Методы клинического обследования пациента. Цель клинического обследования

Диагностика (от греч. dagnostikos – способный распознавать) представляет собой процесс распознавания заболевания путем целенаправленного медицинского обследования больного, истолкования полученных результатов и их обобщения с диагностикой.

Диагноз – есть ни что иное, как медицинское заключение о наличии у данного больного определенного заболевания. Установка диагноза имеет кардинальное значение в медицине, так как она всецело определяет тип последующего лечения и рекомендаций для данного больного.

Как раздел клинической медицины, диагностика включает три основных раздела: семиотику, методы обследования больного, методы установки диагноза.

1. Семиотика – клиническая дисциплина изучающая признаки (симптомы) болезни и их значение в диагностике. Различаем несколько видов симптомов: специфические –характерные для заболеваний определенного типа (кашель при заболеваниях дыхательной системы), неспецифические – возникающие при заболеваниях различного типа (повышение температуры тела, потеря веса и др.) и патогномоничные симптомы – возникающие только при одном определенном заболевании (например диастолический шум на верхушке сердца при стенозе митрального клапана). Как правило, различные заболевания проявляются множеством симптомов. Совокупность симптомов имеющих общую патогенетическую основу, называют синдромом (от греч. syndrome – скопление).
2. Методы диагностического обследования больного . Методы диагностического обследования больного разделяют на основные группы: клинические – осуществляемые непосредственно врачом и дополнительные (параклинические), которые выполняются по назначению врача с использованием специальных методов диагностики.
3. Установление диагноза осуществляется на основе данных клинического и дополнительного обследований больного, и подразумевает переход от абстрактного предположения о наличии того или иного заболевания, к конкретному диагнозу (для конкретного больного), который включает совокупность анатомических, этиологических, патогенетических, симптоматических и социальных фактов, имеющих место в конкретном случае.

Клиническое обследование больного
К наиболее исторически ранним методам диагностики относят сбор анамнеза, общий осмотр больного, пальпацию, перкуссию, аускультацию.

Анамнез (от греч. аnamnesis – воспоминание) – совокупность сведений о больном и истории его болезни, полученных путем целенаправленного расспроса больного или знающих его лиц. Различаем два основных направления в сборе анамнеза: анамнез болезни (anamnesis morbi) и анамнез жизни больного (anamnesis vitae).

Анамнез болезни подразумевает сбор данных о начале и характере течения болезни. В ходе сбора анамнеза болезни выясняются момент возникновения жалоб и их изменение с течением времени, устанавливаются возможные причины возникновения болезни, уточняются методы предпринятого лечения (или самолечения). Короткий анамнез (от нескольких часов до 1-2 недель) говорит о наличии острого патологического процесса, тогда как продолжительный анамнез (недели, месяцы, годы) свидетельствует о хроническом заболевании.

Анамнез жизни предусматривает сбор данных о психическом, физическом и социальном статусе больного. Составными частями анамнеза жизни являются: физическое и психическое развитие больного в детстве и юности, настоящие условия жизни и питания, вредные привычки, место работы и стаж, перенесенные заболевания, травмы или операции, склонность к аллергическим реакциям, наследственность, а так же акушерский анамнез у женщин. Анамнез у детей (до определенного возраста), собирается путем опроса людей заботящихся о ребенке. При сборе анамнеза от больных с психическими расстройствами, существует необходимость отличить субъективный анамнез (искаженное представление самого больного о его болезни) от объективного анамнеза (реальное состояние дел, выясняемое у лиц знающих больного).

Осмотр больного – является важным этапом на пути успешной диагностики. Различаем общий и специальный осмотр больного. Общий осмотр осуществляется во всех случаях, не зависимо от типа пациента и его жалоб. Специальный осмотр осуществляется специалистами (гинеколог, офтальмолог) с использованием специальных инструментов.

Общий осмотр больного осуществляют в теплом, изолированном помещении с хорошим освещением (желательно дневной свет).

Осмотр больного проводят по специальному плану. В начале оценивают общее состояние больного, положение тела, общий вид (habitus), осанку, цвет кожи, выражение лица, рост, вес тела, походку. Затем осматривают голову, лицо, шею, туловище, конечности, наружные половые органы, определяют состояние подкожной жировой ткани, костно-мышечной системы, а так же лимфатических узлов.

Грамотно и внимательно проведенный осмотр больного может стать основой успешной диагностики или значительно сузить круг предполагаемых заболеваний.

Пальпация (лат. рalpatio – поглаживание) – метод клинического обследования основанный на осязательном (мануальном) исследовании больного. При помощи пальпации определяют место расположения различных органов (как при их нормальной локализации, так и в случае их смещения), консистенцию и эластичность тканей организма, характер движения органов, локальную температуру, болезненные участки, место локализации травмы, наличие патологических образований в различных полостях тела и др. Пальпация может быть поверхностной или глубокой, причем глубокая пальпация осуществляется только после поверхностной. При системном исследовании проводят последовательную пальпацию кожных покровов, мышц и костей, грудной клетки, брюшной полости, зон скопления лимфатических узлов. Для наилучшего исследования внутренних органов применяют специальные виды пальпации: бимануальная пальпация почек, трансректальная пальпация органов малого таза, влагалищная пальпация матки и ее придатков и др.

Перкуссия (лат. рercussion – простукивание, удар) – метод клинического обследования больного, основанный на простукивании различных частей тела, с последующей интерпретацией изменения звука получаемого при простукивании. Главным образом этот метод применяется для определения уплотнения тканей (глухой звук) , наличия скрытых полостей и воздушности (звонкий звук), эластичности (барабанный звук). При простукивании различных частей тела, возникает колебание тканей организма. Эти колебания воспринимаются ухом врача в виде звуков определенной высоты. Высота звука пропорциональна плотности простукиваемой области: при перкуссии легких (ткань с низкой плотностью) возникают низкие звуки, а при простукивании сердца (плотные ткани) – высокие. Громкость перкуторного звука прямо пропорциональна силе перкуторного удара, а длительность тем меньше чем плотнее перкутируемый орган. Тупой перкуторный звук образуется при перкуссии зон с высокой плотностью: мышцы, кости, скопления жидкости в полостях организма. Барабанный звук – характерен для перкуссии больших полостей заполненных воздухом: полость желудка, плевральная полость при пневмотораксе (скопление воздуха в плевральной полости).

Аускультация (лат. аuscultare – слушать, выслушивать) – метод клинической диагностики в основе которого лежит выслушивание и интерпретация звуков, образующихся при работе внутренних органов. Аускультация может быть прямой (если врач прикладывает ухо к поверхности тела больного) и непрямой (с использованием различных инструментов проводящих и усиливающих звук – стетоскоп). В норме работа внутренних органов сопровождается характерными звуками. При вовлечении внутренних органов в тот или иной патологический процесс, звуки сопровождающие их функционирование изменяются. Улавливание и интерпретация этих звуков и составляет принцип перкуссии. Так, например, при различных поражениях легких и бронхов возникают хрипы, при поражении клапанов сердца возникают различные шумы по характеру которых можно предположить конкретный тип заболевания.

Взятые вместе, методы клинического обследования больного, являются незаменимым инструментом в процессе установления диагноза. Владение техникой клинической диагностики больного и умение интерпретировать полученные при этом данные, позволяют правильно ориентировать врача на пути установления диагноза. Вышеописанные методы исследования общедоступны и не требуют никаких специальных инструментов, что делает их еще более ценными в различных ситуациях когда дополнительные (аппаратные и лабораторные методы обследования) являются недоступными.

Библиография:

1. Алексеев В.Г Диагностика и лечение внутренних болезней, М. : Медицина, 1996
2. Богомолов Б.Н. Дифференциальная диагностика и лечение внутренних болезней, М. : Медицина, 2003
3. Тетенев Ф.Ф. Физические методы исследования в клинике внутренних болезней(клинические лекции), Томск: Изд-во Том.ун-та, 1995

Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!

Цель: определить роль и значение пропедевтики клинических дисциплин в формировании и становлении среднего медицинского работника (фельдшера).

Учебно-целевые вопросы

1. Здоровье и болезнь. Диагностика болезней внутренних органов.

2. Представление о клинической медицине.

3. Пропедевтика клинических дисциплин: цель, задачи и значение в подготовке фельдшера.

4. Методы обследования больных: градация, содержание, диагностическое значение.

4.1. Клинические (основные) методы: расспрос, осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация.

4.2. Дополнительные методы исследования: а) лабораторные,
б) рентгенологические, в) функциональные, г) эндоскопические,
д) агрессивные, е) прочие.

1. Внутренние болезни (терапия) – область клинической медицины, изучающая причины (этиологию), механизм (патогенез), семиотику, диагностику, лечение, прогноз и профилактику заболеваний внутренних органов, суставов, мышц, сосудов, лимфатической системы, а также патологию иммунологической системы, аллергические и лекарственные заболевания. Терапия – древняя наука и до XIX века она включала в себя сегодняшние так называемые узкие специальности. За последние 100 лет из терапии выделились отдельные разделы, которые к настоящему времени стали крупными медицинскими дисциплинами. Лишь в начале XIX века в самостоятельный раздел выделились кожные болезни, затем – нервные и еще позже – детские. Научно-практи­ческие достижения привели к выделению в отдельные разделы инфекционных болезней и туберкулеза (фтизиатрии), в последние десятилетия отделилась рентгенология. В то же время терапия остается значительной и обширной областью медицины и включает в сферу интересов заболевания органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, пищеварения, обмена веществ, эндокринных желез, системы крови, опорно-двигательного аппарата, а также аллергические, системные заболевания соединительной ткани, болезни, обусловленные иммунными расстройствами. Наряду с этим, сегодня существует строгая тенденция к «разделению» терапии на узкие самостоятельные дисциплины – такие, как пульмонология, кардиология, гастроэнтерология, гематология, эндокринология и т.д. Можно отметить повышение эффективности деятельности «узких» терапевтов, однако указанная тенденция представляет опасность исчезновения терапии как единой науки, как научной и практической дисциплины, способной оценить пациента как целостный организм, как личность. Сила терапевта, прежде всего, в широте врачебного (медицинского) мышления. Он должен оценивать не просто заболевание одного органа, а болезненное состояние последнего в неразрывной связи со всем организмом. Клиницисты (интернисты) должны обосновывать свои умозаключения и действия знанием данных анатомии, физиологии, биохимии, патологической анатомии и физиологии, иммунологии, фармакологии и ряда иных дисциплин, при этом терапия вносит в развитие этих наук важный вклад. Поэтому внутренние болезни, безусловно, являются базой становления медика-специалиста. Ни один клиницист не может обойтись без знаний клиники внутренних болезней (терапии).

2. Представление о клинической медицине . Это одновременно и наука, и искусство, и ремесло. Ни в какой другой области человеческого знания и профессиональной деятельности нет такого тесного единения мышления и чувства, как в клинической медицине. Уже при расспросе больного проявляются не только знания фельдшера, но и его умение вести беседу, расположить к себе больного и т.д.

Оказывая помощь больному, фельдшер выступает не только как профессионал, но и как человек, сочувствующий больному. В жизни это оказывается не всем под силу. Гиппократ указывал: «Есть некоторые из искусств, которые для обладающих ими тяжелы...».

Медицинский работник не может оставаться равнодушным к страданиям больного. Он должен уметь сопереживать, без чего сложно наладить настоящий контакт с больным. Медицинская деятельность требует не только высокого профессионализма, но и соответствия строгим морально-этическим нормам, ибо в ней, как ни в одной другой профессиональной деятельности, необходимы особая выдержка, такт, доброжелательность в отношениях с больными и их родственниками. Учиться же человеческим взаимоотношениям можно только на практике, в процессе общения с пациентами. Лекарство в терапевтической дозе – полезно, в чрезмерной – яд. М.Я. Мудров считал, что главным источником медицинского искусства является врожденное побуждение врача к состраданию, а Н.И. Пирогов указывал: «Быть счастливым счастьем других – вот настоящее счастье и земной идеал жизни всякого, кто посвящает себя медицинской науке». Наверное, поэтому положение «медицинская специальность – это не просто профессия, это образ жизни» можно считать более чем обоснованным.

Хороший медицинский работник должен быть одновременно и психологом. О значении культуры общения свидетельствует общеизвестное изречение: слово и лечит, и ранит. Именно поэтому в процессе общения с больными фельдшер должен всеми своими действиями и поведением внушать оптимизм, надежду на выздоровление, ибо надежда – это половина выздоровления.

Клиницисту нельзя быть торопливым, поспешным. Быстрота мышления – хорошее свойство, но в клинической медицине неторопливость и сосредоточенность – столь же ценные качества, развивающие наблюдательность фельдшера, помогающие правильно построить диагностический и лечебный процесс, следуя четким и строгим методическим приемам. Мало владеть только методами обследования больных, нужно понимать также общие механизмы патологических процессов и уметь использовать это знание в конкретных условиях, что достигается хорошей теоретической подготовкой и постоянной «сверкой» её с практикой. Необходимо клиницисту и наличие тонкой наблюдательности, «цепкого взгляда», ибо хорошие диагносты обладают, как правило, и прекрасной наблюдательностью. Видный швейцарский клиницист Р. Хэгглин писал: «...наиболее важное у кровати больного – это способность интуитивно, как бы внутренним взглядом, охватить всю клиническую картину как нечто целое и связать ее с аналогичными прежними наблюдениями». Недостаточные знания, торопливость, несоблюдение методичности и всесторонности в обследовании больных, необъективная оценка полученных результатов, неумение интерпретировать данные обследования – вот неполный перечень причин, снижающих эффективность диагностики.

3. Основная база и стержень терапии – пропедевтика внутренних болезней (клинических дисциплин), изучение которой чрезвычайно важно и необходимо для лечения больных и профилактики (предупреждения) различных заболеваний внутренних органов. «Пропедевтика» в переводе с греческого означает «введение» или предварительное обучение.

Значение пропедевтики клинических дисциплин в клиническом образовании трудно переоценить. Целью данной дисциплины является формирование основ клинической деятельности. Достижению этой цели служат следующие задачи:

Ознакомить с основными симптомами и синдромами наиболее распространенных заболеваний внутренних органов;

Научить основным клиническим методам обследования больного и составлению плана рационального обследования;

Ознакомить с принципами лечения наиболее распространенных заболеваний внутренних органов;

Ознакомить с симптоматологией и основными принципами оказания медицинской помощи при частых неотложных состояниях;

Сформулировать принципы медицинской этики и врачебной деонтологии;

Привить навыки формирования здорового образа жизни и ознакомить с возможностями профилактической медицины.

4. Методы обследования больных делятся на клинические (основные) и параклинические (дополнительные). Основу клинической диагностики составляют пять классических методов непосредственного обследования больного: расспрос, осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация. Если количественно оценить диагностическую значимость методов обследования, то, по данным расспроса, правильный диагноз можно поставить в половине случаев, клинического обследования – в 30 %, а лабораторно-инструментальных методов исследования – только в 20 % случаев (Хэгглин Р.).

4.1. Расспрос является одним из важных методов и этапов в постановке диагноза и включает в себя паспортные данные, жалобы, историю заболевания и жизни пациента. Еще в XIV веке один из величайших клиницистов Бальиви говорил: кто хорошо расспрашивает, тот хорошо ставит диагноз. В России впервые ввел опрос создатель русской терапевтической школы Матвей Яковлевич Мудров (1776-1831). Он же разработал анамнестический метод, схему клинического исследования и ведения истории болезни. Именно М.Я. Мудрову принадлежит широко известное изречение «...лечить не болезнь, а больного». Другой великий клиницист, Григорий Антонович Захарьин (1829-1897), детально разработав анамнестический метод в диагностике заболеваний, довел расспрос до вершин искусства.

В начале беседы с больным основная задача фельдшера заключается в том, чтобы расположить к себе больного, вызвать его на откровенный разговор. Желательно начинать диалог с уточнения паспортных данных, причем в стиле взаимного знакомства, а не допроса. И не надо довольствоваться лишь знанием фамилии пациента: каждый заслуживает того, чтобы его называли по имени и отчеству. Такое обращение демонстрирует уважение к собеседнику и уже потому располагает к откровенному разговору.

Чем откровенней пациент, тем легче обнаружить причину болезни, получить более полное представление не только о заболевании, но и о личности больного, что является главной предпосылкой быстрой и правильной диагностики болезни, способствует достижению «терапевтического согласия».

Трудно предложить стандартные рецепты по сбору жалоб на все случаи. Неизменным, пожалуй, остается принцип индивидуального подхода к конкретному больному, а также рациональное использование накопленного опыта – собственного и коллег. Необходимо придерживаться правила: один симптом – один вопрос. Главными критериями точного вопроса, с одной стороны, являются понятность до очевидности больному, а с другой – исключение возможности двусмысленного ответа. Классическая по распространенности среди студентов ошибка интервьюирования – использовать при расспросе неизвестные больному представления о физиологической норме. Для предотвращения ложного взаимопонимания, задаваемый вопрос не должен включать незнакомые и недоступные пониманию больного термины. Уточняя жалобы больного, необходимо помнить о том, что диалог фельдшера с больным – не праздная беседа, а довольно напряженная работа, которая требует от фельдшера определенных знаний, умений и навыков. В подавляющем большинстве случаев именно жалобы больного являются ключом к диагностике болезни.

История настоящего заболевания, анамнез болезни (Ananmesis morbi). При расспросевыявляют: когда, при каких условиях и как началось заболевание; как оно протекало; какие проводились исследования, их результаты; какое проводилось лечение и какова его эффективность, информированность пациентов, достигнуто ли терапевтическое согласие. В процессе такого расспроса нередко уже вырисовывается общее представление о болезни.

Анамнез жизни (Ananmesis vitae) – медицинская биография,излагаемая последовательно в соответствии с периодами жизни. Этот раздел непосредственного исследования больного дает много ценных сведений при полном, обстоятельном и методичном расспросе.

Клиническое обследование состояло из опроса, осмотра пациента и проведения клинических проб в области десен. При выяснении жалоб уточняли: наличие боли (боль от температурных, механических

раздражителей или самопроизвольные боли); кровоточивости десны (при чистке зубов, во время приема пищи или спонтанно); подвижности зубов и их смещения; наличие экссудата, неприятного запаха изо рта; хронической механической травмы; дефектов пломб; эстетического дискомфорта.

При сборе анамнеза жизни выявляли степень вредности профессиональной деятельности, вредные привычки, характер питания, аллергологический статус, наследственность, перенесенные и сопутствующие заболевания. Выявляли наличие у пациентов тяжелых соматических заболеваний, влияющих на состояние костной ткани челюстей, таких как сахарный диабет, системный остеопороз, заболевания щитовидной и паращитовидной желез. Пациентов с выявленными соматическими заболеваниями в группы исследования не включали.

Устанавливали продолжительность заболевания, время появления первых симптомов, проводилось ли ранее лечение по поводу данного заболевания (регулярного или случая к случаю), характер проводимого лечения, его объем (со слов больного), результат лечения (стойкое улучшение, временное улучшение, отсутствие улучшения или ухудшение), отмечал ли пациент изменение положение зубов.

Объективное обследование начинали с осмотра лица и пальпации регионарных лимфатических узлов (подчелюстных, подбородочных, шейных). Осмотр лица и фигуры позволяет оценить:

Конституционные особенности, осанку;

Лицевые признаки: симметричность левой и правой половины лица, пропорциональность лица по вертикали, соотношение верхней и нижней губ,
линию их смыкания, выраженность подбородочной и носогубных складок, положение углов рта, форма и размер зубов, степень обнажения их при разговоре и улыбке, наличие патологических изменений в углах рта (трещины, мацерация), свищевых ходов или рубцов, воспаления в челюстно­лицевой области.

Проверяли функцию височно-нижнечелюстного сустава (путем аускультации и пальпации) при различных движениях нижней челюсти, обращали внимание на характер движений нижней челюсти при открывании и закрывании рта, а также перемещение ее кпереди, кзади или в сторону.

При осмотре полости рта определяли состояние слизистой оболочки, ее цвет, тургор (степень отека), степень увлажненности, наличие морфологических элементов поражения, характер слюны. Важным звеном осмотра является оценка консистенции десны, что определяет характер воспаления (острый или обострение хронического). В ходе обследования отмечали распространенность патологических изменений: на уровне десневых сосочков, десневого края или прикрепленной десны. При пальпации десны (легком надавливании) отмечали наличие или отсутствие болезненности и выделения экссудата из пародонтального кармана. Обращали внимание на глубину преддверия полости рта, уровень прикрепления уздечки губ, языка, наличие и выраженность тяжей слизистой оболочки преддверия рта (факторы риска патологии пародонта).

Оценивали состояние твердых тканей зубов: наличие эрозии эмали, клиновидных дефектов, острых краев зубов, патологической стираемости, выраженности бугров моляров и премоляров.

Особое внимание обращали на наличие кариозных полостей в области шейки зуба, а также осуществляли контроль над пломбами в полостях III, IV и V класса. При наличии обширных костных дефектов определяли жизнеспособность пульпы.

Оценивали также виды окклюзии зубных рядов, аномалии положения

отдельных зубов, наличие трем, диастем, скученности зубов. Только полное обследование пациента позволяет точно классифицировать те или иные аномалии зубов, зубных рядов, апикальных базисов челюстей, определить аномалии размеров, положение челюстных костей, их взаимоотношения, то есть выявить обусловленность аномалии окклюзии, установив симтомокомплекс морфологических и функциональных изменений зубочелюстной системы. Для этого проводили дополнительные методы диагностики (антропометрическое измерение гипсовых моделей челюстей). Важным аспектом в объективном обследовании была оценка окклюзионных контактов с помощью артикуляционной бумаги «Daublecheck». Оценивали ранее изготовленные ортопедические конструкции, а также устанавливали, как осуществляется уход за протезами. Все указанные факторы могли явиться прямой или косвенной причиной заболеваний пародонта.

Осмотр заканчивали контролем качества чистки зубов, используя при этом раствор фуксина или эритрозина для полосканий. Обращали внимание на гигиенические навыки пациентов по уходу за полостью рта: когда, сколько раз в день чистят зубы, способ чистки, какие пасты и щетки используются, как часто их меняют.

Для осуществления контроля за гигиеной определяли гигиенический индекс зубной бляшки (PI) Silness and Loe (1964) до и после лечения. Он основан на определении количества мягкого зубного налета в придесневой области. Врач проводит зондом по шейке зуба, слегка вводя его в десневую борозду (табл. 2.5).

При подсчете индекса полученные со всех поверхностей (щечной, язычной, медиальной и дистальной) цифровые значения складываются и делятся на количество обследуемых поверхностей при этом не обязательно учитывать все зубные ряды. Индекс можно подсчитать только на шести зубах: 16, 21, 24, 36, 41, 44 (индекс Рамфьерда).

Таблица 2.5

Гигиенический индекс зубной бляшки (PI) Silness and Loe

Проводили полное пародонтологическое обследование. Наличие кровоточивости и экссудации при зондировании десневой борозды. Эти клинические показатели указывают на активность заболевания. Кровотечение не является точным симптомом заболевания, однако, отсутствие кровотечения - очень надежный показатель здорового состояния десны. Наличие или отсутствие симптома кровоточивости определяли через несколько секунд после зондирования десневой борозды исследуемых зубов. Нет кровоточивости - 0 степень; при зондировании десневой борозды обнаруживается точечное кровоизлияние - I степень; появление пятна - II степень; межзубной промежуток заполнен кровью - III степень; сильное кровотечение, кровь заполняет десневую борозду сразу после зондирования - IV степень.

Определяли глубину пародонтальных карманов. Измеряли от края десны с помощью калибровочного пародонтального зонда (d = 0.5 мм), стандартизированное давление 240 на 1 см 2 (Van der Velden, 1979), регистрация с точностью до 1 мм. Инструмент располагают как можно ближе к поверхности зуба и аккуратно вводят в борозду или карман до достижения

сопротивления. Зонд проводят вдоль всей поверхности зуба, держа его параллельно к оси зуба. Необходимо провести снятие зубных отложений (зубного камня над- и поддесневого) до измерения глубины карманов для беспрепятственного введения зонда. Глубину пародонтальных карманов измеряли с четырех сторон - медиальной, дистальной, оральной, вестибулярной - от десневого края в вертикальном направлении до «дна» кармана, используя в качестве фиксированного уровня цементно-эмалевую границу (ЦЭГ). Определение глубины кармана, которая бывает не одинаковой у разных групп зубов и разных поверхностей одного зуба, позволяет наметить и выбрать метод хирургического лечения.

Классификация гингивальных рецессий по Миллеру

Таблица 2.6

Величину рецессии десны определяли с вестибулярной и язычной сторон с помощью пародонтального зонда, используя классификацию гингивальных рецессий по Миллеру (1985). Величина выражается в миллиметрах как расстояние от эмалево-цементной границы зуба до десневого края. Классификация гингивальных рецессий по Миллеру

подразделяется на 4 класса: I - рецессия не распространяется на мукогингивальное соединение, нет потери межзубных тканей; ІГ- рецессия распространяется на мукогингивальное соединение, нет потерй межзубных тканей; III - рецессия с потерей межзубных тканей, сохранены соседние ткани; IV - рецессия с потерей межзубных тканей, включая область соседних зубов (табл. 2.6).

Также клинически оценивалась подвижность зубов при помощи индекса Миллер (Miller, 1938) согласно этому индексу существует 4 степени подвижности зубов:

О - подвижность не определяется;

I - первые признаки подвижности;

II - отклонение коронки зуба в пределах 1 мм от его нормального положения;

III - заметная подвижность, зуб отклоняется от нормального положения более чем на Г мм в любом направлении или может ротироваться в лунке.

Клинические методы обследования.

К клиническим методам обследования относятся:

Опрос больного (клиническая беседа);

Внешний осмотр больного;

Обследование височно-нижнечелюстного сустава и же­вательных мышц;

Обследование полости рта:

Обследование пародонта;

Обследование беззубой альвеолярной части.

Опрос больного (анамнез). Сбор анамнеза (от греч. anam­nesis - припоминаю) является первым этапом обследования па­циента, которому предлагают по памяти воспроизвести исто­рию жизни.

Анамнез складывается из следующих последовательно из­ложенных разделов:

1) жалобы и субъективное состояние больного;

2) история данного заболевания;

3) история жизни больного.

Круг вопросов, которые задает пациенту врач, зависит от характера заболевания. В одних случаях анамнез краток и вра­чу нет необходимости вдаваться в историю жизни, в других - анамнез следует собрать подробно, особенно в той его части, которая представляет наибольший интерес для постановки ди­агноза.

Например, при обращении больного по поводу травмати­ческого дефекта резца анамнез будет кратким, ибо этиология поражения известна и все, что требуется для лечения (терапев­тического, ортопедического), может быть выяснено при осмот­ре. Другое дело, когда больной обращается с жалобами на чув­ство жжения, появившееся в слизистой оболочке, под проте­зом. Здесь анамнез, как и все обследование, будет подробным. Необходимо исследовать не только органы полости рта, но и другие системы органов с привлечением к этому врачей другой специальности.

Часто пациенты предъявляют жалобы, которые им кажут­ся главными, а с точки зрения врача являются второстепенны­ми. Например, пациент обращает внимание на некрасивое по­ложение переднего зуба, не замечая при этом аномалии зубных рядов в виде их сужения. Врач же должен выявить как второ­степенные, так и главные причины заболевания, сосредоточив внимание на последних. Особое внимание уделяется жалобам на боль. Здесь необходимо выяснить степень выраженности, характер, периодичность, локализацию боли.

Собирая анамнез, важно, прежде всего, выяснить самые ранние проявления болезни, характер и особенности её тече­ния, вид и объем проведенного лечения. Нужно также выяс­нить время потери зубов, жалобы на состояние желудочно-ки­шечного тракта.

При ряде заболеваний (например, заболеваниях височно-нижнечелюстного сустава) следует побеседовать с больным о вероятных причинах, вызвавших, по его мнению, данное забо­левание.

Нельзя проводить опрос больного, ограничиваясь скупыми вопросами и довольствуясь такими же скупыми ответами. Бесе­ду следует расширить, умело и осторожно выяснить эмоцио­нальное состояние пациента, его отношение к болезни и лече­нию, готовность к длительной терапии и желание помочь ста­раниям врача. Это позволит составить представление о его пси­хическом своеобразии, знание которого играет немалую роль в тактике и поведении врача, как при проведении врачебных ма­нипуляций, так и при динамическом наблюдении за больным.

При сборе анамнеза выясняется место рождения и место жительства, домашние условия, условия работы на производст­ве, питание, перенесенные заболевания. Важность того или иного пункта анамнеза жизни определяется клинической кар­тиной заболевания. Знание места рождения и жизни пациента важно, поскольку возможна так называемая краевая патоло­гия. Например, при избытке фтора в питьевой воде в данной местности возникает очаг эндемического флюороза, при кото­ром поражается эмаль зубов.

При обращении детей по поводу зубочелюстных аномалий анамнез собирают у родителей. В этом случае врач старается получить ответы на следующие вопросы: состояние матери во время беременности, как протекали роды, сколько их было, ро­дился ли данный ребенок доношенным, с каким весом, которым по счету, каким способом вскармливался (грудью или искусст­венно) и до которого времени.

Уточняются также перенесенные ребенком заболевания и их течение. Выясняется время прорезывания молочных зубов, причины преждевременной потери их, время смены зубов, а также возраст, когда ребенок начал ходить, говорить.

Собираются данные о бытовых условиях, особенностях пи­тания, характере жевания (жует быстро, медленно на одной, на обеих сторонах). Важно выяснить способ дыхания днем и но­чью (через рот или через нос, спит с открытым или закрытым ртом), излюбленное положение ребенка во время сна, вредные привычки и какие (сосание пальцев, языка, кусание ногтей, ка­рандаша и т.п.).

Уточняется, проводилось ли раньше ортодонтическое лече­ние (в каком возрасте, как долго, какими аппаратами, с каки­ми результатами, были ли операции в полости рта (когда, ка­кие), имела ли место травма, какие неудобства пациент чувст­вует в данный момент и на что жалуется (эстетические, функ­циональные нарушения).

Необходимо узнать, как успешно пользовался протезами больной, а если не пользовался - то по какой причине. Эти сведения имеют значение для составления плана и прогноза ор­топедического лечения.

В связи с существованием наследственных болезней при аномалиях жевательно-речевого аппарата (нижняя макрогнатия, глубокий прикус) следует интересоваться наличием анома­лий у близких родственников.

У взрослого пациента, в отличие от ребенка, при выясне­нии анамнеза отпадают многие вопросы. Во время беседы врач устанавливает степень мотивации обращения (настроенности) за стоматологическим лечением. Часть взрослых больных пре­кращает лечение, не выдержав трудностей.

Несмотря на широкое развитие лабораторных и инструмен­тальных исследований, использование компьютеров в диагнос­тике, роль опроса больного не следует принижать. Он относит­ся к самым старым и классическим методам обследования.

Знаменитый русский врач Г.А.Захарьин считал расспрос больного искусством. Он писал: "Сколько бы не выслушивали больного и не выстукивали, Вы никогда не сможете безошибоч­но определить болезнь, если не прислушаетесь к показаниям са­мого больного, если не научитесь трудному искусству исследо­вать душевное состояние больного".

Внешний осмотр больного. У всех пациентов следует про­вести осмотр лица. Это делают незаметно для больного. Во вре­мя опроса обращают внимание на:

Состояние кожных покровов лица (цвет, тургор, сыпь, рубцы и т.д.);

Выраженность подбородочной и носогубной складок (сглажены, умеренно выражены, углублены);

Положение углов рта (приподняты, опущены);

Рис. 2.1. Анатомические образования нижней части лица: а - носогубная складка; б - фильтр; в - верхняя губа; г - угол рта; д - ли­ния смыкания губ; е-ж - красная кайма губ; з - подбородочная складка

Линию смыкания губ (наличие заеды);

Степень обнажения передних зубов или альвеолярной части при разговоре и улыбке;

Положение подбородка (прямое, выступает, западает, смещен в сторону;

Симметричность половин лица (рис.2.1);

Высоту нижней части лица (пропорциональная, увеличе­на, уменьшена).

Объективное исследование больного начинается с внешне­го осмотра. По облику больного, выражению лица можно со­ставить представление о функциональном состоянии централь­ной нервной системы (депрессия, страх и т.д.). При осмотре кожных покровов лица обращают внимание на их цвет, нали­чие асимметрии, рубцов, изъязвлений и других отклонений от нормы.

При осмотре лица также обращают внимание на состояние мимических мышц в покое и при разговоре.

Напряжение круговой мышцы рта, мышц подбородка мо­жет свидетельствовать о нарушении формы зубных дуг в перед­нем отделе. При осмотре определяют пропорции лица, выра­женность носогубных и подбородочных складок. Уменьшение нижней трети лица связано со снижением межальвеолярной высоты при аномалиях (например, при глубоком прикусе), или из-за стираемости, потери зубов. Увеличение нижней части ли­ца наблюдается при открытом прикусе.

Выяснение и установление у пациентов вышеназванных не­благоприятных факторов требует от пародонтолога привлече­ния к диагностике и лечению в дальнейшем ортодонтов и орто­педов-стоматологов.

При необходимости пациенту задаются наводящие и уточ­няющие вопросы. Так, например, при наличие рубцов выясня­ют причину (ожог, следствие травм, заболеваний, проведенных операций), давность, эффективность проводимого лечения, от­ношение больного к своему внешнему виду и др. При этом об­ращают внимание не только на содержание ответа, но и на то, как пациент отвечает (чистота речи, беззвучное дыхание). Это дополняет степень информативности внешнего осмотра, по­скольку при аномалиях жевательно-речевого аппарата лицевые и зубные признаки имеют существенное значение.

Т
ак, например, совокупность таких лицевых признаков как выступание вперед средней части лица на фоне увеличения высоты его нижней части и сглаженности носогубных и подбо­родочной складки, зияние ротовой щели (мягкие ткани, окру­жающие ротовую щель, напряжены) с диастемами, тремами, выстоянием и обнажением верхних резцов, под которые под­вернута нижняя губа; позволяют на данном этапе обследования больного предположить наличие такой аномалии жевательно-речевого аппарата как верхняя макрогнатия.

Рис. 2.2. Деление лица на три части: а - верхняя; б - средняя; в - нижняя часть. Пояснения в тексте

В стоматологии широкое распространение получило деле­ние лица на три части (рис.2.2):

- верхнюю - расположена между границей волосистой части на лбу и линией, соединяющей брови;

- среднюю - её границами служат линия, соединяющая брови, и линия, проходящая по основанию перегородки носа;

- нижнюю - от основания перегородки носа до нижней точки подбородка.

Вообще деление высоты лица на три части условно, по­скольку положение точек, в соответствии с которыми прово­дится деление, весьма индивидуально и в течение жизни чело­века может меняться. Например, граница волосистой части на лбу у различных субъектов расположена неодинаково и с воз­растом может перемещаться. То же касается и нижней части лица, высота которой непостоянна и зависит от вида смыкания и сохранности зубов. Наименее изменчива средняя треть лица. Несмотря на то, что между размерами указанных частей лица нельзя усмотреть закономерной пропорциональности, у боль­шинства лиц они имеют относительное соответствие, что обес­печивает эстетический оптимум.

Визуальной и метрической оценкой лица при различных его динамических состояниях выявлено (В.А. Переверзев), что во время разговора более активной бывает нижняя губа, а по­этому чаще всего обнажается нижний зубной ряд. При высокой (длинной) верхней губе верхние зубы обнажаются незначитель­но или вовсе закрыты ею. Во время улыбки картина меняется - активность верхней губы возрастает, в силу чего происходит значительное обнажение верхних зубов при меньшей выражен­ности нижних (в норме на 1/3 их высоты).

Относительно зубочелюстной системы, по данным В.А. Переверзева, известно более 80 признаков красоты улыбки. В ее формировании ведущая роль принадлежит зубным рядам и зу­бам (цвет зубов, их форма, размеры, положение, рельеф, цело­стность, взаимное расположение в зубном ряду относительно краев губ и других частей лица, пропорциональность между со­бой, со всем лицом и его частями, соответствие формы зубов форме лица и др.).

При этом выделяют следующие признаки гармонично раз­витого лица:

Три его части (верхняя, средняя и нижняя) по высоте примерно равны;

Носогубный угол колеблется в пределах 90-100°;

Угол выпуклости лица составляет 160-170°;

Сагиттальный наклон верхних передних зубов в преде­лах 90-100°;

Трансверзальный наклон верхних передних зубов равня­ется от 5 до 10°, а этот же показатель для одноименных нижних зубов равен 0°;

Углы изгиба верхнего зубного ряда, верхней губы и го­ризонтальной профилировки глазных щелей одинаковы и ко­леблются в пределах 170°;

Ширина фильтра равна ширине двух верхних передних центральных резцов;

Межглазничная ширина равна ширине (длине) одного глаза, а оба эти параметра идентичны ширине двух верхних резцов;

Высота уха равна высоте каждой трети лица, а в сагит­тальной плоскости гармонирует с профилем носа.

Для ортопедических целей важно различать два размера высоты нижней части лица:

Первый измеряют при сомкнутых зубных рядах; при этом высота нижней части лица называется морфологической или окклюзионной;

Второй определяют в состоянии функционального покоя жевательных мышц, когда нижняя челюсть опущена и между зубами возникает промежуток. Это - функциональная высота.

В ортодонтии проводят различные измерения на лице больного (определения типа лица и высоты его частей, величи­ны углов нижней челюсти, длины её тела) с помощью циркулей, угломеров и линеек с миллиметровой шкалой.

Очертания лица в фас чаще всего определяются как пря­моугольные, конические или обратноконические, в зависимос­ти от соотношения ширины между углами нижней челюсти и между передними участками козелков уха. Измерение частей лица (верхней, средней и нижней) полезно проводить до и по­сле лечения.

Углы нижней челюсти (справа и слева) измеряют у боль­ных, чтобы установить их величину при различных зубочелюстных аномалиях. Измерения также проводят до и после лечения. Косвенным способом угол нижней челюсти измеряют на фото­графии, телерентгенограмме, на рентгенограмме или томограм­ме угла нижней челюсти.

Данные, полученные при измерении частей лица и углов нижней челюсти прямым или косвенным способами, условны, так как не всегда можно установить настоящую величину их из-за толщины слоя мягких тканей, неодинаковой выраженности углов нижней челюсти и возможных проекционных искажений на рентгенограмме. Несмотря на относительную достоверность этих данных, они все же способствуют более подробному изу­чению конфигурации лица при аномалиях жевательно-речевого аппарата.

Обследование височно-нижнечелюстных суставов и жева­тельных мышц. Диагностика заболеваний височно-нижнечелюстного сустава основывается на данных анамнеза, клиническо­го исследования полости рта и самих суставов, функциональ­ных проб, результатов рентгенологических исследований.

Во время беседы с больным необходимо выяснить его жа­лобы. Чаще всего больные жалуются на щелканье в суставе, боль, ограничение открывания рта, хруст, головную боль, по­нижение слуха. Многие пациенты жалоб не предъявляют, но при обследовании их выявляется та или иная патология суста­ва. Таким образом, исследование височно-нижнечелюстного су­става является обязательным для больных с патологией зубных рядов (аномалии, полная или частичная потеря зубов, дефор­мация, повышенная стираемость, заболевание пародонта и др.).

Затем следует уточнить, когда называемые больным расст­ройства, например, щелканье в суставе, появились и с чем он их связывает (травма, потеря зубов, грипп, широкое открыва­ние рта при удалении зубов и др.). Важным моментом при сбо­ре анамнеза является установление связи потери зубов с забо­леванием сустава, а также протезировался ли больной и насту­пило ли после этого облегчение.

По окончании опроса больного проводят пальпацию сус­тава путем наложения пальцев на кожу, спереди козелка уш­ной раковины или введения пальцев в наружный слуховой про­ход.

Пальпация - использование пальцев (как правило, поду­шечек концевых фаланг большого, указательного, среднего пальцев, реже - мизинца) для исследования тонуса жеватель­ных мышц, локализации в них болезненных точек, исследования костного основания протезного ложа, а также изучения смещаемости и податливости слизистой оболочки полости рта, в частности - уздечек и болтающихся гребней.

Во время пальпации регионарных лимфатических узлов оценивают их размеры, консистенцию, подвижность и болез­ненность. Обычно исследуют подчелюстные, подподбородочные и шейные лимфоузлы. Неизмененные лимфатические узлы имеют величину от чечевицы до мелкой горошины, единичны, мягкоэластической консистенции, подвижные, безболезненные.

Значение имеет и пальпация жевательных мышц в состоя­нии покоя и при сжатых зубах, так, это позволяет определить наличие дисфункций или парафункций жевательных мышц и яв­ляется неблагоприятным фактором в развитии заболеваний па­родонта.

При пальпации сустава может выявляться боль, часто ощу­щаются толчки, щелканье и хруст. Поэтому пальпация здесь выполняет роль аускультации, хотя шумы, хруст, щелканье можно выслушать фонендоскопом.

Кроме того, введение шумов в аналоговой форме в ком­пьютер (при наличии соответствующих программ) позволяет получить их спектральный анализ. Такой метод диагностики называется артрофонометрией (А.Я. Вязьмин; Е.А. Булычева).

Пальпация позволяет обнаружить плавность или толчкообразность, амплитуду движений головок нижней челюсти во время открывания и закрывания рта, синхронность движений левой и правой головок. Одновременно удается отметить щел­канье, хруст, их сочетание и синхронность с различными фаза­ми открывания рта.

Для головок нижней челюсти характерно два вида движе­ния, определяемые при пальпации, а именно нормальное, плав­ное без выхождения за вершину суставного бугорка и движе­ние с большой амплитудой, с выхождением на вершину сустав­ного бугорка или в сторону. Часть таких экскурсий может быть на грани подвывиха. Наконец, может иметь место привычный вывих с полным выхождением головки из суставной впадины, за вершину бугорка.

К функциональным пробам относится проверка экскурсии нижней челюсти при открывании и закрывании рта. При этом могут быть отмечены следующие два типа её движений. При первом, называемом прямым (нормальный, поступательный, плавный), траектория резцовой точки на сагиттальной плоско­сти при открывании и закрывании рта не смещается в сторону. При втором - волнообразном (зигзагообразный, ступенчатый) резцовая точка при движении нижней челюсти смещается впра­во или влево от сагиттальной плоскости, образуя волну или зигзаг, ступеньку.

Когда траектория резцовой точки сочетает в себе элемен­ты прямого и волнообразного движения нижней челюсти, гово­рят о комбинированном движении. К этому типу относятся так­же и те траектории, которые при открывании рта имеют пря­молинейное направление, а при закрывании извращаются сдви­гом или зигзагом.

Затрудненное открывание рта может иметь место как при сужении ротового отверстия, так и при затруднениях движений нижней челюсти в связи с мышечной или суставной контракту­рой. Само по себе затруднение в открывании рта указывает на определенную патологию. Кроме того, оно мешает проведению многих манипуляций, связанных с протезированием (введение оттискных ложек или протеза). Одновременно устанавливается степень разобщения зубных рядов при открывании рта.

При пальпации собственно жевательной мышцы (рис.2.3 а) большой палец устанавливается на её передний край, остальные располагаются по заднему краю. Мышца осторожно сжимает­ся пальцами. Можно пальпировать её указательным пальцем со стороны полости рта, большим - снаружи. Таким образом оп­ределяют степень развития и выраженность мышцы, её тонус, участки уплотнения и болевые точки, если таковые имеются.

Рис. 2.3. Схема пальпации жевательной (а) и медиальной крыловидной (б) мышц

Височную мышцу пальпируют внутриротовым доступом и снаружи - в височной области. В полости рта указательным пальцем обследуется место прикрепления мышцы к венечному отростку. Снаружи, справа и слева, мышцу пальпируют четырь­мя пальцами каждой руки, установив их в височной области.

Передняя поверхность медиальной крыловидной мышцы (рис.2.3 б) исследуется указательным пальцем, скользящим вверх по крылочелюстной складке из ретромолярной области нижней челюсти. Нижняя её часть также пальпируется внутри­ротовым доступом, при опускании указательного пальца в дистальные отделы подъязычной области, к углу нижней челюсти. При пальпации медиальной крыловидной мышцы указательный палец направляют также по слизистой оболочке вестибулярной поверхности альвеолярного отростка верхней челюсти дистально и вверх, за альвеолярный бугор.

Обследование полости рта. После внешнего осмотра про­водится осмотр полости рта с помощью стоматологического зеркала, зонда, пинцета. Осмотр начинают с обследования со­стояния красной каймы губ и углов рта. При этом обращают внимание на их цвет, величину, наличие элементов поражения. Затем последовательно осматривают преддверие полости рта, состояние зубных рядов и пародонта, слизистую оболочку по­лости рта.

При осмотре преддверия полости рта отмечают его глуби­ну. Преддверие считается мелким, если его глубина не более 5 мм, средним - 8-10 мм, глубоким - более 10 мм. В норме ши­рина маргинальной (свободной) десны составляет примерно 0,5-1,5 мм и является относительно постоянной величиной, в отличие от прикрепленной десны, которая зависит от формы альвеолярной части, вида прикуса и положения отдельных зу­бов. Прикрепленная десна переходит в подвижную слизистую оболочку переходной складки. В норме прикрепленная (альвео­лярная) десна служит своеобразным буфером между мышцами губ и маргинальной десной. При недостаточной ширине альве­олярной десны напряжение губ и натяжение уздечки влекут за собой рецессию десневого края.

Особое значение отводят осмотру уздечек губ. Нормаль­ная уздечка представляет собой тонкую треугольную складку слизистой оболочки, имеющей широкое основание на губе и оканчивающееся по средней линии альвеолярного отростка примерно на 0,5 см от десневого края.

Различают короткие (или сильные) уздечки с местным при­креплением на вершине межзубного сосочка, движение губы при этом вызывает смещение десневого сосочка между центральными резцами или ишемию слизистой оболочки в месте прикрепления уздечки. Средние уздечки прикрепляются на рас­стоянии 1-5 мм от вершины межзубного сосочка, а слабые - в области переходной складки.

После осмотра преддверия переходят к осмотру собствен­но полости рта. На развитие и течение заболеваний пародонта оказывает влияние положение языка, обязательно нужно про­верить состояние уздечки языка, место ее прикрепления. Ос­мотр слизистой оболочки языка может дать врачу дополнитель­ную информацию об общем состоянии.

Тщательно осматриваются зубные ряды. В норме зубы плотно прилегают друг к другу, благодаря контактным пунктам образуют единую зубочелюстную систему. При оценке зубного ряда учитывают взаимоотношение зубов, наличие зубных отло­жений, степень стертости коронок, наличие кариозных полос­тей и дефектов зубов некариозного поражения, качество пломб (особенно на контактных и пришеечной поверхностях), наличие и качество зубных протезов.

Деформация зубных рядов, тесное положение зубов, нали­чие трем и диастем являются предрасполагающим фактором в развитии заболеваний пародонта.

Заканчивают осмотр зубных рядов определением вида при­куса и выявлением симптомов травматической окклюзии.

Последовательно переходят к исследованию тканей паро­донта. Во время осмотра десны оценивают ее цвет, поверх­ность, консистенцию, контур и расположение десневого края по отношению к коронке зуба, размеры, кровоточивость, бо­лезненность.

В
норме десна бледно-розового цвета, плотная, умеренно влажная, межзубные сосочки остроконечной формы. Воспале­ние десны является одним из основных симптомов заболеваний пародонта. Признаками воспаления десны являются: гипере­мия, цианоз, отечность, изъязвления, кровоточивость.

Рис. 2.4. Зубоврачебный диагностический инструментарий

После осмотра проводят пальпацию слизистой оболочки десны и альвеолярной части. При этом оценивают консистен­цию десны, определяют участки болезненности, наличие крово­точивости и выделений из карманов.

При обследовании полости рта врач использует стомато­логическое зеркало, которое может обеспечиваться лампочкой для освещения дистальных отделов полости рта. Кроме него в набор инструментов (рис. 2.4) входят пинцет зубоврачебный с изогнутыми концами и изогнутые зонды - остроконечный и с оливообразным кончиком и насечками. Первый предназначен для исследования краевого прилегания несъемных протезов, второй - для определения глубины зубодесневых карманов.

Обследование полости рта целесообразно проводить в оп­ределенной последовательности:

Изучение слизистой оболочки полости рта;

Обследование зубов и зубных рядов;

Обследование пародонта.

Изучение слизистой оболочки полости рта. При общей клинической характеристике состояния слизистой обо­лочки верхней и нижней челюсти, кроме морфологических осо­бенностей (см. рис. 1.29), имеющих прикладное значение, необ­ходимо отметить цвет, влажность, наличие рубцов, полипов, афт, эрозий, язв, петехий, гемангиом, папул, пузырьков и дру­гих патологических проявлений (лейкоплакия, красный плос­кий лишай). Более того, при оценке состояния слизистой обо­лочки имеет значение наличие дефектов зубного ряда.

При наличии тех или иных изменений слизистой оболочки врач в истории болезни делает соответствующую запись, в ко­торой отражает локализацию изменений, их качественные и ко­личественные характеристики. Следует отметить, что существу­ет большая группа заболеваний слизистой оболочки полости рта. В то же время есть достаточно много соматических забо­леваний, одним из проявлений которых являются изменения слизистой оболочки. Поэтому при выявлении тех или иных из­менений слизистой оболочки часто требуется дополнительное обследование врачами других специальностей.

В норме слизистая оболочка бледно-розовая или розовая, влажная, блестящая. Однако нужно помнить, что нарушения слюнообразования и слюновыделения (скудное, обильное) ис­кажают восприятие цвета и влажности слизистой оболочки. Кроме того, при ряде заболеваний она может воспаляться, ста­новясь отечной, разрыхленной и кровоточит, отмечается её ги­перемия, иногда сочетающаяся с синюшностью.