинической диагностике был скрининг врождённых ошибок метаболизма у новорожденных. В настоящее время в развитых странах это является рутинным методом и охватывает более 30 различных заболеваний, включая ацедемии, аминоацидопатии, дефекты окисления жирных кислот. Следует особо отметить исследования врождённых дефектов, которые могут привести к серьёзным проблемам, если не предпринять немедленные меры (например, увеличенные сердце или печень или отёк мозга). Преимуществом использования ВЭЖХ-МС/МС для скрининга новорожденных является возможность одновременно анализа всех аминокислот и ацилкарнитинов быстрым, недорогим и высокоспецифичным методом.

Терапевтический мониторинг лекарственных препаратов: Разработка и внедрение иммунодепрессанта сиролимуса (рапамицин) для предотвращения отторжения органов после трансплантации была одним из основных стимулов внедрения ВЭЖХ-МС/МС в клинические лаборатории. Современный метод ВЭЖХ-МС/МС дает возможность одновременного определения такролимуса, сиролимуса, циклоспорина, эверолимуса и микофенойной кислоты.

ВЭЖХ-МС/МС применяется также для анализа цитотоксичных, антиретровирусных лекарственных веществ, трициклических антидепрессантов, антиконвульсантов и других препаратов, требующих индивидуальной дозировки.

Метод ВЭЖХ-МСМС позволяет разделить и количественно определить R- и S- энантиомеры варфарина в диапазоне концентраций 0.1-500 нг/мл.

Наркотические и болеутоляющие вещества: ВЭЖХ-МС/МС широко применяется для анализа этих соединений благодаря простоте пробоподготовки и малому времени анализа. В настоящее время метод используется в клинических лабораториях для скрининга на присутствие широкого спектра наркотических веществ. Уникальная специфичность и чувствительность метода дает возможность одновременного анализа более 500 соединений различных классов в одной пробе с минимальной пробоподготовкой. Так, в случае анализа мочи, достаточно простого разбавления пробы в 50-100 раз. При анализе волос вместо пучка в 100-200 волос для достоверного выявления фактов потребления наркотических средств достаточно единичного волоса.

Эндокринология и анализ стероидов: ВЭЖХ-МС/МС широко применяется во многих эндокринологических лабораториях для анализа стероидов — тестостерона, кортизола, альдестерона, прогестерона, эстриола и многих других.

Всё больше лабораторий начинают использовать ВЭЖХ-МС/МС для определения уровня в крови витамина Д3 и Д2.

I. Определение стероидов (steroid profile).

Лаборатории при больницах и клиниках в настоящее время имеют возможность проводить с помощью ВЭЖХ/МС/МС одновременное определение нескольких стероидов. При этом нет необходимости в большом объёме образца, что особенно важно при анализах детских образцов.

Случаи, при которых целесообразно производить определение нескольких (профилирование) стероидов:
• Врождённая гиперплазия надпочечников (Congenital adrenal hyperplasia,CAH) является врождённым дефектом биосинтеза стероидов. Это наследственная группа заболеваний, вызванная неправильной активностью энзимов коры надпочечников, что ведёт к снижению выработки кортизола. Для достоверной диагностики САН рекомендуется определять кортизол, андростендион и 17-оксипрогестерон. ВЭЖХ/МС/МС позволяет проводить точное количественное определение всех трех стероидов за один анализ со 100% достоверностью.
• Рутинный скрининг новорожденных с использованием иммуноанализов отличается высоким уровнем лоноположительных и ложноотрицательных результатов. Определение с помощью ВЭЖХ/МС/МС не только кортизола, но и альдостерона и 11-деоксикортизола позволяет отличить первичную недостаточность коры надпочечников от вторичной.
• ВЭЖХ/МС/МС позволяет проводить определения стероидов при простатите и синдроме хронической тазовой боли.
• ВЭЖХ-МС/МС позволяет определить профиль стероидов и идентифицировать причины преждевременного полового созревания, связанного с корой надпочечников, у маленьких детей. Было найдено, что концентрации тестостерона, андростендиона, дегидроэпиандростерона (DHEA) и его сульфата у этих детей были несколько выше, чем у старших детей контрольной группы.
• Сыворотка крови активных курильщиков, пассивных курильщиков и некурящих, анализируется на присутствие 15 стероидных гормонов и тиреоидных гормонов для исследования связи между пациентами, подверженными действию дыма, и концентрациями гормонов.
• ВЭЖХ/МС/МС используется при профилировании некоторых женских стероидных гормонов в моче.
• С помощью ВЭЖХ/МС/МС была проведена оценка концентраций нейроактивных гормонов с целью предотвращения диабетической нейропатии.

II. Определение тиреоидных гормонов

Рутинные методы определения тиреоидных гормонов обычно основаны на радиоиммуноанализе, который является дорогостоящим и позволяет определять только Т3 и Т4, что может ограничивать возможности определения и полного регулирования функций щитовидной железы.

• В настоящее время при использовании ВЭЖХ-МСМС проводится одновременный анализ в образцах сыворотки крови пяти тиреоидных гормонов, включая тироксин (Т4), 3,3′,5-трииодотиронин (Т3), 3,3′,5′- (rT3), 3,3’- дииодотиронин (3,3’-T2) и 3,5-дииодотиронин (3,5-T2) в диапазоне концентраций 1 -500 нг/мл.
• Метод ВЭЖХ/МС/МС применяется также для анализа состава гормонов пациентов, прошедших тиреоидектомию. Определяются уровни концентраций тироксина (Т4), трииодотиронина (Т3), свободного Т4 и тиреоид стимулирующего гормона (ТSH) после операции. Установлено, что ВЭЖХ/МС/МС является прекрасным способом установления взаимосвязи между ТSH и концентрациями тиреоидных гормонов.
• Метод ВЭЖХ/МС/МС был применен для определения тироксина (Т4) в слюне и сыворотке крови человека. Метод отличается высокой воспроизводимостью, точностью и пределом обнаружения 25 пкг/мл. Проведенные исследования показали, что существует диагностическая зависимость в концентрациях Т4 в слюне между эутиреоидными испытуемыми и пациентами с болезнью Грейвса.

Метод ВЭЖХ/МС/МС в настоящее время обладает чувствительностью, специфичностью и точностью, необходимыми для надёжного определения всех стероидов в биологических жидкостях и таким образом повышает диагностические возможности, в особенности в случае определения наборов стероидов.

III. Определение 25-оксивитамина Д методом ВЭЖХ/МС/МС

25-окси витамин Д (25ОД) является основной циркулирующей формой витамина Д и предшественником его активной формы. (1,25-диоксивитамин Д). Ввиду длительного периода его полувыведения определение 25ОД важно для определения статуса витамина Д в организме пациента. Витамин Д существует в двух формах: витамин Д3 (холекальциферол) и витамин Д2 (эргокальциферол). Обе формы метаболизируют в соответствуюшие 25ОД формы. Очень большое значение для диагностики имеет наличие аналитических методов, которые могут определять с высокой точностью обе формы витамина и позволяют проводить мониторинг пациентов с нарушениями содержания витамина Д. Применяемые до сих пор методы не позволяли проводить раздельное определение витамина Д2 и Д3. Кроме того, при высоких концентрациях витамина Д2 занижается определяемое количество Д3. Другим недостатком является применение радиоактивных изотопов. Применение метода ВЭЖХ/МС/МС позволило не только избежать применение радиоактивных изотопов, но и проводить раздельное определение обеих активных форм витамина.

Метод применим для следующих пациентов:
1. При подозрении на пониженное содержание витамина Д в организме;
2. При подозрении на необъяснимое токсическое воздействие;
3. При обследовании пациентов, проходивших курс лечения по поводу пониженного содержания витамина Д;
4. Использование ВЭЖХ/МС/МС позволило проводить раздельное определение обеих форм при мониторинге пациентов.

IV. Определение иммунодепрессантов методом ВЭЖХ/МС/МС

После трансплантации органов необходимо принимать иммунодепрессанты в течение всей жизни, чтобы избежать реакции отторжения. Обладая очень узким терапевтическим диапазоном и высокой токсичностью, иммунодепрессанты требуют индивидуальной дозировки для достижения максимального эффекта. Поэтому жизненно важным является мониторинг основных иммунодепрессантов: циклоспорина А, такролимуса, сиролимуса и эверолимуса для регулирования дозы лекарств для каждого индивидуального пациента в зависимости от концентрации препарата в крови.

Иммуноанализ всё ещё используется для мониторинга перечисленных лекарственных препаратов, однако эти методы дорогостоящи и их специфичность, точность и воспроизводимость ограничены. Известны случаи гибели пациентов от неправильной дозировки иммунодепрессантов, основанных на результатах, полученных с помощью иммунологических методов. В настоящее время иммуноанализы заменяются в клинических лабораториях на ВЭЖХ/МС/МС. Так, в клинике университета Мюнхена ежедневно проводится анализ около 70 образцов на содержание сиролимуса и циклоспорина А с использованием ВЭЖХ/МС/МС системы. Вся подготовка образцов и управление прибором осуществляется одним сотрудником. Лаборатория переключается также на анализ такролимуса этим методом.

• Описано применение ВЭЖХ/МС/МС для рутинного одновременного определения такролимуса, сиролимуса, аскомицина, деметиксисиролимуса, циклоспорина А и циклоспорина G в крови. Диапазон определяемых концентрациой 1.0 — 80.0 нг/мл. Для циклоспорина 25 — 2000 нг/мл. В течение года в лаборатории было проанализировано более 50,000 образцов.
• Поскольку было установлено, что одновременное применение такролимуса и сиролимуса даёт положительный терапевтический эффект, был разработан простой и эффективный ВЭЖХ/МС/МС метод раздельного их определения в крови для клинических анализов. Анализ одного образца занимает 2.5 минуты с точностью от 2.46% — 7.04% для такролимуса и 5.22% — 8.30% для сиролимуса для всей аналитической кривой. Нижний предел определения такролимуса 0.52 нг/мл, сиролимуса — 0.47 нг/мл.

V. Определение гомоцистеина методом ВЭЖХ/МС/МС

Гомоцистеин представляет интерес при сердечно-сосудистых заболеваниях (тромбоэмболии, болезнях сердца, атеросклерозе) и других клинических состояний (депрессии, болезни Альцхаймера, остеопорозе, осложнениях при беременности и др.). Существующие методы анализа гомоцистеина, включая имунноанализ, являются дорогостоящими. Разработан быстрый ВЭЖХ/МС/МС метод анализа гомоцистеина для рутинного клинического применения при анализе большого количества образцов. Ионизация проводилась методом электрораспыления. Метод является воспроизводимым, высокоспецифичным и точным. Достоинствами метода являются также низкая стоимость реагентов и простота пробоподготовки. В сутки возможно проводить анализ 500 и более образцов.

Заключение

Следует отметить, что даже при том, что в настоящее время используются значительно усовершенствованные методы иммуноанализа, в силу технических принципиальных ограничений, данный метод никогда не будет обладать сравнимой с ВЭЖХ-МСМС точностью и специфичностью к целевому веществу, особенно в присутствии метаболитов. Это не только приводит к низкой точности метода ИФА и высокому проценту ложно-положительных и ложно-отрицательных результатов, но и не позволяет сравнивать результаты, полученные в разных клинических отделениях при использовании метода ИФА. Применение ВЭЖХ-МС/МС устраняет этот недостаток, позволяет проводить высокоспецифичный, точный и быстрый анализ большого количества образцов с высокой достоверностью в присутствии метаболитов и отсутствии помех от сопутствующих и эндогенных веществ, находящихся в плазме и крови пациентов.

Несмотря на кажущуюся дороговизну приборного комплекса, как показывает мировая практика, при правильной эксплуатации, данный комплекс окупается за 1-2 года. Это происходит, прежде всего, благодаря низкой себестоимости одного анализа за счет одновременного анализа десятков и сотен соединений и отсутствия необходимости приобретения дорогостоящих диагностических наборов. Кроме этого, у лаборатории появляется возможность самостоятельно разрабатывать любые необходимые методики анализа и не зависеть от производителя наборов.

Выбор правильной конфигурации приборного комплекса

Существует большое количество различных методов масс-спектрометрии и типов масс-спектрометров, предназначенных для решения самых разнообразных задач – от структурной идентификации сложных белковых макромолекул массой в сотни тысяч Дальтон до рутинного высокопроизводительного количественного анализа малых молекул.

Для успешного решения поставленной задачи одним из основных условий является выбор правильного типа оборудования. Не существует универсального прибора, позволяющего решать весь спектр аналитических задач. Так, прибор, предназначенный для решения задачи идентификации микроорганизмов, не способен проводить количественный анализ малых молекул. И наоборот. Дело в том, что, несмотря на общее название, это абсолютно разные приборы, работающие на различных физических принципах. В первом случае это времяпролетный масс-спектрометр с лазерным источником ионизации – MALDI-TOF, а во втором – тройной квадруполь с ионизацией электроспреем – ВЭЖХ-МСМС.

Вторым по значимости параметром является выбор правильной конфигурации системы. Существует несколько основных производителей масс-спектрометрического оборудования. У приборов каждого производителя есть не только свои сильные, но и слабые стороны, о которых они обычно предпочитают умалчивать. Каждый производитель выпускает свою линейку приборов. Стоимость одного аналитического комплекса находится в интервале стоимостью от 100,000 до 1,000,000 и более долларов. Выбор оптимального производителя и правильной конфигурации оборудования позволит не только сэкономить значительные финансовые ресурсы, но и более эффективно решать поставленную задачу. К сожалению, существует много примеров, когда оснащение лаборатории производилось без учета этих факторов. Результат – простаивающее оборудование, напрасно потраченные деньги.

Третьим фактором, определяющим успешную работу лаборатории, является персонал. Для работы на масс-спектрометрах требуется высококвалифицированный персонал. К сожалению, ни в одном ВУЗе России нет курса современной практической масс-спектрометрии, особенно применительно к клиническим приложениям, и задачи обучения персонала каждой лаборатории приходится решать своими силами. Естественно, 2-3 дней ознакомительного тренинга, проводимого производителем после запуска оборудования, абсолютно недостаточно для понимания основ метода и приобретения навыков работы на приборе.

Четвертым фактором является отсутствие готовых методик анализа. У каждой лаборатории есть свои приоритетные задачи, для решения которых необходимо разрабатывать свои методики. Делать это может человек, обладающий опытом работы на приборе не менее 2-3 лет. Фирмы-производители иногда поставляют одну-две общие методики рекомендательного характера, но не адаптируют их под конкретные задачи лаборатории.

В ООО «БиоФармЭкcперт» работают специалисты с многолетним стажем работы на различных типах масс-спектрометров, а также разработке методик и постановке высокопроизводительных анализов. Поэтому мы предоставляем следующие услуги:

1. Выбор оптимальной конфигурации прибора под конкретные задачи клиента.
2. Закупка, поставка и запуск оборудования ведущих производителей тандемных масс-спектрометров.Поэтапное обучение персонала в течение года с момента запуска оборудования.
3. Набор готовых методик и баз данных для решения основных клинических задач.
4. Разработка методик анализа и решение конкретных задач клиента в его лаборатории с привлечением его персонала.
5. Методическая поддержка на всех стадиях работы.