Техника оперативные доступы к сердцу. Оперативные доступы к сердцу

Оперативное вмешательство требуется в
случаях болезней сердечно-сосудистой
системы достаточно часто. Это происходит в
случаях, если консервативное лечение
становится неэффективным, а болезнь
прогрессирует, либо, когда пациент обратился
за помощью слишком поздно, когда помочь
ему может только сердечно-сосудистая
хирургия.
К болезням, часто требующим
вмешательства сердечно-сосудистой
хирургии, относятся ишемическая болезнь
сердца, инфаркт миокарда и атеросклероз.

Типы операций на сердце

Операция на открытом сердце. Операция на открытом сердце – это любой вид
операции, во время которой хирург вскрывает грудину. Несмотря на то, что
говорят «операция на открытом сердце», чаще всего вскрывают грудину, но не
сердце. Но в зависимости от типа операции, хирург может вскрыть и сердце.
Шунтирование коронарных артерий, замена клапана сердца, пересадка сердца
– все это операции на открытом сердце.
Операции на работающем сердце. Хирурги могут сделать шунтирование
коронарных артерий и на работающем сердце. Этот метод похож на операцию
на открытом сердце, так как для доступа к сердцу грудину также вскрывают.
Однако сердце не останавливают и не используют аппарат искусственного
кровообращения.
Малоинвазивная кардиохирургия. Во время малоинвазивных операций
между ребрами делаются маленькие надрезы. Малоинвазивные операции
нужны для некоторых типов шунтирования и операций «лабиринтного» типа.

Оперативные доступы к сердцу

Основные требования при выборе оперативного доступа – анатомическая
доступность и техническая возможность осуществить через доступ все этапы
операции.
а)Переднебоковая торакотомия –разрез от хрящаIIIребра,
несколько отступив от окологрудинной линии, проводят вниз до нижнего края IV
ребра и, окаймляя сосок, продолжают по чет-вёртому межреберью до задней
подмышечной линии (при необ
ходимости расширить доступ в плевральную полость или средо-стение прибегают к
пересечению третьего или четвёртого рё-берных хрящей).
б,г)Поперечная стернотомия – разрез на уровне четвертыхмежреберий.
в)Продольная стернотомия – разрез по ходу грудины на2-3
см выше её рукоятки и продолжающийся на 3-4 см ниже мече-видного отростка.
Боковая торакотомия –полость груди вскрывают по ходуV-VI рёбер от
околопозвоночной до среднеключичной линии.
Заднебоковая торакотомия –разрез от остистых отростков III-IV грудных позвонков,
обогнув угол лопатки снизу, продолжают по ходу VI межреберья до передней
подмышечной линии (для расширения оперативного доступа прибегают к резекции
шейки двух смежных рёбер)

Минимально инвазивные доступы к сердцу

Попытки уменьшить хирургическую травму, облегчить страдания пациентов,
улучшить косметические результаты операции привели к развитию тенденции
миниинвазивности в кардиохирургии.
При рассмотрении различных аспектов минимально инвазивной хирургии
приобретённых пороков сердца выделяют два основных направления:
методику с использованием видеоторакоскопической техники;
открытые операции, выполняемые из минимального доступа.
Техника. Доступ к сердцу осуществляют путём срединной министернотомии, когда
проводят кожный разрез длиной 10 см, отступив 2 см от яремной вырезки. Грудину
рассекают по срединной линии сверху вниз с помощью электропилы до уровня III
или IV ребра, затем косо вправо до уровня четвёртого межреберья.
К митральному клапану подходят через продольный двухпредсердный доступ с
рассечением верхней стенки левого предсердия, а к аортальному клапану - путём
поперечной аортотомии. После разведения грудины ранорасширителем
резецируют вилочковую железу, продольно вскрывают перикард. В ране
открываются основание сердца и правое предсердие. По окончании операции
дренируют полость перикарда и средостение. Операцию заканчивают
восстановлением целостности грудины. На кожу накладывают косметические швы.

Инструменты для операции на сердце и магистральных сосудах:

18 - скарификатор; 19 - турникет гибкий;
20 - щипцы для захватывания ушка
сердца; 21 - расширитель двухпланочный
1 и 2-ранорасширители для грудной
полости (1 - большой, 2 - средний); 3 -
стернотом; 4 - ножницы тупоконечные
изогнутые; 5-7- вальвулотомы (5 - с
ромбовидными ножами, 6 - с
лепестковыми ножами, 7 - с двумя
параллельными ножами); 8 и 9 -
выкусыватели (8 - полуциркулярный, 9 -
циркулярный); 10-зажим для ушка сердца;
11 -зажим игольчатый для ран и аневризм
сердца; 12 - зажимы для частичного
бокового прижатия сосудов (правый и
левый); 13 - зажим рамочный для аневризм
аорты и сердца; 14 и 15 - зажимыдиссекторы сосудистые (14-изогнутые, 15
- с прямой ручкой); 16 - игла для пункции
сердца; 17 - ножницы сосудистые (слева
направо - кривые, изогнутые по плоскости,
изогнутые по ребру, прямые);.

Шунтирование коронарных артерий

Во время шунтирования берется здоровый
сосуд из какой-либо части тела и соединяется
с закупоренной коронарной артерией.
Пересаженная артерия или вена создает
обходной путь вокруг закупоренной части
коронарной артерии для крови, обогащенной
кислородом, к сердечной мышце.
Этот метод используется при ИБС

Ангиопластика

Суженные или закупоренные коронарные
артерии лечатся с помощью ангиопластики.
Во время ангиопластики через
кровеносный сосуд к суженному или
закупоренному участку подводят гибкую
тонкую трубку с баллоном на конце. Затем
баллон наполняют воздухом, чтобы убрать
холестериновую бляшку со стенки артерии.
Это восстанавливает кровоток.

Операция "лабиринт"

Операция "лабиринт"
Операция "лабиринт"
проводится при фибрилляции
предсердий. Заключается в
разрушении проводящих путей,
ответственных за возникновение
и поддержание аритмии.
Несмотря на высокую
эффективность, операция
«Лабиринт» была слишком
сложна и травматична, что
существенно ограничивало ее
применение в повседневной
клинической практике.
Решением проблемы стало
внедрение новых инструментов
и проведение операции
«Лабиринт» при помощи
радиочастотных электродов.

Трансплантация сердца

В критических случаях, когда сердце
не может выполнять свою функцию и
не поддается никакому лечению
прибегают к пересадке сердца.
Благодаря такой операции, врачи
продлевают жизнь больного на срок
около 5 лет. В настоящее время
ведутся исследования для продления
жизни людей, перенесших
трансплантацию сердца.

Порядок проведения операции по пересадке сердца

Трансплантация сердца длится около 3-5 часов
и предполагает 8 этапов.
Содержание:
Этап 1. Предоперационная подготовка
Этап 2. Хирургический доступ
Этап 3. Включение искусственного
кровообращения
Этап 4. Извлечение сердца
Этап 5. Собственно трансплантация донорского
сердца
Этап 6. Соединение крупных сосудов
Этап 7. Послойное ушивание раны
Этап 8. Послеоперационное ведение

Касаться, дотрагиваться, прикасаться, осязать, щупать, брать. См. беспокоить, возбуждать, волновать, задирать, касаться, обижать, смущать, тревожить, умилять.. пальцем не трогать... Словарь русских синонимов и сходных по смыслу выражений. под.… … Словарь синонимов

доходить до сердца - брать за душу, приводить в волнение, находить путь к сердцу, хватать за душу, входить в душу, находить доступ к сердцу, умилять, входить в сердце, хватать за сердце, волновать, брать за сердце, забирать за живое, затрагивать, задевать за живое,… … Словарь синонимов

умилять - Разжалобить, растрогать, трогать, расшевелить. Да ведь как говорит! за душу так и забирает. Тург. Пахарь ли песню вдали запоет, долгая песня за сердце берет. Некр. .. Ср … Словарь синонимов

вызывать расположение - ▲ привлекать к себе расположение к кому л. располагать. вызывать расположение. располагающий (# внешность). предрасположить. производить приятное впечатление. пользоваться успехом. | авантажный. импозантный. представительный. находить доступ… … Идеографический словарь русского языка

Пушкин, Александр Сергеевич - — родился 26 мая 1799 г. в Москве, на Немецкой улице в доме Скворцова; умер 29 января 1837 г. в Петербурге. Со стороны отца Пушкин принадлежал к старинному дворянскому роду, происходившему, по сказанию родословных, от выходца "из… …

Александр II (часть 2, XIII-XIX) - XIII. Дела внутренние (1866—1871). 4 го апреля 1866 года, в четвертом часу дня, Император Александр, после обычной прогулки в Летнем саду, садился в коляску, когда неизвестный человек выстрелил в него из пистолета. В эту минуту, стоявший в… … Большая биографическая энциклопедия

Александр II (часть 2, I-VII) - ЧАСТЬ ВТОРАЯ. Император Александр II (1855—1881). I. Война (1855). Высочайший манифест возвестил России о кончине Императора Николая и о воцарении его преемника. В этом первом акте своего царствования молодой Государь принимал пред лицом… … Большая биографическая энциклопедия

Battlefield 3 - Российская обложка расширенного издания игры Разработчик … Википедия

Myst III: Exile - Myst 3: Exile Разработчик Presto Studios Издатель Ubisoft Локализа … Википедия

Батюшков, Константин Николаевич - род. в Вологде 18 го мая 1787 г., ум. там же 7 го июля 1855 г.; происходил из древнего дворянского рода. Отец его, Николай Львович († 1817), еще в юношеских годах привлеченный к следствию по делу своего дяди, Ильи Андреевича, который в 1770 г.… … Большая биографическая энциклопедия

Кочубей, князь Виктор Павлович - государственный канцлер внутренних дел, род. 11 ноября 1768 года, ум. в Москве, в ночь с 2 на 3 июня 1834 года. Он был сыном Павла Васильевича Кочубея и правнуком знаменитого Василия Леонтьевича Кочубея; мать его, Ульяна Андреевна, была родной… … Большая биографическая энциклопедия

Оперативные доступы к сердцу :

1. левосторонняя торакотомия в 3-4-5-6 межреберьях по показаниям

2. продольная стернотомия

3. поперечная стернотомия

4. продольно-поперечная стернотомия

Распил грудины необходимо проводить строго по срединной линии. При ушивании раны после стернотомии обязательно прочное скрепление костных краев грудины, ушивание собственной фасции с надкостницей, подкожной клетчатки с поверхностной фасцией, а затем частые швы на кожу.

Проникающие ранения сердца вызывают такие опасные для жизни состояния, как тампонада и кровотечение. Тампонада развивается весьма быстро, поскольку в норме полость перикарда вмещает только около 100-250 мл крови. Небольшие колотые раны сердца вызывают тампонаду, поскольку разрыв перикарда невелик и кровь накапливается в полости перикарда, не изливаясь наружу. Обширные ранения опасны значительными кровоизлияниями в результате вытекания крови в полость. Правый желудочек, который расположен более всего кпереди, повреждается чаще всего. Ключевые принципы терапии такой патологии это быстрая трансфузионная терапия, интубация и немедленная доставка больного в операционную. Торакотомия в неотложной операционной в некоторых учреждениях выполняется в левой переднелатеральной позиции. Криволинейный разрез проводится на уровне правого соска параллельно межреберному пространству, вход в грудную клетку - в четвертом и пятом межреберье с профилактикой кровоточивости из толщи m. pectoralis major, которая прикрепляется как раз с III по V ребро. После вскрытия полости плевры нужно быстро ножницами или пальцами продлить разделение ребер, дойдя спереди почти до грудины. Если разрез недостаточно велик, то доступ к месту травмы будет серьезно затруднен. Раневая инфекция после проведения торакотомии в нестерильных условиях удивительно мала, менее 5%.

В операционной чаще всего используют стернотомию. Непосредственое наложение швов на ткань сердца может быть выполнено без подключения аппарата искусственного кровообращения.

Ключом к терапии тампонады сердца служит взвешенная и быстрая диагностика. Триада Бека (Beck) (артериальная гипотония, повышенное венозное давление и «спокойное» сердце) помогает диагностике. При появлении рабочего диагноза показана пункция перикарда, извлечение при пункции всего 10-15 мл крови может привести к существенному улучшению состояния больного. Повышение внутрикардиального давления до 15-17 мм рт. ст. может прекратить деятельность сердца, хотя все остальные мероприятия по восстановлению жизнедеятельности организма будут в данном случае выполнены.

Тупая травма сердца чаще всего возникает в результате автотравм, последствия такой травмы во многих случаях фатальны. Тупая травма грудной клетки может привести к сотрясению сердца (повышение активности специфических для миокарда ферментов, но по ЭхбКГ нет патологии, связаййой с сотрясением стенки) или контузии сердца (есть изменения, характерные для сотрясения стенки). Пациенты с контузией требуют тавдтэ же наблюдения, как пациенты с субэндокардиальным инфарктом.

При операциях на сердце наиболее часто применяется левосторонняя торакотомия в IV, V и VI межреберных промежутках без рассечения и с дополнительным рассечением реберных хрящей. Выбор уровня проведения оперативного доступа будет зависеть от того отдела сердца, на котором будет проведено оперативное вмешательство. Вскрытие грудной клетки в IV межреберном промежутке слева производится для выполнения митральной комиссуротомии, протезирования митрального клапана и для наложения межсосудистого анастомоза при тетраде Фалло. Для осуществления доступа к правым отделам сердца и сосудам используют правостороннюю торакотомию в IV межреберном промежутке. Левосторонняя торакотомия в VI межреберном промежутке удобна для подхода к верхушке левого желудочка сердца и к диафрагме.

Существуют универсальные доступы к сердцу: продольная стернотомия, выполняемая внеплеврально, и чрездвухплевральный доступ с поперечным рассечением грудины в IV межреберном промежутке. Преимущество универсальных доступов состоит в том, что они позволяют хирургу подойти к любому отделу сердца и крупным сосудам. Однако они являются достаточно травматичными.

Хирургическое лечение врожденных пороков сердца и крупных сосудов

Незаращенный артериальный Баталлов проток.

Артериальный проток соединяет общий ствол легочной артерии с начальным отделом нисходящей части аорты. Во внутриутробном периоде кровь, поступающая в правый желудочек, минуя легкие, через проток почти в полном объеме (90%) коротким путем попадает в аорту. При нормальном развитии сразу же после рождения проток облитерируется и превращается в соединительно-тканный тяж. При незаращении протока после рождения ребенка в нем начинается кровоток, обратный кровотоку в эмбриональном периоде. Это объясняется тем, что показатели давления в аорте выше, чем в легочной артерии. В зависимости от величины давления и диаметра протока кровь из аорты может в большом объеме поступать в легочную артерию. Из последней она поступает в легкие и через легочные вены в левое предсердие и левый желудочек.

Операция представляет собой внесердечное вмешательство на сердце. Оперативный доступ: левосторонняя торакотомия. Медиастинальная плевра вскрывается продольным разрезом между диафрагмальным и блуждающим нервами. С помощью диссектора Боталлов проток выводится в рану. В двух или трех местах под проток подводят толстые кетгутовые лигатуры и осуществляют его перевязку. При хрупкости Баталлова протока его стенка при перевязке может повреждаться, давая сильное кровотечение.

На определенном этапе существования этого порока давление в малом круге кровообращения значительно возрастает и, в последующем, превышает давление в аорте. В этом случае, кровь через незаращенный Баталлов проток направляется из легочного ствола в аорту. В этом случае операцию не проводят.

Коарктация аорты.

Коарктация аорты является врожденным пороком, при котором наблюдается сужение просвета сосуда на границе дуги и нисходящей его части, обычно на 1,5-2 см ниже отхождения левой подключичной артерии. Наиболее важным клиническим симптомом является гипертензия и усиленная пульсация сосудов верхней половины тела, а также гипотензия и пониженная пульсация сосудов нижней половины тела. Ввиду того, что коарктация аорты является врожденным пороком, между верхней и нижней половинами тела развивается гигантская сеть коллатерального кровообращения. В основном, роль главной коллатерали выполняет внутренняя грудная артерия.

Проводится левосторонняя торакотомия. После рассечения медиастинальной плевры в операционное поле выводят зону коарктации аорты вместе с пре- и постстенотическими отделами аорты. На выше и ниже расположенные отделы аорты накладывают эластичные жгуты. Выключенный из кровообращения участок аорты иссекается примерно на 2-3 см. После этого накладывают анастомоз «конец в конец». При наличии значительного дефекта аорты такой анастомоз невозможен и в целях восполнения удаленного участка приходится применять синтетические протезы. Можно также в месте сужения сосуда сделать продольный разрез и наложить на него заплату из синтетического материала, расширив тем самым суженный участок.

Дефект межпредсердной перегородки (незаращенное овальное окно).

В условиях нормальной гемодинамики параметры давления в левом предсердии выше, чем в правом, поэтому при дефекте межпредсердной перегородки всегда происходит шунтирование крови слева направо. Объем величины шунтирования крови зависит от величины дефекта перегородки, от перепада давления между предсердиями, а также от периферического сосудистого сопротивления в сосудах малого круга кровообращения. Таким образом, значительная часть артериальной крови левого предсердия, минуя левый желудочек и аорту, перетекает в правое предсердие, а оттуда в правый желудочек и в малый круг кровообращения. Этот объем крови в первую очередь перегружает правый желудочек и всю сосудистую сеть легочной артерии. Техника проведения операции: производится в условиях гипотермии при подключении аппарата искусственного кровообращения. При этом широко вскрывают правое предсердие и отсасывают из него кровь. При незначительном дефекте перегородки его ликвидируют простым наложением кетгутовых узловых швов. Если же размеры дефекта велики, то производят вшивание синтетической заплаты в края дефекта перегородки.

4. Дефект межжелудочковой перегородки.

Врожденный порок развития межжелудочковой перегородки характеризуется прямым сообщением между желудочками сердца. По размерам дефекты могут быть малыми, средними и большими. При малых дефектах 0,3-0,5 см изменения гемодинамики несущественны, при средних (0,5-2 см) – происходит увеличение давления в правых отделах сердца и, закономерно, в малом круге кровообращения, что может привести к развитию сердечно-сосудистой недостаточности. При больших размерах дефектов (более 2 см) уровень давления в правом и левом желудочках практически одинаков, при этом развивается тяжелая степень легочной гипертензии. Хирургическое вмешательство может быть одно- и двухмоментным. Одномоментная операция является радикальной. При двухмоментной – сначала выполняют паллиативную операцию Мюллера, а через 1-3 года радикальную коррекцию порока.

Операция Мюллера предусматривает дозированное сужение легочной артерии с целью уменьшения недостаточности кровообращения, снижения сброса крови через дефект и предупреждения вторичных изменений в легких. Она выполняется из левостороннего доступа в III межреберье. При этом выделяют легочную артерию и под нее подводят манжету из синтетической ткани. Сужение выполняют на середине расстояния между устьем легочной артерии и ее бифуркацией под контролем давления. Дистальнее места сужения давление должно снизиться на 50% по сравнению с исходным.

Операция по ушиванию дефекта межжелудочковой перегородки выполняется в условиях гипотермии и аппарата искусственного кровообращения. Доступ к перегородке можно осуществить через стенку правого желудочка или правого предсердия путем разведения створок трикуспидального клапана. Ушивание межжелудочковой перегородки может проводиться различными способами. Если дефект небольшой, то его можно ушить узловыми или П-образными швами. При средних и больших дефектах выполняют пластику синтетическими материалами.

5.Триада, тетрада, пентада Фалло.

Триада Фалло: сужение легочной артерии, незаращение овального окна межпредсердной перегородки и гипертрофия правого желудочка. Пентада Фалло: Сущность тетрады Фалло состоит в сочетании двух аномалий развития: выраженный дефект межжелудочковой перегородки и сужение легочной артерии протяженностью от нескольких миллиметров до 2-3 см. Помимо этого, аорта сидит как бы на двух желудочках и отмечается выраженная гипертрофия правого желудочка. Через выраженный стеноз легочной артерии лишь незначительная часть венозной крови проникает из правого желудочка в малый круг кровообращения, где происходит ее оксигенация. Большая часть венозной крови из правого желудочка через дефект межжелудочковой перегородки поступает непосредственно в восходящую часть аорты и смешивается там с артериальной кровью, поступающей из левого желудочка. Все это вызывает центральный цианоз.

При тяжелом состоянии больного чаще всего проводят паллиативные операции. Сущность операции по Блелоку состоит в том, что после проведения лево- или правосторонней торакотомии находят подключичную артерию и в месте ее выхода из грудной клетки перевязывают и пересекают. Затем образуют анастомоз по типу «конец в бок» между центральной культей подключичной артерии и основным стволом легочной артерии, идущим к легким. Эта операция улучшает оксигенацию и, соответственно, уменьшает цианоз. Существует несколько модификаций этой операции. Одной из них является формирование интраперикардиального анастомоза диаметром в несколько миллиметров между восходящей аортой и правой главной ветвью легочной артерии.

Применение аппаратов искусственного кровообращения оттеснило указанные выше оперативные вмешательства на задний план. Сущность радикальной операции состоит в следующем: путем срединной стернотомии обеспечивается доступ к сердцу, после чего ребенка подключают к аппарату искусственного кровообращения. В дальнейшем необходимо решить две задачи: уменьшить или полностью устранить стеноз легочной артерии и устранить дефект межжелудочковой перегородки. На границе сохраненной и суженной частей легочной артерии вскрывается правый желудочек и срезается фибромускулярно измененная мышечная ткань с внутренней поверхности его стенки. Делая стенку желудочка тоньше, стремятся нормализовать просвет участка сброса венозной крови из правого желудочка. По окончании операции путем наложения синтетической заплаты расширяют просвет легочной артерии и ликвидируют дефект межжелудочковой перегородки. Пучок Гиса и его правая ветвь проходят по заднему краю дефекта межжелудочковой перегородки, поэтому при ликвидации дефекта необходимо проявлять осторожность при наложении швов. Лигатуры, неосторожно наложенные на пучок Гиса, могут вызвать полную поперечную блокаду.

Вышеупомянутые паллиативные операции с формированием шунтов в настоящее время применяются у детей младше 3 лет. Цель проведения этих операций – дать возможность детям пережить опасные годы с тем, чтобы в дальнейшем провести радикальную операцию. После полной успешной реконструкции цианоз исчезает, а физические способности ребенка значительно возрастают.

Зависимо от потребности в обеспечении можно разделить на несколько групп.

1. Операции в условиях естественного кровообращения на работающем сердце.
2. Операции, выполняемые на “сухом” сердце в условиях общей гипотермии — при охлаждении тела больного до 30-32°. При понижении температуры тела все обменные процессы замедлены. В условиях гипотермии можно прекратить доступ крови к головному мозгу до 10 минут без развития ишемических проявлений, на этот срок выключить сердце из кровообращения, провести оперативное вмешательство. При проведении глубокой гипотермии срок выключения сердца может быть продлен.
3. Операции, выполняемые на выключенном сердце с искусственнім кровообращением, с дополнительной коронарной перфузией, кардиоплегией и гипотермией.
4. Операции в условиях искусственного кровообращения, общей гипотермией в сочетании с гипербарической оксигенацией.

Доступы к сердцу

Чрезплевральные . Передне-боковая, боковая межреберная торакотомия, чаще левосторонняя. Выбор межреберья определяется отделом сердца, где предполагается выполнение оперативного вмешательства. Чрезплевральные доступы применяются при выполнении операций на сердце с естественным кровообращением и в ургентной хирургии.

Прямые доступы к сердцу (внеплевральные) — чаще срединная стернотомия. Универсальный доступ, обеспечивающий подход ко всем камерам сердца, сосудам, входящим и выходящим из сердца. Применяется при выполнении на открытом сердце с искусственным кровообращением.

Сочетанный доступ — чрездвухплевральный с поперечным пересечением грудины.

Операции при ранениях сердца

Бывают непроникающими и проникающими, когда нарушается целостность эндокарда, с повреждением камер сердца или внутриперикардиальной части магистральных сосудов. Тяжелым осложнением проникающего ранения есть тампонада сердца.

Тампонада является сложным синдромом, в возникновении которого важная роль принадлежит сочетанному влиянию травмы сердечной мышцы, кровоизлиянию в перикард с механическим сдавлением сердца, затруднению диастолического кровенаполнения желудочков, диастолической недостаточности кровообращения с развитием сложных нервнорефлекторных, гуморальных нарушений.

Острая тампонада сердца есть абсолютным показанием для хирургического вмешательства и использования комплекса реанимационных мероприятий. Операцию при ранениях, осложненных тампонадой сердца, по значимости следует рассматривать в одной группе с такой общеизвестной операцией как трахеостомия. Некоторые авторы при быстро нарастающей тампонаде рекомендуют в качестве реанимационного мероприятия произвести чрескожную подмечевидную пункцию перикарда. Эффект перикардиоцентеза может наступить даже при удалении небольшого количества крови. По методу Марфана перикардиоцентез производится в точке под мечевидным отростком, по методу Ларрея — в точке между основанием мечевидного отростка слева и местом крепления к грудине VII реберного хряща.

При ранении сердца необходимо немедленное хирургическое вмешательство и оно рассматривается как важнейшее реанимационное мероприятие, в критических ситуациях даже без анестезии. Параллельно с выполнением операции проводится интубация, ИВА, пассивная инфузионная терапия. Оперативный доступ — боковая или передне-боковая межреберная торакотомия, чаще левосторонняя. Широко вскрывается перикард. Рана прижимается пальцем. Раны желудочков ушивают отдельными узловыми швами (желательно, П-образными). При ранении стенок предсердий накладывается непрерывный шов. Полость перикарда промывается физиологическим раствором. Перикард ушивают редкими швами и дренируют, дренажная трубка выводится наружу. Грудная полость ушивается с дренажом.

Операции при атеросклерозе сосудов сердца

В большинстве случаев атеросклероз поражает проксимальные отделы основных венечных артерий. Выполнение операций, направленных на создание еще одного источника кровоснабжения миокарда путем органокардиопексий. Так, производили скарификацию эпикарда с целью образований спаек между перикардом и эпикардом. Наибольшее распространение в том же 1935 г. получил метод Томпсона — кардиоперикардиопексии, при котором в полость перикарда распылялся тальк. В 1937 г. О’Шонесси использовал лоскут альника на ножке для реваскуляризации миокарда. Для стимуляции кровообращения в миокарде выполнялась операция Фиески (1939 г.) — перевязка внутренних грудных артерий сразу ниже отхождения перикардиальных и диафрагмальных стволов. Веек в 1948 г. предложил операцию сужения коронарного синуса с нанесением насечек на эпикард и распылением талька в перикарде.

Операции, направленные на прямую реваскуляризацию сердца .

В 1964 г. ДеБейки выполнил успешное аорто-коронарное шунтирование сегментом большой подкожной вены. В 1967 г. кардиохирурги произвели операцию аорто-коронарного шунтирования и стали активно внедрять этот метод лечения ИБС. В 1970 г. осуществили множественное аорто-коронарное шунтирование. Операция аорто-коронарного шунтирования (АКШ) нашла широкое внедрение в работу кардиохирургических центров, отделений. Накоплен большой опыт в выполнении этих операций, насчитывающий десятки тысяч. Так, в США под эгидой национального института здоровья было проведено изучение эффективности АКШ и целесообразность его выполнения по данным 16 (более 25000 больных) за 12 лет. Оптимистичные выводы этого исследования были оценены как одно из наиболее высоких достижений науки США.

Аорто-коронарное шунтирование относится к разряду эффективных операций при лечении ИБС. Эта операция, как отмечено выше, является операцией выбора при угрожающем или инфаркте миокарда, осложнившимся кардиогенным шоком. Операция аорто-коронарного шунтирования выполняется с ИК. Оперативный доступ – чаще срединная продольная стернотомия. Операция начинается с выделения коронарной артерии, перевязки ее выше места окклюзии. Накладывается дистальный артерио-венозный анастомоз. Следующий этап — наложение аорто-венозного проксимального анастомоза путем бокового отжатия восходящей аорты, в которой иссекается отверстие диаметром 1,0 х 0,3 см и накладывается сосудистый анастомоз конец-в-бок. После операции на перикард накладывают редкие швы. Ушивание операционной раны.

При множественном поражении артерий выполняется несколько шунтов, среднее число которых от 2,0 до 3,6. По данным РНЦХ РАМН у 75% больных из 3300 оперированных наблюдали 3сосудистые поражения. Сейчас стала утверждаться минимально-инвазивная хирургия в лечении кардиохирургических больных.

Малоинвазивное коронарное шунитрование . Одной из особенностей данной техники является отказ от использования искусственного кровообращения. Операции шунтирования выполняются кардиохирургами на работающем сердце с естественным кровообращением. Доступ — продольная стернотомия или боковая торакотомия. Принципы малоинвазивной коронарной хирургии разработаны в эксперименте. Клиническое становление связано с деятельностью проф. Василия Ивановича Колесова, который первый в мире 25 февраля 1964 г. выполнил прямую реваскуляризацию сердца путем анастомоза левой внутригрудной артерии с коронарной артерией конец-в-конец на сокращающемся сердце. 5 февраля 1968 г. спустя 7 часов после инфаркта миокарда он впервые наложил ЛКШ. К 1976 г. группа В.И.Колесова произвела реваскуляризацию миокарда у 132 больных, у 71,2% которых были повторные инфаркты миокарда.

Сейчас многие кардиохирургические центры страны располагают клиническим опытом миниинвазивного мамарнокоронарного шунтирования (МКШ). МКШ может выполняться через небольшую левостороннюю торакотомию без ИК. Накладывается анастомоз внутригрудной артерии с передней межжелудочковой артерией. Преимущества этих операций — возможность выполнения их у больных группы повышенного риска (диабет, пожилой возраст). При этом расширяются показания к выполнению операций, исключаются гемостатические нарушения и осложнения от проведения искусственного кровообращения, снижается стоимость лечения.

Широкое применение находят баллонная ангиопластика артерий, операция интракоронарного стентирования матричными или проволочными стентами. Имеются отечественные стенты. По данным РНПХ непосредственный успех наблюдается более чем в 95-96% больных.

Хирургические операции при аневризмах сердца

Постинфарктные аневризмы сердца. Аневризмы сердца, чаще левого желудочка, развиваются как осложнение инфаркта миокарда при ИБС. Выбор места оперативного лечения определяется видом аневризмы сердца (диффузная, мешковидная, грибовидная), состоянием коронарного кровообращения, степенью сердечной недостаточности. Методы оперативного лечения при диффузной форме аневризмы направлены на укрепление фиброзно перерожденной стенки левого желудочка. К этому оперативному методу относится операция диафрагмопластики, разработанная Петровским. Оперативный доступ — левосторонняя межреберная торакотомия. Вскрывается полость перикарда. Из диафрагмы хирурги выкраивает лоскут шириной 6 см, длиной 12 см, основанием к верхушке сердца. При выкраивании лоскута учитывается кровоснабжение лоскута. Производят скарификацию эпикарда и плеврального покрова диафрагмального лоскута для лучшего сращения поверхностей. Далее диафрагмальный трансплантат отдельными швами фиксируется к поверхности желудочка. Дефект в диафрагме ушивается шелковыми швами. Эта операция применяется и с целью улучшения окольного кровоснабжения сердца при ИБС.

При мешковидной аневризме применяется резекция аневризмы закрытым или открытым методом. При резекции закрытым методом чаще используется передне-боковая торакотомия в VI межреберье слева. Рассекают перикард по периметру сращения. На шейку мешка накладывают игольчатый зажим и сжимают измененную стенку левого желудочка, подлежащую иссечению. Аневризматический мешок вскрывается между держалками, удаляются пристеночные тромботические массы. Мешок резецируется. Рану сердца ушивают П-образным непрерывным швом пол зажимом. После снятия зажима в целях укрепления зоны резекции накладывается второй ряд обвивных швов и дополнительно выполняется диафрагмопластика.

Резекция аневризмы открытым методом выполняется в условиях ИК. Оперативный доступ — продольная срединная стернотомия. Перикард рассекается по окружности шейки аневризматического мешка. Аневризматический мешок вскрывается, из полости его удаляются остатки крови и пристеночные тромботические массы. Выполняется резекция измененной стенки левого желудочка, рубцовой ткани. Па рану сердца накладывается непрерывный матрацный шов. 11осле отключения АИК накладывают второй ряд обвивных узловых швов. Дополнительно производится диафрагмопластика. Аневризмэктомия у ряда больных сочетается с АКШ, или АКШ дополняется резекцией аневризмы. Сочетанные операции с АКШ улучшают кровоснабжение в перирезекционной зоне миокарда.

Хирургические операции на сердце при аритмиях

При наличии полной поперечной блокады с клиническими проявлениями, атриовентрикулярной блокады II степени типа Мобитц-П, СССУ с синдромом Морганьи-Эдемса-Стокса или сердечной недостаточности, синдрома Фредерика (полная АВ-блокада в сочетании с мерцанием предсердий), синдрома каротидного синуса прибегают к имплантации кардиостимулятора. Существует несколько способов стимуляции сердца электрокардиостимулятором. Первые модели этих приборов воздействовали на миокард постоянными импульсами, не синхронизированными с работой сердца. Это воздействие представляло определенную опасность в плане развития фибрилляции желудочков и асистолии, так как симуляция типа «Я на Т» приводит к выпадению очередного сердечного сокращения и дестабилизирует метаболизм миокарда. Был предложен кардиостимулятор, работающий по требованию. Он подавал импульсы фиксированной частоты, но включался только тогда, когда собственный ритм нарушался. Были предложены и Р-волновые стимуляторы, возбуждающие желудочки усиленными импульсами синусного узла. Надежность таких стимуляторов невелика. Современные модели кардиостимуляторов предусматривают раздельную стимуляцию предсердий и желудочков, управление ритмом сердца в зависимости от энергетических потребностей организма. Первоначально для установки электрокардиостимулятора использовали торакотомический доступ, затем нижнюю торакотомию. В настоящее время используется трансвенозная имплантация электродов. Серьезной проблемой при имплантации искусственных водителей ритма является последующее развитие соединительной ткани около активных электродов и постепенное ухудшение проведения импульса к миокарду.

Синдромы преждевременного возбуждения желудочков (Вольфа-Паркинсона-Уайта. Кларка-Леви-Критеско). Эти состояния связаны с врожденным наличием у пациентов дополнительных проводящих путей, шунтирующих проведение электрического импульса мимо атрио-вентрикулярного узла, в норме замедляющего проведение. При этом систола желудочков происходит ранее, чем в норме. Изменения внутрисердечной гемодинамики и частые приступы тахиаритмии делают необходимой хирургическую коррекцию аномалии. После картирования электрической активности сердца (запись ЭКГ с многих точек передней грудной стенки) и записи ЭКГ с внутрсердечным электродом локализуют дополнительный пучок. Ранее иссечение его было возможным только открытым способом в условиях ИК. В настоящее время используют методы крио- и электродеструкции, световой или радиочастотной абляции аномальных пучков, осуществляемые при помощи катетеров на работающем сердце. Полное излечение наступает у 90% больных.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург