ВКБ -субъективное отношение больного к своему заболеванию, складывающееся из болезненных ощущений и внешних проявлений болезни, оценки механизмов их возникновения, тяжести и значения для будущего, а также типы реагирования на

Возраст больного.

Расхождение между субъективной оценкой болезни и объективными данными наиболее выражены в молодом и старческом возрасте.

У детей дошкольного возраста собственная оценка заболевания еще не сформирована, у детей младшего школьного возраста она недостаточно полная и тольков пубертатном возрасте приближается к оценке взрослых.

По сравнению со взрослыми, дети более тяжело переносят боль и страдания, боятся больничной обстановки, медицинских инструментов и манипуляций, хирургического вмешательства.

Во многом реакция ребенка на свою болезнь и его поведение в условиях болезни зависят от влияния окружающих, в первую очередь, родителей и врачей. Следует учитывать, что дети повышенно внушаемы, отвлекаемы, быстро забывают пережитое, переключаются на новую ситуацию. Эти особенности детской психики необходимо использовать при проведении лечения, как с профилактической целью, так и с целью устранения возникших психических нарушений.

В подростковом и юношеском возрасте в переживаниях, связанных с заболеванием, центральное место занимает внешняя непривлекательность. Именно к этому возрасту, как известно, относится возникновение патологических идей физического недостатка. Девушки чаще озабочены косметическими недостатками, проблемой лишнего веса, а у юношей переживания касаются преимущественно половой системы, сексуальной активности.Таким образом, наиболее тяжелые психологические реакции могут вызывать болезни, не носящие с медицинской точки зрения угрозы для жизни.

К ним относятся любые болезни, негативно, с точки зрения подростка, изменяющие внешность (кожные, аллергические), калечащие травмы и операции (ожоги).Ни в каком другом возрасте не наблюдаеюся столь тяжелые психологические реакции человека на появление у негонакоже лица фурункулов.

В молодом возрасте (18-35 лет) чаще встречаются переоценка своего здоровья и недооценка болезни, неверие в возможность тяжелого заболевания, инвалидизации. Преувеличение значимости болезни бывает в тех случаях, когда отчетливо выступают эстетический и интимный компоненты переживания соматической патологии.

В зрелом возрасте наиболее выраженные психологические переживания и возможные психические расстройства связаны с хроническими, прогностически неблагоприятными, инвалидизирующими заболеваниями (нарушения кровообращения, тяжелые инфаркты,онкологические заболевания). Хроническая болезнь, приводящая к инвалидности, может стать причиной краха всех жизненных планов и устремлений личности.

Для пожилого возраста (60-74года ) типичны не опасения потери трудоспособности, а страх смерти. Нередко встречаются тревожно-депрессивные состояния и ипохондрическое болезни.

Для старческого возраста (75 лет и старше) характерно: преувеличение тяжести заболевания, однако достаточно часто встречается недооценка тяжести, опасности болезни из-за снижения критики интеллектуальной несостоятельности возрастного генеза, эйфории, появляющейся иногда вследствие недостаточности кровообращения.

Пол .У женщин критическими периодами являются начало менструаций, беременность и роды, климакс, во время которых усиливается реактивность и обнаруживаются повышенная готовность к различным невротическим расстройствам преимущественно истерического, ипохондрического, депрессивного круга.

У мужчин возрастные кризы не имеют заметной внешней выраженности, но в переживаниях, связанных с возникновением тех или иных серьезных заболеваний, часто находят отражение опасения ослабления или утраты сексуальных возможностей.

Еще одним заметным различием, связанным с полом пациента, является переносимость физической боли, которая у женщин выше. Лучше переносят женщины и вынужденную неподвижность, связанную с болезнью.

Для женщин более актуальны семейные проблемы, связанные с болезнью, а для мужчин - служебно-професеиональные, возможность утраты трудоспособности.

Особенности высшей нервной деятельности определяют степень общей чувствительности к прямым и, особенно, непрямым факторам, воздействующим на человека. Например, к боли, шуму, непривычным обонятельным факторам. Больные с повышенной чувствительностью реагируют на неприятные импульсы более выраженно, чем другие. Больные с повышенной сопротивляемостью к раздражителям, наоборот, недооценивают свои жалобы, пренебрежительно относятся к своевременному обследованию и лечению. Они чаще переносят болезни «на ногах».

Составной частью темперамента является параметр общей двигательной активности или импульсивности, т.е. режим двигательной активности, подвижность, скорость движений и прочие моторные характеристики человека обусловлены наследственными психофизиологическими факторами. Вследствие этого ограничение подвижности или обездвиженность, вызванные болезнью (прикованность к постели, необходимость соблюдать постельный режим), могут служить психологической фрустрацией для лиц, двигательный режим которых нацелен на быстроту действий, склонность к интенсивной физическим нагрузкам. Некоторыми исследователями плохая переносимость состояний вынужденного ограничения движений относится к свойствам экстраверсии или интраверсии.

холерикам и меланхоликам свойствен более низкий порог болевой чувствительности по сравнению с сангвиниками и флегматиками.

У меланхоликов даже не очень интенсивные болевые ощущения вызывают снижение двигательной активности в виде вялости, заторможенности. Напротив, субъекты с ярко выраженным холерическим темпераментом при наличии болевых ощущений не могут оставаться на месте, совершают импульсивные действия.

Особенности темперамента сказываются и на переносимости режима ограничения подвижности, связанного с заболеванием.

Особенности характера .

Особенности характера человека определяют своеобразие его поведения и отношения к окружающему и самому себе, в том числе к своему здоровью и болезни. Здесь ведущая роль принадлежит эмоционально-волевой и мотивационной сферам, обеспечивающим адаптацию.

Одним из наиболее важных факторов ВКБ и формирования реакции на болезнь является способность субъекта к «защитной» психологической деятельности . Механизмы и формы «психологической защиты», запускаемой при столкновении с психотравмирующей ситуацией, в качестве которой в данном случае выступает болезнь, были изложены выше.

При помощи механизмов «психологической защиты» больной человек «забывает», «вытесняет» из сознания события и факты, связанные с заболеванием, рационализирует», преуменьшая значимость имеющихся нарушений, и т.д.

Еслиего переживания, связанные с болезнью, не находят понимания отклика у окружающих, может возникнуть «фиксация» на болезненном состоянии со стремлением доказать его актуальность окружающим («бегство в болезнь»).

Адекватные формы реагирования типичны для лиц с гармоничным складом характера, синтонных, отличающихся общительностью.

Субъективное отношение к болезни формируетсянаосновании семейного воспитания и, в частности, воспитания отношения к болезням, способам переносимости болезней, определения места параметра здоровье-болезнь в иерархии ценностей ребенка.

Существуют две противоположные семейные традиции воспитания субъективного отношения к болезням -«стоическая» и «ипохондрическая».

В рамках первой ребенок постоянно поощряется за поведение, направленное на самостоятельное преодоление недугов, плохого самочувствия. Его хвалят, когда он, не обращая внимание, на имеющуюся боль, продолжает заниматься чем, чем занимался до ее возникновения. «Стоическая» традиция основывается на девизе: «Не хнычь».

Противоположна ей семейная традиция формирования сверхценного отношения к здоровью. Когда родителями поощряется внимательное отношение к состоянию свою здоровья, тщательность в оценке болезненных проявлений, выявления у себя первых признаков заболевания. В семье ребенок обучается при малейшем изменении самочувствия обращать собственное внимание и внимание окружающих (вначале родителей, а затем воспитателей, учителей, супругов и пр. лиц) на болезненные проявления. Девизом в подобном случае служит выражение: «Будь бдителен, в противном случае заболеешь и умрешь».

Семейные традиции определяют своеобразное ранжирование болезней по степени их тяжести. К примеру, к наиболее тяжелым могут относится не «объективно» тяжелые, а те, от которых чаще всего умирали или которыми чаще болели члены семьи. Вследствие этого, субъективно наиболее значимой болезнью может оказаться гипертоническая болезнь, а не рак или психическое заболевание.

Кроме того, в семье, где есть прецеденты длительной и устойчивой ремиссии после лечения онкологического заболевания или даже выздоровление, подобная болезнь может оказаться менее психологически тяжелой, чем в семье с противоположной традицией, основанной на собственных наблюдениях.

Личность.

Влияние личности на формирование ВКБ определяется ее системой отношений, в том числе иерархией потребностей, интересов, мотивов, установок.

Поэтому можно говорить о социально-психологическом уровне субъективного отражения болезни человеком. В формировании ВКБ имеют значение мировоззрение больного человека, его религиозные взгляды, морально-этические принципы и т.д. Существенное влияние на ВКБ могут оказывать и суеверность больного, склонность толковать причины болезни с мистических позиций («сглазили», «навели порчу», «попал под влияние энергетического вампира» и т.п.).

Особое значение в формировании ВКБ имеет уровень образования и культуры больного, в том числе степень осведомленности в области медицины. Осведомленность в области медицины рать двоякую роль. Отсутствие медицинских знаний иногда приводит к непониманию своего болезненного состояния, недооценке его проявлений и возможных последствий. Избыток же информации у пациента о болезнях, механизмах их развития, течении, также может приводить к деформации ВКБ. В одних случаях это выражается в преувеличении тяжести болезни, в других - в преуменьшении ее значимости или полном игнорировании. Эти проблемы нередко возникают у пациентов-врачей и в случаях детей, родители которых - врачи.

ТЕМА 5. ПСИХОЛОГИЯ БОЛЬНОГО. ВНУТРЕННЯЯ КАРТИНА БОЛЕЗНИ

Программные положения

Психология больного. Больной и окружающая среда. Влияние болезни на психику человека. Соматогенное и психогенное влияние соматической болезни на психику. Внутренняя картина болезни (Р.А.Лурия). Аутопластическая картина болезни (А.Гольдшейдер). Отношение к болезни. Современные исследования внутренней картины болезни. Уровни внутренней картины болезни. Гипернозогнозия. Нормонозогнозия. Гипонозогнозия. Типы реакции на болезнь. Типы личностной реакции на заболевание (Якубов Б.А., 1982). Типы отношения к болезни (Личко А.Е., Иванов Н.Я., 1980). Реакция на информацию о заболевании и "значения болез­ни" для больного. Переживание болезни во времени. Возрастные особенности внутренней картины болезни. Ятрогении.

Конспект лекции

Когда человек здоров, многие вещи или контакты с окружающим миром являются для него естественными, он может их корректировать по своему усмотрению.

Всякая болезнь оказывает влияние на человека в целом. Сердце, печень, ухо заболевает не отдельно, в патологическом процессе принимает участие вся личность, полностью. Каждый из нас по своему опыту знает, что самое банальное простудное заболевание, небольшая ранка на пальце или удаление зуба могут серьезно влиять на человека, заставляя уделять себе внимание, заниматься этими болезнями.

При заболеваниях даже такого порядка и у самых дисциплинированных людей могут появиться опасения, они не могут, как обычно выполнять свои трудовые обязанности, всплывают воспоминания о прежних болезнях, портится настроение.

Болезнь меняет заведенный порядок жизни. Для больного человека становятся необходимыми определённые занятия. Некоторые вещи приобретают для него необыкновенную значимость, а к каким-то событиям заболевший человек становится безучастным.

Острое тяжелое заболевание или длительная болезнь влекут за собой серьезные изменения в образе жизни больного. Обычные контакты с окружающим миром естественным образом уменьшаются. Перед больным встает опасность одиночества. Болезнь и связанные с ней чувства, впечатления и реакции неотделимы друг от друга.

Большое значение имеет то, считает ли сам человек себя больным. Карл Ясперс замечает по этому поводу, что то, что в целом могло бы считаться болезнью, меньше зависит от мнения врача, чем от суждения пациента и от господствующего в данной культурной среде мнения. Болезнь, по Ясперсу, – это понятие общественное, а не научное.

Заслуживает внимания и вопрос о личности до наступления болезни. Более зрелая личность реагирует на беду, болезнь иначе, чем ребенок, с его незрелой личностью. Уверенный в болезнь иначе, чем неуверенный, со слабой волей, легко поддающийся влияниям извне. Пассивный, мало двигающийся пациент легче переносит прикованность к постели, чем энергичный, темпераментный, ни минуты не сидящий на месте человек.

Влияние болезни на психику человека

Субъективное отношение к болезни формируется на базе множества факторов, которые можно сгруппировать в следующие группы: социально-конституциональную и индивидуально-психологическую.

• 
  Под социально-конституциональными параметрами понимается влияние пола, возраста и профессии человека,
• 
  под индивидуально-психологическими - свойств темперамента, особенностей характера и качеств личности.

На сегодняшний день является достаточно установленным, что имеются два основных вида патогенного влияния соматической болезни на психику человека: соматогенный и психогенный. Оба вида влияний представлены в единстве нарушений психики, однако соматогенный и психогенный компоненты могут выступать в различных соотношениях в зависимости от заболевания.

Соматогенное влияние болезни на психику. Связано с непосредственным воздействием на центральную нервную систему соматических вредностей (нарушение гемодинамики или интоксикация) и самих интенсивных болевых ощущений.

Особенно большую роль соматогенные влияния на психику играют при врожденных пороках сердца и заболеваниях почек. Мучительная боль бывает при метастазах злокачественных опухолей в позвоночнике. Интенсивная боль, накапливающиеся в крови вредные вещества или кислородная недостаточность, непосредственно воздействуя на головной мозг, вызывают нарушения в нервно-психической сфере . Весь комплекс нарушений в нервно-психической сфере при этом часто именуют термином "соматогения". По своей структуре соматогении характеризуются полиморфизмом проявлений - от неврозоподобных нарушений до психотических (с бредом, галлюцинациями) расстройств.

Психогенное влияние болезни на психику. Следует признать, что интоксикационные воздействия на центральную нервную систему наблюдаются лишь при некоторых соматических заболеваниях, тяжелом их течении и специфическими для клиники внутренних болезней не являются. Основной же формой влияния соматического заболевания на психику человека является психологическая реакция личности на сам факт заболевания и его последствия, имеющиеся при болезни астению, болезненные ощущения и нарушения общего самочувствия.

Субъективно-психологическую сторону любого заболевания чаще всего обозначают понятием "внутренняя (или аутопластическая) картина болезни". Последняя характеризуется формированием у больного определенного рода чувствований, представлений и знаний о своем заболевании.

Болезнь как патологический процесс в организме двояким образом участвует в построении внутренней картины болезни:

1) Телесные ощущения местного и общего характера приводят к возникновению сенсорного уровня отражения картины заболевания. Степень участия биологического фактора в становлении внутренней картины болезни определяется тяжестью клинических проявлений, астенией и болевыми ощущениями.

2) Болезнь создает трудную для больного жизненно психологическую ситуацию. Эта ситуация включает в себя множество разнородных моментов: процедуры и прием лекарств, общение с врачами, перестройка отношений с близкими и коллегами по работе .

Эти и некоторые другие моменты налагают отпечаток на собственную оценку болезни и формируют окончательное отношение к своему заболеванию.

Следует отметить, что в механизмах взаимоотношений психики и сомы большую роль играют так называемые механизмы "замкнутого круга". Нарушения, первоначально возникающие в соматической (равно и в психической) сфере, вызывают реакции в психике (соме), а последние являются причиной дальнейших соматических (психических) нарушений. Так по "замкнутому кругу" развертывается целостная картина болезни.

Особенно велика роль "замкнутого круга" в патогенезе психосоматических болезней и маскированной депрессии.

В научной литературе для описания субъективной стороны заболевания используется большое количество терминов, которые были введены различными авторами, но часто употребляются весьма сходным образом.

Аутопластическая картина болезни (Гольдшейдер А., 1929) - создается самим больным на основе совокупности его ощущений, представлений и переживаний, связанных с его физическим состоянием ("сенситивный" уровень болезни базируется на ощущениях, а "интеллектуальный" уровень болезни является результатом размышлений больного о своем физическом состоянии).

Внутренняя картина болезни - в понимании Лурия А . Р.(1944. 1977) не соответствует обычному пониманию субъективных жалоб больного. Структура ее, в отношении как сенситивной, так и интеллектуальной части аутопластической картины болезни, по Гольдштейну, находятся в очень большой зависимости от личности больного, его общего культурного уровня, социальной среды и воспитания.

А.Р. Лурия называл внутренней картиной болезни всё то, что испытывает и переживает больной. Всю массу его ощущений, не только местных болезненных, но и его общее самочувствие, самонаблюдение. Его представления о своей болезни, всё то, что связано для больного с его приходом к врачу, - весь тот огромный внутренний мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятия и ощущения, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм.

Переживание болезни (Шевалев Е.А., Ковалев В.В., 1972) - общий чувственный и эмоциональный тон, на котором проявляются ощущения, представления, психогенные реакции и другие психические об­разования, связанные с болезнью. "Переживание болезни" тесно связано с понятием "сознание болезни", хотя и неидентично ему.

Отношение к болезни (Рохлин Л.Л., 1957, Скворцов К.А., 1958) - вытекает из понятия "сознание болезни", что и формирует соответствующее реагирование на болезнь. Отношение к болезни складывается из восприятия больным своей болезни, ее оценки, связанных с ней переживаний и вытекающих из Такого отношения намерений и действий.

Понятие "сознание болезни" используется также для описания отношения и реакции больного на болезнь пользуются термином "позиция личности к болезни ".

Т.Н. Резникова и В.М. Смирнов (1976, 1983) разработали понятие "психологического информационного поля болезни ", в центре которого находится измененная болезнью "схема тела".

Балинт (Balint M., 1960) предложил понятие "аутогенное представление о болезни ", а Хецен-Клеменс (Heszen-Klemens J., 1979) - "образ собственного заболевания ".

Углубление знаний о психологической стороне заболеваний в отечественной теории и практике медицины привело к появлению к настоящему времени множества различных концептуальных схем, раскрывающих структуру внутреннего мира больного человека.

Многообразие терминов, в которых описывается субъективная сторона болезни, характерно и для зарубежных исследователей. Однако в большинстве современных психологических исследований внутренней картины заболевания при различных нозологических формах болезней в ее структуре выделяется несколько взаимосвязанных сторон (уровней):

1) болевая сторона болезни (уровень ощущений, чувственный уровень) - локализация болей и других неприятных ощущений, их интенсивность и т.п.;

2) эмоциональная сторона болезни связана с различными видами эмоционального реагирования на отдельные симптомы, заболевание в целом и его последствия;

3) интеллектуальная сторона болезни (рационально-информационный уровень) связана с представлениями и знаниями больного о его заболевании, размышлениями о его причинах и последствиях;

4) волевая сторона болезни (мотивационный уровень) связана с определенным отношением больного к своему заболеванию, необходимостью изменения поведения и привычного образа жизни, актуализацией деятельности по возвращению и сохранению здоровья.

На основании этих сторон у больного создается модель заболевания, т.е. представление о ее этиопатогенезе , клинике, лечении и про­гнозе, которая определяет "масштаб переживаний" (Либих С.С, 1979) и поведение в целом.

Между истинным положением дел со здоровьем и "моделью болезни" больного часто нет знака равенства. Значение болезни в восприятии больного может, как преувеличиваться, так и приуменьшаться, вплоть до полного отрицания болезни как таковой.

Масштаб переживания болезни :

Гипернозогнозия - Нормонозогнозия - Гипонозогнозия

Паника - Адекватная реакция - Отрицание болезни

• 
  При адекватном типе реагирования (нормонозогнозия) больные правильно оценивают свое состояние и перспективы, их оценка совпадает с оценкой врача.
• 
  При гипернозогнозии больные склонны переоценивать значимость отдельных симптомов и болезни в целом, а при гипонозогнозии - склонны их недооценивать.
• 
  При диснозогнозии у больных наблюдаются искажение восприятия и отрицание наличия болезни и ее симптомов с целью диссимуляции или из-за страха ее последствий. Анозогнозия - полное отрицание болезни как таковой; типична для больных с алкоголизмом и онкологическими заболеваниями.

Внутренняя картина болезни, характеризуя целостное отношение к заболеванию, тесно связана с осознанием больным своей болезни. Степень осознанности своего заболевания во многом зависит от образованности и общего культурного уровня пациента, хотя полного соответствия здесь часто не наблюдается (как, например, при анозогнозиях).

Даже при психических заболеваниях больной не может не давать естественных, психологически понятных и характерных для его личности реакций на свое заболевание. Причем при этом у некоторых больных имеется , иногда, смутное и неотчетливое осознание своей болезни, но бывает и так, что отчетливое осознание болезни может сочетаться с безразличным, тупым отношением к ней.

Степень осознанности своей болезни больным может нарушаться при некоторых очаговых поражениях мозга.

Например,

• 
  поражениям задних отделов левого полушария чаще сопутствует адекватная внутренняя картина болезни,
• 
  при поражении задних отделов правого полушария - сочетание адекватного когнитивного уровня осознания внутренней картины болезни с неадекватным эмоциональным представлением больных о своих перспективах, расхождение между планами на будущее и реальными возможностями.
• 
  Неадекватная внутренняя картина болезни (неполное представление о своем состоянии) в сочетании с недостаточным ее эмоциональным переживанием характерна для лиц с поражением левой лобной области, а поражение правой лобной доли мозга также сопровождается расхождением между когнитивными и эмоциональными планами внутренней картины болезни (Виноградова Т.В., 1979).

Типы личностной реакции на заболевание (Якубов Б.А., 1982)

Содружественная реакция . Эта реакция характерна для лиц с развитым интеллектом. Они как бы с первых же дней заболевания становятся "ассистентами" врача, демонстрируя не просто послушание, но и редкую пунктуальность, внимание, доброжелательность. Они безгранично доверяют своему лечащему врачу и признательны ему за помощь.

Спокойная реакция . Такая реакция характерна для лиц с устойчивыми эмоционально-волевыми процессами. Они пунктуальны, адекватно реагируют на все указания врача, точно выполняют лечебно-оздоровительные мероприятия. Они не просто спокойны, а даже представляются "солидными" и "степенными", легко вступают в контакт с медицинским персоналом. Могут иногда не осознавать свою болезнь, что мешает врачу выявить влияние психики на болезнь.

Неосознаваемая реакция. Такая реакция, имея патологическую основу, выполняет в ряде случаев роль психологической защиты, и эту форму защиты не всегда следует устранять, особенно при тяжелых заболеваниях с неблагоприятным исходом.

Следовая реакция . Несмотря на то, что заболевание заканчивается благополучно, больные находятся во власти болезненных сомнений, в ожидании рецидива заболевания. После болезни астенизированы, угнетены, даже депрессивны, склонны к ипохондрическим реакциям, продолжают посещать лечебное учреждение, и считают, что стали хроническими, неизлечимыми больными.

Негативная реакция . Больные находятся во власти предубеждений, тенденциозности. Они подозрительны, недоверчивы, с трудом вступают в контакт с лечащим врачом, не придают серьезного значения его указаниям и советам. У них часто возникает конфликт с медицинским персоналом. Несмотря на психическое здоровье, они демонстрируют подчас так называемую "двойную ориентировку".

Паническая реакция . Больные находятся во власти страха, легко внушаемы, часто непоследовательны, лечатся одновременно в разных лечебных учреждениях, как бы проверяя одного врача другим врачом. Часто лечатся у знахарей. Их действия неадекватны, ошибочны, характерна аффективная неустойчивость.

Разрушительная реакция . Больные ведут себя неадекватно, неосторожно, игнорируя все указания лечащего врача. Такие лица не желают менять привычный образ жизни, профессиональную нагрузку. Это сопровождается отказом от приема лекарств, от стационарного лечения. Последствия такой реакции бывают часто неблагоприятными.

Преморбидные особенности личности во многом могут объяснять предпочтительность появления у больных тех или иных форм реагирования на заболевание.

Патологические формы реагирования на болезнь (переживание болезни) описываются исследователями в психиатрических терминах и понятиях:

• 
  депрессивный,
• 
  фобический,
• 
  истерический,
• 
  ипохондрический,
• 
  эйфорически-анозогнозический и другие варианты

В этом аспекте довольно широкую популярность приобрела классификация типов отношения к болезни, предложенная А.Е. Личко и Н.Л. Ивановым (1980).

Типы отношения к болезни данной классификации могут идентифицироваться и с помощью специальной психологической методики (опросник), предложенной авторами.

Типы отношения к болезни (Личко А.Е., Иванов Н.Я., 1980)

1. Гармонический- правильная, трезвая оценка состояния, нежелание обременять других тяготами ухода за собой.

2. Эргопатический- "уход от болезни в работу", желание сохранит работоспособность.

3. Анизогнозический- активное отбрасывание мысли о болезни, "обойдется".

4. Тревожный- беспрерывное беспокойство и мнительность, вера в приметы и ритуалы.

5. Ипохондрический- крайняя сосредоточенность на субъективных ощущениях и преувеличение их значения, боязнь побочного дей­ствия лекарств, процедур.

6. Неврастенический- поведение по типу "раздражительно слабости". Нетерпеливость и вспышки раздражения на первого встречного (особенно при болях), затем - слезы и раскаяние.

7. Меланхолический- неверие в выздоровление, удрученность болезнью, депрессивное настроение (угроза суицида).

8. Апатический- полное безразличие к своей судьбе, пассивно подчинение процедурам и лечению.

9. Сенситивный- чувствительный к межличностным отношени­ям, полон опасений, что окружающие его избегают из-за болезни, боязнь стать обузой для близких.

10. Эгоцентрический - "уход в болезнь" с выставлением напоказ своих страданий, требование к себе особого отношения.

11. Паронойяльный - уверенность, что болезнь является результатом чьего-то злого умысла, а осложнения в лечении являются результатом халатности медицинского персонала.

12. Дисфорический - доминирует мрачно-озлобленное настроение, зависть и ненависть к здоровым. Вспышки гнева с требованием от близких угождения во всем.

Существуют классификации типов реакции на болезнь, которые учитывают социальные последствия заболевания.

По мнению Z.J. Lipowski (1983), психосоциальные реакции на болезнь складываются из реакций на информацию о заболевании , эмоциональных реак­ций (типа тревоги, горя, депрессии, стыда, чувства вины) и реакций преодоления болезни.

Реакции на информацию о заболевании зависят от "значения болезни" для больного:

1) болезнь - угроза или вызов, а тип реакций - противодействие, тревога, уход или борьба (иногда паранойяльная);

2) болезнь - утрата, а соответствующие типы реакций - депрессия или ипохондрия, растерянность, горе, попытка привлечь к себе внимание, нарушения режима;

3) болезнь - выигрыш или избавление, а типы реакций при этом - безразличие, жизнерадостность, нарушения режима, враждебность по отношению к врачу;

4) болезнь - наказание, при этом возникают реакции типа угнетенности, стыда, гнева.

Возрастные особенности внутренней картины болезни

Наибольшие расхождения между субъективной оценкой болезни и ее объективными проявлениями выражены в молодом и старческом возрасте (Квасенко А.В., Зубарев Ю.Г., 1980).

При оценке субъективной стороны заболеваний у детей всегда следует учитывать возраст ребенка, соответствие степени его психической развитости паспортному возрасту.

Длительное соматическое заболевание у детей нередко становится источником задержки общего физического и психического развития. Кроме того, при заболеваниях в детском возрасте часто происходит не только задержка в развитии, но и явления регрессии (возврат к типам психического реагирования, характерного для более младших возрастных периодов), которая рассматривается как защитный психологический механизм.

Защитная активность личности детей способствует тому , что объективное значение понятия «болезнь» часто не усваивается ими, не происходит осознания ее тяжести и последствий для дальнейшей жизни.

У детей до 6-летнего возраста часто можно встретиться с фантастическими представлениями о болезни, навеянными переживаниями страха уколов, других медицинских манипуляций. У подростков наиболее часто формируются защитные явления типа «ухода в прошлое», которое оценивается ими как эталон счастья, или «ухода» от болезни в фантазии и своеобразной устремленности в будущее (тогда болезнь воспринимается как временная преграда).

Заболевания в пожилом возрасте переносятся физически тяжелее и на длительное время ухудшают общее самочувствие больных. С возрастом к человеку приходит целая гамма возрастных психологических феноменов: здесь и возмущение против старости, и существенная трансформация личностных реакций и жизненного стереотипа.

Появляется неуверенность, пессимизм, обидчивость, страх перед одиночеством, беспомощностью, материальными затруднениями. Заметно снижается интерес к новому и вообще к внешнему миру с фиксацией на переживаниях прошлого и их переоценке. По мере старения снижается психическая реактивность человека. Однако и здесь нельзя однозначно говорить только о регрессе личности в пожилом возрасте, так как многие люди до глубокой старости сохраняют свои позитивные качества и творческие возможности.

В старческом возрасте гораздо более интенсивно выражены соматогенные влияния физического заболевания на психику. Иногда первым признаком соматического заболевания или утяжеления его течения являются признаки ухудшения психического состояния пожилого человека. Особенно частым признаком ухудшившегося соматического состояния у лиц старческого возраста являются ночные делирии - беспокойство и галлюцинирование по ночам.

Ятрогении и ятропатии

Ятрогенные заболевания (греч. iatros врач + gennaō создавать, производить; синоним ятрогении) - психогенные расстройства, возникающие как следствие деонтологических ошибок медицинских работников - неправильных, неосторожных высказываний.

Расстройства здоровья, возникающие в результате воздействия на пациента слов и действий врача, были известны уже медикам древности. Однако термин «ятрогения» получил широкое распространение лишь после опубликования в 1925 г. работы немецкого психиатра Бумке (О.С.Е. Bumke) «Врач как причина душевных расстройств».

С этого времени концепция ятрогении активно исследуется специалистами разных клинических профилей. Наблюдается устойчивая тенденция расширительного толкования Ятрогений. Многие специалисты, особенно за рубежом, относят к ним патологию, возникающую в результате не только деонтологических ошибок, но и любых действий врача (от осложнений неправильно проведенной манипуляции или процедуры до возникновения так называемой лекарственной болезни), т.е. любые отрицательные последствия медицинского вмешательства.

Некоторые исследователи обозначают такие состояния ятропатиями, или соматическими ятрогениями.

То, есть, ятропатиями называют отрицательные последствия для больного неправильных действий или назначений врача или необоснованного использования инструментально-лабораторных исследований в ущерб здоровью больного.

Умысел нанести вред пациенту при ятрогении и ятропатии исключается.

Для развития ятрогении (в традиционном толковании) имеют значение как поведение врача, так и особенности личности больного (степень эмоциональности, мнительность и др.).

Многие из заболевших людей страдают не только от болезни, но и от порождаемых ею тревоги, страхов, опасений за исход. Этим объясняется особенное внимание больного и к словам врача, и к его поведению, интонациям, выражению лица. При этом в зависимости от типа нервной деятельности, склада личности и особенностей психики разные пациенты по-разному, иногда противоположно, реагируют на определенные слова и поведение медработника.

Патогенное значение могут иметь не только непродуманные реплики:

• 
  «Ваш сердечный приступ - это первый звонок»;
• 
  «... главный сосуд сердца пропускает кровь на 30%» и т.п.

или непонятное значение некоторых слов и выражений:

• 
  «крючкообразный желудок»,
• 
  «дистрофия миокарда» и т.д.),

но иногда даже междометия или затянувшееся молчание врача, которые могут быть интерпретированы больным как признаки особой трудности диагностики или лечения его болезни, особенной ее тяжестью, безнадежности прогноза.

Риск возникновения ятрогенных заболеваний при прочих равных условиях неодинаков у лиц разного возраста, пола, образования. У женщин вероятность ятрогении в среднем выше, чем у мужчин.

Возрастные группы повышенного риска развития ятрогений составляют люди, так называемых, переходных возрастов - подростки и лица в периоде климакса (особенно женщины при патологическом климаксе), а также лица пожилого возраста, среди которых немало акцентированных на неизбежности у них инволютивных изменений и повышенной вероятности летального исхода возникающей болезни.

Ятрогенные заболевания проявляются главным образом невротическими реакциями в форме фобий (канцерофобии, кардиофобии) и различных вариантов вегетативной дисфункции. Их развитию способствуют повышенная эмоциональность и внушаемость.

В зависимости от характера психотравмы и преморбидных особенностей личности вегетативные расстройства могут иметь генерализованный характер или выражаются преимущественной дисфункцией сердечно-сосудистой (аритмия сердца, изменения АД и др.), пищеварительной (изжога, рвота, расстройства стула).

Существующие предпосылки к росту частоты неврозов, а также прогрессирующее увеличение числа людей старших возрастных групп повышают риск возникновения ятрогений. На этом фоне возрастает ответственность врачей и клинических психологов за необходимость постоянного контроля своего поведения (интонаций, взглядов, жестов), которое может быть неправильно истолковано пациентом.

Глава 1 Возрастная специфика психического реагирования на болезнь
1.1 Внутренняя картина болезни, как отражение болезни в переживаниях человека
В результате осуществления анализа научной литературы было выявлено, что существует внутренняя картина болезни, которая отражает внутренние переживания человека. Болезнь может пройти бесследно, а может запомниться и на всю жизнь. Иногда она производит на человека настолько сильное эмоциональное впечатление, что определяет особенности поведенческих и эмоциональных реакций в течении всей последующей жизни и даже может стать причиной формирования отклонений личностных свойств. Болезнь и её последствия могут повлиять на социальный статус больного человека. Отражение болезни в переживаниях человека принято определять понятием внутренняя картина болезни (ВКБ), нозогнозией. Оно было введено отечественным терапевтом Р.А. Лурия, и в настоящее время широко используется в медицинской психологии. Это понятие, по определению ученого, объединяет в себе все то, «что чувствует и переживает больной, всю массу его ощущений, его общее самочувствие, самонаблюдение, его представления о своей болезни, о ее причинах – весь тот огромный мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятия и ощущения, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм». Внутренняя картина болезни отличается от зримых её проявлений – внешней картины Важно помнить, что внешняя и внутренняя картины болезни могут не совпадать. Человек может не чувствовать, что болен, отрицать наличие болезни или чувствовать, что он заболевает и серьёзно. При этом болезнь может быть как реальной, так и воображаемой.
Таким образом, ВКБ – это совокупность психических образов, эмоциональных реакций и отношений, переживаний, сомнений, мыслей, стремлений и усилий больного человека, которая и определяет содержание его внутреннего мира.
Субъективное отношение к болезни формируется на базе множества факторов, которые можно сгруппировать в следующие группы: социально-конституциональную и индивидуально-психологическую.
Обращаясь к психологической теории Р. А. Лурии, констатируем, что самые разные защитные механизмы могут смягчить вредоносное влияние болезни на психику человека. Это могут быть защитные подсознательные барьеры («личные доспехи воина»), осознанные стратегии совладания («маневры воина в бою»). Если болеть по каким-то причинам выгодно, приятно, то человек ещё глубже погрузится в болезнь, сделает её смыслом своего существования. Но установка на преодоление заболевания позволяет мобилизовать резервы своего «Я».
Как сложное структурированное образование, внутренняя картина болезни включает в себя несколько уровней: сенситивный, эмоциональный, интеллектуальный, волевой, рациональный. ВКБ определяется не нозологической единицей, а личностью человека, она также индивидуальна и динамична, как и внутренний мир каждого из нас. При этом существует ряд исследований, обнаруживающих характерные особенности переживания больным своего состояния.
Так, в основе концепции В.Д. Менделевича («Терминологические основы феноменологической диагностики») находится представление о том, что тип реагирования на определенное заболевание определяется двумя характеристиками: объективной тяжестью болезни (определяющейся критерием летальности и вероятностью инвалидизации) и субъективной тяжестью болезни (собственной оценкой больным его состояния).Представление о субъективной тяжести заболевания складывается из социально-конституциональных характеристик, к числу которых относятся пол, возраст и профессия индивида. Считается, что тип реагирования на соматическое заболевание связан, в первую очередь, с оценкой пациентом его тяжести. При этом можно говорить о существовании феномена «объективной тяжести болезни» и «субъективной тяжести болезни». Более значимым оказывается субъективно оцениваемая пациентом тяжесть болезни. В свою очередь, на выработку субъективного отношения к той или иной болезни оказывают влияние несколько факторов.
Суть субъективного отношения к заболеванию заключается в интеллектуальной интерпретации диагноза заболевания, когнитивной оценке его тяжести и прогноза и в формировании на этой основе эмоционального и поведенческого паттерна. Для пациента внутренняя картина болезни складывается из понимания механизмов возникновения неприятных и болезненных ощущений, оценки их значения для будущего, а также отреагирования на болезнь в виде эмоциональных переживаний и выбора способа действий и поведения в новых для человека условиях. Объективная тяжесть болезни - информация о летальности после подобного расстройства, вероятности инвалидизации и хронификации болезненного процесса является одним из факторов для формирования внутренней картины болезни. Однако, как правило, пациент редко полностью доверяет медицинским данным. Он склонен анализировать ситуацию сквозь призму субъективной тяжести болезни, основываясь на ведомых только ему или его субкультуральной группе (семье, микроколлективу) отношениях к заболеванию. Субъективное отношение к болезни формируется на базе множества факторов, которые можно сгруппировать в следующие группы: социально-конституциональную и индивидуально-психологическую. Под социально-конституциональными параметрами понимается влияние пола, возраста и профессии человека, под индивидуально-психологическими - свойств темперамента, особенностей характера и качеств личности. тип реагирования на соматическое заболевание связан, в первую очередь, с оценкой пациентом его тяжести. При этом можно говорить о существовании феномена «объективной тяжести болезни» и «субъективной тяжести болезни» . Более значимым оказывается субъективно оцениваемая пациентом тяжесть болезни. В свою очередь, на выработку субъективного отношения к той или иной болезни оказывают влияние несколько факторов. Одним из важнейших факторов является возраст. Для детей, подростков и молодежи наиболее тяжелыми в психологическом отношении оказываются болезни, которые изменяют внешний вид человека, делают его непривлекательным. Лица зрелого возраста более психологически тяжело будут реагировать на хронические и инвалидизирующие заболевания. Для пожилых и престарелых людей наиболее значимыми являются болезни, которые могут привести к смерти. Инфаркт, инсульт, злокачественные опухоли страшны для них не тем, что могут приводить к потере трудо- и работоспособности, а тем, что ассоциируются со смертью.
В своих трудах ученик Л.Л. Рохлина B.C. Чудновский утверждает, что отражение больными одних и тех же болезненных расстройств в самосознании и самоотчете имеет свои индивидуальные особенности. В своих жалобах больной отражает те болезненные переживания, которые известны ему на основании своего прошлого опыта, которые он видел в других людях и которые он может выразить в словах и понятиях. Прочие болезненные ощущения существуют у него в форме аморфных и тягостных «темных» ощущений, которые больной не может распознать и сформулировать понятным образом. И.М. Сеченов обозначал их как «смутное валовое чувство» или «общие ощущения», недоступные дифференцированному восприятию и описанию. Характер этих ощущений проясняется лишь с помощью наводящих и уточняющих вопросов врача. Одной из форм психологического реагирования на болезнь является диссимуляция, то есть сокрытие симптомов заболевания. На противоположном полюсе находится отношение к болезни, которое обозначается термином аггравация. Речь идет об утяжелении демонстрируемых больным симптомов имеющегося у него заболевания. К аггравации близка симуляция болезни - притворство с целью добиться каких-либо выгод или избежать наказания. Внешнее сходство с симуляцией могут иметь также конверсивные истерические симптомы, такие, как функциональные параличи конечностей, истерическая слепота, глухота и др.
Подводя итог сказанному, можно сделать вывод о том, что переживание болезни и жалобы больных зависят не только от характера заболевания, от локализации и тяжести поражения того или иного органа, но и от многих других причин, в том числе обстоятельств социально-психологического порядка и от особенностей личности больного, его жизненного опыта, начиная с детского возраста. Вообще, рассчитывать на то, что переживания и жалобы больных будут в точности соответствовать характеру и тяжести поражения практически невозможно. Всегда должна быть учтена роль социально-психологического фактора.
В связи с этим выделим необходимость развития такого научного направления, как клиническая психология (от греч. klinike - врачевание, kline - постель, ложе) - область медицинской психологии, изучающая психические факторы происхождения и течения болезней, влияние болезней на личность, психологические аспекты целебных воздействий. В центре клинической психологии (предмета) - человек с душевными "болями" и проблемами, с трудностями адаптации и самореализации, связанными с состоянием его здоровья. Эти связи имеют двусторонний характер:1) особенности психики обусловливают трудности адаптации человека, приводящие к риску возникновения болезненных состояний (психосоматика, психические расстройства); 2) болезни и их последствия могут влиять на изменения психического склада человека, что ведёт к дезадаптации.
1.2 Типы реагирования на болезнь
В результате обращения к исследованиям ученых, было выявлено существование особенностей реагирования на болезнь и созданное на этой основе разделение их на типы. Возрастные особенности человека существенны при формировании субъективного отношения к болезни и становления определенного типа реагирования на нее. Известно, что для каждой возрастной группы существует свой реестр тяжести заболеваний - своеобразное распределение болезней по социально-психологической значимости и тяжести.
Опираясь на точку зрения А. Гольдшейдера и Р. А. Лурии, обусловленность аутопластической (внутрнней) картины болезни можно разделить на три области:
1. Характер болезни, острая или хроническая, требующая амбулаторного или стационарного лечения, консервативного или хирургического вмешательства.
2. Обстоятельства, в которых протекает болезнь:
а) проблемы и неуверенность, которые приносит с собой болезнь:
- Чем я болен? Говорит ли мне врач правду? и т. д.;
б) среда, в которой происходит болезнь (домашняя обстановка, если она спокойна и доброжелательна, облегчает переживания болезни; помещение в больницу часто действует удручающе);
в) причина болезни: считает ли больной виновником заболевания себя или других.
Было замечено в их исследованиях: если больной хотя бы косвенно виноват сам, то он обычно проявляет больше усилий к выздоровлению; если виновником заболевания являются другие, то процесс выздоровления несколько затягивается.
3. Преморбидная личность (т, е., какой она была до заболевания). При этом имеют значение следующие факторы:
а) степень общей чувствительности к прямым, особенно неприятным факторам, например, к боли, шуму, клиническим методам обследования;
б) характер эмоциональной реактивности - эмоциональные больные более подвержены страху, тревоге, больные колеблются между безнадежностью и оптимизмом. Довольно спокойные в эмоциональном отношении натуры относятся к своей болезни более рассудительно;
в) характер и шкала ценностей - люди с повышенным чувством ответственности и долга по отношению к семье и обществу стараются выздороветь быстрее. Люди же с низкой степенью ответственности, по отношению к близким часто используют болезнь для своей выгоды и пользы;г) медицинская сознательность проявляется реальной оценкой болезни и соответственной оценкой собственной ситуации.
Обращаясь к работам Р. А. Лурии, следует выделить вопросы, связанные с психологией больного, которые включают:
1. Субъективное восприятие болезни больным, или аутопластическая картина болезни (по Р. А. Лурии). Эта картина имеет следующие стороны:
сенситивную (связанную с ощущением боли в местах поражения);
эмоциональную (страх, тревога, надежда, т. е. эмоциональные переживания);
волевую (усилие справиться с болезнью, позаботиться об обследовании и лечении);
рациональную и информативную (знание о болезни и ее оценка).
В действительности психические процессы всех этих областей переплетаются в различных комбинациях. Обусловленность аутопластической картины болезни мультифакториальна. Однако факторы все же можно сгруппировать определенным образом:
1. Факторы, связанные с характером болезни (острая, хроническая, какая требуется помощь или лечение - амбулаторное или стационарное, консервативное или хирургическое; имеются ли сильные боли, ограничение подвижности, неприятные косметические симптомы, например, при кожных заболеваниях, зловонные раны и т, д.).2. Обстоятельства, при которых протекает болезнь:
а) проблемы и неуверенность, которые приносит болезнь. Если это глава семьи, «кормилец», какие вопросы приходят ему в голову? Кто будет заботиться о семье? Говорит ли мне врач правду? Достаточно ли он опытен?
б) среда, в которой развивается болезнь. Домашняя, если она гармонична, более благоприятна, чем любая другая;
в) причастность больного к причине болезни: считает ли больной себя виновником заболевания или других (травма - производственная, бытовая, хронический алкоголизм и др.).
3. Преморбидные особенности личности больного (возраст, пол, личностные особенности человека).
I. Возраст: а) в детском - на первое место выходит первосигнальная сторона болезни и ситуация вокруг нее; боль, боязнь боли и всего неизвестного, разлука с любимой мамой и т. д. У детей нет психологической внутренней картины переживания болезни, т.к. дети не подозревают опасности заболевания. У детей складывается только внешняя картинка переживания: нельзя бегать, прыгать, скакать. Ребенок боится уколов, горчичников и других способов лечения. В подростковом возрасте уже начинает формироваться внутренняя картина заболевания, усиливается тревожность, дети начинают осознавать ценность жизни и здоровья;
б) в старости - на восприятие болезни накладывает отпечаток боязнь одиночества в болезни и страх смерти. Старый человек часто отождествляет себя со своими сверстниками, которые постепенно умирают, сравнивает их заболевания со своими болезнями. Рассуждает, не подошла ли его очередь. Его опасения и неуверенность нередко усиливаются поведением врача, который, правильно обследовав больного, не проявил к нему достаточного внимания и интереса;
в) в среднем возрасте отходят на задний план первосигнальные переживания, равно как и состояние тревоги, свойственное старым. На первый план выступают опасения последствий. Они могут быть непосредственными (Что сейчас происходит на моей работе? Кто оперирует моего больного?) или долговременными (проблема взаимоотношений в семье, переход на другую работу и т. д.). В зрелом возрасте происходит адекватная реакция на болезнь, но все зависит от типа личности.
II. Пол также играет роль в субъективном восприятии болезни. Женщины внешне как будто более подвержены страху, жалости к себе, в большей мере колеблются между безнадежностью и оптимизмом. Мужчины, на первый взгляд, казалось бы, относятся к своей болезни более рассудительно. Однако надо подчеркнуть, что внешние проявления и особенно словесные выражения не всегда соответствуют внутреннему переживанию. И часто мужчины значительно труднее переносят болезнь, нежели женщины, чаще подвержены стрессорным факторам.III. Особенности личности. К личностным особенностям, как правило, относят ценностные ориентации человека, его морально-нравственные критерии и иные социально обусловленные феномены. В первую очередь, из личностных особенностей, влияющих на формирование субъективного отношения к болезни следует отметить мировоззрение и философская позиция по поводу смысла жизни и жизни после смерти. Соглашаясь с мнением ученых, можем подтвердить, что уровень образования человека и уровень его культуры, как и личностные свойства, также оказывают влияние на оценку субъективной тяжести болезни.
Психологами выделяются тринадцать типов психологического реагирования на заболевание. Типология реагирования на заболевание создана А.ЕЛичко и Н.Я.Ивановым, на основе оценки влияния трех факторов: природы самого соматического заболевания, типа личности, в котором важнейшую составную часть определяет тип акцентуации характера и отношения к данному заболеванию в референтной для больного группе.
Известные психиатры советуют обратить внимание на то, как люди программируют себя на болезни. Разумное опасение тяжело захворать так же естественно для человека, как инстинкт самосохранения. Но есть несколько ловушек, попадая в которые, мы сами притягиваем к себе всевозможные болячки. (vinogradov-centr.ru) Это может быть ловушка жалости к себе, ловушка самовнушения, ловушка неверия в медицину.

1.3 Особенности возрастного реагирования
В ходе теоритического анализа проблемы реагирования на заболевание определим особенности психического реагирования, свойственные различным возрастам.
Восприятие ребёнком болезни очень сложно. Приходится учитывать, что у детей ВКБ в большей мере представлена на эмоционально-чувственном (неосознанном) уровне. Среди причин могут быть недостаточная информированность, по-детски наивные знания, недостаточная зрелость интеллектуально-мнестических функций, психологическая защита.
В зависимости от особенностей восприятия, свойственных именно их возрасту, для детей, подростков и молодежи наиболее тяжелыми в психологическом отношении оказываются болезни, которые изменяют внешний вид человека, делают его непривлекательным. Связано это с системой ценностей, расстановкой приоритетов, имеющихся ребенка, подростка, у молодого человека, для которых, со взрослением, наивысшую ценность приобретает удовлетворение основополагающей потребности - «удовлетворенность собственной внешностью». Таким образом, наиболее тяжелые психологические реакции могут вызывать болезни, не носящие с медицинской точки зрения угрозы для жизни. К ним относятся любые болезни, негативно, с точки зрения подростка, изменяющие внешность (кожные, аллергические), калечащие травмы и операции (ожоги). Ни в каком другом возрасте не наблюдается столь тяжелые психологические реакции человека на появление у него на коже лица фурункулов. Ярким примером отражения психологической значимости внешности для самоутверждения подростка и молодого человека и реагирования его на внешнюю непривлекательность, связанную с болезнями, может служить существования только в данной возрастной группе такого психопатологического синдрома, как дисморфомания.
Соглашаясь с мнением ученых о роли семьи, как психогенного фактора, можем подтвердить, что представления ребёнка об окружающем мире и о болезни отражают мировоззрение родителей. Ещё в большей мере это относится к их чувствам. Чувства вины у родителей за развитие заболевания, негодование за поведение ребёнка, безразличное отношение в связи с отрицанием заболевания вызывают чувства у детей, которые ложатся в основу ВКБ . Кроме того, «длительное действие стрессора в норме ведет к адаптации к нему, тогда как появление агрессивности, высокой тревожности, страхов и других невротических симптомов считается «поломкой» системы саморегуляции» . Из-за проявлений лидерских качеств кого-то из членов семьи может возникать психологическая напряженность. Неблагополучное семейное влияние воздействует на личность ребенка разрушающе. «У детей дошкольного и школьного возрастов проявления психосоматических расстройств становятся все сложнее» . Наиболее частый провоцирующий фактор – стресс, но иногда это и физическое перенапряжение, шум, голод, изменение погоды, просмотр передачи мультфильма или кинофильма. Иногда становится явным, что это своеобразие личности ребенка, чрезмерно сильно привязанного к матери, к дому, его переживания ревности, боязнь отрыва от близких, обида на них или других людей.
В детской психиатрии есть ряд особенностей, отличающих ее от психиатрии взрослого возраста.1. Значение возраста ребенка. То, что в 3-х летнем возрасте считается вариантом нормы (ночное недержание мочи), является патологией в 7 лет.2. Ребенок чаще всего неспособен выразить свои переживания, ощущения, настроение в словесной форме. Поэтому данные о психическом состоянии базируются в основном на сведениях, получаемых от родителей, родственников, учителей или на результатах наблюдения за ребенком.3. В лечении детей гораздо меньшее место занимает лекарственная терапия. Упор делается на то, чтобы изменить отношение родителей, успокоить ребенка, помочь ему восстановить необходимые знания и умения.
Классификация психических расстройств детского и подросткового возраста.
1. Умственная отсталость.2. Общие расстройства развития (психозы детского возраста).3. Специфические расстройства развития (расстройства развития речи, расстройства чтения, счета, других школьных навыков). Расстройства развития двигательных функций.4. Поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся в детском и подростковом возрасте (гиперкинетические расстройства, расстройства поведения, тревожные расстройства, фобические расстройства, тикозные расстройства, неорганический энурез, заикание).
Причиной ММД являются патология беременности и родов (преждевременные роды, асфиксия при рождении). Факторы окружающей среды. Семья. Неблагоприятные взаимоотношения в семье, утрата родителей, длительная разлука, дисгармоничное воспитание, наличие определенных заболеваний или расстройств личности у одного из родителей. Социальные и культуральные факторы.
Тревожное расстройство в связи с разлукой. Как правило, характеризуется повышенной тревогой на повседневные стрессоры. Предполагается, что такая склонность к тревоге часто генетически обусловлена. В других случаях тревога у детей возникает как реакция на постоянно тревожащихся или гиперопекающих родителей. Такие дети патологически пугливы, цепляются за своих родителей, находится в чрезмерной зависимости от них. С другими детьми они робки и застенчивы. У многих отмечаются ночные страхи. Могут присутствовать и соматические симптомы: головные боли, тошнота, рвота, боли в животе. Ребенок постоянно стремится удержать около себя родителей, требует внимания. Часто боится, что с родителями, что-нибудь случится. Часто отказываются посещать школу.
Фобические расстройства. Как правило, страхи у детей относятся к животным, насекомым, темноте, к школе, к смерти. У некоторых детей вызывают страх социальные ситуации, особенно когда приходится встречаться с малознакомыми людьми. Большинство детских фобий проходят самостоятельно без лечения. Иногда используется поведенческая психотерапия.
Соматизированные расстройства. Жалобы на соматические симптомы (боли в животе, головную боль, кашель). В основном эти жалобы являются проявлениями тревоги, иногда реакция на стресс, реже является проявлением депрессивного расстройства.
Обсессивно-компульсивные расстройства в детском возрасте встречаются редко. Обычно проявляется в соблюдении ритуалов (мытье рук, многократная перепроверка домашнего задания).
Поведенческие расстройства. Расстройства поведения является достаточно частым нарушением в детском и подростковом возрасте. Расстройство чаще встречается у детей, чьи родители являются антисоциальными личностями или алкоголиками. Важным этиологическим фактором является борьба родителей между собой. Среди других фактором – органическое поражение ЦНС, отвергнутость родителями, раннее помещение в интернаты, неправильное воспитание с очень жесткой дисциплиной. Характеризуются асоциальным поведением. Проявляется у детей старшего школьного возраста и у подростков. Первые проявления наблюдаются в домашней обстановку в виде воровства, лжи, непослушания, агрессии. В дальнейшем нарушения поведения проявляются вне дома – прогулы, плохая успеваемость, правонарушения, акты вандализма, злоупотребление алкоголем и наркотиками, жестокость по отношению к другим людям и животным. Хулиганство. Обычно нарушения поведения обнаруживаются у детей из нестабильных, непрочных семей, неполных семей. Особую роль имеют генетические факторы, поражения мозга, эпилепсия. Прогноз - в половине случаев асоциальное поведение сохраняется во взрослом возрасте.
Гиперкинетическое расстройство. Гиперактивность проявляется в дошкольном возрасте, когда ребенок начинает ходить. Этиологию связывают с минимальной мозговой дисфункцией. Существенную роль играют генетические факторы Распространенность от 2 до 8 % детей. Основным признаком этого расстройство относят резко выраженное и упорное беспокойство, непрерывная двигательная активность, неустойчивость внимания. Дети импульсивны, склонны к безрассудным поступкам, особенно подвержены несчастным случаям. Затруднения в учебе связаны с нарушенной способностью к концентрации внимания. Ребенок часто теребит руками и ногами, испытывает затруднения при необходимости сидеть на месте, легко отвлекается, часто слишком много говорит, часто перебивает и не слушает других, часто занимается опасной деятельностью, не задумываясь над последствиями. Прогноз, как правило, благоприятный. Гиперактивность идет на убыль по мере того как ребенок подрастает и поведение нормализуется к 12-20 годам. В пубертатном возрасте она, как правило, проходит.
Расстройства речи и языка.Заикание – возникает довольно часто, чаще у мальчиков. Обычно заикание возникает в возрасте 4-5 лет на фоне нормального психического развития. Отмечается наследственная отягощенность заиканием. Выделяют невротические варианты заикания с психогенным началом (испуг, тяжелые внутрисемейные конфликты), и органические (дизонтогенетические) варианты. Прогноз при невротическом заикании более благоприятен, после пубертатного возраста заикание проходит у 90% пациентов. Часто при невротическом заикании присутствуют и другие признаки невроза (логоневроз): нарушения сна, плаксивость, раздражительность, утомляемость, боязнь публичных выступлений.
Функциональный энурез. Большинство детей к 3м-4м годам способно регулировать функцию мочевого пузыря. Ночной энурез может быть первичным - если ему не предшествовал период, когда ребенок контролировал мочеиспускание, и вторичным. Чаще встречается у мальчиков.Ребенок может испытывать значительный дисстресс, особенно когда его ругают или наказывают. Это усугубляется определенными ограничениями, связанными с энурезом (невозможность поехать к друзьям или на каникулы).
Тикозные расстройства. Тик – непроизвольное, быстрое, повторяющееся, неритмичное движение (как правило, в ограниченной группе мышц), или голосовая продукция. Тики начинаются внезапно и явно бесцельно. Тики переживаются пациентом как непреодолимые, но могут подавляться в различные периоды времени. Обычные двигательные тики включают в себя мигание, дергание шеи, кивки, пожимания плечами, гримасы. Вокальные тики включают в себя откашливания, фырканья, шмыганья, шипение. Моторные тики – поколачивание себя, подпрыгивание и скакание.Стрессы или тревожное ожидание могут усиливать тики. С другой стороны поглощенность какой-либо деятельностью ослабляет тики. Невротические тики, как правило, проходят во время сна, в отличие от органических тиков и синдрома Жиля-де-Туретта.
Специфические (изолирование) нарушения развития. Отмечается изолированная задержка развития какого-либо навыка: речи, чтения, письма, счета, двигательных функций.
Особенности психозов в детском возрасте. Шизофрения с дебютом в детском возрасте отличается более злокачественным течением и преобладанием негативной симптоматики. Ранние дебюты чаще наблюдаются у мальчиков.
Неврозы – наиболее часто возникающие заболевания, они относятся к тем заболеваниям, от которых может пострадать практически здоровый ребенок. Детские психиатры различают разные заболевания и состояния, которые объединяют под названием «детская нервность» . Замечено, что на формирование ВКБ ребёнка большое влияние оказывает медицинский персонал. Необходимо привлекать врачей, персонал, других детей, родителей к созданию игровых программ, уголков для игр, занятий, к красочному оформлению интерьеров медицинских учреждений. Это снизит тревожное беспокойство маленьких пациентов, создаст наиболее адекватное отношение к болезни и лечению, максимально уменьшит риск возникшей психосоматической ситуации.
Таким образом, выявлено, что переживания ребенка во время болезни могут усугубить его состояние. Ухудшение самочувствия маленького ребенка может быть следствием боязни, что родители оставили его в больнице или в ином специализированном заведении навсегда.
На течение болезни могут сказаться конфликты в семье. Так как ухудшают эмоциональный фон, а вместе с ним и силу сопротивляемости организма.
Исказить проявления заболевания и ухудшить его исход может тесный контакт ребенка с другими тяжелобольными или умирающими, а также присутствие при гибели другого человека. Объяснять ребенку происходящее в организме больного и раскрывать его переживания следует с большой осторожностью.
Родителям нужно быть очень осторожными во время бесед, нравоучений и наказаний.
Отношение к болезни ребенку могут помочь сформировать родители. Переживания родителей по поводу болезни или даже инвалидизации, «дефекта ребенка» влияют на их личностные особенности (К. Е. Скворцов и др.). Некоторые из родителей снижают свой профессиональный статус. Они длительно сами находятся в психотравмирующей ситуации. Отсутствие государственной системы психологической помощи больным детям и их родителям значительно влияет на социальную адаптацию и тех, и других . Предпочтительно в обществе занимаются «изучением неблагополучных семей, в которых проживают несовершеннолетние с девиантным поведением» .
«Неправильное, дисгармоничное воспитание ребенка приводит к совершенно противоположным результатам», чем хотели бы родители . И у детей может сформироваться невроз. А далее уход в болезнь – стать защитой и способом вызывания желаемого.
Обучение мерам по предупреждению болезней должно быть ненавязчивым, но определенным и решительным. Следует указать ребёнку, какая роль отводится ему самому в защите своего здоровья.
Отдельного внимания заслуживает необходимость подготовки ребенка к посещению врача. При этом следует учитывать особенности детской личности, её возраст и предшествующий опыт .
Дети с отклонениями в развитии нуждаются в правильных взаимоотношениях в семье, с братьями и сёстрами с нормальным развитием. Отношение должно основываться на любви и терпении, принятии. Особое отношение недопустимо. Напомним, что дети с отклонениями в развитии, находясь в благоприятных условиях, получая медицинскую и педологическую помощь, развиваются. В этой работе хочется обратить внимание на одаренных людей и заболевания. У них заболевания могут стать результатом умственного перенапряжения или особой чувствительности. В детском возрасте такие люди наиболее ранимы и впечатлительны. «Ребенок отдается всем своим впечатлениям, переживаниям непосредственно, без оглядки, т. е. без той сложной системы зеркал, которая возникает в его сознании в более позднем возрасте» .
Как известно, трудно найти ребенка, который бы никогда не болел соматическим заболеванием. У многих детей бывают страхи, различные невротические реакции, функциональные нарушения нервной системы, трудности общения и обучения в школе, если они существуют достаточно локально, не тормозя и не нарушая развития ребёнка, формирования его характера, не нарушая его общения и т.д., то с психологической точки зрения не являются патологией. Но желательно психологическое сопровождение таких детей . Резервы детского организма изучены мало. Иногда можно справиться и с довольно тяжелыми нарушениями.
Продолжая исследование, обратим внимание на особенность психического реагирования, отмеченную в научной литературе как свойственную лицам пожилого возраста. Лица зрелого возраста более психологически тяжело будут реагировать на хронические и инвалидизирующие заболевания. Это связано с системой ценностей. Именно удовлетворение потребностей может быть заблокировано появлением любой хронической или приводящей к инвалидности болезни. Психологически тяжелыми для лиц зрелого возраста являются такие болезни, как онкологические, хронические соматические болезни и т.д., то есть те, которые могут привести к смерти. Инфаркт, инсульт, злокачественные опухоли страшны для них не тем, что могут приводить к потере трудо- и работоспособности, а тем, что ассоциируются со смертью. Второй повышенно значимой группой заболеваний для зрелого человека считаются так называемые «стыдные» болезни. Список «стыдных» заболеваний не исчерпывается венерическими и психическими. К ним могут относиться многие заболевания, носящие оттенок субъективной не престижности. К примеру, для некоторых людей стыдно болеть (или слыть больным) геморроем, стыдно проводить прерывание беременности (аборт). Существует группы населения (в первую очередь, люди, занимающие руководящие посты) для некоторых из которых стыдными являются болезни сердца (инфаркт), что связано с возможностью продвижения по службе.
В отношении возрастных рубежей принято считать возраст 50 - 64 средним, 65-74 пожилым, 75 и выше - старческим. Исходя из укоренившихся в психиатрии представлений, условно выделяют возраст 45-60 лет как климактерический, предшествующий пожилому.
Известно, что масса головного мозга в промежутке между 30-70 годами уменьшается на 5%, к 80 годам на 10%. Наряду с этими изменениями происходит увеличение желудочков и утолщение мозговых оболочек. По мере старения наблюдается некоторая потеря нервных клеток, но она незначительна и выборочна, более важно ухудшение качества нервных процессов.
Осуществляя анализ литературных источников, выделим создание психологии стареющих людей. Ларош Фуко говорил, что в старости люди становятся более глупыми и более мудрыми. Стареть надо уметь, но немногие это умеют. У старых людей снижено самочувствие, самооценка, усиливается чувство малоценности, неуверенности в себе, недовольство собой. Настроение, как правило, снижено, преобладают тревожные опасения: одиночества, беспомощности, обнищания, смерти. Старики становятся угрюмыми, раздражительными, пессимистами. Интерес к внешнему миру, к новому снижается. Все им не нравится, отсюда – брюзжание, ворчливость. Они становятся эгоистичными и эгоцентричными, круг интересов суживается, появляется повышенный интерес к переживаниям прошлого. Наряду с этим повышается интерес к собственному телу, различным неприятным ощущениям, происходит ипохондризация.
Соглашаясь с мнением ученых о развитии психических процессов, подчеркнем, что у стариков ослабляется контроль над своими реакциями, они недостаточно хорошо владеют собой. В интеллектуальной деятельности в большей степени страдают внимание и память. Ослабевает способность к концентрации внимания, суживается объем внимания. Самыми характерными являются жалобы на снижение памяти. В основном страдает кратковременная память, касающаяся недавних событий. Все эти изменения делают всех стариков в какой-то степени похожими друг на друга. Но было бы неправильным думать, что данные изменения в одинаковой степени имеют место у всех людей в старости. Известно, что многие люди до глубокой старости сохраняют свои личностные особенности и творческие возможности. Следует учитывать, что степень выраженности регрессии памяти и интеллекта зависит от исходного качества этих функций в молодом возрасте, а также от упражнений в течение жизни.
Основные психопатологические синдромы:1) аффективные расстройства; 2) Бредовые расстройства; 3) состояния слабоумия; 4) расстройства сознания.
Депрессивное расстройство в поздние годы жизни представляет собой распространенное явление. С возрастом постоянно повышается частота самоубийств, причем у пожилых людей суицид обычно связан с депрессивным расстройством.
Бредовые расстройства – довольно часто наблюдаются у больных пожилого возраста. Инволюционный параноид – характеризуется бредом «бытовых отношений» (бред малого размаха). Возникает после 45-50 лет, чаще у женщин. Бред носит паранойяльный характер и не имеет тенденции к усложнению. Больные утверждают, что соседи приносят им материальный ущерб (портят и крадут вещи), досаждают им шумом и неприятным запахом, стараются избавиться от них. Либо в бредовые переживания включают сослуживцев по работе, которые досаждают и преследуют их во главе с начальником. Некоторые высказывания выглядят правдоподобно и вводят в заблуждение окружающих.
Прогноз неблагоприятен. Бредовые идеи носят инертный стойкий характер, этому способствуют атеросклеротические изменения сосудов головного мозга Часто бред сохраняется в течение многих лет, иногда пожизненно. Обращает на себя внимание, что при такой устойчивости бреда, не тенденции к расширению круга включенных в него лиц, бред однообразен. Больные эмоционально сохранны, остаются живыми, теплыми и заботливыми по отношению к близким.
Состояние слабоумия (деменции).В соответствие с этиологией и патологией деменции делятся на 3 группы. Деменция типа Альцгеймера. Это самый распространенный тип деменции. Мультиинфарктная деменция. Обусловлена множественным инфарктами в головном мозге. Деменции, вызванные другими причинами (инфекции, нарушения обмена веществ).
Отмечается выраженная чувствительность больных к изменениям погоды и геомагнитным колебаниям. На фоне резкого снижения мозгового кровообращения, неожиданного подъема или спада артериального давления наблюдаются эпизоды нарушенного сознания по тиру острой сосудистой спутанности. Быстрому развитию слабоумия способствуют преходящие нарушения мозгового кровообращения и гипертонические кризы. Выявляется выраженная органическая патология. Расширение желудочков с областями инфарктов мозга.
Расстройства сознания - делирий. Обусловлен физическими причинами (пневмония, сердечная недостаточность, инфекции мочевых путей, гипокалиемия). Старческий (ложный) делирий, состояния сосудистой спутанности.
Ссылаясь на работы ученых,выделим, что в связи со старением и проявлением инвалидности снижаются определенные функциональные способности, но это не обязательно ведет к зависимости. «Даже если окружающая среда не соответствует потребностям пожилых людей и инвалидов, большинство из них приспосабливаются к ней. Учёные пытаются понять адаптивный механизм, благодаря которому личность и её окружение взаимодействуют друг с другом и достигают баланса» . Пожилые люди, не имея перспектив к дальнейшей жизни, могут приобретать психические отклонения в виде страхов. Глубокое чувство неудовлетворенности, низкий уровень самооценки, самоуважения, одиночество сопровождает людей, не имеющих социальных контактов и смысла дальнейшего существования. Это создаёт отсутствие положительных сдвигов в состоянии их психики. Вероятность рецидива у них выше, чем у людей, имеющих социальные контакты.
В возрасте поздней зрелости особенно страдает эмоционально-волевая сфера. Человек, оставаясь дееспособным, ощущает недостаток физической и интеллектуальной активности, появляется нерациональное чувство бесполезности.
При помощи таких психокоррекционных методов, как тренинг (психокоррекционная группа), аутогенная тренировка (АТТ, классический метод по И. Шульцу), индивидуальное психологическое консультирование, можно эффективно коррегировать субдепрессию, как нарушение эмоционально-волевой сферы .
Ссылаясь на исследования в клиниках, обнаружено, что люди старше 60 лет, получившие речевые нарушения и не получавшие лечения, отличаются своим психологическим обликом, им свойственны: уход в свою инвалидность, самоизоляция, угнетенность, тревожность, эмоциональная лабильность, сомнения в улучшении здоровья. Часто при первых неудачах и трудностях наблюдаются психологические срывы, отказ от дальнейшего посещения занятий.
Таким образом, выявлено, что в пожилом возрасте наблюдаются множественные хронические патологии. Вместе с тем, для лиц этого возраста характерны: реальная оценка своих физических возможностей, эмоциональная открытость к детям, верность традициям.
Как свидетельствуют чешские психологи Р. Конечный и М. Боухал, в субъективном переживании болезни нередко имеет место и противоположная сторона, положительная или приятная для больного, вытекающая из тех выгод, которые болезнь представляет пациенту. Так, сердечный приступ избавляет больного от необходимости принимать трудное решение, все заботы и неуверенность уходят на задний план, а в центр внимания субъекта попадает больное сердце. Болезнь становится «щитом». Разговоры о болезнях, медицинском обследовании и лечении часто становятся темой, избираемой для общения. Улучшение состояния такие больные часто понимают противоречиво: радуются тому, что исчезла серьезная угроза их здоровью, но боятся возвращения к прежним житейским проблемам. Это явление называют «боязнью выздоровления». Психическую болезнь 3. Фрейд, как известно, рассматривал как защитную реакцию на внутренний конфликт между бессознательными влечениями и сознанием.
После перенесения тяжелых заболеваний люди этого возраста восстанавливаются, если находят мотив вернуться к труду.
На основании вышеизложенного, можно сделать следующие выводы: в зависимости от особенностей восприятия, свойственных каждому возрастному периоду, отношение к заболеванию связано с системой ценностей, расстановкой приоритетов, имеющихся ребенка, подростка, у молодого человека, человека среднего или пожилого возрастов.

Можно выделить три главных типа реакции больного на свое за­болевание: стеническая, астеническая и рациональная.

При активной жизненной позиции больного к лечению и обсле­дованию говорят остенической реакции на болезнь. Есть, однако, и негативная сторона этого типа поведения, так как больной может быть слабо способным к выполнению необходимых ограничений стереотипа жизни, накладываемых заболеванием.

При астенической реакции на заболевание у больных имеется наклонность к пессимиз­му и мнительности, но они относительно легче, чем больные со сте­нической реакцией, психологически приспосабливаются к заболева­нию.

При рациональном типе реакции имеет место реальная оценка ситуации и рациональный уход от фрустрации.

Ряд авторов (Рейнвальд Н.И., 1969; Степанов А.Д., 1975; Лежепекова Л.Н., Якубов П.Я., 1977) описывает типы отношения к болезни, имея в виду характер взаимодействия, складывающийся при этом между врачом и пациентом.

Типы личностной реакции на заболевание (Якубов Б.А., 1982)

Содружественная реакция. Эта реакция характерна для лиц с развитым интеллектом. Они как бы с первых же дней заболевания становятся "ассистентами" врача, демонстрируя не просто послу­шание, но и редкую пунктуальность, внимание, доброжелатель­ность. Они безгранично доверяют своему лечащему врачу и при­знательны ему за помощь.

Спокойная реакция. Такая реакция характерна для лиц с ус­тойчивыми эмоционально-волевыми процессами. Они пункту­альны, адекватно реагируют на все указания врача, точно выпол­няют лечебно-оздоровительные мероприятия. Они не просто спокойны, а даже представляются «солидными» и «степенными», легко вступают в контакт с медицинским персоналом. Могут иногда не осознавать свою болезнь, что мешает врачу выявить влияние психики на болезнь.

Неосознаваемая реакция. Такая реакция, имея патологическую основу, выполняет в ряде случаев роль психологической защиты, и эту форму защиты не всегда следует устранять, особенно при тяже­лых заболеваниях с неблагоприятным исходом.

Следовая реакция. Несмотря на то, что заболевание заканчива­ется благополучно, больные находятся во власти болезненных со­мнений, в ожидании рецидива заболевания. После болезни астенизированы, угнетены, даже депрессивны, склонны к ипохондрическим реакциям, продолжают посещать лечебное учреждение и считают, что стали хроническими, неизлечимыми больными.

Негативная реакция. Больные находятся во власти предубеж­дений, тенденциозности. Они подозрительны, недоверчивы, с трудом вступают в контакт с лечащим врачом, не придают серьез­ного значения его указаниям и советам. У них часто возникает конфликт с медицинским персоналом. Несмотря на психическое здоровье, они демонстрируют подчас так называемую «двойную ориентировку».

Паническая реакция. Больные находятся во власти страха, легко внушаемы, часто непоследовательны, лечатся одновременно в раз­ных лечебных учреждениях, как бы проверяя одного врача другим врачом. Часто лечатся у знахарей. Их действия неадекватны, ошибоч­ны, характерна аффективная неустойчивость.

Разрушительная реакция. Больные ведут себя неадекватно, неосторожно, игнорируя все указания лечащего врача. Такие лица не желают менять привычный образ жизни, профессиональную нагрузку. Это сопровождается отказом от приема лекарств, от ста­ционарного лечения. Последствия такой реакции бывают часто не­благо­при­ят­ны­ми.

В типологии реагирования на болезнь Н.Д. Лакосиной и Г.К. Ушако­ва (1976) в качестве критерия, взятого за основу классификации типов, выделяется система потребностей, которые фрустрируются заболева­нием: витальная, общественно-професси­о­нальная, этическая, эстетичес­кая или связанная с интимной жизнью. Другие авторы полагают, что реакция на болезнь в значительной степени обус­лавливается прогнозом заболевания.

В любом случае, в целях преодоления изменившегося самочувствия и различных проявлений болезни личностью вырабатывается комплекс адаптационных (приспособительных) приемов. Е.А. Шевалев (1936) и О.В. Кербиков (1971) определяют их как реакции адаптации, которые могут быть как компенсаторного (искусственное ограничение контак­тов, подсознательная маскировка симптомов, сознательное изменение режима дня, характера работы и т.п.), так и псевдокомпенсаторного ха­рактера (отрицание и игнорирование болезни).

Другими словами, заболевший на основе своей концепции болезни определенным образом изменяет привычный образ жизни, свою тру­довую деятельность и в этом отношении самые разные соматические заболевания могут создать однотипные жизненные обстоятельства для человека.

Р. Баркер (Barker R., 1946) выделяет 5 типов отношения к болезни: избегание дискомфорта с аутизацией (характерен для пациентов с невы­соким интеллектом); замещение с нахождением новых средств достиже­ния жизненных целей (лица с высоким интеллектом); игнорирующее поведение с вытеснением признания дефекта (у лиц со сред­ним интел­лектом, но высоким образовательным уровнем); компенсаторное поведение (тенденции агрессивного переноса неадекватных переживаний на окружающих и др.), невротические реакции.

В содержании внутренней картины болезни отражается не только наличная жизненная ситуация (ситуация болезни), но и преморбидные (доболезненные) особенности личности больного, его характер и темперамент. Преморбидные особенности личности во многом могут объяснять предпочтительность появления у больных тех или иных форм реагирования на заболевание.

Патологические формы реагирования на болезнь (переживание болезни) описываются исследователями в психиатрических терми­нах и понятиях: депрессивный, фобический, истерический, ипохонд­рический, эйфорически-анизогнозический и другие варианты (Ше-валев Е.А., 1936; Рохлин Л.Л, 1971; Ковалев В.В., 1972; Квасенко А.В., Зубарев Ю.Г., 1980 и др.). В этом аспекте довольно широкую попу­лярность приобрела классификация типов отношения к болезни, предложенная А.Е. ЛичкоиНЛ. Ивановым (1980). Типы отношения к болезни данной классификации могут идентифицироваться и с по­мощью специальной психологической методики (опросник), пред­ложенной авторами.

Тип отношения к болезни (Личко А.Е.)

1. Гармоничный (Г) (реалистичный, взвешенный). Оценка своего состояния без склонности преувеличивать его тяжесть, но и без недооценки тяжести болезни. Стремление во всем активно содействовать успеху лечения. Стремление облегчить близким тяготы ухода за собой. В случае понимания неблагоприятного прогноза заболевания - переключение интересов на те области жизни, которые останутся доступными больному, сосредоточение внимания на своих делах, заботе о близких.

2. Эргопатический (Р) (стенический). «Уход от болезни в работу». Характерно сверхответственное, подчас одержимое, стеничное отношение к работе, которое в ряде случаев выражено еще в большей степени, чем до болезни. Избирательное отношение к обследованию и лечению, обусловленное, прежде всего стремлением, несмотря на тяжесть заболевания, продолжать работу. Стремление во что бы то ни стало сохранить профессиональный статус и возможность продолжения активной трудовой деятельности в прежнем качестве.

3. Анозогнозический (З) (эйфорический). Активнее отбрасывание мысли о болезни, о возможных ее последствиях, вплоть до отрицания очевидного. При признании болезни - отбрасывание мыслей о возможных ее последствиях. Отчетливые тенденции рассматривать симптомы болезни как проявления «несерьезных» заболеваний или случайных колебаний самочувствия. В связи с этим нередко характерны отказ от врачебного обследования и лечения, желание «разобраться самому» и «обойтись своими средствами», надежда на то, что «само все обойдется». При эйфорическом варианте этого типа - необоснованно повышенное настроение, пренебрежительное, легкомысленное отношение к болезни и лечению. Желание продолжать получать от жизни все, что и ранее, несмотря на болезнь. Легкость нарушений режима и врачебных рекомендаций, пагубно сказывающихся на течении болезни.

4. Тревожный (Т) (тревожно-депрессивный и обсессивно-фобический). Непрерывное беспокойство и мнительность в отношении неблагоприятного течения болезни, возможных осложнений неэффективности и даже опасности лечения. Поиск новых способов лечения, жажда дополнительной информации о болезни и методах лечения, поиск «авторитетов», частая смена лечащего врача. В отличие от ипохондрического типа отношения к болезни, в большей степени выражен интерес к объективным данным (результаты анализов, заключения специалистов), нежели к субъективным ощущениям. Поэтому - предпочтение слушать о проявлениях заболевания у других, а не предъявлять без конца свои жалобы. Настроение тревожное. Как следствие тревоги - угнетенность настроения и психической активности.

При обсессивно-фобическом варианте этого типа - тревожная мнительность, которая, прежде всего, касается опасений не реальных, а маловероятных осложнений болезни, неудач лечения, а также возможных (но малообоснованных) неудач в жизни; работе, взаимоотношениях с близкими в связи с болезнью. Воображаемые опасности волнуют более чем реальные. Защитой от тревоги становятся приметы и ритуалы.

5. Ипохондрический (И). Чрезмерное сосредоточение на субъективных болезненных и иных неприятных ощущениях. Стремление постоянно рассказывать о них врачам, медперсоналу и окружающим. Преувеличение действительных и выискивание несуществующих болезней и страданий. Преувеличение неприятных ощущений в связи с побочными действиями лекарств и диагностических процедур. Сочетание желания лечиться и неверия в успех, постоянных требований тщательного обследования у авторитетных специалистов и боязни вреда и болезненности процедур.

6. Неврастенический (Н). Поведение по типу «раздражительной слабости». Вспышки раздражения, особенно при болях, при неприятных ощущениях, при неудачах лечения. Раздражение нередко изливается на первого попавшегося и завершается раскаянием и угрызениями совести. Неумение и нежелание терпеть болевые ощущения. Нетерпеливость в обследовании и лечении, неспособность терпеливо ждать облегчения. В последующем - критическое отношение к своим поступкам и необдуманным словам, просьбы о прощении.

7. Меланхолический (М) (витально-тоскливый). Сверхудрученность болезнью, неверие в выздоровление, в возможное улучшение, в эффект лечения. Активные депрессивные высказывания вплоть до суицидных мыслей. Пессимистический взгляд на все вокруг. Сомнение в успехе лечения даже при благоприятных объективных данных и удовлетворительном самочувствии.

8. Апатический (А). Полное безразличие к своей судьбе, к исходу болезни, к результатам лечения. Пассивное подчинение процедурам и лечению при настойчивом побуждении со стороны. Утрата интереса к жизни, ко всему, что ранее волновало. Вялость и апатия в поведении, деятельности и межличностных отношениях.

9. Сенситивный (С). Чрезмерная ранимость, уязвимость, озабоченность возможными неблагоприятными впечатлениями, которые могут произвести на окружающих сведения о болезни. Опасения, что окружающие станут жалеть, считать неполноценным, пренебрежительно или с опаской относиться, распускать сплетни и неблагоприятные слухи о причине и природа болезни и даже избегать общения с больным. Боязнь стать обузой для близких из-за болезни и неблагожелательного отношения с их стороны в связи с этим. Колебания настроения, связанные, главным образом, с межличностными контактами.

10. Эгоцентрический (Э) (истероидный). «Принятие» болезни и поиски выгод в связи с болезнью. Выставление напоказ близким и окружающим своих страданий и переживаний с целью вызвать сочувствие и полностью завладеть их вниманием. Требование исключительной заботы о себе в ущерб другим делам и заботам, полное невнимание к близким. Разговоры окружающих быстро переводятся «на себя». Другие люди, также требующие внимания и заботы, рассматриваются как «конкуренты», отношение к ним - неприязненное. Постоянное желание показать другим свою исключительность в отношении болезни, непохожесть на других. Эмоциональная нестабильность и непрогнозируемость.

11. Паранойяльный (П). Уверенность, что болезнь - результат внешних причин, чьего-то злого умысла. Крайняя подозрительность и настороженность к разговорам о себе, к лекарствам и процедурам. Стремление приписывать возможные осложнения или побочные действия лекарств халатности или злому умыслу врачей и персонала. Обвинения и требования наказаний в связи с этим.

12. Дисфорический (Д) (агрессивный). Доминирует гневливо-мрачное, озлобленное настроение, постоянный угрюмый и недовольный вид. Зависть и ненависть к здоровым, включая родных и близких. Вспышки озлобленности со склонностью винить в своей болезни других. Требование особого внимания к себе и подозрительность к процедурам и лечению. Агрессивное, подчас деспотическое отношение к близким, требование во всем угождать.

Введение.

1. Психиатрия детского возраста.

2. Гериатрическая психиатрия.

3. Методики и результаты исследования.

Список использованной литературы.

Введение

Клиническая психология (от греч. klinike - врачевание, kline - постель, ложе) - область медицинской психологии, изучающая психические факторы происхождения и течения болезней, влияние болезней на личность, психологические аспекты целебных воздействий.

Цель и задачи клинической психологии определяются практическими потребностями клиники - психиатрической, неврологической, соматической. В соматической психологии особое внимание уделяется внутренним заболеваниям, в происхождении и течении которых особое место занимают психические факторы (например, гипертоническая болезнь, хроническая коронарная недостаточность, бронхиальная астма, язва желудка и т.д.). Клиническая психология также занимается изучением взаимоотношений пациентов и медицинских работников, организации работы персонала лечебных учреждений, создания благоприятной психологической среды, разработки специальных психологических методов, повышающих результативность и длительность эффекта лечения, коррекцию изменений в личности больных, возникающих в ходе заболевания.

Цель работы: показать особенности реагирования на болезнь различных возрастных групп (на примере людей страдающих психическими расстройствами).

1. Психиатрия детского возраста

В детской психиатрии есть ряд особенностей, отличающих ее от психиатрии взрослого возраста.

1. Значение возраста ребенка. То, что в 3-х летнем возрасте считается вариантом нормы (ночное недержание мочи), является патологией в 7 лет.

2. Ребенок чаще всего неспособен выразить свои переживания, ощущения, настроение в словесной форме. Поэтому данные о психическом состоянии базируются в основном на сведениях, получаемых от родителей, родственников, учителей или на результатах наблюдения за ребенком.

3. В лечении детей гораздо меньшее место занимает лекарственная терапия. Упор делается на то, чтобы изменить отношение родителей, успокоить ребенка, помочь ему восстановить необходимые знания и умения.

Классификация психических расстройств детского и подросткового возраста.

1. Умственная отсталость.

2. Общие расстройства развития (психозы детского возраста)

3. Специфические расстройства развития (расстройства развития речи, расстройства чтения, счета, других школьных навыков). Расстройства развития двигательных функций.

4. Поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся в детском и подростковом возрасте (гиперкинетические расстройства, расстройства поведения, тревожные расстройства, фобические расстройства, тикозные расстройства, неорганический энурез, заикание).

Этиология.

Значение имеет наследственность, соматические заболевания (психические нарушения были выявлены у 12% физически больных детей). Особое значение имеет мозговые расстройства - распространенность психических нарушений достигает 34%. Минимальная мозговая дисфункция частая причина психических расстройств. При этом не наблюдается структурных нарушений в головном мозге, присутствуют гиперактивность, расстройства внимания, поведения, снижение способности к усвоению новых знаний. Причиной ММД являются патология беременности и родов (преждевременные роды, асфиксия при рождении).

Факторы окружающей среды.

Семья. Неблагоприятные взаимоотношения в семье, утрата родителей, длительная разлука, дисгармоничное воспитание, наличие определенных заболеваний или расстройств личности у одного из родителей.

Социальные и культуральные факторы.

Обзор основных синдромов.

1. Эмоциональные расстройства.

Диагноз эмоционального расстройства в детской психиатрии употребляется в том же значении, что и диагноз невротическое расстройство во взрослой психиатрии. Среди психических расстройств детского возраста эмоциональные расстройства по распространенности уступают только поведенческим расстройствам и составляют 2,5 % как среди девочек, так и среди мальчиков.

Тревожное расстройство в связи с разлукой.

Как правило характеризуется повышенной тревогой на повседневные стрессоры. Предполагается, что такая склонность к тревоге часто генетически обусловлена. В других случаях тревога у детей возникает как реакция на постоянно тревожащихся или гиперопекающих родителей.

Такие дети патологически пугливы, цепляются за своих родителей, находится в чрезмерной зависимости от них. С другими детьми они робки и застенчивы. У многих отмечаются ночные страхи. Могут присутствовать и соматические симптомы: головные боли, тошнота, рвота, боли в животе. Ребенок постоянно стремится удержать около себя родителей, требует внимания. Часто боится, что с родителями, что-нибудь случится. Часто отказываются посещать школу.

Фобические расстройства.

Как правило, страхи у детей относятся к животным, насекомым, темноте, к школе, к смерти. У некоторых детей вызывают страх социальные ситуации, особенно когда приходится встречаться с малознакомыми людьми. Большинство детских фобий проходят самостоятельно без лечения. Иногда используется поведенческая психотерапия.

Соматизированные расстройства.

Жалобы на соматические симптомы (боли в животе, головную боль, кашель). В основном эти жалобы являются проявлениями тревоги, иногда реакция на стресс, реже является проявлением депрессивного расстройства.

Обсессивно-компульсивные расстройства в детском возрасте встречаются редко. Обычно проявляется в соблюдении ритуалов (мытье рук, многократная перепроверка домашнего задания).

Поведенческие расстройства.

Расстройства поведения является достаточно частым нарушением в детском и подростковом возрасте. Оно встречается у 9% мальчиков и 2% девочек до 18 лет. Расстройство чаще встречается у детей, чьи родители являются антисоциальными личностями или алкоголиками. Важным этиологическим фактором является борьба родителей между собой. Среди других фактором - органическое поражение ЦНС, отвергнутость родителями, раннее помещение в интернаты, неправильное воспитание с очень жесткой дисциплиной.

Характеризуются асоциальным поведением. Проявляется у детей старшего школьного возраста и у подростков. Первые проявления наблюдаются в домашней обстановку в виде воровства, лжи, непослушания, агрессии. В дальнейшем нарушения поведения проявляются вне дома - прогулы, плохая успеваемость, правонарушения, акты вандализма, злоупотребление алкоголем и наркотиками, жестокость по отношению к другим людям и животным. Хулиганство. Обычно нарушения поведения обнаруживаются у детей из нестабильных, непрочных семей, неполных семей. Особую роль имеют генетические факторы, поражения мозга, эпилепсия. Прогноз - в половине случаев асоциальное поведение сохраняется во взрослом возрасте.

Гиперкинетическое расстройство.

Гиперактивность проявляется в дошкольном возрасте, когда ребенок начинает ходить. Этиологию связывают с минимальной мозговой дисфункцией. Существенную роль играют генетические факторы Распространенность от 2 до 8 % детей.

Основным признаком этого расстройство относят резко выраженное и упорное беспокойство, непрерывная двигательная активность, неустойчивость внимания. Дети импульсивны, склонны к безрассудным поступкам, особенно подвержены несчастным случаям. Затруднения в учебе связаны с нарушенной способностью к концентрации внимания. Ребенок часто теребит руками и ногами, испытывает затруднения при необходимости сидеть на месте, легко отвлекается, часто слишком много говорит, часто перебивает и не слушает других, часто занимается опасной деятельностью не задумываясь над последствиями. Прогноз как правило благоприятный. Гиперактивность идет на убыль по мере того как ребенок подрастает и поведение нормализуется к 12-20 годам. В пубертатном возрасте она как правило проходит. При тяжелой форме гипреактивности, сопровождающейся неспособностью к учебе или низким интеллектом прогноз плохой. Для лечения используется психотерапия, ноотропы (парицетам, энцефабол, фенибут, пантогам). У большинства пациентов улучшение наступает при приеме психостимуляторов.

Расстройства речи и языка.

У 1% детей к моменту поступления в школу наблюдается серьезное отставание в развитие речевых навыков, 5% детей испытывают трудности, пытаясь сформулировать свои высказывания.

Причины задержки развития речи:

1. умственная отсталость.

2. Глухота и церебральный паралич.

3. Социальная депривация.

4. Детский аутизм.

5. Отсутствие причины.

Возможны 2 типа расстройства речи:

Расстройства рецептивной функции речи - нарушено понимание речи.

Расстройство экспрессивной функции речи - нарушено воспроизведение речи из-за нарушения словообразования. Значительное отставание в развитии речи часто сопровождается другими нарушениями развития. В лечении используются специальные программы обучения речевым навыкам.

Заикание - возникает довольно часто, чаще у мальчиков. Преходящее заикание встречается у 4% детей, стойкое - у 1%. Обычно заикание возникает в возрасте 4-5 лет на фоне нормального психического развития. У 17% больных отмечается наследственная отягощенность заиканием. Выделяют невротические варианты заикания с психогенным началом (испуг, тяжелые внутрисемейные конфликты), и органические (дизонтогенетические) варианты. Прогноз при невротическом заикании более благоприятен, после пубертатного возраста заикание проходит у 90% пациентов. Невротическое заикание тесно связано с психо-травмирующими ситуациями и личностными особенностями пациентов (преобладают тревожно-мнительные черты характера). Часто при невротическом заикании присутствуют и другие признаки невроза (логоневроз): нарушения сна, плаксивость, раздражительность, утомляемость, боязнь публичных выступлений.

Органическое заикание развивается вне зависимости от психотравмирующих ситуаций и при этом присутствуют признаки органической патологии (неврологическая симптоматика. ЭЭГ).

Лечение проводится совместно с логопедом. Релаксирующая терапия, миорелаксанты (мидокалм).

Функциональный энурез.

Большинство детей к 3м 4м годам способно регулировать функцию мочевого пузыря. Ночной энурез может быть первичным - если ему не предшествовал период, когда ребенок контролировал мочеиспускание, и вторичным. Распространенность - среди 5летних детей - 10%, среди 8 летних - 4%, среди 14 летних подростков - 1%. Чаще встречается у мальчиков.

Ребенок может испытывать значительный дисстресс, особенно когда его ругают или наказывают. Это усугубляется определенными ограничениями, связанными с энурезом (невозможность поехать к друзьям или на каникулы).

Этиология.

1. Соматические нарушения (анатомическая или функциональная патология мочевого пузыря, инфекции мочевого пузыря, диабет, эпилепсия)

2. Задержка созревания нервной системы.

3. Генетические факторы 70% детей имею родственников с таким же расстройством.

4. Стрессы у ребенка, приводящие к развитию тревоги.

Ограничение жидкости на ночь, поднимать ребенка в течение ночи, антидепрессанты (амитриптилин), гипноз.

Тикозные расстройства.

Тик - непроизвольное, быстрое, повторяющееся, неритмичное движение (как правило в ограниченной группе мышц), или голосовая продукция. Тики начинаются внезапно и явно бесцельно. Тики переживаются пациентом как непреодолимые, но могут подавляться в различные периоды времени. Обычные двигательные тики включают в себя мигание, дергание шеи, кивки, пожимания плечами, гримасы. Вокальные тики включают в себя откашливания, фырканья, шмыганья, шипение. Моторные тики - поколачивание себя, подпрыгивание и скакание.

Стрессы или тревожное ожидание могут усиливать тики.

С другой стороны поглощенность какой-либо деятельностью ослабляет тики. Невротические тики как правило проходят во время сна, в отличие от органических тиков и синдрома Жиля-де-Туретта.

Этиология.

Основным этиологическим фактором является нарушение нейрохимической регуляции ЦНС, травмы головы.

Временные тики у детей встречаются часто и имеют психогенное происхождение. Начинаются в возрасте 6 7 лет. От 5 до 24% детей школьного возраста переносили временные тики.

Как правило проходят самостоятельно.

Специфические (изолирование) нарушения развития.

Отмечается изолированная задержка развития какого-либо навыка: речи, чтения, письма, счета, двигательных функций.

1. Расстройство навыков чтения (дизлексия). Определяется тем, что степень овладения навыками чтения гораздо ниже уровня, соответствующего возрасту и умственному развитию ребенка. Расстройство навыков чтения обычно не связано с низким интеллектом. Также присутствуют нарушения навыков письма и спеллингования, но в остальном развитие идет нормально. Этим расстройством в основном страдают мальчики. Этиология неизвестна. Часто аналогичные проблемы наблюдаются у других членов семьи, что наводит на мысль о генетической природе заболевания. Наиболее вероятной причиной является нарушение процессов созревания мозга, при котором поражаются некоторые языковые навыки, необходимые при чтении. Среди этой группы детей наблюдается высокая частота поведенческих расстройств. Прогноз как правило благоприятный.

2. Специфическое расстройство навыков счета. Встречается довольно часто. Этиология неизвестна.

3. Специфическое двигательное расстройство. Проявляется неуклюжестью ребенка, расстройствами координации. Дети поздно начинают ходить, самостоятельно есть, одеваться. Часто ломают вещи, плохо справляются с ручным трудом. При определении интеллекта хороший вербальный интеллект. Такие дети часто попадают к психиатру в связи с развитием вторичных эмоциональных расстройств.

Особенности психозов в детском возрасте.

Шизофрения с дебютом в детском возрасте отличается более злокачественным течением и преобладанием негативной симптоматики. Ранние дебюты чаще наблюдаются у мальчиков. Бредовые идеи и галлюцинации бывают редко. Преобладают расстройства двигательной сферы и поведения: кататоническая и гебефренная симптоматика, расторможенность влечений, или, наоборот пассивность и равнодушие. Нередко дети подбирают для игр неподходящие предметы (провода, ложки, обувь), пренебрегают игрушками. Изредка отмечаются формы заболевания, при которых предшествующее манифестации шизофрении психическое развитие происходит ускоренными темпами: дети рано начинают говорить, читать интересуются книгами, не соответствующими их возрасту.

В пубертатном возрасте часто в дебюте шизофрении наблюдается дисморфоманический синдром и деперсонализация.

МДП в раннем детском возрасте не возникает. Аффективные приступы появляются впервые в возрасте 12-14 лет. Дети редко жалуются на чувство тоски. Чаще наблюдаются соматовегетативные расстройства, нарушения сна, аппетита, запоры. Дети становятся вялыми, медлительными, отказываются от игр. Маниакальные состояния более заметны для окружающих. Проявляются активностью, непоседливостью, непослушностью.

2. Гериатрическая психиатрия

Вопросы оказания психиатрической помощи людям пожилого возраста привлекли к себе внимание в последние 40 лет. Это происходит вследствие роста пожилых людей в популяции. В начале 20 века в Западной Европе лица старше 65 лет составляли 5% населения. В настоящее время этот показатель достиг почти 15%,причем около трети этой цифры составляют лица старше 75 лет. Ожидается, что доля пожилых людей будет повышаться и далее, в основном за счет возрастания численности людей старше 85 лет. В связи с этим возрастает распространенность деменций и потребность в психиатрической помощи пожилым людям.

Известно, что масса головного мозга в промежутке между 30-70 годами уменьшается на 5%, к 80 годам на 10%. Наряду с этими изменениями происходит увеличение желудочков и утолщение мозговых оболочек. По мере старения наблюдается некоторая потеря нервных клеток, но она незначительна и выборочна, более важно ухудшение качества нервных процессов. По мере старения все более распространенным явлением становятся сенильные бляшки, они присутствуют у 80% здоровых людей в возрасте 70 лет и старше. Ишемические повреждения в головном мозгу имеются примерно у половины нормальных людей в возрасте старше 65 лет.

Психология стареющих людей.

Ларошфуко говорил, что в старости люди становятся более глупыми и более мудрыми. Стареть надо уметь, но немногие это умеют. У старых людей снижено самочувствие, самооценка, усиливается чувство малоценности, неуверенности в себе, недовольство собой. Настроение как правило снижено, преобладают тревожные опасения: одиночества, беспомощности, обнищания, смерти. Старики становятся угрюмыми, раздражительными, пессимистами. Интерес к внешнему миру, к новому снижается. Все им не нравится, отсюда - брюзжание, ворчливость. Они становятся эгоистичными и эгоцентричными, круг интересов суживается, появляется повышенный интерес к переживаниям прошлого. Наряду с этим повышается интерес к собственному телу, различным неприятным ощущениям, происходит ипохондризация.

Ослабляется у стариков контроль над своими реакциями, они недостаточно хорошо владеют собой. В интеллектуальной деятельности в большей степени страдают внимание и память. Ослабевает способность к концентрации внимания, суживается объем внимания. Самыми характерными являются жалобы на снижение памяти. В основном страдает кратковременная память, касающаяся недавних событий. Все эти изменения делают всех стариков в какой-то степени похожими друг на друга.

Но было бы неправильным думать, что данные изменения в одинаковой степени имеют место у всех людей в старости. Известно, что многие люди до глубокой старости сохраняют свои личностные особенности и творческие возможности. Следует учитывать, что степень выраженности регрессии памяти и интеллекта зависит от исходного качества этих функций в молодом возрасте, а также от упражнений в течение жизни.

Основные психопатологические синдромы.

1. аффективные расстройства.

2. Бредовые расстройства.

3. Состояния слабоумия.

4. Расстройства сознания.

Депрессивное расстройство в поздние годы жизни представляет собой распространенное явление. Частота депрессий составляет около 10% у людей старше 65 лет, а 2-3% страдают тяжелой депрессией. Наиболее высокая первичная заболеваемость тяжелыми депрессивными расстройствами отмечается в возрасте от 50 до 65 лет. С возрастом постоянно повышается частота самоубийств, причем у пожилых людей суицид обычно связан с депрессивным расстройством.

Клинические особенности депрессий. В пожилом возрасте чаще наблюдается депрессия с преобладанием тревожной тоски, тревожных ожиданий, беспокойства. Часто сопровождается бредом вины, самообвинения, разорения, обнищания. Больные тревожны. Не могут сидеть на месте, считают, что окружающие осуждают их, обвиняют во многих преступлениях, что им грозит суд, наказание. Утверждают, что не зря считают преступниками, они действительно виноваты и заслуживают наказания. Затем по мере усугубления депрессии, считают, что наказание коснется не только их, но и родных, просят наказать их, не трогать семью. Часто наблюдаются ипохондрический бред, доходящий до уровня бреда Котара, считают, что у них неоперабельный рак, опухоль. Утверждают, что желудок, кишечник атрофировался, не работает, внутренних органов нет совсем, пища поступает прямо в грудную полость, стула нет, и не будет, что они все иссохли, от них осталась одна оболочка. Часто отказываются от еды, склонны к членовредительству. Суицидные тенденции таких больных очень опасны, так как отсутствует психомоторная заторможенность, больные тщательно продумывают способ самоубийства, который оказывается затем совершенно неожиданным для окружающих. Больные с бредом отрицательного могущества утверждают, что они самые страшные преступники, которым нет прощения, все страдают из-за них, гибнут только от их взгляда.

Довольно часто наблюдаются множественные сенестопатии, что приводит к ипохондризации. Депрессии часто носят затяжной характер и длятся годами и плохо поддаются лечения антидепрессантами. Иногда требуется применение ЭСТ.

Бредовые расстройства - довольно часто наблюдаются у больных пожилого возраста. Инволюционный параноид - характеризуется бредом «бытовых отношений» (бред малого размаха). Возникает после 45-50 лет, чаще у женщин. Бред носит паранойяльный характер и не имеет тенденции к усложнению. Больные утверждают, что соседи приносят им материальный ущерб (портят и крадут вещи), досаждают им шумом и неприятным запахом, стараются избавиться от них. Либо в бредовые переживания включают сослуживцев по работе, которые досаждают и преследуют их во главе с начальником.

Бред лишен мистичности, таинственности, конкретен. Могут наблюдаться иллюзии и галлюцинации, (больные чувствуют запах газа, слышат в посторонних разговорах оскорбления в свои адрес, ощущают в теле признаки нездоровья). К заболеванию предрасполагает одиночество в старости, слепота, глухота.

Типичными являются высказывания, что соседи проникают в комнату без их ведома, портят вещи, мебель, подсыпают в пищу яд, пытаются отправить их специально в психиатрическую больницу, чтобы завладеть их комнатой. При оценке служебной ситуации больные утверждают что начальник и часть сослуживцев настроены к ним враждебно, намеренно поручают им самую трудную работу, чтобы доказать их несостоятельность, уволить. Обычно больные стараются защититься от преследования дополнительными замками, прячут продукты в специальных тайниках, часто проветривают комнату «от газов». Некоторые высказывания выглядят правдоподобно и вводят в заблуждение окружающих. Часто родственники вместе с больным обращаются в милицию, пока наконец высказывания не становятся нелепыми и болезнь становится очевидной.

Прогноз неблагоприятен. Бредовые идеи носят инертный стойкий характер, этому способствуют атеросклеротические изменения сосудов головного мозга Часто бред сохраняется в течение многих лет, иногда пожизненно. Обращает на себя внимание, что при такой устойчивости бреда, не тенденции к расширению круга включенных в него лиц, бред однообразен. Больные эмоционально сохранны, остаются живыми, теплыми и заботливыми по отношению к близким.

Состояние слабоумия (деменции).

В соответствие с этиологией и патологией деменции делятся на 3 группы:

1. Деменция типа Альцгеймера. Это самый распространенный тип деменции.

2. Мультиинфарктная деменция. Обусловлена множественным инфарктами в головном мозге.

3. Деменции, вызванные другими причинами (инфекции, нарушения обмена веществ).

Болезнь Альцгеймера.

Впервые описана Альцгеймером в 1906 году. Распространенность - 15% лиц старше 65 лет.

Чаще болеют женщины. В основе диффузная атрофия коры головного мозга, c преимущественным поражением височных и теменных долей.

Наследственная предрасположенность (наследование по аутосомно-доминантному типу), избыток алюминия, снижение синтеза ацетилхолина.

Выделяют

1. БА с ранним началом (45-65 лет) с быстро прогрессирующим течением. (2 типа).

2. БА с поздним началом (старше 65 лет) с более доброкачественным течением (1 тип).

Начало постепенно - с нарушений памяти, перестают справляться с обязанностями, повседневными делами. Нарушается пространственная ориентация, в результате чего больные оказываются беспомощными в родном городе, теряют дорогу домой, блуждают. На ранних стадиях у больных присутствует критика, осознают свою несостоятельность. Очень быстро возникает апраксия (алексия, аграфия, акалькулия). Постепенно происходит нарушение всех психических функций: памяти, интеллекта, расстройства влечений, эмоций. Тотальное слабоумие. Эмоциональное оскудение, утрата высших эмоций и растормаживание низших. Могут быть бредовые идеи преследования, ущерба. Нивелировка личностных черт. Расстройства памяти нарастают в соответствии с законом Рибо. Амнестическая дезориентировка, амнестическая афазия. «Сдвиг жизни в прошлое». Днем сонливы и пассивны. К вечеру становятся суетливы, собирают вещи, пытаются выйти. На терминальной стадии больные не способны самостоятельно вставать, садиться, из-за повышенного мышечного тонуса находятся в эмбриональной позе.

Смерть через 5- 8 лет от сопутствующих заболеваний.

Мультиинфарктная деменция.

Развивается при церебральном атеросклерозе. Чаще встречается у мужчин. Средний возраст 50-65 лет. В начале жалобы на головные боли, головокружение, шум в ушах, быструю утомляемость, эмоциональную лабильность. Затем нарушения памяти (по закону Рибо), фиксационная амнезия, Корсаковский синдром. Формируется лакунарная деменция, сохраняется ядро личности (т.е. высшие эмоции - морально-этические, чувство такта, стыда, дистанции), критиче-ское отношение к болезни. Становятся тревожны, подавлены, пытаются скрыть свой дефект от посторонних, для компенсации нарушений памяти используют подробные записи. Типично эмоциональное слабодушие, слезливость, сентиментальность. Мышление становится тугоподвижным, торпидным, конкретным.

Отмечается выраженная чувствительность больных к изменениям погоды и геомагнитным колебаниям. На фоне резкого снижения мозгового кровообращения, неожиданного подъема или спада артериального давления наблюдаются эпизоды нарушенного сознания по тиру острой сосудистой спутанности.

Быстрому развития слабоумия способствуют преходящие нарушения мозгового кровообращения и гипертонические кризы. Выявляется выраженная органическая патология. Расширение желудочков с областями инфарктов мозга.

Лечение деменций.

Нейролептики, антидепрессанты. Холинэргические препараты (глиатилин), стимуляторы синтеза ацетилхолина (пирацетам), ноотропы, сосудистые препараты, антиагреганты (аспирин, трентал). При нарушениях мозгового кровообращения (церебролизин).

Расстройства сознания.

Делирий. Обусловлен физическими причинами (пневмония, сердечная недостаточность, инфекции мочевых путей, гипокалиемия).

Старческий (ложный) делирий, состояния сосудистой спутанности.

3. Методики и результаты исследования

Для исследования выраженности личностной и ситуативной тревожности, а также структуры тревожности каждого испытуемого использовалась методика ИТТ (интегративный тест тревожности).

Для исследования исходного социально-психологического стресса больных использовался метод цветовых выборов (МЦВ). Метод цветовых выборов, представляющий собой модифицированный восьмицветовой тест Люшера, позволяет определить личностные особенности человека в конкретной ситуации, а также характеризует ситуативную реакцию и ситуативное состояние испытуемого.

Таким образом, назначение обеих методик (ИТТ и МЦВ) обеспечивает реализацию поставленных задач.

Методики:

1. Клиническое интервью составлялось на основании обзора литературных материалов и преследовало две цели: верификация данных, полученных тестовыми методиками, а также получение общей оценки личностных диспозиций участников исследования. Интервью состоит из 5 блоков:

Знакомство, установление контакта, снятие напряжения у больного.

Подтверждение анамнестических данных.

Выявление преморбидных особенностей личности.

Выявление наличия психологических конфликтов и их специфики.

Выявление особенностей внутренней картины болезни.

Особенности реакции на диагноз « рак », выявляемый с помощью интервью, были выделены на основании обзора литературных материалов по

психологическим особенностям онкологических больных.

Их было выделено 15:

1. Чувствительность;

2. Зависимость;

3. Независимость;

4. Активность;

5. Пассивность;

6. Агрессивность;

7. Уверенность;

8. Раздражительность;

9. Алекситимия;

10. Интрапунитивность;

11. Недоверчивость;

12. Депрессия;

13. Расстройство сна;

14. Тревожность;

15. Потребность в эмпатии;

Общее время беседы по клиническому интервью составляло 40-60 минут.

2. Методика «Личностный дифференциал»применяется в ситуации, когда требуется количественно описать индивидуальное отношение испытуемых к каким-либо аспектам его окружения или внутреннего мира. Этот метод позволяет моделировать личность не как совокупность формальных измерений, а как систему личностных смыслов или отношений. ЛД представляет собой набор биполярных семибалльных шкал, описывающих три фактора: «оценка» (О), «сила» (С), «активность» (А). Для шкал (факторов) ЛД характерно существенное ограничение, состоящее в «размытости» используемых сочетаний стимулов и шкал; составляется таким образом, чтобы не допустить такого сочетания, при котором ответы испытуемого были бы буквальными, отражающими объективные качества, а не субъективные отношения к ним испытуемых.

Измерения проводятся в отношении показателей: «Я», «Болезнь» и «Здоровье». Для расчета оценки сдвига значений между показателями «Я» и «Болезнь», «Я» и «Здоровье», а также «Болезнь» и «Здоровье», рекомендуется применять формулу D (ab) :

D(ab)=(О1-О2)2+ (С1-С2)2+ (А1-А2)2, где

О1 и О2- значения по фактору О,

С1 и С2 - значения по фактору С,

А1 и А2 - значения по фактору А.

3. Методика ИТТ (интегративный тест тревожности)

Методика разработана в лаборатории клинический психологии Психоневрологического института им. В.М.Бехтерева (авторы: д.мед. наук, проф. Л.И.Вассерман, канд.психол.наук А.П. Бизюк, канд. мед.наук Б.В. Иовлев).

Интегративный тест тревожности представляет собой экспресс-диагностический клинико-психологический инструмент для выявления уровня выраженности тревоги как ситуативной переменной и тревожности как личностно-типологической характеристики (основные шкалы ИТТ) у подростков и взрослых.

Одной из основных особенностей ИТТ является его многомерность, которая реализуется путем выделения 6 дополнительных субшкал, раскрывающих содержательный характер самооценки аффективного состояния, определяемого тестом: эмоциональный дискомфорт, астенические и фобические компоненты, тревожная оценка перспектив и социальная защита. Эти субшкалы также оцениваются по степени их выраженности наряду с общей оценкой ситуативной и личностной тревожности, однако дают возможность рассматривать последние как сложные структуры.

Субшкала «Эмоциональный Дискомфорт» (ЭД) отражает наличие эмоциональных расстройств, сниженный эмоциональный фон или неудовлетворенность жизненной ситуацией, эмоциональную напряженность, элементы ажитации.

Субшкала «Астенический Компонент Тревожности» (АСТ) отражает наличие усталости, расстройств сна, вялости и пассивности, быстрой утомляемости.

Субшкала «Фобический Компонент Тревожности» (ФОБ) отражает ощущение непонятной угрозы, неуверенности в себе, собственной бесполезности. Испытуемые с пиком по данной шкале не всегда могут сформулировать источник своих тревог и в беседе апеллируют главным образом к феноменологии «хронических» страхов, периодически возрастающих в зависимости от внутреннего состояния или обострения внешней ситуации.

Четвертая вспомогательная шкала - «Тревожной Оценки Перспектив» (ОП) - тесно связана с предыдущей, на здесь отчетливо прослеживается проекция страхов не на текущее положение дел, а в перспективу, общая озабоченность будущим на фоне повышенной эмоциональной чувствительности.

Пятая вспомогательная шкала обозначена как «Социальные Реакции Защиты» (СЗ), что связано с проявлениями тревожности в сфере социальных контактов или с попытками испытуемого рассматривать социальную сферу как основной источник тревожных напряжений и неуверенности в себе.

Противопоказаний к применению ИТТ практически не существует, за исключением тех, что являются общими для использования других тестовых методик.

4. Метод цветовых выборов: модифицированный восьмицветовой тест Люшера

Метод цветовых выборов представляет собой адаптированный вариант цветового теста Люшера. Разработчик оригинального варианта данного теста Макс Люшер. Методика адаптирована Л.Н.Собчик (2002).

Метод относится к классу проективных методик и предназначен для выявления состояния индивида как реакции на конкретную ситуацию в рамках присущего ему типа реагирования. Метод является эффективным также приизучении неосознаваемых тенденций и динамики состояния.

Тест Люшера в оригинале представлен в двух вариантах: полное исследование с помощью 73 цветовых таблиц и краткий тест с использованием восьмицветового ряда. Лаконичность и удобство применения восьмицветового ряда является большим преимуществом сокращенного варианта.

Цвета разделяются на основные (1 - темно-синий; 2 - сине-зеленый; 3 - оранжево-красный; 4 - светло-желтый) и дополнительные, среди которых 7 (черный) и 0 (серый) - ахроматические, а 5 (фиолетовый) и 6 (коричневый) - смешанные. Основные цвета символизируют базисные психологические потребности. Интерпретация результатов осуществляется на основании разбиения цветовых выборов на функциональные пары.

Кроме того, МЦВ позволяет оценить интенсивность тревоги испытуемого по шкале от 0 до 12 баллов. Интенсивность тревоги измеряется количеством знаков «!». Наличие в цветовом ряду 1,2,3 или 4 цветов на 6-1 позиции оценивается как один знак «!», на 7- как два «!!», на 8-й как три «!!!».

Если 6, 7 или 0 цвет находится на 3-м месте- это «!», если на втором- «!!», на первом - «!!!». Таким образом, тревога в целом оценивается суммой знаков «!».

Организация психодиагностического обследования

Первым этапом психодиагностического обследования являлось изучение истории болезни пациента с целью выяснения клинического диагноза, особенностей и длительности течения болезни, сопутствующих заболеваний и прочих анамнестических данных.

Следующим этапом обследования являлась клиническая беседа, целью которой было установление эмоционального контакта с пациентом и оценка его индивидуально-личностных особенностей как психодиагностического контекста обследования.

Оценка исходного уровня социально-психического стресса и особенности эмоционального реагирования больных на болезнь осуществлялась в первый-второй день поступления больного в стационар (в период дополнительного обследования, верификации диагноза) с использованием следующих методик:

Клинического интервью, методика личностного дифференциала (ЛД), интегративный тест тревожности (ИТТ) и метода цветовых выборов Люшера (МЦВ)

Выводы

Задача оценки эмоционального реагирования как предположительно влияющего на отношение к своей болезни реализовывалась в первые два дня поступления больного в стационар. Выбор указанного периода обусловлен тем, что у больного в данный период можно наблюдать всю гамму эмоциональных проявлений, т.к. во-первых, больной оторван от привычного окружения и остается как бы один на один с болезнью. Во-вторых, прошло время паники, и пациент с большей достоверностью может рассказать о своих чувствах. В-третьих, это период когда перед больным стоит нелегкая задача пройти весь объем лечения.

Особенности психодиагностического исследования определялись условиями его проведения, характерными для стационарного режима. Кроме того, учитывая особенности пациентов, их невысокий образовательный уровень, повышенную астенизацию, в том числе, и в силу возрастных особенностей (возраст испытуемых составляет от 6 до 76 лет), мы сочли необходимым формировать батарею психодиагностических методик таким образом, чтобы она, отвечая требованиям адекватности поставленным задачам, одновременно была доступной для выполнения именно данной категорией испытуемых. Это определило выбор методов преимущественно экспресс-диагностики.

Таким образом, логика реализации задач исследования определила последовательность этапов проведения исследования: изучение истории болезни, установление эмоционального контакта с помощью клинической беседы, диагностический этап исследования, включающий использование методик ЛД, ИТТ и МЦВ. Особенности исследования определялись условиями стационарного режима пребывания пациентов в отделении.

Список использованной литературы

1. Кузікова, С. Б. Теорія і практика вікової психокорекції: Навчальний посібник. - Суми: Університетська книга, 2006. - 383 с.

1. Кутішенко, В. П. Вікова та педагогічна психологія: (Курс лекцій): Навчальний посібник. - К. : Центр навчальної літератури, 2005. - 125 с.
2. Леонгард, Карл. Акцентуированные личности: монографія. - К.: Выща шк., 1989. - 374, с.
3. Психология возрастных кризисов: Хрестоматия /Сост. К. В. Сельченок. - Минск: Харвест, 2003. - 557, с.
4. Практикум по возрастной и педагогической психологии: Учеб. пособие для пед. ин-тов. - М. : Просвещение, 1987. - 254, с.
5. Толстых, А. В. Возрасты жизни: монографія. - М.: Мол. гвардия, 1988. - 221, с.
6. Шаповаленко, И. В. Возрастная психология: (Психология развития и возрастная психология): Учебник для студ. вузов. - М. : Гардарики, 2005. - 349, с.
7. Шихи, Гейл. Возрастные кризисы = Passages: Ступени личностного роста / Гейл Шихи,; Гейл Шихи; Пер. с англ. А.В.Шамрикова. - СПб.: Ювента, 1999. - 434, с.