Применение лучевой терапии после удаления матки с придатками. Рак матки - лечение больных раком тела матки После удаления матки назначили лучевую терапию

11.10.2023

Который обнаруживается преимущественно у 40-60-летних дам.

По сути, матка представляет собой орган со стенками из трех слоев: эпителиального, мышечного и соединительнотканного. В матке злокачественный онкопроцесс развивается на стенках, а при отсутствии должной терапии он переходит и на другие органические структуры.

Подобная многослойность матки объясняет наличие множества различных типов опухолей, обуславливающихся локализацией.

Можно ли вылечить маточную онкологию?

Из всех онкологических патологий рак матки по распространенности занимает второе место после злокачественной онкологии.

Примерно 20-40 женщин из 100 тысяч страдают онкопатологией этого органа.

К сожалению, в последние годы случаи маточной онкологии стали встречаться у более молодых женщин, что гинекологи связывают с ранним началом регулярных сексуальных отношений среди современной молодежи.

Своевременное обращение к специалистам на раннем этапе развития маточных онкоформирований в комплексе с адекватным терапевтическим подходом способно полностью избавить женщину от недуга без дальнейших последствий и рецидивов.

Если же онкология выявлена на поздних стадиях, то окончательно вылечить рак не удастся, однако, соблюдение всех назначений онколога и прохождение назначенных процедур поможет существенно продлить пациентке жизнь.

В целом специалисты заверяют, что рак матки успешно поддается лечению, причем порядка 90% пациенток после оперативного вмешательства проживают еще 5 и больше лет. Поэтому сегодня к диагнозу онкологии матки не стоит относиться как к смертному приговору.

Методы лечения рака матки в начальной и поздней стадии

Выбор терапевтического подхода обуславливается стадией и масштабами опухолевого процесса, скоростью его распространения и глубиной прорастания в тканевые структуры.

Кроме того, весьма важен возраст и состояние общего здоровья, планирование беременности в будущем и прочие факторы.

В основе противоракового лечения обычно лежит:

Оперативное вмешательство;
Методика ;

Эти методики являются основополагающими, а в качестве дополнительных способов выступают :

Гормональное лечение;
Диетотерапия и пр.

Каждая из методик по-своему уникальна и эффективна, поэтому требует более детального изучения.

Хирургическая операция

Оперативное вмешательство при маточном раке оправдано лишь на начальных этапах развития патологического процесса.

В целом существует несколько хирургических способов лечения:

Лазерное лечение. Суть методики в воздействии на участок матки, пораженный опухолевым процессом, пучком лазерных лучей. Для проведения подобного вмешательства достаточно местного обезболивания, однако, процедура эффективна только в предраковых или самых начальных этапах маточного онкопроцесса;
Криодеструкция. Подобная процедура предполагает обработку опухоли жидким азотом, под влиянием которого злокачественные аномальные клеточные структуры погибают. Методика также эффективна лишь на этапе начинающегося рака матки;
Экстрипация матки и придатков. Процедура предполагает удаление органа и проводится, если прогнозы относительно онкологии носят благоприятный характер. Если же имеют место какие-либо факторы риска, то пациентке проводится расширенная гистерэктомия, при которой, помимо матки и придатков, удаляются трубы, шейка, лимфоузлы и клетчатка, часть влагалища;
Эндоскопическая гистерэктомия позволяет провести удаление без крупных разрезов тканей, что существенно снижает инвазивность метода, минимизирует вероятность послеоперационных осложнений, сокращает длительность реабилитации;
Гистерорезектоскопическая аблация. Это органосохраняющая хирургическая методика, предполагающая срезание слоя эндометрия вместе с опухолью. Подобный метод применим при незначительной распространенности опухолевого процесса.

Чаще всего хирургическое лечение оказывается основной терапевтической методикой онкологии маточного тела.

Отказ от подобного лечения уместен лишь в случае отсутствия риска дальнейшего прогрессирования онкопроцесса или при наличии высокой вероятности летального исхода на операционном столе либо после вмешательства.

Лучевая терапия

Если маточный онкопроцесс активно прогрессирует, хирургическое лечение оказывается малоэффективным. В подобных случаях за основу лечения берется терапия облучением, которое считается более щадящим, нежели хирургическое лечение.

Подобное лечение применяется на любой стадии онкопроцесса. Кроме того, лучевая терапия при раке матки показана в послеоперационный период с целью предотвращения метастазирования аномально-злокачественных клеточных структур.

Проведение лучевой терапии противопоказано женщинам с раком матки при наличии:

Анемии;
Лучевой болезни;
Тромбоцитопении;
Распада опухоли, приведшего к кровотечению;
Лихорадки;
Сопутствующих патологических состояний вроде , туберкулеза, диабета, недостаточности печени либо почек и пр.;
Лейкопении;
множественного характера;
Завершающие степени злокачественных поражений и пр.

Могут применяться различные радиотерапевтические методики: контактная, дистанционная или сочетанная.

Контактная радиотерапия предполагает внутреннее воздействие, когда катетер, излучающий радиоволны, вводится внутрь влагалища. При таком варианте лечения окружающие здоровые ткани меньше всего подвергаются вредному воздействию облучения.

При дистанционной (или внешней) лучевой терапии процедура облучения проводится через непораженные раком ткани, обычно такая методика применяется, если поражение имеет глубинный характер. Серьезным минусом подобного лечения является повреждение в процессе лечения здоровых участков.

Если же рак матки запущен и к лечению приступают уже на поздних этапах онкопроцесса, то используют сочетанную радиотерапию, т. е. применяется контактный и дистанционный метод облучения.

Среди побочных реакций подобной терапии выделяют появление тошнотно-рвотного синдрома, слабости, поноса, гиперемии и шелушения кожной поверхности, облысение лобка и пр.

Химиотерапия при опухоли эндометрия

Основной целью химиотерапевтического лечения является сокращение параметров опухоли и максимально возможное замедление ее дальнейшего роста в будущем.

Обычно подобная методика избирается в качестве основной терапии на 2, 3 и 4 стадии рака.

Далеко не всегда химиотерапевтическое воздействие берется за основу противоракового лечения, нередко оно сочетается с прочими методиками с целью увеличения выживаемости пациенток.

Обычно химиотерапию применяют после оперативного вмешательства с целью предупреждения вероятного метастазирования и рецидивов онкопроцесса.

Чаще всего при химиотерапевтическом воздействии применяются противоопухолевые препараты вроде:

Химиотерапия применяется преимущественно тогда, когда использование прочих препаратов не обеспечивает желаемых результатов, что обуславливается немалым числом побочных реакций противоопухолевых средств вроде:

Остеопороза. Подобная реакция обычно возникает вследствие приема препаратов вроде , или Циклофосфамида и представляет собой разрежение и слабость костей;
Алопеции. Обычно после химиотерапевтических сеансов наблюдается частичное выпадение волос, однако, облысение может носить и более масштабный характер. Когда заканчивается применение противоопухолевых средств, волосяной покров начинает восстанавливаться;
Анемические признаки и чрезмерная слабость постоянного характера;
Тошнотно-рвотный синдром, диарея – подобные проявления возникают вследствие нарушений деятельности органов ЖКТ, однако, после лечения все признаки исчезают;
Инфекционные процессы – химиотерапевтическое воздействие губительно сказывается на иммунной защите, лишая ее резистентности к вирусам и инфекционным возбудителям.

Если онкопроцесс развился до 4 стадии, то эффективность химиотерапии не превышает 9%, поскольку поражения стремительно распространяются на малотазовые органы.

Как лечить с помощью гормональной терапии?

Гормональное противораковое лечение заключается в приеме препаратов, содержащих антиэстрогены и прогестины. Подобное лечение эффективно в случаях, когда опухоль содержит прогестеронные рецепторы.

Если же такие рецепторы отсутствуют, то наибольшей эффективностью будет обладать химиотерапевтическое лечение.

Иммунотерапия

На начальных стадиях онкопроцесса в матке может быть назначена с использованием препаратов на основе интерферона.

Это вещество, помимо сильнейшего эффекта, обладает еще и противоопухолевыми качествами.

Вводимые пациентке препараты активируют защитные органические силы и направляют их мощь на противостояние опухолевому процессу.

Также в организм вводятся медикаменты биологического происхождения вроде моноклональных антител или цитокинов, которые перекрывают систему, питающую образование.

Когда опухоль прекращает расти, происходит блокировка и злокачественного ракового процесса. Подобное лечение абсолютно не вызывает побочных реакций и не вредит здоровым тканям.

Диета

Основу питания пациенток при раке матки составляют продукты, наделенные противораковым действием:

Картофель;
Капуста всех разновидностей;
Зелень, пряности;
Пророщенные крупяные блюда или цельнозерновые;
Спаржа;
Горох;
Свекла;
Фасоль;
Морковь;
Свежие фрукты.

Вышеуказанные продукты необходимо потреблять в свежем виде либо готовить на пароварке. А мясо рекомендуется сменить на рыбу. Также нужно кушать кисломолочную нежирную продукцию. Категорически запрещено: спиртное и крепкий чай, копчености, солености и маринады, шоколад, полуфабрикаты, фастфуд и пр.

Профилактика

Обнаружить раковый процесс маточного тела, в его зачаточном состоянии возможно только при систематических гинекологических профилактических медосмотрах и регулярных визитах к гинекологу.

После начала регулярных сексуальных отношений женщине необходимо ежегодно посещать женскую консультацию. Только при ежегодном гинекологическом осмотре, исследованиях влагалищного мазка, ультразвуковом исследовании малотазовых органов удастся своевременно выявить наличие предраковых процессов.

Их своевременная терапия позволит избежать формирования злокачественной опухоли.

Видеоролик об лапароскопическом методе лечения раковой опухоли матки:

Рак матки – это злокачественное поражение маточного эндометрия, которое сопровождается атипичным и бесконтрольным ростом мутированных клеток. Онкологическое заболевание женских половых органов занимает четвертое место по частоте диагностики злокачественных новообразований.

Классификация ракового поражения матки

Начальная стадия характеризуется ограниченным ростом опухоли в пределах тела матки.
Вторая стадия – распространение патологического процесса на шейку матки.
Третья стадия – раковая опухоль прорастает через стенку органа и образовывает влагалищные метастазы.
Четвертая стадия – злокачественное новообразование распространяется за пределы матки. В органах малого таза формируются .

Рак матки – облучение

В онкологической практике терапии рака матки наиболее эффективным методом считается облучение раковых тканей ионизирующим излучением. Данную методику врачи назначают как самостоятельное воздействие на опухоль, так и в качестве способа передоперационной подготовки пацента.

Виды лучевой терапии

Дистанционная радиологическая терапия:

Осуществляется через несколько слоев здоровых тканей. Такой метод терапии проводится в случаях глубокого расположения злокачественного новообразования. Недостатком внешнего воздействия радиологических лучей считается облучение здоровых тканей, что вызывает их повреждение.

Контактная радиология:

Такое лечение включает введение специального катетера к месту злокачественного новообразования. Внутреннее воздействие ионизирующего излучения наносит минимальный вред физиологически неизмененным тканям.

Комбинированная терапия:

Сочетанное использование внутренней и внешней радиологии показано при тяжелых формах онкологии.

Рак шейки матки облучение – показания к проведению

Пациенткам с первой и второй стадией ракового поражения матки проводится лучевая терапия перед оперативным удалением женских половых органов.
Онкологическая опухоль распространилась на региональные лимфатические узлы и отдаленные органы.
Паллиативная терапия поздних стадий заболевания.
Послеоперационная профилактика рецидивов.

Рак тела матки облучение – противопоказания

лихорадочное состояние организма;
раковые кровотечения и множественные вторичные очаги поражения;
общие тяжелые заболевания сердечно-сосудистой, нервной и эндокринной систем;
пониженное количество лейкоцитов и эритроцитов крови.

Подготовка к проведению лучевой терапии

Радиологическое лечение предусматривает процесс тщательной подготовки пациента. Перед проведением манипуляции врачи-онкологи направляют пациента на компьютерную и магнитно-резонансную терапию для уточнения локализации опухоли. В завершение радиолог определяет необходимую дозу облучения и угол введения высокоактивных лучей.

От больного требуется точное соблюдение медицинских инструкций и находиться в неподвижном состоянии во время процедуры.

Техника проведения облучения

Длительность процедуры облучения рака матки составляет несколько минут. Лучевая терапия осуществляется в специально отведенном помещении, которое проектируется с учетом радиологических требований безопасности. Во время манипуляции пациент лежит на кушетке и ему непосредственно к пораженному участку подводится источник ионизирующего излучения. Остальная часть тела покрывается защитной тканью, которая препятствует проникновению рентгеновских лучей.

Врач-рентгенолог наблюдает за ходом облучения через окно соседского помещения. Курс радиотерапии включает несколько курсов лучевого воздействия.

Возможные последствия облучения

Которые подвергались лучевой терапии, могут иметь такие последствия для онкобольного:

общая интоксикация организма, которая проявляется тошнотой и рвотой;
нарушения пищеварительной системы в виде расстройства стула и явлений диспепсии;
покраснение, жжение и зуд кожных покровов в зоне действия ионизирующего излучения;
сухость слизистой оболочки женских половых органов.

Рак матки облучение – прогноз

Прогноз лучевой терапии на ранних стадиях рака матки при отсутствии множественных метастазов считается благоприятным, поскольку в большинстве случаев способствует полному исцелению.

На поздних стадиях онкологии женской половой системы радиологическая методика не способна избавить больного от раковой опухоли. В этот период все терапевтические усилия направлены на стабилизацию злокачественного роста и снятие отдельных симптомов болезни.

Лучевая терапия рака шейки матки эффективна на первой и второй стадии заболевания. Если говорить о более запущенной форме, тогда радиотерапию сочетают с химиотерапией.

Суть методики такова: встретившись с раковой клеткой, радиолуч способствует разрушению ее основания, в результате чего, она не может больше развиваться. Здоровые клетки могут выдержать поток радиации, а пораженные раком нет, ибо они потратили много энергии на деление. Так, они погибают и перестают делиться.

В настоящее время внутриполостное облучение проводится с использованием трех различных вариантов: 1) общепринятая методика; 2) методика по принципу ручного последовательного введения аппликаторов и радионуклидов низкой мощности дозы и 3) методика по принципу автоматизированного введения радионуклидов высокой активности с помощью шланговых гамма-терапевтических аппаратов.

Классификация ракового поражения матки

Начальная стадия характеризуется ограниченным ростом опухоли в пределах тела матки.
Вторая стадия – распространение патологического процесса на шейку матки.
Третья стадия – раковая опухоль прорастает через стенку органа и образовывает влагалищные метастазы.
Четвертая стадия – злокачественное новообразование распространяется за пределы матки. В органах малого таза формируются метастазы .

Виды облучений и как они проводятся

Излучение обычно назначается:

на 1-2 стадии рака после проведения операции по удалению матки;
при распространении опухоли на региональные лимфоузлы;
на момент проведения паллиативной терапии;
на 4 стадии рака, если операция не принесла существенных результатов;
в целях профилактики для предупреждения рецидивов.

При раке шейки матки врачи могут применять:

гамма-терапию;
рентгенотерапию.

Если говорить о положении аппарата по отношению к больному, может быть применены:

внутриполостное облучение;
дистанционное воздействие на опухоль;
контактный метод;
внутритканевая ЛТ.

Существует внешняя и внутренняя ЛТ:

внешняя – облучается, непосредственно, пораженная область специальным аппаратом (линейный катализатор). Процедуры делают в будние дни, длительность сеансов зависит от стадии заболевания. Болевые ощущения у пациента практически отсутствуют, кроме того, риска для тех, с кем контактирует больной также нет;
внутренняя лучевая терапия – действие осуществляется по отношению к шейке матки и областей, которые находятся рядом. Источники, которые излучают радиацию вводятся в аппликаторы, а они помещаются близко к очагу болезни. Если женщину облучают после того, как ей удалили матку, тогда аппликатор вводят без анестезии во влагалище, если матку не удаляли, аппликатор вводят внутриматочно, с анестезией.

Проводится радиотерапия так: пациентке делают КТ. После выполнения нескольких снимков, доктор уже может, ориентируясь на структуру и размер новообразования, подобрать правильную направленность радиолучей, чтобы обеспечить максимальное попадание в новообразование. Компьютер сам руководит процессом размещения и поворота пациентки и излучателя, а также настраивает локализацию защитных устройств. Если на КТ четко видны контуры опухоли, лазер будет высвечивать только ту точку, на которую он должен воздействовать.

Сколько же длится сеанс ЛТ? Максимальная длительность одного такого сеанса – пять минут. Женщина должна лежать во время процедуры неподвижно. Если по какой-либо причине процедура была пропущена, доктор может провести две в один день, но с интервалом в восемь часов.

Рак тела матки облучение – противопоказания

Случаи, когда радиотерапия показана:

рак шейки матки первой и второй степени (перед удалением матки);
опухоль метастазировала на органы, которые находятся рядом и/или на региональные лимфоузлы;
временно улучшающая состояние пациентки мера (при неоперабельном раке);
профилактика возможного рецидива заболевания.

На третьей стадии рака лучевую терапию проводят в комплексе с химиотерапией.

Противопоказания к проведению:

лихорадка;
низкое число в крови лейкоцитов и тромбоцитов;
малокровье;
лучевая болезнь;
последняя стадия рака (степени рака матки );
почечная недостаточность;
сердечно-сосудистые заболевания;
диабет;
иные индивидуальные противопоказания.

Пациенткам с первой и второй стадией ракового поражения матки проводится лучевая терапия перед оперативным удалением женских половых органов.
Онкологическая опухоль распространилась на региональные лимфатические узлы и отдаленные органы.
Паллиативная терапия поздних стадий заболевания.
Послеоперационная профилактика рецидивов.

лихорадочное состояние организма;
раковые кровотечения и множественные вторичные очаги поражения;
общие тяжелые заболевания сердечно-сосудистой, нервной и эндокринной систем;
пониженное количество лейкоцитов и эритроцитов крови.

Подготовка к проведению лучевой терапии

Первым делом, физики и врач рассчитывают правильную дозу облучения. Затем на коже маркером делается разметка, по ее контуру будет направлен лазер.

За пару дней до начала сеансов нужно применить йод. Если имеются опрелости, лучше предупредить врача. Категорически запрещается загорать.

Во время курса лечения (и за 7-8 дней перед его началом) необходимо следовать рекомендациям врача:

хорошо есть и пить много жидкости;
не курить и не употреблять спиртное;
одежда не должна прилегать плотно к области облучения;
нельзя носить синтетику и шерсть;
на облучаемой области нельзя использовать косметику, мыло, крема, дезодоранты и прочее;
запрещено тереть, охлаждать, греть участок облучения.

После каждого сеанса нужно употреблять высококалорийную еду, поэтому лучше взять с собой что-нибудь сладкое.

Техника проведения облучения

Врач-рентгенолог наблюдает за ходом облучения через окно соседского помещения. Курс радиотерапии включает несколько курсов лучевого воздействия.

Период восстановления

Восстановление после лучевой терапии рака ШМ является очень важным моментом для пациенток. Организм женщины после прохождения курса ЛТ очень ослабленный и ему необходимо время, чтобы восстановиться. Для этого необходимо, как можно чаще дышать свежим воздухом, не отказываться от прогулок или хотя бы, как можно чаще проветривать палату.

Восстановление после лучевой терапии рака шейки матки процесс долгий. Во избежание осложнений, после облучения необходимо придерживаться нескольких правил:

отказ от вредных привычек;
частые прогулки на свежем воздухе;
минимизировать употребление чая и кофе;

Кроме того, показана диета при лучевой терапии. Из рациона следует исключить:

жирное;
копченое;
мучное;
сладкое.

Нужно есть поменьше мяса, при этом оно должно быть тушенным или приготовленным на пару. Не забывайте употреблять как можно чаще фрукты, овощи и кисломолочных продуктов.

Последствия лучевой терапии

Многие пациентки задаются вопросом, сколько длится восстановление после лучевой терапии рака шейки матки. Все зависит от способа радиотерапии, общего состояния организма, дозы облучения. После завершения лечения могут наблюдаться незначительные кровянистые выделения. Если они сохраняются в течение длительного времени и сопровождаются болевыми ощущениями, необходимо обратиться к врачу.

Облучаемый участок кожи может со временем воспаляться. Мыло, гели для душа, лосьоны и дезодоранты раздражают кожу, поэтому в период лечения от них следует отказаться. Хроническая усталость - наиболее распространенное побочное действие лучевой терапии. Справиться с ней помогает организация правильного режима труда и отдыха.

У некоторых женщин облучение органов малого таза приводит к истончению стенок сосудов кишечника и мочевого пузыря, из-за чего в моче и кале появляются кровянистые включения. Эти последствия могут развиться через несколько лет после завершения лечения. При их появлении необходимо срочно обратиться к врачу.

Многие пациентки после проведения лучевой терапии жалуются на следующие последствия:

тошноту, рвоту;
сильную интоксикацию организма;
нарушение пищеварения;
расстройство стула;
признаки диспепсии;
появление жжения и зуда на покровах кожи в части;
сухость в слизистой влагалища и на половых органах.

Врачи же говорят, что такие последствия имеют место быть и рекомендуют женщинам как то пережить данный период, больше уделять внимание отдыху, заняться любимым делом. Важно как следует выспаться и набраться сил после проведения курса радиотерапии. Кроме того в домашних условиях нужно обрабатывать место поражения растительными препаратами во избежание ожогов на момент лечения. При этом не использовать косметические и парфюмерные средства вплоть до полного заживления ранок после операции.

После сеансов облучения при раке шейки матки, не редко возникают осложнения. Многое зависит от способа радиотерапии, общего состояния организма женщины, дозировки излучения. После окончания курса лечения, могут наблюдаться небольшие кровотечения. Если данное явление продолжительное, сопровождается болью, тогда следует рассказать об этом доктору.

Хроническая усталость – еще один побочный эффект. С этим может справиться организация правильного режима. Не редко происходит истончение стенок сосудов кишечника и мочевого пузыря, в результате чего, в моче и кале появляются кровянистые включения. Еще одним последствием лучевой терапии является отсутствие месячных. Сужение влагалища тоже не редкость.

Раковые заболевания, которые подвергались лучевой терапии, могут иметь такие последствия для онкобольного:

общая интоксикация организма, которая проявляется тошнотой и рвотой;
нарушения пищеварительной системы в виде расстройства стула и явлений диспепсии;
покраснение, жжение и зуд кожных покровов в зоне действия ионизирующего излучения;
сухость слизистой оболочки женских половых органов.

Какой прогноз

После удаления матки с придатками женщине, конечно, о деторождении придется забыть, но лучевая терапия на ранней 1-2 стадии рака дает вполне положительные прогнозы. Возможно, даже полное исцеление от подачи радиоволн и проведения поэтапно до 5 сеансов.

Но, к сожалению, остановить маточный опухолевый процесс на 3-4 стадии уже невозможно. Все подобные усилия могут быть направлены лишь, чтобы снять неприятные у больных, стабилизировать рост злокачественной опухоли.

Если облучение проведено и возникли серьезные осложнения то, скорее всего, будет назначена группа инвалидности, если операция привела к значительной утере работоспособности.

Кроме того, начать половую жизнь можно будет не ранее чем через 8 недель после проведения лучевой терапии. Все-таки в первое время женщинам нужно поберечься, набраться сил, заживить ранки, оставшиеся в послеоперационный период. Хотя врачи утверждают, что лучевая терапия после удаления матки вместе с придатками операция не влияет на сексуальность и психологическую активность женщины.

Занятия сексом вовсе не противопоказаны, но сначала желательно посетить гинеколога для осмотра, который и подскажет, когда можно будет начать половую жизнь и сколько времени необходимо выждать для заживления ран, шрамов.

Прогнозы зависят во многом от стадии на которой было диагностировано заболевание. На первой – положительный результат достигается в 97% случаев, на второй – 75%, при третьей стадии выживаемость равна более 60%. На последней стадии нельзя проводить радикальное хирургическое вмешательство, радиотерапия является паллиативным методом. Выживают не многим больше 10% больных.

Чтобы избежать рецидив рака шейки матки, обязательно проводить плановый осмотр у врача раз в три месяца.

В гинекологии при лечении маточных кровотечений в последние годы применяются различные консервативные методы воздействия на матку, например, гистерорезектсокопическое удаление миоматозного узла и абляция эндометрия, термоабляция эндометрия, гормональное подавление кровотечения. Однако они нередко оказываются малоэффективными. В связи с этим операция по удалению матки (гистерэктомия), выполняемая как в плановом, так и в экстренном порядке, остается одним из наиболее распространенных полостных вмешательств и занимает второе место после аппендэктомии.

Частота этой операции в общем числе гинекологических оперативных вмешательств на брюшной полости составляет 25-38% при среднем возрасте оперированных женщин по поводу гинекологических заболеваний 40,5 лет и по поводу акушерских осложнений - 35 лет. К сожалению, вместо попыток консервативного лечения, среди многих гинекологов существует тенденция рекомендовать женщине с миомами удаление матки после 40 лет, мотивируя это тем, что ее репродуктивная функция уже реализована и орган никакой функции больше не выполняет.

Показания к удалению матки

Показаниями к гистерэктомии являются:

Множественные миомы матки или одиночный размером более 12 недель с тенденцией к быстрому росту, сопровождаемые повторными, обильными, длительными маточными кровотечениями.
Наличие миом у женщин старше 50 лет. Хотя они не склонны к малигнизации, но рак на их фоне развивается значительно чаще. Поэтому удаление матки после 50 лет, по мнению многих авторов, желательно в целях предупреждения развития рака. Однако такая операция приблизительно в этом возрасте почти всегда связана с последующими выраженными психоэмоциональными и вегетативно-сосудистыми расстройствами как проявление постгистерэктомического синдрома.
Некроз миоматозного узла.
с высоким риском их перекрута на ножке.
, прорастающие в миометрий.
Распространенный полипоз и постоянные обильные месячные, осложненные анемией.
и 3-4 степени.
, или яичников и связанная с этим лучевая терапия. Наиболее часто удаление матки и яичников после 60 лет осуществляется именно по поводу рака. В этот возрастной период операция способствует более выраженному развитию остеопороза и более тяжелому течению соматической патологии.
Опущение матки 3-4 степени или полное ее выпадение.
Хронические тазовые боли, не поддающиеся терапии другими методами.
Разрыв матки во время беременности и родов, приращение плаценты, развитие коагулопатии потребления в родах, гнойный .
Некомпенсируемая гипотония матки в родах или в ближайшем послеродовом периоде, сопровождаемая обильным кровотечением.
Смена пола.

Несмотря на то, что техническое выполнение гистерэктомии во многом совершенствовано, этот метод лечения по-прежнему остается технически сложным и характеризуется частыми осложнениями во время и после операции. Осложнения представляют собой повреждения кишечника, мочевого пузыря, мочеточников, формирование обширных гематом в параметральной области, кровотечения и другие.

Кроме того, нередки и такие последствия удаления матки для организма, как:

длительное восстановление функции кишечника после операции;
развитие (климакс после удаления матки) - наиболее частое негативное последствие;
развитие или более тяжелое течение эндокринных и метаболических и иммунных нарушений, ишемической болезни сердца, гипертонической болезни, нервно-психических расстройств, остеопороза.

В связи с этим большое значение имеет индивидуальный подход в выборе объема и вида хирургического вмешательства.

Виды и способы удаления матки

В зависимости от объема операции различают следующие ее виды:

Субтотальную, или ампутацию - удаление матки без придатков или с ними, но с сохранением шейки.
Тотальную, или экстирпацию матки - удаление тела и шейки с придатками или без них.
Пангистерэктомию - удаление матки и яичников с фаллопиевыми трубами.
Радикальную - пангистерэктомия в сочетании с резекцией верхней 1/3 влагалища, с удалением части сальника, а также окружающей тазовой клетчатки и регионарных лимфоузлов.

В настоящее время полостная операция по удалению матки осуществляется, в зависимости от варианта доступа, следующими способами:

абдоминальным, или лапаротомическим (срединным разрезом тканей передней брюшной стенки от пупочной до надлобковой области или поперечным разрезом над лоном);
вагинальным (удаление матки через влагалище);
лапароскопическим (через проколы);
комбинированным.

Лапаротомический (а) и лапароскопический (б) варианты доступа при операции по удалению матки

Абдоминальный способ доступа

Используется наиболее часто и очень давно. Он составляет около 65% при выполнении операций этого вида, в Швеции - 95%, в США - 70%, в Великобритании - 95%. Основное преимущество метода состоит в возможности осуществления хирургического вмешательства при любых условиях - как при плановой, так и в случае экстренной операции, а также при наличии другой (экстрагенитальной) патологии.

В то же время, лапаротомический способ обладает и большим числом недостатков. Основные из них - это серьезная травматичность непосредственно самой операции, длительное пребывание в стационаре после операции (до 1 – 2-х недель), продолжительная реабилитация и неудовлетворительные косметические последствия.

Высокой частотой осложнений характеризуется также послеоперационный период, как ближайший, так и отдаленный:

длительное физическое и психологическое восстановление после удаления матки;
более часто развивается спаечная болезнь;
длительно восстанавливается функция кишечника и болит низ живота;
высокая, по сравнению с другими видами доступа, вероятность инфицирования и повышенная температура;

Смертность при лапаротомическом доступе на 10 000 операций составляет в среднем 6,7-8,6 человек.

Вагинальное удаление

Является еще одним традиционным доступом, используемым при удалении матки. Оно осуществляется посредством небольшого радиального рассечения слизистой оболочки влагалища в верхних его отделах (на уровне сводов) - задней и, возможно, передней кольпотомии.

Неоспоримыми преимуществами этого доступа являются:

значительно меньшие травматичность и число осложнений во время операции, по сравнению с абдоминальным методом;
минимальная потеря крови;
кратковременность болей и лучшее самочувствие после операции;
быстрая активизация женщины и быстрое восстановление функции кишечника;
короткий период пребывания в стационаре (3-5 дней);
хороший косметический результат, в связи с отсутствием разреза кожи передней брюшной стенки, что позволяет женщине скрыть от партнера сам факт оперативного вмешательства.

Сроки реабилитационного периода при вагинальном способе значительно короче. Кроме того, невысока и частота осложнений в ближайшем и отсутствие их в позднем послеоперационном периодах, а смертность в среднем в 3 раза меньше, чем при абдоминальном доступе.

В то же время, вагинальное удаление матки обладает и рядом существенных недостатков:

отсутствием достаточной площади операционного поля для проведения визуальной ревизии брюшной полости и манипуляций, что значительно затрудняет полноценное удаление матки при эндометриозе и раке, в связи с технической трудностью обнаружения эндометриоидных очагов и границ опухоли;
высоким риском внутриоперационных осложнений в плане ранения сосудов, мочевого пузыря и прямой кишки;
затруднениями при необходимости остановки кровотечения;
наличием относительных противопоказаний, к которым относятся, кроме эндометриоза и рака, значительные размеры опухолевидного образования и предыдущие операции на органах брюшной полости, особенно на органах нижнего этажа, способные приводить к изменениям анатомического расположения органов малого таза;
технические затруднения, связанные с низведением матки при ожирении, спайках и у нерожавших женщин.

В связи с такими ограничениями, в России вагинальный доступ используется преимущественно при операциях по поводу опущения или выпадения органа, а также при изменении пола.

Лапароскопический доступ

В последние годы приобретает все большую популярность при любых гинекологических операциях в малом тазу, в том числе и при гистерэктомии. Его преимущества во многом идентичны вагинальному доступу. К ним относятся низкая степень травматичности при удовлетворительном косметическом эффекте, возможность рассечения спаек под визуальным контролем, короткий период восстановления в стационаре (не более 5-и дней), невысокая частота осложнений в ближайшем и их отсутствие в отдаленном послеоперационном периоде.

Однако сохраняются и риски таких внутриоперационных осложнений, как возможность повреждения мочеточников и мочевого пузыря, сосудов и толстого кишечника. Недостатком являются и ограничения, связанные с онкологическим процессом и большой величиной опухолевидного образования, а также с экстрагенитальной патологией в виде даже компенсированной сердечной и дыхательной недостаточности.

Комбинированный способ или ассистированная вагинальная гистерэктомия

Заключается в одновременном использовании вагинального и лапароскопического доступов. Метод позволяет исключить важные недостатки каждого из этих двух способов и осуществлять хирургическое вмешательство у женщин с наличием:

эндометриоза;
спаечного процесса в малом тазу;
патологических процессов в маточных трубах и яичниках;
миоматозных узлов значительных размеров;
в анамнезе оперативных вмешательств на органах брюшной полости, особенно, малого таза;
затрудненного низведения матки, включая нерожавших женщин.

Основными относительными противопоказаниями, вынуждающими отдать предпочтение лапаротомическому доступу, являются:

Распространенные очаги эндометриоза, особенно позадишеечного с прорастанием в стенку прямой кишки.
Выраженный спаечный процесс, вызывающий затруднения рассечения спаек при использовании лапароскопической методики.
Объемные образования яичников, злокачественный характер которых достоверно исключить невозможно.

Подготовка к операции

Подготовительный период при плановом хирургическом вмешательстве заключается в проведении возможных обследований на догоспитальном этапе - клинические и биохимические анализы крови, анализ мочи, коагулограмма, определение группы крови и резус фактора, исследования на наличие антител к вирусам гепатитов и инфекционных возбудителей, передаваемых половым путем, в том числе на сифилис и ВИЧ-инфекцию, УЗИ, флюорография грудной клетки и ЭКГ, бактериолгическое и цитологическое исследования мазков из половых путей, расширенная кольпоскопия.

В стационаре, при необходимости, дополнительно проводятся с проведением раздельного , повторное УЗИ, МРТ, ректороманоскопия и другие исследования.

За 1-2 недели до операции при наличии риска осложнений в виде тромбозов и тромбоэболий (варикозная болезнь, легочные и сердечно-сосудистые заболевания, избыточная масса тела и т. д.) назначаются консультация профильных специалистов и прием соответствующих препаратов, а также реологических средств и антиагрегантов.

Кроме того, в целях профилактики или уменьшения выраженности симптомов постгистерэктомического синдрома, который развивается после удаления матки в среднем у 90% женщин до 60 лет (в основном) и имеет различную степень тяжести, оперативное вмешательство планируется на первую фазу менструального цикла (при его наличии).

За 1-2 недели до удаления матки проводятся психотерапевтические процедуры в виде 5 – 6-и бесед с психотерапевтом или психологом, направленных на уменьшение чувства неопределенности, неизвестности и страха перед операцией и ее последствиями. Назначаются фитотерапевтические, гомеопатические и другие седативные средства, проводится терапия сопутствующей гинекологической патологии и рекомендуется отказ от курения и приема алкогольных напитков.

Эти меры позволяют значительно облегчить течение послеоперационного периода и уменьшить выраженность психосоматических и вегетативных проявлений , спровоцированного операцией.

В стационаре вечером накануне операции должно быть исключено питание, разрешается прием только жидкости - некрепко заваренный чай и негазированная вода. Вечером назначаются слабительный препарат и очистительная клизма, перед сном - прием седативного препарата. Утром в день операции запрещается прием любой жидкости, отменяется прием внутрь любых препаратов и повторяется очистительная клизма.

Перед операцией одеваются компрессионные колготки, чулки или производится бинтование нижних конечностей эластичными бинтами, которые остаются до полной активизации женщины после операции. Это необходимо в целях улучшения оттока венозной крови из вен нижних конечностей и предотвращения тромбофлебита и тромбоэмболии.

Немаловажное значение имеет и проведение адекватной анестезии во время операции. Выбор вида обезболивания осуществляется анестезиологом, в зависимости от предполагаемого объема операции, ее длительности, сопутствующих заболеваний, возможности кровотечения и т. д., а также по согласованию с оперирующим хирургом и с учетом пожеланий пациентки.

Наркоз при удалении матки может быть общим эндотрахеальным комбинированным с использованием миорелаксантов, а также его сочетание (по усмотрению анестезиолога) с эпидуральной аналгезией. Кроме того, возможно применение эпидуральной анестезии (без общего наркоза) в сочетании с внутривенной медикаментозной седацией. Установка катетера в эпидуральное пространство может быть пролонгирована и использована в целях послеоперационного обезболивания и более быстрого восстановления функции кишечника.

Принцип техники выполнения операции

Предпочтение отдается лапароскопической или ассистированной вагинальной субтотальной или тотальной гистерэктомии с сохранением придатков хотя бы с одной стороны (если это возможно), что, кроме прочих достоинств, способствует уменьшению степени выраженности постгистерэктомического синдрома.

Как проходит операция?

Оперативное вмешательство при комбинированном доступе состоит из 3-х этапов - двух лапароскопических и вагинального.

Первый этап заключается в:

введении в брюшную полость (после инсуфляции в нее газа) через маленькие разрезы манипуляторов и лапароскопа, содержащего осветительную систему и видеокамеру;
проведении лапароскопической диагностики;
разъединения имеющихся спаек и выделении мочеточников, если это необходимо;
наложении лигатур и пересечении круглых маточных связок;
мобилизации (выделении) мочевого пузыря;
наложении лигатур и пересечении маточных труб и собственных связок матки или в удалении яичников и маточных труб.

Второй этап состоит из:

рассечения передней стенки влагалища;
пересечения пузырно-маточных связок после смещения мочевого пузыря;
разреза слизистой оболочки задней стенки влагалища и наложения кровоостанавливающих швов на нее и на брюшину;
наложения лигатур на крестцово-маточные и кардинальные связки, а также на сосуды матки с последующим пересечением этих структур;
выведения матки в область раны и ее отсечения или разделения на фрагменты (при большом объеме) и удаления их.
наложения швов на культи и на слизистую оболочку влагалища.

На третьем этапе вновь проводится лапароскопический контроль, во время которого осуществляется перевязка небольших кровоточащих сосудов (если таковые имеются) и дренируется полость малого таза.

Сколько длится операция по удалению матки?

Это зависит от способа доступа, вида гистерэктомии и объема хирургического вмешательства, наличия спаек, размеров матки и многих других факторов. Но средняя длительность всей операции составляет, как правило, 1-3 часа.

Главные технические принципы удаления матки при лапаротомическом и лапароскопическом доступах те же. Основное отличие состоит в том, что в первом случае матка с придатками или без них извлекается через разрез в брюшной стенке, а во втором - матка с помощью электромеханического инструмента (морцеллятора) разделяется в брюшной полости на фрагменты, которые затем извлекаются через лапароскопическую трубку (тубус).

Реабилитационный период

Умеренные и незначительные кровянистые выделения после удаления матки возможны в течение не более 2-х недель. В целях профилактики инфекционных осложнений назначается антибиотики.

В первые дни после операции почти всегда развиваются нарушения функции кишечника, связанные, в основном, с болью и низкой физической активностью. Поэтому большое значение имеет борьба с болевым синдромом, особенно в первые сутки. В этих целях регулярно вводятся инъекционные ненаркотические анальгетические препараты. Хорошим обезболивающим и улучшающим кишечную перистальтику эффектом обладает пролонгированная эпидуральная аналгезия.

В первые же 1-1,5 суток проводятся физиотерапевтические процедуры, лечебная физкультура и ранняя активизация женщин - уже к концу первых или в начале вторых суток им рекомендуется вставать с постели и перемещаться по отделению. Через 3-4 часа после операции при отсутствии тошноты и рвоты разрешается пить негазированную воду и «некрепкий» чай в небольшом количестве, а со вторых суток - принимать пищу.

Диета должна включать легкоперевариваемые продукты и блюда - супы с измельченными овощами и перетертыми крупами, кисломолочные продукты, отварные нежирные сорта рыбы и мяса. Исключаются продукты и блюда, богатые клетчаткой, жирные сорта рыбы и мяса (свинина, баранина), мучные и кондитерские изделия, в том числе и ржаной хлеб (пшеничный хлеб разрешается на 3 – 4-й день в ограниченном количестве), шоколад. С 5 – 6-го дня разрешается 15-ый (общий) стол.

Одним из негативных последствий любой операции на брюшной полости является спаечный процесс. Он чаще всего протекает без каких-либо клинических проявлений, но иногда может вызывать серьезные осложнения. Основные патологические симптомы образования спаек после удаления матки - это хронические тазовые боли и, что еще более серьезно, спаечная болезнь.

Последняя может протекать в виде хронической или острой спаечной кишечной непроходимости вследствие нарушения прохождения каловых масс по толстому кишечнику. В первом случае она проявляется периодическими схваткообразными болями, задержкой газов и частыми запорами, умеренным вздутием живота. Такое состояние может разрешаться консервативными методами, но нередко требует хирургического лечения в плановом порядке.

Острая кишечная непроходимость сопровождается схваткообразной болью и вздутием живота, отсутствием стула и отхождения газов, тошнотой и повторной рвотой, обезвоживанием организма, тахикардией и вначале повышением, а затем снижением артериального давления, уменьшением количества мочи и т.д. При острой спаечной кишечной непроходимости необходимо экстренное ее разрешение путем хирургического лечения и проведения интенсивной терапии. Хирургическое лечение заключается в рассечении спаек и, нередко, в резекции кишечника.

В связи с ослаблением мышц передней брюшной стенки после любого оперативного вмешательства на брюшной полости, рекомендуется использование специального гинекологического бандажа.

Сколько носить бандаж после удаления матки?

Ношение бандажа в молодом возрасте необходимо в течение 2 – 3-х недель, а после 45-50 лет и при слабо развитых мышцах брюшного пресса - до 2-х месяцев.

Он способствует более быстрому заживлению ран, уменьшению болевых ощущений, улучшению функции кишечника, снижению вероятности формирования грыжи. Бандаж используется только в дневное время, а в дальнейшем - при длительной ходьбе или умеренных физических нагрузках.

Поскольку после операции изменяется анатомическое расположение органов малого таза, а также утрачиваются тонус и эластичность мышцы тазового дна, возможны такие последствия, как опущение органов малого таза. Это приводит к постоянным запорам, недержанию мочи, ухудшению сексуальной жизни, выпадению влагалища и также к развитию спаечного процесса.

В целях профилактики этих явлений рекомендуются , направленные на укрепление и повышение тонуса мышц дна таза. Ощутить их можно путем прекращения начатого мочеиспускания или акта дефекации или попыткой сжать палец, введенный во влагалище, его стенками. Упражнения основаны на подобном сжатии мышц тазового дна в течение 5-30 секунд с последующим их расслаблением такой же длительностью. Каждое из упражнений повторяется в 3-х подходах по 10 раз в каждом.

Комплекс упражнений выполняется в разных исходных положениях:

Ноги установлены на ширине плеч, а руки - на ягодицах, как бы поддерживая последние.
В положении на коленях тело наклонить к полу и положить голову на согнутые в локтях руки.
Лечь на живот, положить голову на согнутые руки и согнуть одну ногу в коленном суставе.
Лечь на спину, ноги согнуть в коленных суставах и развести колени в стороны таким образом, чтобы пятки упирались в пол. Одну руку положить под ягодицу, другую - на нижний отдел живота. Во время сжатия мышц тазового дна руки немного подтягивать кверху.
Положение - сидя на полу со скрещенными ногами.
Ноги поставить несколько шире плеч и выпрямленными руками упереться в колени. Спина прямая.

Мышцы тазового дна при всех исходных положениях сжимать в направлении внутрь и кверху с последующим их расслаблением.

Половая жизнь после удаления матки

В первые два месяца рекомендуется воздержание от половых связей во избежание инфицирования и других послеоперационных осложнений. В то же время, независимо от них удаление матки, особенно в репродуктивном возрасте, само по себе очень часто становится причиной значительного снижения качества жизни из-за развития гормональных, метаболических, психоневротических, вегетативных и сосудистых нарушений. Они взаимосвязаны между собой, усугубляют друг друга и отражаются непосредственно на сексуальной жизни, которая, в свою очередь, увеличивает степень их выраженности.

Частота этих расстройств особенно зависит от объема выполненной операции и, не в последнюю очередь, от качества проведения подготовки к ней, ведения послеоперационного периода и лечения в более отдаленные сроки. Тревожно-депрессивный синдром, который протекает стадийно, отмечен у каждой третьей женщины, перенесшей удаление матки. Сроки максимального его проявления - это ранний послеоперационный период, ближайшие 3 месяца после него и через 12 месяцев после операции.

Удаление матки, особенно тотальное с односторонним, а тем более с двухсторонним удалением придатков, а также проведенное во второй фазе менструального цикла ведет к значительному и быстрому уменьшению содержания прогестерона и эстрадиола в крови более чем у 65% женщин. Наиболее выраженные расстройства синтеза и секреции половых гормонов выявляются к седьмым суткам после операции. Восстановление этих нарушений, если был сохранен хотя бы один яичник, отмечается только через 3 и более месяцев.

Кроме того, в связи с гормональными нарушениями не только снижается половое влечение, но у многих женщин (у каждой 4 – 6-й) развиваются процессы атрофии в слизистой оболочке влагалища, что приводит к их сухости и урогенитальным расстройствам. Это тоже неблагоприятно отражается на половой жизни.

Какие препараты необходимо принимать для уменьшения выраженности негативных последствий и улучшения качества жизни?

Учитывая стадийный характер расстройств, целесообразно в первые полгода применять седативные и нейролептические препараты, антидепрессанты. В дальнейшем их прием должен быть продолжен, но прерывистыми курсами.

С профилактической целью их необходимо назначать в наиболее вероятные периоды года обострений течения патологического процесса - осенью и весной. Кроме того, в целях предотвращения проявлений или уменьшения выраженности постгистерэктомического синдрома во многих случаях, особенно после гистерэктомии с яичниками, необходимо применение средств заместительной гормональной терапии.

Все препараты, их дозировки и длительность курсов лечения должны определяться только врачом соответствующего профиля (гинекологом, психотерапевтом, терапевтом) или совместно с другими специалистами.

Страница 23 из 28

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ РАКОМ ТЕЛА МАТКИ

В настоящее время наиболее распространенным способом лечения больных раком тела матки является хирургический, однако объем оперативного вмешательства до сих пор служит предметом дискуссии. Мнения различных авторов относительно целесообразности простой или расширенной экстирпации матки не совпадают.
До конца не решен вопрос об оптимальном способе оперативного вмешательства с выбором его пути. Большинство хирургов оперируют с использованием брюшностеночного доступа при удалении матки, но еще немало сторонников вагинального доступа.
В пользу расширенной экстирпации матки свидетельствуют данные литературы. При исследовании тазовых лимфатических узлов, удаленных у больных раком тела матки, Я. В. Бохман нередко обнаруживал в них метастазы опухоли. Чаще они выявлялись в гипогастральных и запирательных, реже в подвздошных лимфатических узлах. При этом была установлена прямая связь между частотой метастазирования раковой опухоли в тазовые лимфатические узлы и глубиной ее инвазии в мышечную оболочку матки. Становится очевидным, что у больных раком тела матки целесообразно производить расширенную экстирпацию органа.
Маточные трубы и яичники необходимо удалять у всех больных раком тела матки, потому что у каждой восьмой - десятой из них наблюдаются метастазы в эти органы.
Наиболее благоприятные результаты дает расширенная экстирпация матки с придатками. Однако операция такого объема показана далеко не всем больным. Поскольку рак тела матки чаще поражает женщин пожилого возраста, нередко страдающих тяжелой экстрагенитальной патологией (гипертоническая болезнь, сахарный диабет, ожирение), риск расширенной экстирпации матки представляется весьма значительным даже в современных условиях.
Во Всесоюзном онкологическом научном центре АМН СССР принята следующая тактика ведения больных раком тела матки в зависимости от состояния больной, величины, локализации, глубины инвазии и степени дифференцировки опухоли.
При поражении опухолью только слизистой оболочки тела матки следует производить лишь удаление матки с придатками, за исключением случаев тотального поражения эндометрия. Простой экстирпацией матки с придатками можно ограничиваться также при инвазии мышечной стенки опухолью, расположенной в верхней части матки, на глубину не более 1 см. В случае поражения раковой опухолью слизистой оболочки матки на значительном протяжении, а также при врастании ее в мышечную оболочку на глубину более 1 см проводится комбинированное лечение: в послеоперационном периоде показана дистанционная гамма-терапия в дозе 40- 46 Гй.
У больных раком тела матки с одновременным опухолевым поражением яичников, имеющим иногда различное гистологическое строение, помимо удаления матки с придатками, необходимо резецировать большой сальник. В послеоперационном периоде в комплекс лечебных мероприятий следует включать и противоопухолевую химиотерапию.
При решении вопроса о целесообразности назначения гестагенов больным раком тела матки существенное значение имеет обнаружение рецепторов прогестерона в клетках опухоли. При их наличии прогестерон следует применять в дооперацнонном и послеоперационном периодах.
Высокая степень дифференцировки железистой опухоли рака тела матки является благоприятным прогностическим признаком, что следует учитывать при определении масштабов оперативного вмешательства.
Брюшностеночный путь удаления матки имеет ряд преимуществ перед вагинальным. Они заключаются в возможности более тщательного обследования брюшной полости и, соответственно, осуществлении радикальной операции, более легкого соблюдения принципов абластичности из-за благоприятных условий работы, а также в доступности широкого осмотра тазовых органов.
Показаниями к влагалищной экстирпации матки служат резко выраженное ожирение женщины, выпадение и опущение матки.
Перед началом операции в перевязочной обрабатывают влагалище раствором фурацилина, затем осушают его и смазывают спиртом и спиртовым раствором йода. Во влагалище вводят стерильный марлевый тампон, который удаляют во время оперативного вмешательства.
После вскрытия брюшной полости нижнесрединным или поперечным надлобковым разрезом отгораживают подкожную жировую клетчатку путем прикрепления с помощью длинных зажимов полотенца к краям разрезанной париетальной брюшины.
Рану расширяют с помощью зеркала Фора и боковых зеркал. Петли кишечника отводят кверху влажным полотенцем из мягкой ткани. После этого производят ревизию органов брюшной полости.
Затем на широкую и круглую связки с каждой стороны накладывают длинные крепкие зажимы. На круглую и воронкотазовую связки вначале справа, а затем слева накладывают зажимы Кохера, связки перерезают ножницами, на их культи накладывают кетгутовые лигатуры.
Листки широких связок раздвигают пальцами, чтобы обеспечить возможность ревизии параметральной клетчатки и лимфатических узлов по ходу кровеносных сосудов малого таза. Разрезают пузырно-маточную складку. Мочевой пузырь браншами сомкнутых ножниц отделяют от шейки матки и отодвигают книзу.
При выполнении операции простой экстирпации матки на маточные артерии накладывают два зажима Кохера, сосуды перерезают, зажимы заменяют крепкими кетгутовыми или шелковыми лигатурами. Затем пересекают кардинальные связки матки вместе с влагалищными ветвями маточной артерии, располагающимися вдоль шейки матки.
Зажим Кохера или Микулича накладывают на брюшину между крестцово-маточными связками. Брюшину рассекают ножницами и отслаивают вплоть до крестцово-маточных связок. На последние накладывают зажимы Кохера или Микулича. После пересечения связок их заменяют кетгутовыми лигатурами, концы которых отсекают.
После пересечения всех связок матку приподнимают кверху. Тампон из влагалища удаляют потягиванием за наложенный на его свободный конец зажим Кохера. Переднюю стенку влагалища рассекают в поперечном направлении. Стенки его протирают йодной настойкой. В просвет со стороны брюшной полости вводят марлевый тампон, чтобы содержимое влагалища не попало в брюшную полость.
Влагалище рассекают по всей окружности. На стенки его культи накладываются зажимы Кохера с целью остановки кровотечения и фиксации стенок для наложения на них швов. На верхний край влагалищной трубки накладывают отдельные кетгутовые швы. Таким образом, влагалище наглухо не зашивают. С помощью швов к передней стенке влагалища фиксируют край пузырноматочной складки, а к задней - брюшину прямокишечно-влагалищного углубления. Перитонизацию раны малого таза осуществляют за счет листков широких связок, а также сшивания передних и задних листков брюшины над культей влагалища.
При раке тела матки может быть применен модифицированный способ расширенной экстирпации матки с придатками. Смысл его заключается в том, что, помимо экстирпации матки с придатками и удаления небольшой влагалищной манжетки, производят удаление параметралы-юй клетчатки с заключенными в ней подвздошными лимфатическими узлами. В отличие от расширенной экстирпации матки с придатками при раке шейки матки, применяя эту модификацию операции, не выделяют устья мочеточников и не удаляют клетчатку паракольпия.
Основанием для проведения такой операции является весьма редкое прорастание раком тела матки околовлагалищной.жировой клетчатки. При использовании модифицированной расширенной экстирпации матки уменьшается травматичность хирургического вмешательства, снижается число осложнений во время операции, облегчается течение послеоперационного периода.
Комбинированный метод лечения. Комбинированный метод включает в себя хирургическое вмешательство и лучевую терапию, которые можно проводить в различной последовательности: операция с последующим облучением либо вначале облучение, а затем удаление пораженной матки.
В клинической практике чаще применяют первый вариант комбинированного лечения; оперативным путем удаляют матку, а затем больную подвергают облучению.
Цель послеоперационного облучения состоит в воздействии на оставшиеся элементы опухоли в области влагалища, малого таза и брюшной полости для предотвращения рецидива заболевания. Она может проводиться в виде дистанционной гамма-терапии, внутриполостного облучения или их сочетания.
Дистанционное облучение проводят путем использования гамма-терапевтических установок типа «Луч-1», «Рокус» или источников мегавольтиого излучения.
Доза облучения, приходящаяся на область культи влагалища, достигает 40 Гй. Лечение может проводиться в различных вариантах, с использованием двупольного облучения с переднего подвздошного и заднего крестцово-ягодичного полей.
Лечение можно проводить ежедневно, облучая весь таз путем использования двух параллельных полей - двух передних и двух задних по 2 Гй на очаг с каждой стороны или же всех четырех полей при тех же очаговых дозах. Можно также применить вариант ежедневного облучения противолежащих полей только одной половины таза: левого переднего и левого заднего или правого переднего и правого заднего; очаговая доза 2 Гй. Размеры полей облучения колеблются в зависи
мо мости от конституциональных особенностей больных. Чаще они имеют величину 14X16-16x18 см.
Дистанционная гамма-терапия может быть проведена в ротационном режиме с использованием биаксиального или осевого, четырехосевого или тангенциального облучения.
Внутриполостную гамма-терапию назначают как с лечебной, так и с профилактической целью. Ее осуществляют с помощью кольпостатов, имеющих длину 8 см и диаметр 2-4 мм. Суммарная поглощенная доза на глубине 0,5 см от поверхности слизистой оболочки влагалища составляет 20-25 Гй.
Предоперационную лучевую терапию осуществляют методом внутриполостного введения источников шаровидной формы, с помощью специальных интрадукторов. Облучению подвергают полость матки, канал шейки и своды влагалища. Суммарный гамма-эквивалент используем ых источников 60Со 50-80 мэкв радия. Длительность сеанса 1-2 сут; на курс 1-2 сеанса.
При проведении внутриполостной гамма-терапии источниками шаровидной формы суммарная поглощенная доза в области точки А и миометрия составляет 60 Гй.
До операции внутриполостная гамма-терапия может быть проведена методом ручного последовательного введения аппликаторов и источников излучения и методом введения источников высокой удельной активности на шланговых гамма-терапевтических аппаратах. При использовании шлангового аппарата «АГАТ-В» облучение проводят в течение двух сеансов в разовой очаговой дозе 10 Гй, суммарной - 20 Гй. Длительность сеансов 50- 60 мин.
Сочетанное лучевое лечение. Операцию выполняют через 2-3 нед после окончания облучения. Лучевую терапию больных раком тела матки рекомендуется применять как самостоятельный метод лечения при противопоказаниях к операции и невозможности радикального удаления опухоли из-за значительного распространения ее на окружающие ткани (параметральная клетчатка, связочный аппарат матки).
Принципом, которого необходимо придерживаться при лучевом лечении больных раком тела матки, является воздействие на опухоль матки и регионарные лимфатические узлы, расположенные в малом тазе.
Лечение начинают с дистанционной гамма-терапии в статическом или ротационном режиме. Облучение в статическом режиме осуществляют с двух или четырех полей. При лучевой терапии могут быть использованы два противолежащих поля шириной 15 см, высотой 14- 15 см; разовая доза 2 Гй. При четырехполы-юм облучении воздействие осуществляется в той же разовой дозе при размере полей 6X7-15X18 см.
При достижении дозы 10 Гй начинают дополнительную внутриполостную гамму-терапию. Она заключается в тугом заполнении матки источниками шаровидной формы.
Перед началом лечения следует произвести гистероцервикографню, при которой можно составить представление об объеме и форме полости матки, расположении и форме раковой опухоли и состоянии канала шейки матки. Эти сведения необходимы для обеспечения наиболее целесообразного расположения радиоактивных источников в полости матки и канале шейки матки. В канал шейки вводят линейный радиоактивный источник. Сеансы внутриполостной терапии проводят 1 раз в неделю, продолжительностью 1-2 сут; на курс 4-5 сеансов.
В дни, свободные от внутриполостной гамма-терапии, проводят дистанционное облучение параметральных отделов малого таза. Суммарный гамма-эквивалент внутриполостных источников при одной аппликации достигает 50-70 мэкв радия. При каждой аппликации больная получает 20-25 Гй. Суммарная доза в точке А при внутриполостном облучении составляет 65-80 Гй. Суммарные поглощенные дозы при дистанционной гамматерапии в латеральных отделах таза равняются 35- 40 Гй. Суммарная доза при сочетанной лучевой терапии в точке А 80-90 Гй, в точке В 60-65 Гй.
Гормонотерапия. Новым методом лечения больных раком тела матки является применение гестагенов в качестве одного из составных частей комплексной терапии. Как самостоятельный способ лечения гормональная терапия может быть использована при метастазах опухоли в легкие и кости таза.
По данным A. Varga и Е. Henricksen (1965), применение прогестинов у первичных больных раком тела матки в комбинации с лучевым или оперативным лечением приводит к снижению числа рецидивов. Заслуживает внимания сообщение J. Bonte (1972) об усилении терапевтического воздействия лучевой терапии на опухоль иод влиянием прогестинов.

Рис. 41. Рак тела матки. Под влиянием гормонального лечения происходит секреция слизи клетками опухоли.
В последние годы в Советском Союзе и за рубежом широкое распространение получил оксипрогестерон-капронат - синтетический аналог гормона желтого тела прогестерона. Являясь эфиром оксипрогестерона, он отличается стойкостью в организме и медленным действием. Будучи введен однократно внутримышечно оксипрогестерона капронат действует на организм в течение 1 - 2 нед.
Под влиянием оксипрогестерона капроната снижается митотическая активность клеток рака тела матки, повышается их морфологическая и функциональная дифференцировка, в них происходят атрофические и дегенеративные изменения (рис. 41). Может даже наступить полная гибель опухолевых клеток.
По данным Я. В. Бохмана, под влиянием оксипрогестерона-капроната раковые клетки могут подвергаться различным изменениям. У 56,6% больных отмечено повышение структурной и функциональной дифференцировки опухоли, у 34,7% эффекта не наблюдалось, а у 8,7% больных наступил полный регресс рака.
Чувствительность опухоли к влиянию препаратов прогестерона зависит от степени дифференцировки рака тела матки [Бохман Я. В., 1979]. Наиболее чувствительны к гестагенам высокодифференцированные формы железистого рака.
Благоприятный результат применения гормона обнаруживается у больных, причем полное исчезновение опухоли наступает у 25,6%. Препарат эффективен также при лечении больных с выраженными эндокриннообменными нарушениями.
Для решения вопроса о целесообразности гормонального лечения важно знать, есть ли в клетках опухоли соответствующие рецепторы, что можно определить путем радиоиммунологического исследования.
Оксипрогестерона капронат вводят внутримышечно по 1 г 3 раза в неделю (до 8 мл 1.2.5% масляного раствора) или ежедневно по 500 мг в течение 1 1/2-2 мес, а в дальнейшем постепенно снижают дозу до 500 мг в неделю.
Продолжительность введения препарата определяют индивидуально. При наличии неблагоприятных прогностических признаков в виде глубокой инвазии в миометрий, метастазов в тазовые и парааортальные лимфатические узлы лечение оксипрогестерона капронатом рекомендуется проводить не менее 3 лет, т. е. в период наиболее частого клинического проявления рецидива и метастазов.
У больных раком тела матки, которым противопоказаны лучевая терапия и хирургическое вмешательство, гормональное лечение проводят в течение всей жизни после установления диагноза. Жизнь больных удается продлить на многие годы.
Оксипрогестерона капронат противопоказан при общем тяжелом состоянии больных, в частности при выраженной сердечно-сосудистой недостаточности, при которой нарушается всасывание масляного раствора препарата. Непереносимость препарата в виде наступления удушья после его введения также должна рассматриваться как противопоказание к его назначению.

Химиотерапия.

Хотя у многих больных раком тела матки успешно проводятся хирургическое лечение и облучение, некоторым из них необходимо назначать химиопрепараты при прогрессировании опухолевого процесса.
В клинической практике находят применение циклофосфан, 5-фторурацил, адриамицин, винкристин и другие препараты, которые используются либо в качестве одного агента, либо в различных комбинациях. Как показывают исследования Н. Bruckner и G. Deppe (1977), F. Muggia и соавт. (1977), при комплексном применении цитотоксических препаратов эффект выше, чем при использовании их поодиночке.
В Советском Союзе химиотерапия больных раком тела матки проводится циклофосфаном, ТиоТЭФ, 5-фтор- урацилом.
А. К. Панков и соавт. (1980) сообщили о благоприятных результатах эндолимфатического применения этих препаратов. В лимфатические сосуды попеременно каждой нижней конечности с интервалом в 7-10 дней авторы однократно вводили 1600-2000 мг циклофосфана или 100-150 мг ТиоТЭФ +10 000 мг 5-фторурацила.

Kaupilla и соавт. (1980) для лечения 20 больных раком тела матки III-IV стадии использовали комбинацию адриамицина, циклофосфана, 5-фторурацила и винкристина. Трехдневный цикл цитотоксического лечения начинали с введения 1,5 мг винкристина, через 4 ч внутривенно вводили адриамицин в дозе 40 мг/м2. На 2-й и 3-й день лечения 5-фторурацил в дозе 500 мг/м2 вводили внутривенно в течение 2 ч. Курсы лечения повторяли через 3 нед. Всем больным проведены минимум 4 курса.

Отчетливый эффект лечения выявлен у 5 больных (25%), частичный эффект - также у 5, изменений опухоли не произошло у 3, прогрессирование процесса констатировано у 7 больных (35%). Одна больная умерла от сердечной недостаточности после восьмимесячной ремиссии.
Благоприятный эффект применения препаратов отмечен у половины больных как при прогрессирующем первичном раке, так и при рецидиве заболевания.
Проведенные исследования показывают необходимость использования комбинаций цитотоксических препаратов для лечения больных раком тела матки, у которых другой способ лечения уже не может быть применен.

просмотров

Сохранить ВКонтакте

Применение лучевой терапии после удаления матки с придатками. Рак матки - лечение больных раком тела матки После удаления матки назначили лучевую терапию

Можно ли вылечить маточную онкологию?

Методы лечения рака матки в начальной и поздней стадии

Хирургическая операция

Лучевая терапия

Химиотерапия при опухоли эндометрия

Как лечить с помощью гормональной терапии?

Иммунотерапия

Диета

Профилактика

Классификация ракового поражения матки

Рак матки – облучение

Виды лучевой терапии

Рак шейки матки облучение – показания к проведению

Рак тела матки облучение – противопоказания

Подготовка к проведению лучевой терапии

Техника проведения облучения

Возможные последствия облучения

Рекомендации пациентам, проходящим курс радиологической терапии

Рак матки облучение – прогноз

Классификация ракового поражения матки

Виды облучений и как они проводятся

Рак тела матки облучение – противопоказания

Подготовка к проведению лучевой терапии

Техника проведения облучения

Период восстановления

Последствия лучевой терапии

Рекомендации пациентам, проходящим курс радиологической терапии

Какой прогноз

Показания к удалению матки