Эпилепсия в детском возрасте

К доброкачественным парциальным эпилепсиям детского возраста относятся:

• доброкачественная парциальная эпилепсия с центро-темпоральными спайками (роландическая эпилепсия);

• доброкачественная парциальная эпилепсия с затылочными пароксизмами;

• доброкачественная парциальная эпилепсия с аффективными симптомами (доброкачественная психомоторная эпилепсия). Обсуждается также вопрос о принадлежности к данной группе еще 2 форм:

• атипичная доброкачественная парциальная эпилепсия:

• доброкачественная парциальная эпилепсия с экстремальными соматосенсор-ными вызванными потенциалами.

Доброкачественная парциальная эпилепсия с центро-темпоральными спайками. (Роландическая эпилепсия)

Впервые заболевание описано Gastaut в 1952 г.

Частота. Роландическая эпилепсия встречается относительно часто и составляет 15% среди всех эпилепсий у детей до 15 лет. Частота встречаемости, в сравнении с абсансами, в 4-7 раз выше. Болеют преимущественно лица мужского пола.

Генетические данные. Наследственная отягощенность по эпилепсии прослеживается в 17-59% случаев (Blom et а1, 1972; Blom, Heijbel, 1982).

Клиническая характеристика. Роландическая эпилепсия наиболее часто манифестирует в возрасте 4-10 лет (Blom et а1, 1972). Приступ обычно начинается с односторонних сенсорных ощущений (онемение, покалывание) в орофациоман-дибулярной области. В дальнейшем может отмечаться тоническое напряжение в мышцах лица, реже наблюдаются клонические или тонико-клонические подергивания конечностей. При вовлечении в процесс мышц гортани и глотки отмечаются нарушения речи (нечленораздельные звуки, полная невозможность произнесения звуков). Приступы часто протекают при сохранном сознании, однако, при генерализации пароксизмов возможна потеря сознания (Nayrac, Beaussart, 1958). Одной из важных особенностей роландической эпилепсии является частое возникновение приступов ночью, преимущественно в фазу засыпания, либо- незадолго до пробуждения. Приступы обычно редкие. Они возникают, как правило, с интервалами в недели, месяцы, иногда бывают однократными. Лишь в 20% случаев частота приступов относительно высокая (Lerman, 1985). Интеллект обычно нормальный (Lerman, 1985; Dalla Bernardina et а1, 1992). Снижение интеллекта, изменения поведения наблюдаются лишь в единичных случаях (Beaumanoir et а1, 1974; Lerman, 1985). Нарушения поведения обусловлены не самой болезнью, а являются вторичными и связаны с родительской "гиперопекой" (Lerman, 1985). Тезис об абсолютном отсутствии при роландической эпилепсии патологических изменений со стороны центральной нервной системы дискуссионен (Morikawa et а1, 1979). Lerman (1985) обратил внимание на тот факт, что в 3% случаев при роландической эпилепсии отмечаются гемипарезы. Успеваемость в школе у детей с роландической эпилепсией, как правило, удовлетворительная, и профессиональные навыки даются легко.

ЭЭГ является необходимым методом для верификации диагноза. Для роландической эпилепсии характерны наличие нормальной основной активности и спайков острых волн, локализующихся в центро-темпоральных областях. Частота спайков и острых волн во сне увеличивается. В фазу медленного сна возможно формирование билатеральных или независимых друг от друга очагов эпилептической активности (Blom et а1, 1972; Dalla Bernardina et а1, 1992), а в отдельных случаях-возникновение генерализованных вспышек комплексов "спайк-волна" частотой

3-4/сек (Lerman, 1985, 1992). Следует отметить, что в 30% случаев типичные для роландической эпилепсии ЭЭГ-паттерны регистрируются только во сне (Lerman, 1985). Вместе с тем, профиль сна при роландической эпилепсии обычно не изменен (Nayrac, Beaussart, 1958). Обращает на себя внимание тот факт, что "роландические спайки" иногда (1,2-2,4% случаев) отмечаются у здоровых людей (Cavazutti et а1, 1980) и у больных с некоторыми неврологическими заболеваниями (Degen et а1, 1988).

Дифференциальный диагноз следует, прежде всего, проводить с простыми и сложными фокальными приступами, наблюдаемыми при симптоматических парциальных эпилепсиях. При роландической эпилепсии, в сравнении с симптоматическими парциальными, интеллект обычно нормальный, отсутствуют выраженные нарушения поведения, не отмечается патологических изменений при нейрорадиологических исследованиях. На ЭЭГ регистрируются типичные паттерны- нормальная основная активность и спайки центро-темпоральной локализации.

Наиболее сложен дифференциальный диагноз роландической эпилепсии и сложных парциальных пароксизмов, сочетающихся с нарушением сознания (Lerman, 1985). Сложности дифференциальной диагностики связаны с ошибочной интерпретацией нарушений речи при роландической эпилепсии как расстройства сознания, а также с невозможностью адекватной оценки нарушений сознания. возникающих в ночное время. При височных и лобных эпилепсиях на ЭЭГ выявляются фокальные изменения в соответствующих областях, а при роландической эпилепсии-спайки центро-темпоральной локализации.

Лечение. Удовлетворительным эффектом при лечении роландической эпилепсии обладает сультиам (Doose et а1, 1988), Доза препарата определяется клиническими проявлениями заболевания. Необходимо отметить, что "подавлением эпил-птического очага на ЭЭГ не является обязательным, поскольку в пубертате он исчезает самостоятельно. Через 2-3 года при отсутствии приступов рекомендуется кон 1 рольное обследование и решение вопроса об отмене терапии. Прг наличии редких приступов терапия может не назначаться.

Атипичная доброкачественная эпилепсия детского возраста

Впервые предположение о нозологической самостоятельности атипичног доброкачественной эпилепсии детского возраста было высказано Aicardi, Chevru в 1982г. на основании обследования 7 больных. Однако, с нашей точки зрения ввиду небольшого числа наблюдений, вопрос о нозологической самостоятельности данной формы эпилепсии требует дальнейшего уточнения.

Клиническая характеристика. Заболевание манифестирует в раннем детскою возрасте. Примечательно, что у 3 из 7 больных, наблюдавшихся Aicardi, Chevru (1982), заболевание проявлялось ночными генерализованными и односторонним? приступами, сочетавшимися с редкими парциальными пароксизмами. Отмечались также и дневные приступы-абсансы, атонические и миоклонические пароксизмы. Приступы нередко частые, протекают в виде серий, по 30 пароксизме; в день. Однако, несмотря на разнообразие и высокую частоту приступов нервно-психическое развитие соответствует возрасту. В 9 лет приступы спонтан но исчезают.

Данные лабораторных и функциональных исследований. ЭЭГ-исследование в(время медленного сна выявляет продолжительные или почти постоянные комплексы "спайк-волна", а также роландические спайки с локализацией в центро-темпоральных или теменных областях. Кроме того, регистрируются нерегулярные комплексы "спайк-волна" частотой З/сек при пробуждении или генерализо-ванные медленные комплексы "спайк-волна".

Дифференциальный диагноз следует проводить с рядом прогностически серьезных эпилептических синдромов детского возраста-синдромом Леннокса-Гасто, миоклонически-астатической эпилепсией, а также с синдромом ESES. Наиболее частой диагностической ошибкой является рассмотрение атипичной доброкачественной эпилепсии как синдрома Леннокса-Гасто. При проведении дифференциального диагноза необходимо учитывать, что синдром Леннокса-Гасто сочетается с выраженной задержкой нервно-психического развития. Типичными для синдрома Леннокса Гасто являются ночные тонические приступы с характерными ЭЭГ-паттернами в виде генерализованных медленных комплексов "спайк-волна" частотой 2-2,5/сек. Увеличение частоты данных комплексов во время сна при синдроме Леннокса-Гасто является исключением.

Для миоклонически-астатической эпилепсии, в сравнении с атипичной доброкачественной парциальной эпилепсией, характерно снижение интеллекта, отсутствуют парциальные пароксизмы, а также медленные комплексы "спайк-волна" во время сна.

Дифференциальная диагностика атипичной доброкачественной парциальной эпилепсии и синдрома ESES основывается на результатах полисомнографического исследования, обнаруживающего типичные паттерны,

Лечение. Приступы, как правило, исчезают спонтанно. Поскольку при атипичной доброкачественной парциальной эпилепсии снижения интеллекта не наблюдается, комбинированная антиконвульсантная терапия не рекомендуется.

Доброкачественная парциальная эпилепсия детского возраста с затылочными пароксизмами

Доброкачественная парциальная эпилепсия детского возраста с затылочными пароксизмами впервые описана Gastaut в 1950 г.

Генетические данные. Роль генетических факторов в генезе заболевания несомненна. У многих больных прослеживается наследственная отягощенность по эпилепсии и мигрени (Kuzniecky, Rosenblatt, 1987).

Клиническая характеристика. Заболевание манифестирует преимущественно в возрасте 2-8 лет. Вместе с тем, описан и более ранний дебют болезни. Gastaut (1992) отмечал, что заболевание может проявляться в 5-17 лет. Наиболее типичными проявлениями приступов при данной форме эпилепсии являются зрительные нарушения - простые и сложные зрительные галлюцинации, иллюзии, амавроз (Gastaut, 1992). Данные симптомы могут быть изолированными или сочетаться с судорожными пароксизмами и преходящими гемипарезами. Нередко во время приступов отмечаются головная боль, рвота, поворот головы и глаз, в отдельных случаях дизестезия, дисфагия (Kivity, Lerman, 1992). Описаны приступы с длительным нарушением сознания - в течение 12 часов (Kivity, Lerman, 1992). Panayiotopoulos (1989) отметил, что наиболее часто приступы возникают ночью и сопровождаются различной степенью нарушения сознания, рвотой, девиацией глазных яблок.

Данные лабораторных и функциональных исследований. При ЭЭГ-исследовании регистрируются нормальная основная активность, высокоамплитудные (200-300 мВ) односторонние или билатеральные острые волны или комплексы "спайк-волна" с локализацией в затылочных областях. Данные изменения исчезают при открывании глаз. Гипервентиляция и фотостимуляция не оказывают влияния на частоту и характер эпилептических ЭЭГ-паттернов. В 38% случаев при ЭЭГ-исследовании обнаруживаются также генерализованные билатерально синхронные комплексы "спайк-волна" или "полиспайк-волна".

Дифференциальный диагноз следует проводить с простыми и сложными парциальными пароксизмами, синдромом Леннокса-Гасто, базилярной мигренью. Симптоматические парциальные эпилепсии, обусловленные структурными повреждениями затылочной доли, исключаются на основании анамнеза, неврологического статуса и нейрорадиологического исследования, обнаруживающих, как правило, патологические изменения. При симптоматических затылочных эпилепсиях, в сравнении с доброкачественной затылочной, открывание глаз не блокирует эпилептическую активность на ЭЭГ.

Дифференциальная диагностика с синдромом Леннокса-Гасто основывается на наличии тонических приступов и характерных для данного синдрома ЭЭГ-паттернах. При базилярной мигрени на ЭЭГ отсутствует эпилептическая активность. Лечение. Препаратом первой очереди выбора является карбамазепин.

Доброкачественная парциальная эпилепсия с аффективными симптомами. (Доброкачественная психомоторная эпилепсия)

Клиническая характеристика. Заболевание манифестирует в возрасте 2-9 лет. Ведущими симптомами являются приступы страха. Данные пароксизмы возникают, как днем, так и ночью. Отличий клинических проявлений дневных и ночных пароксизмов не отмечено. Наиболее типичными признаками приступов при доброкачественной психомоторной эпилепсии являются пароксизмы страха: больной внезапно пугается, может прижиматься к матери, иногда возникают глотательные и жевательные автоматизмы. Могут также наблюдаться смех, стоны, вегетовисцеральные нарушения (гипергидроз, слюнотечение, боли в животе), в отдельных случаях - остановка речи (Dalla Bernardina et а1, 1992). Следует подчеркнуть, что при данной форме эпилепсии тонические, тонико-клонические, атонические приступы не отмечаются.

Данные лабораторных и функциональных исследований. При ЭЭГ-исследовании регистрируются нормальная основная активность, ритмичные спайки или комплексы "острая-медленная волна" с преимущественной локализацией в лобно-височных или теменно-височных областях (Dalla Bernardina et а1, 1992). Частота эпилептических паттернов увеличивается в фазу медленного сна.

Дифференциальный диагноз следует проводить со сложными парциальными пароксизмами, роландической эпилепсией, ночными кошмарами.

Дифференциальная диагностика доброкачественной парциальной эпилепсии с аффективными симптомами со сложными парциальными пароксизмами основывается на характерных для данного заболевания критериях: дебют в раннем детском возрасте, нормальный интеллект, отсутствие изменений в неврологическом статусе и при нейрорадиологическом исследовании. Достаточно труден в отдельных случаях дифференциальный диагноз с роландической эпилепсией. Как известно, роландическая эпилепсия нередко сопровождается нарушением речи, гортанными звуками, слюнотечением. Подобный симнтомокомплекс отмечается иногда при доброкачественной парциальной эпилепсии с аффективными симптомами. В пользу доброкачественной парциальной эпилепсии с аффективными симптомами свидетельствует выраженная психомоторная симптоматика, всегда присутствующая при данном заболевании.

Ночные кошмары весьма сходны по клиническим проявлениям с приступами, наблюдаемыми при доброкачественной психомоторной эпилепсии. В сравнении с доброкачественной психомоторной эпилепсией ночные кошмары возникают исключительно ночью, характеризуются частыми приступами и отсутствием на ЭЭГ эпилептических паттернов.

Лечение. Удовлетворительным эффектом в лечении доброкачественной психомоторной эпилепсии обладают карбамазепин и фенитоин. Прогноз заболевания благоприятный.

Доброкачественная парциальная эпилепсия с экстремальными (гигантскими) соматосенсорными вызванными потенциалами

Dawson в 1947 г. впервые показал, что при соматосенсорном раздражении у отдельных больных с парциальными пароксизмами и поражением соматосенсорных регионов возникают высокоамплитудные (до 400 мВ) вызванные потенциалы. Данные потенциалы регистрируются на стороне, контралатеральной раздражению. Наиболее высокая амплитуда потенциалов отмечается в парасагиттальных и теменных областях. De Marco в 1971 г. опубликовал результаты уникального наблюдения, когда прикосновение к наружному краю стопы вызывало эпилептические паттерны на ЭЭГ. Позднее De Marco, Tassinari (1981) провели большое исследование, проанализировав 25000 электроэнцефалограмм у 1500 детей. Было установлено, что у 1% детей сенсорные раздражения пяток, кончиков пальцев, плеч, рук или бедер провоцируют гигантские соматосенсорные вызванные потенциалы. Примечательно, что 30% обследованных детей страдали эпилептическими пароксизмами, у 15% эпилептические пароксизмы возникли в более поздние сроки жизни.

Клиническая характеристика. Гигантские соматосенсорные вызванные потенциалы возникают в возрасте 4-6 лет, чаще у мальчиков. Нередко в анамнезе у больных имеются фебрильные судороги. В большинстве случаев приступы отмечаются днем. Наиболее часто пароксизмы проявляются моторными симптомами с версивным компонентом, но возможны и генерализованные тонико-клонические приступы без предшествующих фокальных нарушений. Эпилептические соматосенсорные потенциалы сохраняются даже после эпилептического пароксизма. Приступы относительно редкие, 2-6 раз в год. Интеллект не страдает.

Данные лабораторных и функциональных исследований. В возрасте 2,5-3,5 лет возникают гигантские соматосенсорные вызванные потенциалы, позднее на ЭЭГ регистрируются спонтанно возникающие фокальные эпилептические паттерны, наблюдаемые сначала только во сне, а затем и при бодрствовании. Через год после появления эпилептических паттернов на ЭЭГ возникают и клинически выраженные эпилептические пароксизмы.

Дифференциальный диагноз. Наиболее труден дифференциальный диагноз с роландической эпилепсией. Критериями, свидетельствующими в пользу диагноза "доброкачественная парциальная эпилепсия с гигантскими соматосенсорными вызванными потенциалами" являются: интактность в момент приступа мимической мускулатуры лица, парасагиттальная и теменная локализация ЭЭГ-паттернов, спонтанное исчезновение эпилептических соматосенсорных вызванных потенциалов.

Лечение. Антиконвульсантная терапия малоэффективна. Эпилептические приступы исчезают, как правило, спонтанно

Синдром Ландау Клеффнера

Синдром впервые описан Landau, Kleffner 1957 г. К настоящему времени описано около 200 случаев заболевания (Deonna, 1991).

Генетические данные. Согласно Beaumanoir (1992), наследственная отягощен-пость по эпилепсии наблюдается часто.

Клиническая характеристика. Заболевание манифестирует в возрасте 3- 7 лет (Deonna, 1991). Характерна триада симптомов афазия, эпилептические приступы, нарушения поведения. Ранними симптомами являются прогрессирующее нарушение речевой функции и вербальная агнозия (Pauquier et а1, 1992). Нарушения речи характеризуются появлением речевых персевераций, парафазий, жаргон-афазией. В большинстве случаев предшествующие развитию заболевания нарушения речевой функции отсутствуют (Echnne, 1990; Deonna, 1991). Афазические расстройства могут иметь флюктуирующее течение с кратковременными ремиссиями (Deonna et а1, 1989). В 2/3-3/4 случаев развиваются эпилептические пароксизмы. Приступы, как правило, простые парциальные моторные. Реже отмечаются генерализованные тонико-клонические, гемиклонические или сложные парциальные приступы и абсансы. Крайне редко наблюдаются атонические и тонические пароксизмы. У 1/3 больных эпилептические приступы редкие. Исключительно редко развивается эпилептический статус. Одной из особенностей эпилептических пароксизмов при синдроме Ландау-Клеффнера является их ночной характер. Приступы обычно короткие. Расстройства поведения проявляются агрессивностью, гиперактивностью, аутичностью.

Данные лабораторных и функциональных исследований. При ЭЭГ-исследовании регистрируются нормальная основная активность, фокальные или мультифокальные спайки, острые волны, комплексы "спайк-волна" с преимущественной локализацией в височных, теменно-височных или теменно-затылочных областях. В отдельных случаях при синдроме Ландау- Клеффнера на ЭЭГ обнаруживаются роландические спайки. Типичным ЭЭГ-паттерном при синдроме Ландау-Клеффнера является электрический эпилептический статус в фазу медленного сна (ESES) (Rodriguez, Niedermeyer, 1982).

При нейрорадиологическом исследовании патологические изменения отсутствуют. Спектральная позитронно-эмиссиопная томография выявляет уменьшение перфузии в левой средней лобной извилине и правой медиовисочной области (Mouridson et а1, 1993). При позитронно-эмиссионной томографии обнаруживаются метаболические расстройства в височной области (Maquet et а1, 1990), которые сохраняются и после клинического улучшения. Дифференциальный диагноз следует, в первую очередь, проводить с заболеваниями, сочетающимися с афазией, - опухолями, инфекциями, метаболическими расстройствами.

Лечение . Антиконвульсантная терапия в отношении речевых расстройств практически не эффективна (Marescaux et а1, 1990). Благоприятное действие оказывает АКТГ, однако, его длительное применение невозможно. Существенное внимание в комплексной терапии должно быть уделено логопедическим занятиям с целью коррекции речевых расстройств.

Эпилептические синдромы у детей: диагностика и лечение

Мухин Константин Юрьевич
Петрухин Андрей Сергеевич

Эпилепсия - одна из наиболее актуальных проблем в педиатрической неврологии. Частота эпилепсии в детской популяции составляет 0,5-0,75% детского населения, а фебрильных судорог - до 5%. С сожалением следует констатировать, что в нашей стране до настоящего времени существует большая путаница в установлении диагноза эпилепсии, что значительно искажает статистику. Такие диагнозы, как "эпилептиформный синдром", "судорожный синдром", "повышенная судорожная готовность" и пр., по сути, являются эпилепсией и должны быть четко систематизированы в соответствии с Международной классификацией. Цель настоящего издания - ознакомить врачей с классификацией, принципами диагностики и лечения основных форм эпилепсии у детей.

Определение. Эпилепсия представляет собой хроническое заболевание головного мозга, характеризующееся повторными непровоцируемыми приступами нарушений двигательных, чувствительных, вегетативных, мыслительных или психических функций, возникающих вследствие чрезмерных нейронных разрядов. Представленное определение содержит два важных положения. Во-первых, эпилепсия не включает единичные приступы вне зависимости от их клинических проявлений. Только повторные приступы являются основанием для установления диагноза эпилепсии. Во-вторых, к эпилепсии относятся спонтанные, непровоцируемые приступы (исключение - рефлекторные формы). По определению, фебрильные судороги, а также судороги, возникающие при острых заболеваниях головного мозга (например, при энцефалите, субдуральной гематоме, остром нарушении мозгового кровообращения и пр.), не являются эпилепсией.

Классификация. Проявления эпилепсии крайне разнообразны, что уже с самого начала изучения заболевания затрудняло создание единой классификации. Современная классификация эпилептических приступов была принята Международной Лигой по борьбе с эпилепсией в 1981 году в городе Киото (Япония). В отличие от предыдущих классификаций, она учитывает как клинические, так и нейрофизиологические (ЭЭГ) критерии большинства видов эпилептических приступов (табл. 1). Классификация подразделяет все виды эпилептических приступов на парциальные (очаговые, фокальные, локальные, локализационно-обусловленные), генерализованные и неклассифицируемые. Парциальные приступы диагностируются в том случае, когда в начале пароксизма имеются четкие клинические и электрофизиологические критерии вовлечения определенных структур головного мозга. В том случае если приступ начинается как парциальный, а затем происходит вовлечение всей мускулатуры туловища и конечностей и признаки вовлечения обеих гемисфер на ЭЭГ, то его следует классифицировать как очаговый с вторичной генерализацией.

В классификации уточнено понятие простых и сложных парциальных приступов. Простые парциальные - приступы без выключения сознания. Под сложными парциальными приступами следует понимать пароксизмы с полным выключением сознания. По современной классификации все приступы, протекающие с явлениями деперсонализации, сновидными состояниями, когнитивными расстройствами и пр., относятся не к сложным, а к простым парциальным, так как сознание пациента во время данных пароксизмов изменено, но не выключено и сохраняется память о приступах. Также классификация 1981 года предусматривает, что у одного пациента может быть несколько

различных типов приступов. Например, приступ, начавшись как простой парциальный, может трансформироваться в сложный парциальный, а затем во вторично-генерализованный. Из классификации изъят термин "полиморфные приступы", который не несет какой-либо информации и не рекомендуется к употреблению. Таким образом, классификация Киото является на данном этапе наиболее полной систематизацией эпилептических приступов.

С накоплением клинического опыта, внедрением в практику метода видео - ЭЭГ-мониторинга, развитием методов нейровизуализации, молекулярной генетики и других наук, стало очевидным, что существует целый ряд особых форм эпилепсии, для которых характерна своя клиника (типичные виды приступов), течение и прогноз. Некоторые из этих форм были известны давно, как, например, синдром Веста, синдром Леннокса-Гасто, роландическая эпилепсия. Другие -доброкачественные семейные неонатальные судороги, тяжелая миоклоническая эпилепсия младенчества и др. - выделены лишь в последние годы. Данные формы эпилепсии, или, по Международной классификации, эпилептические синдромы, как правило, проявляются не каким-либо одним видом приступов, а их сочетанием. Эпилептические синдромы определяются как отдельные, самостоятельные формы эпилепсии, характеризующиеся лимитированным возрастом дебюта приступов, наличием особого вида приступов, специфичных изменений на ЭЭГ (характерных для данного синдрома), закономерностями течения и прогноза. Например, один вид приступов - абсансы - может входить в структуру целого ряда эпилептических синдромов: детская и юношеская абсанс эпилепсия, юношеская миоклоническая эпилепсия, эпилепсия с миоклоническими абсансами и другие, причем особенности течения и прогноз при всех указанных синдромах различны.

Принципиально новым шагом в развитии эпилептологии было создание современной классификации "эпилепсии, эпилептических синдромов и ассоциированных с приступами заболеваний". Данная классификация была принята Международной Лигой по борьбе с эпилепсией в октябре 1989 года в Нью-Дели и в настоящее время является общепринятой для эпилептологов всего мира (табл. 2).

Классификация эпилептических синдромов базируется на следующих принципах:
Принцип локализации:
локализационно-обусловленные (фокальные, локальные, парциальные) формы эпилепсии;
генерализованные формы;
формы, имеющие черты как парциальных, так и генерализованных.
Принцип этиологии:
симптоматические,
криптогенные,
идиопатические.
Возраст дебюта приступов:
формы новорожденных,
младенческие,
детские,
юношеские.
Основной вид приступов, определяющий клиническую картину синдрома:
абсансы,
миоклонические абсансы,
инфантильные спазмы и др.
Особенности течения и прогноза:
доброкачественные;
тяжелые (злокачественные).
Классификация подразделяет все формы эпилепсии на симптоматические, идиопатические и криптогенные. Под симптоматическими формами подразумеваются эпилептические синдромы с известной этиологией и верифицированными морфологическими нарушениями (опухоли, рубцы, глиоз, кисты, дизгенезии и др.). При идиопатических формах отсутствуют заболевания, могущие быть причиной эпилепсии, и эпилепсия является как бы самостоятельным заболеванием. В настоящее время установлена генетическая детерминированность идиопатических форм эпилепсии. Термин "криптогенный" (скрытый) относится к тем синдромам, причина которых остается скрытой, неясной. Данные синдромы не удовлетворяют критериям идиопатических форм, но нет доказательств и их симптоматического характера. Например, в случае сочетания эпилепсии с гемипарезом или олигофренией предполагается симптоматический характер заболевания, но при КТ и МРТ исследовании изменения в мозге не визуализируются. Данный случай классифицируется как криптогенный. Очевидно, что при совершенствовании технических возможностей нейровизуализации (например, ПЭТ), большинство криптогенных форм будет переведено в разряд симптоматических.

Симптоматика. Семиология и клиника различных эпилептических приступов детально описана во многих руководствах по эпилепсии. Вместе с тем, диагностике отдельных форм эпилепсии (эпилептических синдромов), в литературе уделено недостаточно внимания. Остановимся на критериях диагноза и принципах терапии основных эпилептических синдромов детского и подросткового возраста.

Детская абсанс эпилепсия
Абсансы - разновидность генерализованных бессудорожных приступов, характеризующаяся высокой частотой и короткой продолжительностью пароксизмов с выключением сознания и наличием на ЭЭГ специфического паттерна - генерализованной пик-волновой активности с частотой 3 Гц.

Дебют абсансов при детской абсанс эпилепсии (ДАЭ) наблюдается в возрастном интервале от 2 до 9 лет, составляя в среднем 5,3 лет. Возрастной пик манифестации - 4-6 лет, с преобладанием по полу девочек.

Клинически абсансы характеризуются внезапным коротким выключением (или значительным снижением уровня) сознания с отсутствием или минимальными моторными феноменами. Аура, как и постприступная спутанность, не характерны. Продолжительность абсансов колеблется от 2-3 до 30 секунд, составляя в среднем 5-15 сек. Характерной особенностью абсансов является их высокая частота, достигающая десятков и сотен приступов в сутки.

Принципиальным является разделение абсансов на простые и сложные. Простые абсансы характеризуются прекращением всякой деятельности, "застыванием", "замиранием" пациентов, фиксированным "отсутствующим" взглядом, растерянным гипомимичным выражением лица. Простые абсансы в клинической картине ДАЭ составляют лишь 20%. Для ДАЭ более характерны сложные абсансы, протекающие с минимальным моторным компонентом. Различают следующие виды сложных абсансов: с миоклоническим, тоническим, атоническим, вегетативным компонентом, а также с автоматизмами и фокальными феноменами. Наиболее часто констатируются абсансы с миоклоническим и тоническим компонентом.

Абсансы с миоклоническим компонентом констатируются у 40% больных ДАЭ. Проявляются: миоклонией век; периоральным миоклонусом (ритмическое вытягивание губ наподобие "золотой рыбки"); периназальным миоклонусом (ритмическое подергивание крыльев носа). У ряда больных во время приступа отмечается однократное вздрагивание или несколько коротких слабых подергиваний мышц плечевого пояса и/или рук.

Абсансы с тоническим компонентом наиболее типичны для ДАЭ, наблюдаясь у 50% больных. Проявляются отклонением головы, а иногда и туловища, назад (ретро-пульсивные абсансы), тоническим отведением глазных яблок вверх или в сторону. Иногда во время приступа наблюдается легкое тоническое напряжение (чаще асимметричное) мышц верхних конечностей.

Абсансы с атоническим компонентом не характерны для ДАЭ и констатируются лишь в единичных случаях, в основном при атипичных формах. Проявляются внезапной потерей мышечного тонуса в мышцах рук (выпадение предметов), шеи (пассивный кивок), ног (атонически-астатические приступы). Атонические абсансы чаще относятся к атипичным абсансам (частота пик-волновых комплексов менее 2,5 Гц) в рамках синдрома Леннокса-Гасто.

Абсансы с вегетативным компонентом наблюдаются, в среднем, у 5% больных ДАЭ. Проявляются недержанием мочи в момент приступа, мидриазом, изменением цвета кожных покровов лица и шеи с появлением уртикарной сыпи на коже данных областей.

Абсансы с фокальным компонентом констатируются у 15% больных и значительно преобладают у пациентов с тоническими абсансами. Во время приступа появляется легкое унилатеральное напряжение мышц руки или лица, иногда с единичными миоклоническими подергиваниями; поворот головы и глаз в сторону. Следует помнить, что появление выраженных фокальных феноменов во время приступов настораживает в отношении наличия у больных парциальных пароксизмов. Автоматизмы в структуре абсансов наблюдаются у 35% пациентов, страдающих ДАЭ. Наиболее часто возникают автоматизмы жестов, фаринго-оральные и речевые.

Статус абсансов при ДАЭ отмечается с частотой около 10%. Данное состояние проявляется резким учащением абсансов, следующих один за другим непосредственно или с очень коротким интервалом. Наблюдается амимия, слюнотечение, двигательная заторможенность (ступор). Продолжительность статуса составляет от нескольких часов до нескольких суток.

Генерализованные судорожные приступы (ГСП) констатируются у 1/3 больных ДАЭ. С момента дебюта абсансов до присоединения ГСП проходит несколько месяцев или лет. В большинстве случаев ГСП присоединяются спустя 1-3 года после начала заболевания (65% в группе больных с ГСП), реже - в интервале 4-13 лет (35%). Преобладают редкие генерализованные тонико-клонические судорожные пароксизмы.

К факторам, провоцирующим учащение абсансов, относятся следующие: гипервентиляция; депривация сна; фотостимуляция; напряженная умственная деятельность или, наоборот, расслабленное, пассивное состояние. Гипервентиляция - основной провоцирующий фактор возникновения абсансов. Проведение 3-минутной гипервентиляции у нелеченных больных ДАЭ вызывает появление абсансов практически в 100% случаев; а у пациентов, получающих АЭП, служит одним из критериев эффективности медикаментозной терапии.

Частота выявляемое эпилептиформной активности в межприступном периоде при ДАЭ высока и составляет 75-85%. Наиболее типичный ЭЭГ паттерн - вспышки генерализованной пик-волновой активности. Частота пик-волновых комплексов варьирует от 2,5 до 4-5 в сек. (обычно 3 Гц - типичные абсансы).

Лечение. Полная терапевтическая ремиссия при ДАЭ достигается в 70-80% случаев и значительное урежение приступов - у остальных пациентов. Лечение всегда следует начинать с препаратов вальпроевой кислоты. Средние дозировки составляют 30-50 мг/кг/сут. в 3 приема. Показана также высокая эффективность суксимида в купировании абсансов. Средняя дозировка препарата составляет 15 мг/кг/сут. в 2-3 приема. Существенным отрицательным моментом терапии суксимидом является полное отсутствие влияния препарата на ГСП. При резистентности абсансов к монотерапии вальпроатами и сукцинимидам назначается комбинация вальпроатов и суксимида, или вальпроатов и ламотриджина (Ламиктал). Средняя суточная доза Ламиктала при сочетании с вальпроатами составляет 1-5 мг/кг/сут. в 2 приема. Применение карбамазепина (финлепсин, тегретол, тимонил) категорически противопоказано при всех формах абсансной эпилепсии ввиду высокой вероятности учащения приступов.

Юношеская абсанс эпилепсия
Юношеская абсанс эпилепсия (ЮАЭ) - разновидность идиопатической генерализованной эпилепсии, характеризующаяся основным видом приступов - абсансами, дебютирующими в пубертатном периоде с высокой вероятностью присоединения ГСП и характерными ЭЭГ изменениями в виде генерализованной пик-волновой активности с частотой 3 Гц и более.

Дебют абсансов при ЮАЭ варьирует от 9 до 21 года, в среднем 12,5 лет. У значительного большинства больных (75%) абсансы начинаются в сравнительно коротком временном промежутке - 9-13 лет. Важной особенностью ЮАЗ является частый дебют заболевания с ГСП - 40% случаев.

Абсансы у пациентов, страдающих ЮАЭ, проявляются коротким выключением сознания с застыванием и гипомимией. Характерно преобладание простых абсансов, то есть приступов без какого-либо двигательного компонента. Продолжительность приступов составляет от 2 до 30 сек., в среднем 5-7 сек. Вместе с тем, у половины пациентов отмечаются очень короткие абсансы, не превышающие 3 сек. Характерной особенностью ЮАЭ является и относительно невысокая частота приступов по сравнению с ДАЭ. У большинства больных преобладают единичные абсансы в течение дня или 1 приступ в 2-3 дня.

Генерализованные судорожные приступы констатируются у большинства больных -75%. В группе больных с ГСП заболевание чаще дебютирует не с абсансов, а с тонико-клонических судорожных пароксизмов. ГСП характеризуются короткими нечастыми тонико-клоническими судорогами, возникающими обычно при пробуждении или засыпании.

В отличие от ДАЭ, гипервентиляция провоцирует возникновения абсансов не более чем у 10% больных ЮАЭ. ГСП у 20% больных провоцируются депривацией сна.

При ЗЗГ исследовании в межприступном периоде результаты, близкие к норме, констатируются у 25% пациентов. Основным ЭЭГ паттерном является генерализованная пик-волновая активность с частотой 3 Гц и более (4-5 в сек.), носящая преимущественно симметричный и билатерально-синхронный характер.

Лечение. Эффективность лечения при ЮАЭ достоверно ниже, чем при ДАЭ. Терапевтическая ремиссия достигается в среднем у 60% больных, значительное урежение приступов - 35%, отсутствие эффекта - 5%. Лечение начинается с монотерапии препаратами вальпроевой кислоты. Средняя дозировка составляет 30-50 мг/кг/сут. Ввиду крайне высокой вероятности при ЮАЭ присоединения ГСП, начинать лечение с сукцинимидов, а также применять их в виде монотерапии не показано. При отсутствии существенного эффекта от монотерапии вальпроатами в достаточно высоких дозах, применяется комбинация вальпроатов с сукцинимидами или ламикталом. Средние дозы суксимида составляют 20 мг/кг/сут.; Ламиктала - 1-5 мг/кг/сут.

Эпилепсия с изолированными генерализованными судорожными приступами
Эпилепсия с изолированными ГСП определяется как синдром идиопатической генерализованной эпилепсии, проявляющийся единственным видом приступов - первично-генерализованными тонико-клоническими судорожными пароксизмами при отсутствии ауры и четкого фокуса на ЭЭГ.

Дебют заболевания наблюдается в очень широком возрастном диапазоне: от 1 до 30 лет с максимум в пубертатном периоде (средний -13,5 лет).

Клинически ГСП проявляются внезапным (без ауры) выключением сознания с падением пациентов, судорогами, заведением глазных яблок, расширением зрачков. Сначала наступает короткая тоническая фаза, переходящая в более длительную клоническую с последующим постприступным оглушением. Продолжительность ГСП составляет от 30 сек до 10 мин (в среднем 3 мин.). Частота приступов невысока - от единичных в год до 1 раза в месяц, без тенденции к серийному и статусному течению. Характерна приуроченность большинства приступов к периоду пробуждения и, реже, засыпания. Наиболее значимый провоцирующий фактор - депривация сна и внезапное насильственное пробуждение. Возможно учащение приступов в перименструальном периоде.

ЭЭГ исследование в межприступном периоде у половины больных (!) может быть в пределах нормы. Характерна генерализованная пик-волновая активность с частотой от 3 Гц и выше, нередко с амплитудной асимметрией или бифронтальным преобладанием. Могут выявляться различные региональные паттерны.

Лечение. Ремиссия достигается у 75-80% больных. Базовые препараты - карбамазепин и вальпроаты. При отсутствии на ЭЭГ генерализованной пик-волновой активности лечение начинается с карбамазепина, который более эффективен, чем вальпроаты. При присоединении к генерализованным судорожным приступам абсансов или миоклонических пароксизмов, или при появлении на ЭЭГ генерализованной пик-волновой активности базовый препарат - только вальпроаты. Средняя дозировка карбамазепина -15-25 мг/кг/сут. в 3 приема; вальпроатов 20-50 мг/кг/сут. в 3 приема. К резервным препаратам относятся барбитураты (фенобарбитал 1.5-3.0 мг/кг/сут. в 1-2 приема; гексамидин, бензонал), гидантоины (дифенин 4-8 мг/кг/сут. в 2 приема). В редких резистентных случаях возможны комбинации: карбамазепин + вальпроаты; карбамазепин + ламотриджин, карбамазепин + барбитураты; вальпроаты + барбитураты. При неадекватном лечении возможно присоединение к ГСП абсансов или миоклонических приступов с трансформацией в юношескую миоклоническую эпилепсию.

Юношеская миоклоническая эпилепсия
Юношеская миоклоническая эпилепсия (ЮМЭ) - одна из форм идиопатической генерализованной эпилепсии, характеризующаяся дебютом в подростковом возрасте с возникновением массивных билатеральных миоклонических приступов, преимущественно в руках, в период после пробуждения пациентов. ЮМЭ - одна из первых форм эпилепсии с известным генетическим дефектом. Предполагается двулокусная модель наследования (доминантно-рецессивная), причем доминантный ген локализован на коротком плече хромосомы 6.

Дебют ЮМЭ варьирует от 7 до 21 года с максимум в возрастном интервале 11-15 лет. Заболевание может начаться в более раннем возрасте с абсансов или ГСП, с последующим присоединением миоклонических приступов в пубертатном периоде. Миоклонические приступы характеризуются молниеносными подергиваниями различных групп мышц; они чаще двухсторонние, симметричные, единичные или множественные, меняющиеся по амплитуде. Локализуются главным образом в плечевом поясе и руках, преимущественно в разгибательных группах мышц. Во время приступов больные роняют предметы из рук или отбрасывают их далеко в сторону. У 40% пациентов миоклонические приступы захватывают и мышцы ног, при этом больной ощущает как бы внезапный удар под колени и слегка приседает или падает (миоклонически-астатические приступы); затем тут же встает. Сознание во время приступов обычно сохранено. Миоклонические приступы возникают или учащаются в утренние часы, после пробуждения пациента. В 90% случаев они сочетаются с ГСП пробуждения и в 40% - с абсансами. Основными провоцирующими приступы факторами являются депривация сна и внезапное насильственное пробуждение. Примерно 1/3 больных ЮМЭ (чаще женского пола) обнаруживают фотосенситивность.

Эпилептиформная активность на ЭЭГ выявляется у 85% больных в межприступном периоде. Наиболее типична генерализованная быстрая (от 4 Гц и выше) полипик-волновая активность в виде коротких вспышек. Возможно также появление пик-волновой активности 3 Гц.

Лечение. Наряду с медикаментозной терапией необходимо строго придерживаться соблюдения режима сна и бодрствования; избегать недосыпания и факторов фотостимуляции в быту. Базовые препараты-исключительно производные вальпроевой кислоты. Средняя суточная дозировка -40-60 мг/кг При недостаточной эффективности назначается политерапия: вальпроаты + суксилеп (при резистентных абсансах); вальпроаты + фенобарбитал или гексамидин (при резистентных ГСП); вальпроаты + ламотриджин или клоназепам (при резистентных миоклонических приступах и выраженной фотосенситивности).

Полная медикаментозная ремиссия достигается у 75% больных, причем в большинстве случаев на монотерапии вальпроатами. Однако в последующем при отмене АЭП рецидивы констатируются у половины больных. При данной форме эпилепсии рекомендуется отмена АЭП спустя не менее 4 лет с момента наступления ремиссии.

Доброкачественная детская парциальная эпилепсия с центрально-височными пиками (роландическая эпилепсия).
Роландическая эпилепсия (РЭ) - идиопатическая парциальная эпилепсия детского возраста, характеризующаяся преимущественно короткими гемифациальными моторными ночными приступами, часто с предшествующей соматосенсорной аурой и типичными изменениями ЭЭГ.

Дебют РЗ варьирует в возрастном интервале от 2 до 14 лет. В 85% случаев приступы начинаются в возрасте 4-10 лет с максимумом в 9 лет.

Наблюдаются простые парциальные (моторные, сенсорные, вегетативные), сложные парциальные (моторные) и вторично-генерализованные судорожные приступы. Наиболее типичны простые парциальные моторные и/или сенсорные пароксизмы. Характерно начало приступа с соматосенсорной ауры: ощущение покалывания, онемения с одной стороны в области глотки, языка, десны. Затем появляются моторные феномены: односторонние тонические, клонические или тонико-клонические судороги мышц лица, губы, языка, глотки, гортани; фаринго-оральные приступы, часто сочетающиеся с анартрией и гиперсаливацией. При этом во сне больные издают своеобразные горловые звуки типа "бульканья", "хрюканья", "полоскания горла". У 20% пациентов судороги могут распространяться с мышц лица на гомолатеральную руку (брахиофациальные приступы) и примерно в 8% случаев вовлекают ногу. По мере развития заболевания приступы могут менять сторонность. Вторично-генерализованные судорожные приступы отмечаются у 20-25% больных РЭ. Продолжительность приступов при РЭ небольшая: от нескольких секунд до 2-3 мин. Частота обычно невысока - в среднем 2-4 раза в год. В первые месяцы с момента дебюта заболевания приступы могут быть более частыми, однако с течением времени они возникают все реже, даже без лечения. Пароксизмы РЭ "жестко" связаны с ритмом сон-бодрствование. Наиболее типичны ночные приступы, возникающие преимущественно при засыпании и пробуждении. Лишь у 15-20% больных приступы наблюдаются как во сне, так и в состоянии бодрствования.

На ЭЭГ в межприступном периоде с высокой частотой обнаруживаются характерные "роландические" пик-волновые комплексы при обязательно сохранной основной активности. Эти комплексы представляют собой медленные дифазные высокоамплитудные пики или острые волны (150 - 300 мкВ), нередко с последующими медленными волнами, общей продолжительностью около 30 мс. Данные комплексы напоминают зубцы ORS ЭКГ. Роландические комплексы обычно локализованы в центральной и височной области; могут наблюдаться какунилатерально (обычно контрлатерально гемифациальным приступам), так и билатерально независимо. Типичной является нестойкость ЭЭГ паттернов, их вариабельность от одной записи к другой.

Лечение. Базовым препаратом являются вальпроаты. Средняя дозировка -20-40 мг/кг/сут. в 3 приема. При неэффективности - переход на карбамазепин -10-20 мг/кг/сут. в 2-3 приема. Политерапия недопустима!

Полная терапевтическая ремиссия достигается практически в 100% случаев. После 14-летнего возраста приступы исчезают (при лечении или спонтанно) у 93% больных, а после 16 лет - у 98%. Учитывая абсолютно благоприятный прогноз, некоторые авторы предлагают не назначать лечение при установленном диагнозе РЭ. Данная точка зрения дискуссионная.

Идиопатическая парциальная эпилепсия с затылочными пароксизмами
Идиопатическая парциальная эпилепсия с затылочными пароксизмами (доброкачественная затылочная эпилепсия (ДЗЭ)) - форма идиопатической локализационно-обусловленной эпилепсии детского возраста, характеризующаяся простыми парциальными приступами со зрительными расстройствами и наличием на ЭЭГ специфической пик-волновой активности в затылочных отведениях.

Заболевание начинается в возрасте 2-12 лет с двумя пиками дебюта - около 3 и 9 лет. Типичны простые парциальные сенсорные пароксизмы со зрительными расстройствами. Характерны простые зрительные галлюцинации, фотопсии, зрительные иллюзии (макро, микропсии). Возможно появление преходящего амавроза и гомонимной квадрантной ге-мианопсии. Во время приступа нередко наблюдается версивный компонент с насильственным поворотом глаз и головы. При очаге в затылочной доле часто наблюдается иррадиация возбуждения кпереди (в височную и лобную долю) с появлением сложных структурных галлюцинаций; выключением сознания и возникновением вторично-генерализованных судорожных приступов. Типично возникновение приступов во сне, особенно при пробуждении пациентов. Приступы нередко сопровождаются мигренозными симптомами: головной болью и рвотой. Первые приступы у детей раннего возраста наиболее тяжелые и продолжительные (до нескольких часов и даже суток).

На ЭЭГ определяется появление высокоамплитудной пик-волновой активности в одном из затылочных отведении или биокципитально независимо. Морфология паттернов напоминает таковую при роландической эпилепсии. Характерно исчезновение эпиактивности при записи ЭЗГ с открытыми глазами.

Лечение. Препараты выбора - производные карбамазепина. Средняя суточная доза -около 20 мг/кг. При неэффективности применяются вальпроаты - 30-50 мг/кг/сут. Резервный препарат фенитоин - 3-7 мг/кг/сут. Лечение осуществляется только монотерапией. Резистентные случаи необходимо дифференцировать с симптоматической затылочной эпилепсией. Полная терапевтическая ремиссия отмечается в 95% случаев. Вместе с тем, приступы купируются сложнее и дозы АЭП выше, чем при роландической эпилепсии.

Синдром Веста
Синдром Веста (СВ) - резистентная форма генерализованной эпилепсии раннего детского возраста, характеризующаяся приступами в виде инфантильных спазмов, задержкой психомоторного развития и специфическими изменениями ЗЗГ (гипсритмия). Возрастной пик манифестации - 4-7 мес. Выделяют симптоматическую (пороки развития мозга, туберозный склероз, перинатальная энцефалопатия, тезаурисмозы и т.д.) и криптогенную формы. При симптоматической форме психомоторное развитие детей страдает обычно с рождения, при криптогенной - с момента начала приступов.

Инфантильные спазмы проявляются внезапным сокращением мышц шеи, туловища, конечностей, которые, как правило, билатеральны и симметричны. Наиболее типичны флексорные спазмы ("салаамовы приступы") со сгибанием шеи, туловища, рук; сгибанием, приведением и приподниманием ног. Приступы короткие, группируются в серии; чаще возникают сразу после пробуждения пациентов.

В неврологическом статусе выявляется грубая задержка психического и моторного развития, нередко тетрапирамидная симптоматика.

На ЭЭГ констатируется гипсаритмия - высокоамплитудные нерегулярные, слабо синхронизированные аритмичные медленные волны с разрядами спайков.

Лечение начинается с вальпроатов, вигабатрина (Сабрил) или АКТГ. При криптогенных случаях СВ применяется АКТГ (или Синактен-депо) в дозе 0,1 мг/кг/сут. или преднизолон - 2-5 мг/кг/сут. При симптоматическом СВ-вальпроаты (50-100 мг/кг/сут. и выше) как монотерапия или в комбинации с АКТГ. В последние годы, по мнению многих авторов, рекомендуется применение вигабатрина в дозе 100 мг/кг/сут. Вигабатрин является препаратом абсолютного выбора в лечении СВ, обусловленного туберозным склерозом. При отсутствии эффекта от монотерапии базовые АЭП комбинируются с ламотриджином, карбамазепином или бензодиазепинами.

Прогноз заболевания тяжелый, как в отношении приступов, так и психомоторного развития. Большинство детей являются инвалидами, не способными к самостоятельной жизни. Стечением времени СВ трансформируется в СЛГ (1/3 случаев) или мультифокальную эпилепсию.

Синдром Леннокса-Гасто
Синдром Леннокса-Гасто (СЛГ) - эпилептическая энцефалопатия детского возраста, характеризующаяся полиморфизмом приступов, когнитивными нарушениями, специфическими изменениями ЭЭГ и резистентностью к терапии. Частота СЛГ составляет около 5% среди всех форм эпилепсии у детей и подростков; болеют чаще мальчики.

Заболевание дебютирует преимущественно в возрасте 2-8 лет (чаще 4-6 лет). Если СЛГ развивается при трансформации из синдрома Веста, то возможно 2 варианта:

1. Инфантильные спазмы трансформируются в тонические приступы при отсутствии латентного периода и плавно переходят в СЛГ.

2. Инфантильные спазмы исчезают; психомоторное развитие ребенка несколько улучшается; картина ЭЭГ постепенно нормализуется. Затем наступает латентный период, который варьирует по продолжительности у разных больных; появляются приступы внезапных падений, атипичные абсансы и нарастает диффузная медленная пик-волновая активность на ЗЗГ.

Для СЛГ характерна триада приступов: пароксизмы падений (атонически- и мио-клонически-астатические); тонические приступы и атипичные абсансы. Наиболее типичны приступы внезапных падений, обусловленные тоническими, миоклоническими или атоническими (негативный миоклонус) пароксизмами. Сознание может быть сохранено или выключается кратковременно. После падения не наблюдается судорог, и ребенок сразу же встает. Частые приступы падений приводят к тяжелой травматизации и инвалидизации больных.

Тонические приступы бывают аксиальными, проксимальными или тотальными; симметричными либо четко латерализованными. Приступы включают в себя внезапное сгибание шеи и туловища, подъем рук в состоянии полуфлексии или разгибания, разгибание ног, сокращение лицевой мускулатуры, вращательные движения глазных яблок, апноэ, гиперемию лица. Они могут возникать как в дневное время, так и, особенно часто, ночью.

Атипичные абсансы также характерны для СЛГ. Проявления их многообразны. Нарушение сознания бывает неполным. Может сохраняться некоторая степень двигательной и речевой активности. Наблюдается гипомимия, слюнотечение; миоклонии век, рта; атонические феномены (голова падает на грудь, рот приоткрыт). Атипичные абсансы обычно сопровождаются понижением мышечного тонуса, что вызывает как бы "обмякание" тела, начиная с мышц лица и шеи.

В неврологическом статусе отмечаются проявления пирамидной недостаточности, координаторные нарушения. Характерно снижение интеллекта, не достигающее, однако, тяжелой степени. Интеллектуальный дефицит констатируется с раннего возраста, предшествуя заболеванию (симптоматические формы) или развивается сразу после появления приступов (криптогенные формы).

При ЭЭГ исследовании в большом проценте случаев выявляется нерегулярная диффузная, часто с амплитудной асимметрией, медленная пик-волновая активность с частотой 1,5-2,5 Гц в период бодрствования и быстрые ритмические разряды с частотой около 10 Гц- во время сна.

При нейровизуализации могут иметь место различные структурные нарушения в коре головного мозга, включая пороки развития: гипоплазия мозолистого тела, гемимегалэнцефалия, кортикальные дисплазии и пр.

В лечении СЛГ следует избегать препаратов, подавляющих когнитивные функции (барбитураты). Наиболее часто при СЛГ применяются вальпроаты, ламотриджин, карбамазепин, бензодиазепины. Лечение начинается с производных вальпроевой кислоты, постепенно увеличивая их до максимально переносимой дозы (70-100 мг/кг/сут. и выше). Карбамазепин эффективен при тонических приступах - 15-30 мг/кг/сут, но может учащать абсансы и миоклонические пароксизмы. Ряд больных реагирует на увеличение дозы карбамазепина парадоксальным учащением приступов. Бензодиазепины оказывают эффект при всех типах приступов, однако этот эффект временный. В группе бензодиазепинов применяются клоназепам, клобазам (фризиум) и нитразепам (радедорм). При атипичных абсансах может быть эффективен суксилеп (но не как монотерапия). Нами показана высокая эффективность комбинации вальпроатов с ламикталом (1-5 мг/кг/сут. и выше) (табл. 5). Данная терапия наиболее оптимальна как в отношении эффективности, так и переносимости (не угнетает когнитивные функции). В США широко используется комбинация вальпроатов с фелбаматом (Талокса).

Прогноз при СЛГ тяжелый. Стойкий контроль над приступами достигается лишь у 5-15% больных. Прогностически благоприятно преобладание миоклонических приступов и отсутствие грубых структурных изменений в мозге; негативные факторы -доминирование тонических приступов и грубый интеллектуальный дефицит.

Симптоматическая парциальная эпилепсия
При симптоматических парциальных формах эпилепсии выявляются структурные изменения в коре головного мозга. Причины, детерминирующие их развитие, многообразны и могут быть представлены двумя основными группами: перинатальными и постнатальными факторами. Перинатальная энцефалопатия в анамнезе констатируется у 35% пациентов; среди постнатальных факторов следует отметить нейроинфекции, черепно-мозговые травмы, опухоли коры головного мозга.

Дебют приступов при симптоматической парциальной эпилепсии варьирует в широком возрастном диапазоне, с максимумом в предшкольном возрасте. Для этих случаев характерно наличие изменений в неврологическом статусе, нередко в сочетании со снижением интеллекта; появление региональных паттернов на ЭЭГ, резистентность приступов к АЭП. Выделяют симптоматические парциальные формы эпилепсии: височную, лобную, теменную и затылочную. Две первых - наиболее частые и составляют до 80% всех случаев.

Симптоматическая височная эпилепсия
Клинические проявления ВЭ крайне разнообразны. В ряде случаев атипичные фебрильные судороги предшествуют развитию заболевания. ВЭ проявляется простыми, сложными парциальными, вторично-генерализованными приступами или их сочетанием. Особенно характерно наличие сложных парциальных приступов, протекающих с расстройством сознания, в сочетании с сохранной, но автоматизированной двигательной активностью. Автоматизмы при сложных парциальных приступах могут быть односторонними, возникая на гомолатеральной очагу стороне, и часто сочетаются с дистонической установкой кисти на контрлатеральной стороне. ВЭ подразделяют на амигдало-гиппокампальную (палеокортикальную) и латеральную (неокортикальную) эпилепсию.

Амигдало-гиппокампальная височная эпилепсия характеризуется возникновением приступов с изолированным расстройством сознания. Наблюдается застывание больных с маскообразным лицом, широко раскрытыми "изумленными" глазами и уставленным в одну точку взглядом. При этом могут констатироваться различные вегетативные феномены: побледнение лица, расширение зрачков, потливость, тахикардия. Выделяют 3 типа СПП с изолированным расстройством сознания:

выключение сознания с застыванием и внезапным прерыванием двигательной и психической активности;
выключение сознания без прерывания двигательной активности;
выключение сознания с медленным падением ("обмяканием") без судорог ("височные синкопы").
Характерны также вегетативно-висцеральные пароксизмы. Приступы проявляются ощущением абдоминального дискомфорта, болей в области пупка или эпигастриума, урчания в животе, позывов на дефекацию, отхождения газов (эпигастральные приступы). Возможно появление "восходящего эпилептического ощущения", описываемого больными как боль, изжога, тошнота, исходящего из живота и поднимающегося к горлу, с чувством сжатия, сдавления шеи, комка в горле, нередко с последующим выключением сознания и судорогами. При вовлечении в процесс миндалевидного комплекса возникают приступы страха, паники или ярости; раздражение крючка вызывает появление обонятельных галлюцинаций. Возможны приступы с нарушением психических функций (сновидные состояния, уже виденного или никогда не виденного и пр.).

Латеральная ВЭ проявляется приступами с нарушением слуха, зрения и речи. Характерно появление ярких цветных структурных (в отличие от затылочной эпилепсии) зрительных галлюцинаций, а также сложных слуховых галлюцинаций. Около 1/3 женщин, страдающих ВЭ, отмечают учащение приступов в перименструальном периоде.

При неврологическом обследовании детей, страдающих ВЭ, нередко обнаруживаются микроочаговые симптомы, контрлатерально очагу: недостаточность функции 7 и 12 черепных нервов по центральному типу, оживление сухожильных рефлексов, появление патологических рефлексов, легкие координаторные расстройства и пр. С возрастом у большинства пациентов выявляются стойкие нарушения психики, проявляющиеся преимущественно интеллектуально-мнестическими или эмоционально-личностными расстройствами; характерно появление выраженных расстройств памяти. Сохранность интеллекта зависит, главным образом, от характера структурных изменений в мозге.

При ЭЭГ исследовании наблюдается пик-волновая или чаще стойкая региональная медленноволновая (тета) активность в височных отведениях, обычно с распространением кпереди. У 70% больных выявляется выраженное замедление основной активности фоновой записи. У большинства пациентов с течением времени эпилептическая активность отмечается битемпорально. Для выявления очага, локализованного в медио-базальных отделах, предпочтительнее применение инвазивных сфеноидальных электродов.

При нейровизуализации обнаруживаются различные макроструктурные нарушения в головном мозге. Частой находкой при МРТ исследовании является медиальный височный (инцизуральный) склероз. Нередко также отмечается локальное расширение борозд, уменьшение в объеме вовлеченной височной доли, парциальная вентрикуломегалия.

Лечение ВЭ - сложная задача; многие пациенты резистентны к терапии. Базовые препараты - производные карбамазепина. Средняя суточная дозировка составляет 20 мг/кг. При неэффективности -увеличение дозы до 30 мг/кг/сут. и выше до появления положительного эффекта или первых признаков интоксикации. При отсутствии эффекта следует отказаться от применения карбамазепина, назначив вместо него фенитоин при сложных парциальных приступах или вальпроаты при вторично генерализованных пароксизмах. Дозировка дифенина при лечении ВЭ составляет 8-15 мг/кг в сутки, вальпроатов -50-100 мг/кг/сут. При отсутствии эффекта от монотерапии возможно применение политерапии: карбамазепин + вальпроаты, карбамазепин + ламиктал, карбамазепин + фенобарбитал, фенобарбитал + дифенин (последняя комбинация менее предпочтительна и вызывает значительное снижение внимания и памяти, особенно у детей). В дополнение к базовой терапии АЭП у женщин могут применяться половые гормоны, особенно эффективные при менструальной эпилепсии. Применяется оксипрогестерона капронат 12,5% раствор 1-2 мл в/м однократно на 20-22-й день менструального цикла.

Прогноз зависит от характера структурного поражения мозга. С возрастом у большинства пациентов нарастают стойкие нарушения психики, значительно затрудняющие социальную адаптацию. В целом, около 30% больных, страдающих ВЭ, резистентны к традиционной антиэпилептической терапии и являются кандидатами на нейрохирургическое вмешательство.

Симптоматическая лобная эпилепсия
Клиническая симптоматика лобной эпилепсии (ЛЭ) разнообразна. Заболевание проявляется простыми и сложными парциальными приступами, а также, что особенно характерно, вторично генерализованными пароксизмами. Выделяют следующие формы ЛЭ: моторная, оперкулярная, дорсолатеральная, орбитофронтальная, передняя фронтополярная, цингулярная, исходящая из дополнительной моторной зоны.

Моторные пароксизмы возникают при раздражении передней центральной извилины. Характерны джексоновские приступы, развивающиеся контрлатерально очагу. Судороги имеют преимущественно клонический характер и могут распространяться по типу восходящего (нога-рука-лицо) или нисходящего (лицо-рука-нога) марша; в некоторых случаях со вторичной генерализацией. При очаге в парацентральных дольках судороги могут наблюдаться в ипсилатеральной конечности или билатерально. Постприступная слабость в конечностях (паралич Тодда) - нередкий феномен ЛЭ.

Оперкулярные приступы возникают при раздражении оперкулярной зоны нижней лобной извилины на стыке с височной долей. Проявляются пароксизмами жевательных, сосательных, глотательных движений, причмокиванием, облизыванием, покашливанием; характерна гиперсаливация. Возможно ипсилатеральное подергивание мышц лица, нарушение речи или непроизвольная вокализация.

Дорсолатеральные приступы возникают при раздражении верхней и нижней лобной извилин. Проявляются адверсивными приступами с насильственным поворотом головы и глаз, обычно контрлатерально очагу раздражения. При вовлечении задних отделов нижней лобной извилины (центр Брока) констатируются пароксизмы моторной афазии.

Орбитофронтальные приступы возникают при раздражении орбитальной коры нижней лобной извилины и проявляются разнообразными вегетативно-висцеральными феноменами. Характерны эпигастральные, кардиоваскулярные (боли в области сердца, изменение сердечного ритма, артериального давления), респираторные (инспиратор-ная одышка, чувство удушья, сжатия в области шеи, "кома" в горле) приступы. Нередко появляются фаринго-оральные автоматизмы с гиперсаливацией. Обращает на себя внимание обилие вегетативных феноменов в структуре приступов: гипергидроз, бледность кожи, нередко с гиперемией лица, нарушение терморегуляции и пр. Возможно появление типичных сложных парциальных (психомоторных) пароксизмов с автоматизмами жестов.

Передние (фронтополярные приступы возникают при раздражении полюса лобных долей. Характеризуются простыми парциальными приступами с нарушением психических функций. Проявляются ощущением внезапного "провала мыслей", "пустоты в голове", растерянности или, наоборот, насильственным воспоминанием; мучительным, тягостным ощущением необходимости что-то вспомнить. Возможен насильственный "наплыв мыслей", "вихрь идей" - ощущение внезапного появления в сознании мыслей, не связанных по содержанию с текущей мыслительной деятельностью. Пациент не имеет возможности избавиться от этих мыслей до окончания приступа.

Цингулярные приступы исходят из передней части поясной извилины медиальных отделов лобных долей. Проявляются преимущественно сложными, реже простыми парциальными приступами с нарушением поведения и эмоциональной сферы. Характерны сложные парциальные приступы с автоматизмами жестов, покраснением лица, выражением испуга, ипсилатеральными моргательными движениями, а иногда клоническими судорогами контрлатеральных конечностей. Возможно появление пароксизмальных дисфорических эпизодов со злобностью, агрессивностью, психомоторным возбуждением.

Приступы, исходящие из дополнительной моторной зоны, впервые были описаны Пенфилдом, но систематизированы лишь в последнее время. Это довольно частый вид приступов, особенно если учесть, что пароксизмы, возникающие в других отделах лобной доли, нередко иррадиируют в дополнительную моторную зону. Характерно наличие частых, обычно ночных, простых парциальных приступов с альтернирующими гемиконвульсиями, архаическими движениями; приступов с прекращением речи, нечеткими, плохо локализованными чувствительными ощущениями в туловище и конечностях. Парциальные моторные приступы проявляются обычно тоническими судорогами, возникающими то с одной, то с другой стороны, или билатерально (при этом выглядят как генерализованные). Характерно тоническое напряжение с подъемом контрлатеральной руки, адверсией головы и глаз (больной как бы смотрит на свою поднятую руку). Описано возникновение "тормозных" приступов с пароксизмальным гемипарезом. Приступы архаических движений возникают обычно в ночное время с высокой частотой (до 3-10 раз за ночь, нередко каждую ночь). Характеризуются внезапным пробуждением пациентов, криком, гримасой ужаса, двигательной бурей: размахиванием руками и ногами, боксированием, педалированием (напоминающим езду на велосипеде), тазовыми движениями (как при коитусе) и пр. Степень нарушения сознания флюктуирует, но в большинстве случаев сознание сохранено. Данные приступы следует дифференцировать от истерических и пароксизмальных ночных страхов у детей.

ЭЭГ исследование при ЛЭ может показывать следующие результаты: норма, пик-волновая активность или замедление (периодическое ритмическое или продолженное) регионально в лобных, лобно-центральных или лобно-височных отведениях; бифронтальные независимые пик-волновые очаги; вторичная билатеральная синхронизация; региональная фронтальная низкоамплитудная быстрая (бета) активность. Очаги, локализованные в орбитофронтальной, оперкулярной и дополнительной моторной зоне могут не давать изменений при наложении поверхностных электродов и требуют применения глубинных электродов или кортикографии. При поражении дополнительной моторной зоны ЗЭГ паттерны нередко ипсилатеральны приступам или билатеральны, или имеет место феномен вторичной билатеральной синхронизации Джаспера.

Лечение ЛЭ осуществляется по общим принципам терапии локализационно-обусловленных форм эпилепсии. Карбамазепин и дифенин являются препаратами выбора; вальпроаты, ламотриджин и барбитураты - резервными. Вальпроаты особенно эффективны в случае вторично-генерализованных судорожных приступов. При неэффективности монотерапии применяется политерапия - комбинация перечисленных выше препаратов. Полная резистентность приступов к проводимой терапии АЗП является поводом для рассмотрения вопроса об оперативном вмешательстве.

Прогноз ЛЭ зависит от характера структурного поражения мозга. Частые приступы, резистентные к терапии, значительно ухудшают социальную адаптацию больных. Приступы, исходящие из дополнительной моторной зоны, обычно резистентны к традиционным АЭП и требуют хирургического лечения.

Общие принципы лечения эпилепсии

В настоящее время выработаны общепринятые международные стандарты по лечению эпилепсии, которые необходимо соблюдать для повышения эффективности лечения и улучшения качества жизни пациентов.

Лечение эпилепсии может быть начато только после установления точного диагноза. Термины "предэпилепсия" и "профилактическое лечение эпилепсии" являются абсурдными. По мнению большинства неврологов, лечение эпилепсии следует начинать после повторного приступа. Единичный пароксизм может быть "случайным", обусловленным лихорадкой, перегревом, интоксикацией, метаболическими расстройствами и не относиться к эпилепсии. В этом случае немедленное назначение АЭП не может быть оправданным, так как данные препараты являются потенциально высокотоксичными и не применяются с целью "профилактики". Таким образом, АЭП могут применяться только в случае повторных непровоцируемых эпилептических приступов (т.е. при эпилепсии по определению).
Диагноз эпилепсии установлен, и решено назначить АЭП. С 1980-х годов в клинической эпилептологии прочно утвердился принцип монотерапии: купирование эпилептических приступов должно осуществляться преимущественно одним препаратом. В настоящее время полностью доказана несостоятельность старой концепции о назначении большого количества АЭП одновременно в малых дозах. Политерапия оправдана только в случае резистентных форм эпилепсии и не более 3 АЭП одновременно.
Подбор АЭП не должен быть эмпирическим. АЭП назначаются строго в соответствии с формой эпилепсии и характером приступов. Успех лечения эпилепсии во многом определяется точностью синдромологической диагностики (табл. 1).
АЭП назначаются, начиная с малой дозы, с постепенным увеличением до достижения терапевтической эффективности или появления первых признаков побочных эффектов. При этом определяющим является клиническая эффективность и переносимость препарата (табл. 2).
В случае неэффективности одного препарата он должен быть постепенно заменен другим АЭП, эффективным при данной форме эпилепсии. При неэффективности одного АЭП нельзя сразу прибавлять к нему второй препарат, то есть переходить на политерапию, не используя всех резервов монотерапии.
Показания к определению содержания АЭП в крови. Определение уровня АЭП в крови может быть полезно в клинической практике в следующих случаях:

Появление признаков интоксикации;
Отсутствие эффективности при применении адекватных доз;
Наличие у пациента состояний, вызывающих нарушение фармакокинетики АЭП (заболевания печени и почек, беременность, ранний возраст и пр.);
Рекомендуется во всех случаях применения фенитоина (нелинейная фармакокинетика);
Применение пациентом нескольких АЭП или других препаратов, изменяющих фармакокинетику АЭП;
Проведение медицинской экспертизы.
Следует всегда помнить, что между клинической эффективностью препарата, его переносимостью и концентрацией в крови четкой прямой зависимости не существует. В связи с этим клинический критерий эффективности и переносимости должен всегда доминировать над лабораторными показателями.

Применение в лечении ИЭ других препаратов, кроме антиэпилептических, - предмет дискуссии. У некоторых из обследованных нами больных в комплексной терапии были использованы сосудистые (циннаризин, кавинтон, сермион, танакан); ноотропные (ноотропил, пантогам, когитум, оксибрал); метаболические (эссенциале-форте, фолиевая кислота) препараты. Влияние их на частоту приступов и общее самочувствие пациентов не анализировалось. По мнению абсолютного большинства зарубежных исследователей, препараты данных групп не оказывают никакого влияния на течение эпилепсии и не применяются при данном заболевании. Вместе с тем, в отдельных случаях при сочетании эпилепсии с головными болями, нарушениями памяти и концентрации внимания, токсическом действии АЭП, применение сосудистых, ноотропных и метаболических препаратов может быть оправдано. Однако нет оправдания "патологическому" упорству некоторых врачей, назначающих пациентам по 5-8 различных препаратов типа мочегонных, рассасывающих, витаминных и т.д. без какого-либо здравого смысла. Назначение любого препарата должно быть строго аргументировано.

Принципы отмены лечения

АЭП могут быть отменены спустя 2,5-4 года полного отсутствия приступов. Клинический критерий (отсутствие приступов) является основным критерием отмены терапии. При большинстве идиопатических форм эпилепсии отмена препаратов может осуществляться через 2,5 (роландическая эпилепсия) - 3 года ремиссии. При тяжелых резистентных формах (синдром Леннокса-Гасто, симптоматическая парциальная эпилепсия), а также при юношеской миоклонической эпилепсии, данный период увеличивается до 3-4 лет. При продолжительности полной терапевтической ремиссии в течение 4 лет, лечение должно быть отменено во всех случаях. Наличие патологических изменений на ЭЭГ или пубертатный период пациентов не являются факторами, задерживающими отмену АЭП при отсутствии приступов более 4 лет.

А.С. Петрухин, К.Ю. Мухин, М.И. Медведев

Кафедра нервных болезней педиатрического факультета (зав. проф. А.С.
Петрухин) РГМУ, Москва

В настоящее время эпилепсия является одной из актуальнейших проблем
педиатрической неврологии. Частота заболевания в детской популяции составляет до
0,5 0,75%. Эпилепсия является проблемой мирового масштаба; в структуре общей
заболеваемости она занимает третье место (после сахарного диабета), также как и
в структуре неврологической заболеваемости (19% среди всех заболеваний нервной
системы). Тревожит то обстоятельство, что частота эпилепсии неуклонно
увеличивается за счет симптоматических форм. Проблема эпилепсии это проблема
точной синдромологической диагностики и лечения. Современная классификация
эпилепсии, эпилептических синдромов и схожих расстройств выделяет около 40
различных форм эпилепсии, отличающихся клинической симптоматикой, принципами
терапии, прогнозом.

Дебют эпилепсии наблюдается преимущественно в детском возрасте (около 75%
всех случаев). Эпилепсия детского возраста отличается большим числом
резистентных к лечению форм и полиморфизмом припадков, а также, что особенно
важно, именно в детстве за многими неясными болевыми приступами, пупочными
коликами, обмороками, ацетонемическими рвотами могут скрываться замаскированные
этими проявлениями эпилептические приступы органической природы, на что
указывали еще Jackson, Specht и Livingston. И тем не менее эпилепсия не должно
быть диагнозом исключения в тех случаях, когда не найдены никакие другие
диагностические объяснения. У детей, страдающих эпилептическими припадками,
быстро развиваются функциональные нарушения, которые затем превращаются в
стойкие изменения характера, памяти, внимания, поведения и школьной успеваемости.

Необходимо указать, что в области диагностики и лечения эпилепсии сложилась
драматическая ситуация. Диагностика эпилепсии не отвечает современным
международным принципам классификации типов припадков и форм эпилепсии. Часто
неэпилептические феномены и состояния (такие как снохождения, ночные страхи,
конверсионные припадки) расцениваются как эпилепсия. Некоторые специалисты
экстраполируют в эпилепсию и расценивают как эпилептические феномены нарушения,
сопутствующие основному заболеванию (поведенческие расстройства, мигрень, энурез,
психопатологические феномены у больных и их родственников, по старым
представлениям обозначавшиеся как болезни эпилептического круга). Такие больные
годами без должного эффекта получают антиэпилептические препараты (АЭП). На
самом деле, как при любом мультифакториальном заболевании, каковым и является
эпилепсия, в родословной больных и у самого больного можно найти множество
пароксизмальных расстройств неэпилептической природы.

Бурное развитие нейрофармакологии в последние десятилетия, синтез новых
высокоэффективных АЭП, кардинальный пересмотр многих принципов лечения эпилепсии
позволили в настоящее время отнести эпилепсию к курабельным заболеваниям.
Согласно обобщенным данным ведущих противоэпилептических центров мира,
выраженный терапевтический эффект достигается у 80 85% больных, страдающих
эпилепсией. В настоящее время основной принцип лечения эпилепсии может быть
сформулирован следующим образом: максимум терапевтической эффективности при
минимуме побочных проявлений. Больные, страдающие эпилепсией, вынуждены
применять противоэпилептические препараты в течение многих лет. В связи с этим
важным требованием к проводимой антиконвульсантной терапии является отсутствие
негативного влияния на качество жизни пациентов.

Лечение эпилепсии может быть начато только после установления точного
диагноза. Термины предэпилепсия и профилактическое лечение эпилепсии являются
абсурдными. По мнению большинства специалистов, лечение эпилепсии следует
начинать после повторного приступа. Единичный пароксизм может быть случайным,
обусловленным лихорадкой, перегревом, интоксикацией, метаболическими
расстройствами и не относиться к эпилепсии. В этом случае немедленное назначение
антиконвульсантов не может быть оправданным, так как данные препараты являются
потенциально высокотоксичными и не применяются с целью профилактики.
Назначение противоэпилептической терапии после первого приступа возможно при
наличии совокупности следующих признаков:

С 1980-х годов в клинической эпилептологии прочно утвердился принцип
монотерапии: купирование эпилептических приступов должно осуществляться
преимущественно одним препаратом. С появлением хроматографических методов
определения уровня антиконвульсантов в крови стало очевидным, что многие
противосудорожные препараты имеют взаимный антагонизм и одновременное их
применение может значительно ослабить противосудорожный эффект каждого. Кроме
того, применение монотерапии позволяет избежать возникновения тяжелых побочных
проявлений, частота которых значительно возрастает при назначении нескольких
препаратов одновременно. Применение политерапии (2 препарата) возможно лишь в
случае абсолютной неэффективности монотерапии. Применение АЭП может быть
осуществлено лишь в единичных случаях при резистентных формах эпилепсии и должно
быть строго аргументировано. Одновременное применение более 3 антиконвульсантов
в лечении эпилепсии категорически недопустимо!

Лечение эпилепсии должно осуществляться в зависимости от формы эпилепсии, а
не от характера приступов. Так, например, миоклонические пароксизмы встречаются
при юношеской миоклонической эпилепсии, синдроме Леннокса Гасто, прогрессирующей
миоклонус-эпилепсии и др.; терапевтические подходы и прогноз при данных формах
принципиально различны.

Лечение начинают с базового препарата для данной формы эпилепсии. Стартовая
доза составляет примерно 1/4 от средней терапевтической. При хорошей
переносимости препарата дозу увеличивают примерно до 3/4 от средней
терапевтической в течение 2 3 нед. При отсутствии или недостаточном эффекте дозу
повышают до средней терапевтической. При отсутствии эффекта от терапевтической
дозы в течение 1 мес необходимо дальнейшее постепенное увеличение дозы препарата
до получения выраженного положительного эффекта или появления побочных явлений.
При отсутствии терапевтического эффекта и появлении признаков интоксикации
препарат постепенно заменяют на другой. При получении выраженного
терапевтического эффекта и наличии побочных проявлений необходимо оценить
характер и степень выраженности последних и решить вопрос о продолжении лечения
или замене препарата. Замена барбитуратов и бензодиазепинов необходимо проводить
постепенно в течение 2 4 нед и более ввиду наличия выраженного синдрома отмены.
Замена других АЭП может быть осуществлена более быстро за 1 2 нед. Оценка
эффективности препарата может быть произведена только через 1 мес с момента
начала его приема.

Таким образом, лечение эпилепсии может быть достаточно эффективным при соблюдении целого ряда условий: – точной классификации типа припадка и установления формы эпилепсии; – применение АЭП в соответствии с характером их действия, установленным согласно клиническим испытаниям. Выбор препарата зависит от типа припадка и формы эпилепсии; – строгое соблюдение дозировки АЭП с особым вниманием к начальной стадии лечения (“титрование” препарата) и учетом своей схемы назначения для каждого препарата; – лечение эпилепсии начинают с малых доз препарата и постепенно увеличивают их до достижения полного контроля припадков; – кратность применения препарата определяется формой его выпуска и фармакокинетической характеристикой. При больших дозировках АЭП следует вводить их более часто (не менее 3 раз) во избежание отрицательных последствий, вызванных пиковыми токсическими концентрациями. Этих последствий можно избежать при применении ретардированных форм; – следует избегать комбинированной терапии, особенно в начале лечения, во избежание усиления токсичности и непредсказуемого лекарственного взаимодействия; – нельзя производить слишком частую смену препарата и для целого ряда препаратов внезапную отмену (особенно барбитуратов и бензодиазепинов). Процесс замены барбитуратов другими АЭП может продолжаться несколько недель и месяцев, так как слишком быстрая отмена может спровоцировать эпилептический статус; — лечение необходимо осуществлять согласно срокам, установленным для каждой формы эпилепсии. Преждевременное прекращение лечения ведет к рецидиву эпилепсии и нечуствительности рецепторов при повторном назначении прежних препаратов; — перед началом лечения больному необходимо разъяснить принципы терапии и учесть социальные и семейные факторы при выборе программы лечения (особенно значимо при лечении резистентных форм). Необходимо убедить родителей и самого больного, что изменения схемы лечения или смена препарата проводятся врачом в целях планомерного поиска оптимального терапевтического эффекта.

В настоящее время синтезировано около 30 противосудорожных препаратов,
обладающих различным спектром антиконвульсантной активности. В России
применяется большинство базовых АЭП, используемых в мировой практике (см.
таблицу). Однако практические врачи мало знакомы с новыми АЭП и современными
принципами лечения эпилепсии. В большинстве случаев имеет место назначение
устаревших АЭП типа фенобарбитала, бензонала, гексамидина, хлоракона, триметина,
а также массы дополнительных сопутствующих средств, взаимодействие которых не
изучено, а составы подобраны эмпирически. Указанные АЭП значительно угнетают
высшие корковые функции и имеют единственное преимущество низкую стоимость.

Цель настоящей публикации содействие врачам-неврологам, психиатрам и
педиатрам в диагностике и лечении эпилепсии, совершенствование помощи детям,
больным эпилепсией. Конечным результатом этих усилий может быть уменьшение как
личного ущерба от основного заболевания, так и экономических и социальных потерь
для общества вследствие неправильного медикаментозного лечения и
психолого-педагогической коррекции. Безусловно, мы отчетливо представляем, что
лечение эпилепсии должно быть индивидуальным, что лечат не болезнь, а больного,
и поэтому наши рекомендации касаются только установленного многолетним
клиническим опытом подбора медикаментозных средств от типа припадков к формам
эпилепсии. Принципы такого лечения разрабатывали выдающиеся эпилептологи Lennox,
Janz, Doose, а в нашей стране П.М. Сараджишвили и В.А. Карлов.

Следует иметь в виду, что все препараты, применяемые для лечения эпилепсии, в
той или иной степени высоко- токсичны. Они оказывают влияние на когнитивные
функции, кроветворную систему, могут вызывать нарушения функций печени и почек,
приводить к тератогенному воздействию. В связи с этим, начиная лечение эпилепсии,
врач должен учесть, что степень опасности применения АЭП не должна быть выше
риска осложнений основного заболевания. Больные и родственники должны быть
проинформированы относительно возможных осложнений АЭП, им должны быть даны
указания о тактике действия при их появлении.

Диагностика и лечение резистентных форм эпилепсии у детей

Инфантильные спазмы (ИС)

Критерии диагностики ИС:

• дебют приступов на 1-м году жизни (максимум 4 9 мес);
• специфический характер приступов в виде коротких сгибательных,
  разгибательных или сгибательно-разгибательных сокращений мышц шеи, туловища и
  конечностей;
• высокая частота приступов в течение суток, серийность;
• задержка психомоторного развития различной степени
  выраженности;
• специфический ЭЭГ паттерн гипсаритмия (гиперсинхронизированный
  ритм, преобладание медленных волн высокой амплитуды, смешанных с периодами
  диффузного быстрого ритма, либо эпизодами уплощения кривой);
• резистентность к основным базовым антиконвульсантам.

Лечение ИС

Базовыми препаратами в лечении ИС являются производные вальпроевой кислоты.
Средние терапевтические дозы составляют 20 70 мг кг в сутки. Однако максимальные
дозы, применяемые нами, составляли 200 мг/кг в сутки. В зависимости от характера
приступов (спазмов) в качестве дополнительной к вальпроатам терапии назначают
следующие препараты: бензодиазепины, ламотриджин. сукцинимиды, карбамазепин.
Значительное улучшение (купирование приступов на 75 100%) достигалось нами в
78% случаев.
При абсолютной резистентности к указанным препаратам возможно проведение
гормональной терапии (АКТГ, синактен-депо, кортикотропин, преднизолон, дексазон
) в сочетании с антиконвульсантами.

Синдром Леннокса Гасто

Критерии диагностики СЛГ (по Lennox- Gastaut- Aicardi):

• этиологическая гетерогенность;
• дебют приступов в возрасте 1 7 лет;
• полиморфизм эпилептических приступов у одного больного:
  атипичные абсансы, миоклонические приступы (кивки, клевки, вздрагивания),
  атонически-астатические и тонико-астатические приступы, короткие тонические
  судороги, особенно во сне, клонические и тонико-клонические судороги, реже
  парциальные приступы);
• высокая частота приступов в течение суток;
• вариабельность приступов по дням (хорошие и плохие дни);
• задержка умственного и речевого развития;
• ЭЭГ паттерн-диффузная медленная пик-волновая активность
  билатеральная и синхронная с частотой 1 2,5 Гц, обычно с акцентом на лобные и
  височные доли. Сон (медленная фаза) резко провоцирует патологическую активность
  типа полиспайк-волна с частотой 10 Гц, характерную для тонических приступов.

Лечение СЛГ

Базовыми препаратами являются производные вальпроевой кислоты; средние
терапевтические дозы составляют 30 100 мг на 1 кг массы тела. Эффективными
комбинациями в зависимости от преобладания тех или иных приступов являются:
вальпроаты + сукцинимиды, вальпроаты + ламотриджин, вальпроаты + карбамазепин.
При наличии генерализованных клонических (тонико-клонических) судорог и
статусном течении приступов, третьим препаратом можно назначить производные
барбитуровой кислоты. Эффективность лечения составляет 70%.

Диагностика и лечение идиопатических форм эпилепсии

Идиопатические формы эпилепсии относятся в целом к доброкачественным
формам. Однако в ряде случаев приступы резистентны к базовым антиконвульсантам.
Подчеркивается недостаточная терапевтическая эффективность при таких формах, как
юношеская абсанс — эпилепсия, эпилепсия с миоклоническими абсансами, эпилепсия с
миоклонически астатическими приступами (последние две формы чаще относят к
криптогенной генерализованной эпилепсии).

Детская абсанс эпилепсия (ДАЭ)

Критерии диагноза ДАЭ:

• дебют в 3 8 лет;
• чаще страдают девочки;
• типичные сложные абсансы основной вид приступов;
• характерна высочайшая частота приступов: десятки и сотни в
  сутки;
• примерно в 30% случаев возможно присоединение
  генерализованных судорожных приступов;
• типичный ЭЭГ паттерн генерализованная пик-волновая активность
  с частотой 3 Гц, возникающая, особенно часто, при гипервентиляции.

Принципы лечения ДАЭ:

Базовые препараты при отсутствии генерализованных судорожных приступов
сукцинимиды и вальпроаты; при наличии генерализованных судорожных приступов
исключительно вальпроаты. Средние терапевтические дозы составляют для
сукцинимидов 10 15 мг/кг в сутки в 2 приема, для вальпроатов 30 50 мг/кг в сут в
3 4 приема. Резервные препараты бензодиазепины и ламотриджин. В pезистентных
случаях применяются следующие комбинации: вальпроаты + сукцинимиды; вальпроаты +
бензодиазепины; вальпроаты ламотриджин. Полная терапевтическая ремиссия среди
обследованных нами больных была достигнута в 70% случаев и в остальных
выраженное урежение частоты приступов.

Юношеская абсанс эпилепсия (ЮАЭ)

Критерии диагноза ЮАЭ:

• дебют приступов, начиная с 8 лет и старше (максимум 9 13
  лет);
• простые типичные абсансы (более короткие и редкие, чем при
  ДАЭ) основной вид приступов;
• высокий риск присоединения генерализованных судорожных
  приступов до 75%;
• на ЭЭГ характерно появление генерализованной пик-волновой
  активности с частотой 4 Гц и более.

Принципы лечения ЮАЭ

Базовые препараты исключительно производные вальпроевой кислоты. Средняя
терапевтическая доза 30 50 мг/кг в сутки в 3 4 приема. В резистентных случаях,
особенно при наличии частых генерализованных судорожных приступов, возможны
комбинации: вальпроаты + барбитураты, вальпроаты + ламотриджин. Полная
терапевтическая ремиссия достигается реже, чем при ДАЭ, 56% случаев и
значительное улучшение 37%. Прогноз ухудшается при присоединении частых
генерализованных судорожных приступов.
Эпилепсия с изолированными генерализованными судорожными приступами (ГСП)
Критерии диагноза ГСП:

• дебют в очень широком возрастном интервале от 3 до 30 лет (в
  среднем 13 17 лет);
• проявляется исключительно тонико-клоническими судорожными
  приступами, обычно приуроченными к пробуждению или засыпанию;
• частота приступов невелика, редко превышающая 1 раз в месяц;
• с течением времени возможно присоединение абсансов или
  миоклонических приступов с трансформацией в абсансные формы эпилепсии или
  юношескую миоклоническую эпилепсию.

Принципы лечения ГСП

Базовый препарат карбамазепин. Средняя дозировка составляет 15 25 мг/кг в
сутки в 3 приема. Резервные препараты вальпроаты, барбитураты, гидантоины. В
резистентных случаях возможны комбинации: карбамазепин + вальпроаты;
карбамазепин + барбитураты; карбамазепин + гидантоины: вальпроаты+барбитураты;
барбитураты+гидантоины. При присоединении абсансов или миоклонических приступов
необходима немедленная замена карбамазепина на вальпроаты. Полная ремиссия 70%
случаев и значительное урежение приступов 27%. Юношеская миоклоническая
эпилепсия (ЮМЭ)

Критерии диагноза ЮМЭ:

• дебют в 8 лет и старше (в среднем в 13 18 лет);
• облигатный вид приступов массивные миоклонические пароксизмы,
  обычно возникающие после пробуждения пациентов и провоцирующиеся депривацией сна;
• генерализованные судорожные приступы присоединяются в 95%
  случаев и абсансы в 30%;
• феномен фотосенситивности отмечается у 30% больных;
• на ЭЭГ характерна генерализованная быстрая пик- и
  полипик-волновая активность.

Принципы лечения

Базовые препараты производные вальпроевой кислоты. Средняя дозировка 30 50
мг/кг в сутки в 3 приема. При резистентных приступах абсансов комбинация
вальпроаты + сукцинимиды или вальпроаты + ламотриджин, а при генерализованных
судорожных вальпроаты + барбитураты.
При выраженной фотосенситивности вальпроаты + клоназепам. Полная ремиссия 71%
случаев и урежение приступов 29%.
Доброкачественная детская парциальная эпилепсия с центрально-височными
пиками (идиопатическая роландическая эпилепсия) (РЭ)

Критерии диагноза РЭ:

• дебют в 2 12 лет (максимум в 5 9 лет);
• преобладание мальчиков;
• типично наличие коротких фацио-брахиальных приступов, которым
  предшествует парестезия в области полости рта, глотки;
• приступы обычно простые парциальные и
  вторично-генерализованные судорожные;
• характерны преимущественно ночные приступы;
• частота приступов редко превышает 1 раз в месяц;
• на ЭЭГ характерно появление роландических пик-волновых
  комплексов, возникающих преимущественно в центрально-височных отведениях;
• в подавляющем большинстве случаев (96%) наблюдается полная
  спонтанная ремиссия приступов после 13 лет.

Принципы лечения РЭ

Базовым препаратом является карбамазепин. Средняя дозировка составляет 10
20 мг/кг в сутки в 2 3 приема. Резервными препаратами являются гидантоины,
вальпроаты. Политерапия недопустима! Полная ремиссия наблюдается у 97% больных.

Диагностика и лечение парциальных (локализационно-обусловленных) форм
эпилепсии (симптоматических или криптогенных)

Выделяют затылочную, теменную, лобную и височную формы
локализационно-обусловленной эпилепсии. Этиологические факторы разнообразны (опухоли,
травмы мозга, сосудистые мальформации, родовая травма и асфиксия, пороки
развития головного мозга, последствие нейроинфекций и др.), возраст дебюта
вариабелен. Проявляются парциальными простыми и сложными приступами, а также
вторично-генерализованными судорожными пароксизмами. Симптоматика зависит от
локализации эпилептогенного очага. На ЭЭГ констатируется региональная
пик-волновая активность. При нейрорадиологическом исследовании выявляются
структурные изменения в соответствующей области коры головного мозга (симптоматическая
форма) или данные изменения не визуализируются (криптогенная форма).

Принципы лечения:

При симптоматической форме исключить необходимость хирургического лечения.
Принципы назначения АЭП не зависят от локализации эпилептогенного очага. Базовым
препаратом является карбамазепин. Средняя дозировка составляет 15 30 мг/кг в
сутки в 3 4 приема. Резервные препараты: гидантоины, вальпроаты, барбитураты,
ламотриджин. При политерапии возможны любые комбинации перечисленных препаратов.
При простых парциальных приступах со вторичной генерализацией может быть
рекомендована комбинация карбамазепина с вальпроатами. Прогноз во многом зависит
от характера поражения головного мозга (этиологический фактор эпилепсии).

Таблица. АЭП применяемые в России

Согласно полученным нами данным, наиболее частыми причинами недостаточного
терапевтического эффекта являются следующие:

• неправильная классификация типов припадков и форм эпилепсии;
• неправильный подбор АЭП;
• недостаточные дозировки АЭП;
• неправильная комбинация нескольких АЭП;
• слишком частая смена медикаментов;
• преждевременная отмена медикаментов;
• грубые морфологические изменения в мозге;
• недостаточное разъяснение больному принципов лечения;
• недоучет социальных и семейных факторов.

Принципы отмены антиконвульсантов

АЭП могут быть отменены после 2 4 лет полного отсутствия приступов.
Клинический критерий (отсутствие приступов) является основным критерием отмены
терапии. При доброкачественных формах эпилепсии (ДАЭ, РЭ) отмена препаратов
может осуществляться через 2 2,5 года ремиссии. При тяжелых формах эпилепсии (синдром
Леннокса-Гасто, симптоматическая парциальная эпилепсия) данный период
увеличивается до 3 4 лет. При достижении полной терапевтической ремиссии в 4
года лечение должно быть отменено во всех случаях. Наличие патологических
изменений ЭЭГ или пубертатный период пациентов не являются факторами,
задерживающими отмену антиконвульсантов при отсутствии приступов более 4 лет. Не
существует единого мнения по вопросу о тактике отмены антиконвульсантов. Лечение
может быть отменено постепенно в течение 13 мес или одномоментно по усмотрению
врача.

В заключение следует отметить, что представленная программа лечения эпилепсии
рассчитана на вводную терапию, в основном в условиях стационара. И если в
результате правильного подбора препарата прекратились приступы в условиях
стационара, то это еще не означает прекращения припадков за его стенами. Поэтому
дальнейший контроль за больными должен осуществляться централизованно в условиях
специализированных эпилептологических центров. Кроме медикаментозной терапии,
необходимы социальная адаптация, возможность получать образование, трудовые
навыки. Для выполнения этой цели существуют общественные организации, которые
создаются и в нашей стране.

На приём обратился молодой человек, чтобы получить помощь от специалиста по эпилепсии . Его мучают два вида приступов: паники и эпилепсии. Мужчина ведёт себя скованно, спросил разрешение присесть в дальнем углу кабинета, не желая приближаться к врачу.

Раньше я много лет жил в гражданском браке. Но ушел через 3 месяца от начала болезни. Зачем портить жизнь молодой красивой девушке? Переехал к бабушке.

Сейчас могу работать только дома, выполняю разовые заказы, работаю фри-лансером. Но это для меня гораздо менее эффективно, чем раньше. У меня два высших образования, я работал в крупной компании.

Главные проблемы сейчас – это моя паника , депрессия и плохая память».

Такие же приступы случились через 3 месяца, затем через 1 и затем через 2 месяца. Пациент каждый раз консультировался у разных специалистов — неврологов.

В терапии наращивалась доза финлепсина до средней терапевтической, затем его быстрая отмена. Далее сразу ввод ламотриджина в невысокой дозе. Побочных эффектов на препарат не отмечалось. В стационаре проведена сопутствующая терапия: ноотропы, витамины группы В, сосудистые, седативные.

Сейчас получает ламотриджин в низкой дозе.

Кроме эпилептических приступов, важными являются жалобы на плохое самочувствие:

Общая слабость, недомогание, повышенная утомляемость.
Потеря в весе около 5 кг за текущий год.
Головная боль 1-2 раза в неделю, в лобной области или диффузно, давящего характера, умеренно выраженная в любое время суток.

По результатам обследования

По ЭЭГ с депривацией сна — умеренные диффузные изменения биоэлектрической активности головного мозга. На фоновой ЭЭГ и ЭЭГ сна отмечена эпилептическая активность преимущественно в лобно-теменно-передневисочных отведениях, больше слева.


МРТ головного мозга – аномалия развития головного мозга, субэпендимальная гетеротопия серого вещества в теменной области слева. Незначительная асимметрия желудочков. Ретроцеребральная киста. Расширение арахноидальных пространств лобной и теменной долей.
Анализы – без патологии.

Был поставлен диагноз: Симптоматическая фокальная эпилепсия, сенсо-моторные со вторичной генерализацией приступы. Аномалия развития головного мозга (гетеротопии серого вещества в теменной области слева).

• Итак, на приёме пациент из другого города. Необходимое обследование проведено. Выявлены изменения по МРТ в виде врожденной аномалии головного мозга, когда участок серого вещества находится там, где быть не должен — в теменной области справа (гетеротопия). Участок гетеротопии – это, чаще всего, высокоэпилептогенная зона. А значит, приступы могут быть и фармакорезистентными.
  Несмотря на то, что эта аномалия врожденная, дебют эпилепсии случился не в детстве, а в 28 лет.
  Ранее проводимое противоэпилептическое лечение не было эффективным и безопасным.

  Что делать при эпилепсии в этом случае?

Менять противоэпилептический препарат? Наращивать его дозу до максимально переносимой, добиваясь эффект от ? Возвращаться к прежним препаратам, не эффективным из-за нарушений правил титрации? Добавить второй противоэпилептический препарат? Ввести препарат из группы новых препаратов? Направить к нейрохирургу?
Надо также учесть, что у пациента развилось коморбидное состояние: депрессия, а также имеют место панические атаки, да ещё и отмечаются умеренные нарушения памяти.

Резко изменилось его социальное положение.

Все эти проблемы надо решать комплексно. И большинство этих проблем могут быть успешно решены.

Приступов эпилептических за 2 года было всего пять, но панические состояния ежедневные, изнуряющие, отравляющие жизнь .

Что такое приступы паники?

Приступы паники (панические атаки) — внезапные эпизоды сильной тревоги.

• Панические атаки описывают так : «Становится плохо в помещении, появляется головокружение, ком в горле, затруднение дыхания, тошнота, боль в животе, реже диарея, ощущение учащенного сердцебиения, покалывание в пальцах рук и ног, затуманивание взора, слабая реакция на окружающих. Страх приступа и падения, что приступ случится на людях. Страх смерти, страх сойти с ума.
• Такие приступы панического страха длятся от нескольких минут до часа (в среднем минут 20); ежедневно или 2-4 раза в неделю; от 1 до 10 и более раз в день; учащаются вне дома, в людном помещении; проходят резко или постепенно, ничего не помогает снять такой приступ, пока он сам не пройдет. Тяжесть приступов может очень различаться: могут быть как легкими и незаметных окружающих, так и требующими оказания неотложной помощи».

Часто возникают вопросы, могут ли быть панические атаки опасными?

Приступы паники причиняют страдания, сильно влияют на жизнь, расстраивают, парализуют волю, но не опасны для жизни. Панические атаки не могут явиться причиной смерти.

Панические приступы нередко приводят к тому, что люди становятся тревожны и вне этих атак. Страх возникает и в тех ситуациях, которые раньше хорошо переносились. Люди становятся замкнутыми. Отказываются от прежних привычек, планов, общения, от путешествий. Последствия панических атак отражаются в профессиональной и семейной жизни.
Наличие панических атак у пациента с эпилепсией требует назначения терапии.

Лечение панических атак

В лечении панических атак используют психотропные средства . Индивидуальный подбор препарата и его курсовой приём определяет успех лечения.

Психотропные средства

К настоящему времени известно сотни психотропных средств. По механизму действия их условно делят на группы: нейролептики, транквилизаторы, антидепрессанты, нормотимики, снотворные, ноотропы, психостимуляторы . Большинство препаратов может быть отнесено к нескольким группам.

Панические атаки принято лечить тремя из этих групп: нейролептиками, транквилизаторами, антидепрессантами.

Транквилизаторы

Действие транквилизаторов — седативное, снотворное, миорелаксирующее, противосудорожное, противотревожное.

Подавляют тревогу, напряжённость, беспокойство; расслабляют; потенцируют действие противоэпилептических препаратов. Снижают вероятность и степень панических атак. Применяют не более 2 месяцев, чтобы не вызвать нарушения внимания, памяти.

Классификация транквилизаторов по поколениям

Выделяют три поколения препаратов данной группы:

1. Транквилизаторы первого поколения: Мепробамат; Гидроксизин; Бенактизин.

2. Транквилизаторы второго поколения – препараты бензодиазепинового ряда.

3. Транквилизаторы третьего поколения: Буспирон; Оксиметилэтилпиридина сукцинат; Этифоксин.

• Широко используют препараты второго поколения. Бензодиазепины делят по преимущественному клиническому эффекту на 3 группы:

2.2.1. 1 Бензодиазепины с выраженным противотревожным действием: Феназепам, Диазепам, Лоразепам, Алпразолам.

2.2.1.2. С умеренно выраженным противотревожным действием: Гидазепам, Хлордиазепоксид, Бромазепам, Клобазам, Оксазепам.

2.2. 2. Бензодиазепины с выраженным снотворным действием (используем как снотворное): Темазепам, Триазолам, Нитразепам, Флуразепам, Флунитразепам, Мидазолам, Эстазолам.

2.3. Бензодиазепины с выраженным противосудорожным действием: Клоназепам, Диазепам.

Транквилизаторы нового поколения:

3.1. Буспирон (не оказывает седативного эффекта, отрицательного воздействия на психомоторные функции, не вызывает привыкания, лекарственной зависимости и симптомов отмены).

3.2. Этифоксин (избирательное действие).

Список дневных транквилизаторов (с преобладающим противотревожным и минимальными седативным, снотворным и миорелаксантным действием): Триоксазин, Тофизопам, Гидазепам, Празепам, Мебикар, Триметозин, Фенибут.

2. Антидепрессанты

Наиболее эффективны в лечение панических атак. При сочетании депрессии и панических атак доказали свою высокую эффективность. Используются и при отсутствии симптомов депрессии.

Широко применяются антидепрессанты: Анафранил, Паксил, Сертралин, Ципралекс, Дулоксетин (Симбалта), Имилнаципран (Иксел).

Под наблюдением психиатра требуется индивидуальный подбор дозы препарата с учетом эффективности и переносимости.
Выраженность побочных эффектов от приёма антидепрессантов и их отмен, можно прочитать на любом форуме.

Эпилепсия - хроническое заболевание головного мозга, проявляю- щееся повторными непровоцированными приступами с нарушением двигательных, чувствительных, вегетативных, когнитивных, психических функций, обусловленных чрезмерными нейрональными разрядами в сером веществе коры головного мозга.

Представленное определение содержит два важных положения: 1) только повторные приступы являются основанием для установления диагноза эпилепсии; 2) к эпилепсии относятся спонтанные, непрово- цируемые приступы (исключение составляют рефлекторные формы, например, фотосенситивная эпилепсия). Не являются эпилепсией фебрильные судороги, а также судороги, возникающие при острых заболеваниях головного мозга (например, при энцефалите, субдуральной гематоме, остром нарушении мозгового кровообращения и пр.).

Современные представления о заболевании начали складываться только с конца XIX в. Дж. Джэксон в 1888 г. определял эпилепсию как «...случайное, внезапное и чрезмерное локальное нарушение серого вещества головного мозга»; описал «ункусные атаки» (обонятельные галлюцинации при височной эпилепсии) и «сновидные состояния» (приступы с нарушением психических функций). А.Я. Кожевников (1898) разделил все формы эпилепсии на «органические» (по современной терминологии - симптоматические) и конституциональные (идиопатические). Первую попытку классификации эпилептических приступов предпринял английский невролог В. Говерс в 1903 г. Синдромологический подход в диагностике эпилепсии установили В. Леннокс в 1961 г., Х. Гасто в 1966 г. и Г. Доозе в 1980 г. Весомый вклад в изучение эпилепсии внесли отечественные ученые П.М. Сараджишвили и В.А. Карлов.

В конце XX в. эпилепсия стала излечимым заболеванием. Современная классификация эпилептических синдромов 1989 г. констатирует, что существует множество форм эпилепсии (синдромов), имеющих свои закономерности течения и прогноз развития в зависимости от того, какие электрические разряды происходят в коре головного мозга, где они локализуются, как распространяются и трансформируются и какие приступы при этом возникают у больного. В изучении эпилепсии важную роль играют методы нейровизуализации (КТ, МРТ с высоким разрешением, ПЭТ, SPECT), цифровая ЭЭГ и видео-ЭЭГ-мониторинг. В настоящее время примерно 65% случаев эпилепсии полностью излечимы; в 20% случаев это достигается хирургическими методами.

Изменилось и отношение к больным, улучшилась их социальная адаптация. Однако до сих пор многие механизмы патогенеза этого тяжелого заболевания не изучены; существует большое количество атипичных форм, значительно затрудняющих точную диагностику; по-прежнему остаются некурабельными некоторые резистентные формы эпилепсии.

Распространенность эпилепсии в общей популяции достигает 0,5-0,75%, а в детской - 1%. У 75% пациентов эпилепсия дебютирует в детском и подростковом возрасте, являясь одним из самых частых патологических состояний детской неврологии.

Все формы эпилепсии по этиологии подразделяются на идиопатические, симптоматические и криптогенные.

Для идиопатических форм характерны нормальный интеллект, отсутствие очаговых симптомов и структурных изменений головного мозга у пациента, а также наследственная предрасположенность (случаи эпилепсии у родственников). Этиология обусловлена главным образом каналопатиями - генетически детерминированной диффузной нестабильностью мембран нейронов. Идентифицированы гены трех основных моногенно наследуемых форм эпилепсии: аутосомно-доминантной лобной эпилепсии с ночными пароксизмами (локусы 20ql3.2 и 15q24), доброкачественных семейных судорог новорожденных (локусы 20ql3.2 и 8q24) и генерализованной эпилепсии с фебрильными судорогами плюс (локус 19ql3.1, мутация гена SCN1B; 2q21-q33, мутация гена SCN1A). Другие формы детерминированы несколькими генами (полигенное наследование). К ним относятся юношеская миоклоническая эпилепсия, роландическая эпилепсия, доброкачественная парциальная (семейная) эпилепсия младенчества и др. С практической точки зрения необходимо помнить, что если один из родителей болен идиопатической эпилепсией, вероятность рождения больного ребенка составит не более 10%.

Симптоматические формы эпилепсии характеризуются обязательным наличием морфологического субстрата: опухолей, кист, глиальных рубцов, аномалий мозга и аневризм. Их выявляют с помощью методов нейровизуализации.

Термин «криптогенный» («предположительно симптоматического генеза») определяет те формы эпилепсии, причина которых остается невыясненной даже при применении всех современных методов обсле- дования. Например, в случае сочетания эпилепсии с гемипарезом или врожденной умственной отсталостью предполагается симптоматический характер заболевания, но при КТили МР-исследовании изменения в мозге не выявляются.

Фокальные приступы и формы эпилепсии объясняет концепция коркового «эпилептогенного очага», играющего роль «водителя ритма». Возникший в нем гиперсинхронный разряд вовлекает большое количество нейронов коры, распространяясь на соседние участки головного мозга.

При генерализованных формах эпилепсии приступы генерализованы с самого начала, что подтверждается данными ЭЭГ (билатерально синхронное распространение на оба полушария). Патогенез генерализованных форм эпилепсии до настоящего времени недостаточно ясен. Ведущая таламо-кортикальная гипотеза объясняет возникновение первичной генерализации интегративной системой, состоящей из коры головного мозга и таламуса (таламо-кортикальный и кортико-таламический пути). Источник разрядов предположительно находится в коре головного мозга, таламо-кортикальные связи осуществляют синхронизацию генерализованных пик-волновых разрядов, а ретикулярная формация ствола (прежде всего среднего мозга) модулирует уровень «гиперчувствительности» коры к разрядам. В распространении и генерализации эпилептического разряда также принимают участие поясная извилина, орбито-фронтальная кора, амигдало-гиппокампальный комплекс, черная субстанция. При раздражении таламо-кортикальной системы на ЭЭГ может возникать генерализованная пик-волновая активность, а также билатерально синхронные пароксизмальные разряды ритмических дельта-волн.

Первично генерализованная эпилепсия возникает при условии аномально высокой возбудимости таламо-кортикальной системы. Уровень возбудимости, вероятно, детерминируется генетически и обусловлен нестабильностью мембран нейронов и невозможностью поддержания нормального градиента ионов Na, K и Cl.

Классификация эпилептических приступов была принята Международной лигой по борьбе с эпилепсией в 1981 г. в Киото (Япония). Эпилептические приступы подразделяют на: 1) фокальные (очаговые, фокальные, локальные, локально обусловленные); 2) генерализованные; 3) не классифицируемые (табл. 20).

Фокальные (фокальные, очаговые) приступы диагностируются в том случае, когда в начале пароксизма имеются четкие клинические и электрофизиологические критерии вовлечения определенных структур головного мозга. Например, при клонических судорогах половины лица и руки с одной стороны (фациобрахиальные приступы) эпилептический очаг находится в средненижних отделах передней

центральной извилины; при обонятельных галлюцинациях - в области крючка височной извилины; при фотопсиях - в коре затылочной доли; при «провалах мыслей» (дисмнестических приступах) - в лобной доле и т.д. При простых парциальных приступах сознание не нарушено. На ЭЭГ во время приступа отмечается локальный эпилептический разряд, начинающийся в соответствующей области коры большого мозга.

Очаговый приступ со вторичной генерализацией может начинаться как парциальный, но затем переходит в генерализованный, вовлекая все мышцы туловища и конечностей, с распространением эпилептиформной активности на ЭЭГ на оба полушария.

Сложные фокальные приступы протекают с нарушением сознания (во время приступа пациент не реагирует на обращенную речь, не выполняет команды, амнезирует приступ). ЭЭГ во время сложного парциального приступа выявляет одноили двусторонний эпилептический разряд, чаще в височных или лобных отведениях (табл. 21).

К генерализованным приступам относят типичные и атипичные абсансы, клонические, тонические, клонико-тонические и атонические приступы, а также миоклонии.

Таблица 20. Международная классификация эпилептических приступов (Киото, 1981)

Установлено, что эпилепсия не является единым заболеванием с различными приступами, а подразделяется на отдельные формы -

эпилептические синдромы. Они характеризуются устойчивой взаимосвязью клинических, электрических и анатомических критериев; различаются по реакции на антиэпилептическую терапию и по прогнозу (табл. 21).

Таблица 21. Изменения на ЭЭГ при разных приступах

Таблица 22. Международная классификация эпилепсий, эпилептических синдромов (Нью-Дели, 1989)

1. Локализационно-обусловленные формы эпилепсии (фокальные, локальные, фокальные)

1.1. Идиопатические (с возрастзависимым началом)

Доброкачественная эпилепсия детского возраста с центральновисочными пиками (роландическая).

Эпилепсия детского возраста с затылочными пароксизмами.

Первичная эпилепсия чтения.

1.2. Симптоматические

Хроническая прогрессирующая парциальная эпилепсия (синдром Кожевникова).

Приступы, характеризующиеся специфическими способами провокации.

Другие формы эпилепсии с известной этиологией или органическими изменениями в мозге.

1.3. Криптогенные

Следует отметить, что за прошедшее после 1989 г. время стало очевидно несовершенство классификации, поскольку в нее не вошли некоторые формы (например, синдром псевдоленнокса). Кроме того, многие симптоматические формы синдрома Веста и синдрома Леннокса-Гасто не относятся к генерализованной эпилепсии, поскольку представляют собой парциальную эпилепсию с феноменом вторичной билатеральной синхронизации. В 2001 г. Международная комиссия по классификации и терминологии выпустила проект новой классификации эпилептических приступов и эпилептических синдромов (табл. 22). Кроме классического деления на фокальные и генерализованные приступы, в нем указано, что в отношении многих доброкачественных и самокупирующихся эпилептических синдромов термин «эпилепсия» следует заменять на «приступы». Например, не «алкогольная эпилепсия», а «приступы, связанные с отменой алкоголя» и т.д. Описано много новых форм эпилепсии как четко установленных, введены новые термины. Термин «парциальные приступы и парциальные эпилепсии» заменен на «фокальные приступы и фокальные формы эпилепсии»; «криптогенные формы» на «вероятно симптоматические формы». В определении синдромов рекомендована замена слова «судороги» на «приступы». Понятие «приступы» значительно шире понятия «судороги», и далеко не все приступы проявляются именно судорогами. Упразднено подразделение фокальных приступов на простые и сложные в зависимости от нарушения сознания, так как в большинстве случаев оценка уровня сознания остается ориентировочной. Достоинством классификации является разработка концепции детских эпилептических энцефалопатий.

Диагностика эпилепсии включает следующий алгоритм:

1. Описание пароксизмального события (возможно исключительно по данным анамнеза).

2. Классификация приступов (анамнез, клиника, ЭЭГ, видеоЭЭГ-мониторинг).

3. Диагностика формы (анамнез, клиника, ЭЭГ, видео-ЭЭГмониторинг, нейровизуализация).

4. Установление этиологии (МРТ, кариотипирование, биохимические исследования, биопсия мышц и пр.).

5. Диагностика сопутствующих заболеваний и установление степени инвалидизации.

Диагноз эпилепсии является клинико-электро-анатомическим. В XXI в. для установления точного диагноза эпилепсии недостаточно иметь описание приступов, представленное родственниками. Необходимо электроэнцефалографическое подтверждение (электрический критерий), а также проведение методов нейровизуализации (анатомический критерий). Для точного определения диагноза и назначения правильной терапии, кроме рутинных методик, необходимо проведение длительного ЭЭГ-видеомониторинга, ночного ЭЭГ- мониторинга, высокоразрешающей МРТ в режиме 3D-визуализации и т.д.

14.1. Идиопатические фокальные формы

Доброкачественная парциальная эпилепсия детского возраста с центрально-височными пиками (роландическая эпилепсия) [РЭ] - характеризуетсяся короткими фарингооральными и гемифациальными моторными приступами, возникающими обычно при пробуждении и засыпании, а также типичными изменениями на ЭЭГ (рис. 14.1). РЭ - самая частая форма эпилепсии в детском возрасте. Показатель заболеваемости составляет 21 на 100 000 детского населения.

Заболевание начинается в возрасте от 2 до 14 лет (максимум в 7-9 лет), чаще болеют мальчики. Характерны простые фокальные приступы, возникающие в 80% случаев при пробуждении или засыпании. Приступ начинается с соматосенсорной ауры: ощущения покалывания, онемения с одной стороны в области глотки, языка, десны. Затем пациенты издают своеобразные горловые звуки типа «бульканья», «хрюканья», «полоскания горла»; отмечается гиперса- ливация и анартрия (фарингооральные приступы). Характерны судороги мимических мышц: односторонние тонические, клонические

Рис. 14.1. ЭЭГ ребенка 4 лет с роландической эпилепсией

или тонико-клонические судороги мышц лица, губы, а также языка, глотки, гортани (гемифациальные приступы). У 20% больных судороги распространяются с мышц лица на гомолатеральную руку (бра- хиофациальные приступы); примерно в 8% случаев они появляются и в ноге (унилатеральные приступы). По мере развития заболевания приступы могут изменять сторонность.

Вторично-генерализованные судорожные приступы отмечаются у 25% детей. Приступы при РЭ продолжаются от нескольких секунд до 1-2 мин. Частота их в среднем - 2-6 раз в год. С течением времени они возникают все реже (даже без лечения), и у взрослых не наблюдаются.

Изменения на ЭЭГ в межприступном периоде определяются в 90% случаев, типичный паттерн - комплекс острая-медленная волна. Начальный компонент обычно состоит из трехфазной острой волны с последующей медленной волной, что создает сходство с комплексами QRST на ЭКГ. Эта активность локализуется в центрально-височных отведениях и называется «роландической» или имеет общее название - «доброкачественные эпилептиформные нарушения детского возраста» (ДЭНД). Для подтверждения диагноза РЭ важно проводить

ЭЭГ во время сна - ночной ЭЭГ-мониторинг, так как примерно у 30% детей с РЭ роландические комплексы выявляются исключительно во время сна.

Терапия. Учитывая доброкачественное течение, можно не назна- чать антиэпилептическую терапию. Однако не исключена диагностическая ошибка, а также возможность трансформации РЭ в синдром псевдоленнокса примерно в 5% случаев у детей до 7 лет. Рекомендуется начинать терапию при повторных приступах. Лечение всегда проводят одним препаратом (политерапия недопустима), начиная с производных вальпроевой кислоты (депакин, конвулекс, конвульсофин). Вальпроаты назначают с постепенным наращиванием дозы до 15- 30 мг/кг в сутки (в среднем 600-1500 мг/сут) в 2 приема.

При неэффективности или непереносимости вальпроатов назначают топирамат (топамакс) в дозе 50-150 мг/сут (3-5 мг/кг). Также применяются препараты из группы карбамазепина (тегретол, финлепсин) в средней суточной дозе 15-20 мг/кг (300-600 мг/сут). В отдельных случаях карбамазепин может привести к увеличению индекса ДЭНД на ЭЭГ и учащению приступов - феномену аггравации. В связи с этим не рекомендуется назначать карбамазепин как стартовую терапию, а также во всех случаях у детей до 7 лет. Применение барбитуратов и гидантоинов противопоказано!

Необходим контроль ЭЭГ, в том числе ЭЭГ-мониторинг сна. Ремиссия при РЭ достигается в 100% случаев к 16 годам.

Идиопатическая парциальная эпилепсия с затылочными пароксизмами (доброкачественная затылочная эпилепсия, ДЗЭ) - характеризуется приступами с нарушением зрительных функций, мигренеподобными симптомами и наличием на ЭЭГ паттерна ДЭНД в затылочной области. ДЗЭ составляет около 20% всех идиопатических парциальных форм эпилепсии детского возраста. Выделено два варианта ДЗЭ: с ранней и поздней манифестацией заболевания.

Доброкачественная затылочная эпилепсия с ранним дебютом (синдром Панайотопулоса) начинается между 1 и 13 годами, с пиком манифестации в 3-6 лет. Заболевание проявляется редкими тяжелыми приступами с вегетативными нарушениями, длительной утратой сознания и тенденцией к статусному течению. Приступы возникают во сне, особенно перед пробуждением; начинаются с рвоты, головной боли, побледнения лица, с последующим поворотом головы и глаз в сторону. Приступы обычно заканчиваются гемиконвульсивными или генерализованными судорогами. Возникают «иктальные синкопы», проявляющиеся длительной

утратой сознания и резким падением мышечного тонуса, продолжительностью от 30 мин до 7 ч, в среднем 2 ч. Большинство пациентов попадают в реанимационное отделение. «Иктальные синкопы» могут как предшествовать вторично-генерализованным тонико-клоническим судорогам, так и возникать изолированно от них. Несмотря на тяжелое статусное течение, частота подобных приступов невелика. В некоторых случаях отмечается лишь один приступ за весь период заболевания. Прогноз - абсолютно благоприятный.

Доброкачественная затылочная эпилепсия с поздним дебютом (форма Гасто) дебютирует с 3 до 15 лет, в среднем в 8 лет. Характерны простые фокальные сенсорные приступы со зрительными нарушениями в виде простых зрительных галлюцинаций (маленьких разноцветных круговых фигур), которые часто возникают в периферическом поле зрения и двигаются в противоположную очагу сторону. Приступы длятся от нескольких секунд до 1-3 мин. Галлюцинации могут возникать в одноименных половинах полей зрения. Часто отмечается версивный компонент - поворот глаз и головы контралатерально очагу при сохранном сознании. Приступы могут заканчиваться унилатеральными или вторично-генерализованными тонико-клоническими судорогами. У половины пациентов после приступа появляется интенсивная пульсирующая мигренеподобная головная боль, сопровождающаяся тошнотой и рвотой. Частота приступов обычно невелика, хотя в отдельных случаях они могут быть еженедельными. На ЭЭГ выявляются высокоамплитудные комплексы острая-медленная волна, возникающие у 2 / 3 пациентов только в затылочных отведениях. Морфология комплексов сходна с доброкачественными эпилептиформными нарушениями детского возраста. У 1 / 3 больных эпилептиформная активность может регистрироваться и в других областях (чаще в центрально-височных отведениях).

Терапия. Препаратами первого выбора в лечении ДЗЭ являются соли вальпроевой кислоты (депакин, конвулекс, конвульсофин) в средней суточной дозе 30-40 мг/кг. Препарат назначают в два приема с максимальной дозировкой в вечернее время.

При недостаточной эффективности возможна монотерапия препаратами карбамазепина (финлепсин, тегретол) в средней дозе 15- 20 мг/кг/сут или топираматом в дозе 75-200 мг/сут (3-6 мг/кг/сут).

При синдроме Панайотопулоса полная ремиссия приступов к 9 годам наступает у 92% пациентов. У больных с формой Гасто ремис- сия наблюдается в 82% случаев к 15 годам и в 100% - к 18.

Аутосомно-доминантная лобная эпилепсия с ночными приступами

является идиопатической формой. Идентифицировано 2 генных локуса, ответственных за развитие данного заболевания: 20q13.2 и 15q, но встречаются и спорадические случаи. Возраст дебюта варьирует от 2 мес до 52 лет, с максимумом на первом десятилетии жизни. Приступы у 70% пациентов начинаются с неспецифической ауры: «ознобоподобного дрожания», головной боли, слуховых галлюцинаций, головокру- жения, соматосенсорных ощущений (зуда в области туловища), после которой типичны приступы с гипермоторными автоматизмами. Они начинаются с судорожного дыхания, хрюканья, сильного крика по типу завываний. Глаза широко открыты, на лице выражение ужаса. Пациент поднимает голову, садится в кровати; появляются гипермоторные и дистонические феномены. Иногда пациент (чаще взрослый) соверша- ет хаотичные движения руками (по типу боксирующих движений) и ногами (типа педалирования); встает на четвереньки и совершает раскачивающиеся движения тазом. Сознание во время приступов обычно не нарушено. Характерно возникновение приступов исключительно во сне, они могут повторяться многократно в течение ночи в виде серии, затем происходит перерыв на несколько дней или недель и опять возобновляется серия. Продолжительность приступов - от нескольких секунд до 1 мин. В редких случаях возможно появление вторичногенерализованных пароксизмов.

ЭЭГ бодрствования неспецифична. Диагностически значимы данные ЭЭГ-мониторинга ночного сна и видео-ЭЭГ-мониторинга, которые выявляют низкоамплитудную эпилептиформную активность в виде комплекса острая-медленная волна, возникающую регионально в одном из лобных, лобно-височных отведений или бифронтально асинхронно.

Стартовое лечение начинается с препаратов карбамазепина, двукратно с максимумом перед ночным сном. Суточная дозировка - 600-1000 мг/сут (15-30 мг/кг/сут). При неэффективности назначается топирамат в дозировке 100-400 мг/сут (3-10 мг/кг/сут), двукратно с максимумом перед ночным сном. Следующий этап лечения - монотерапия вальпроатами. Назначается конвулекс двукратно в дозе

900-1800 мг/сут (20-40 мг/кг/сут).

В редких случаях резистентности может быть применена политерапия, состоящая из комбинации двух базовых АЭП (вальпроевой кислоты с карбамазепином или топираматом). Медикаментозная ремиссия достигается в большинстве случаев.

14.2. Симптоматические фокальные формы эпилепсии

Симптоматическая лобная эпилепсия (СЛЭ) - локально обусловленная форма с верифицированными морфологическими нарушениями в пределах лобных долей большого мозга. Составляет 30-40% среди всех симптоматических фокальных форм эпилепсий и занимает 2-е место по частоте после височной эпилепсии (в детском возрасте может опережать височную эпилепсию по частоте встречаемости).

Этиология включает черепно-мозговые травмы, опухоли и кисты лобной доли, фокальные кортикальные дисплазии, глиоз как след- ствие перинатальной энцефалопатии, сосудистые аномалии.

В рамках СЛЭ выделяют несколько формы.

Моторная (премоторная, джексоновская) СЛЭ возникает при раздражении передней центральной извилины. Характерны простые фокальные моторные приступы с судорогами в контралатеральных очагу конечностях. «Джексоновский» марш начинается судорогами кисти или стопы, с постепенным вовлечением руки, ноги и мышц лица одноименной стороны. Нередко приступ заканчивается преходящим парезом Тодда.

Оперкулярная СЛЭ возникает при раздражении оперкулярной зоны лобной доли. Характеризуется сложными фокальными (диалептическими) приступами с оро-алиментарными автоматизмами; возможны ипсилатеральное подергивание лицевой мускулатуры, вегетативные феномены.

Орбитофронтальная СЛЭ возникает при раздражении орбитальной коры нижней лобной извилины. Характеризуется сложными фокальными, вегетативно-висцеральными приступами, пароксизмами с насильственной вокализацией, атипичными абсансами.

Дорсолатеральная (префронтальная) СЛЭ возникает из задних отделов верхней и нижней лобной извилины. Проявляется тоническими адверсивными приступами с поворотом глаз и головы в сторону, противоположную очагу; возможно также отведение и приподнима- ние руки, на которую устремлен взор больного. Нередко появление моторной афазии при локализации очага в доминантной гемисфере.

Фронтополярная СЛЭ возникает при локализации эпилептогенного очага в области полюса лобных долей. Представлена простыми парциальными приступами с нарушением когнитивных функций (наплыв мыслей, «провал» мыслей, изменение течения времени) и сложными парциальными (диалептическими) приступами.

Цингулярная СЛЭ наблюдается при раздражении передней части поясной извилины. Проявляется сложными парциальными приступами с жестовыми автоматизмами, ипсилатеральными моргательными движениями, а также «лимбическими пароксизмами»: выражением страха, покраснением лица, нарушением эмоциональной сферы - дисфорией.

СЛЭ, исходящая из дополнительной моторной зоны (премоторная СЛЭ), - одна из наиболее частых форм лобной эпилепсии, характеризуется короткими постуральными асимметричными тоническими приступами (спазмами), появляющимися билатерально в проксимальных отделах конечностей (например, типа «позы фехтовальщика»). Приступы преимущественно ночные, возникают серийно. Также наблюдаются приступы с остановкой речи при ясном сознании или вокализацией в виде криков, завывающих звуков. Возможны приступы со стереотипными гипермоторными автоматизмами: хаотичные движения руками (по типу боксирования), ногами (педалирующие движения), тазом.

Приступы короткие, с непродолжительным или неполным выключением сознания, минимальной постиктальной спутанностью, серий- ным циклолептическим течением и преимущественным возникновением в ночное время.

Результаты неврологического обследования зависят от этиологии СЛЭ. При обширном поражении лобной доли (например, объемном образовании) выявляется гемипарез на стороне, противоположной очагу (высокие рефлексы, патологические рефлексы); возможна гемиатаксия. Нередко формируется нарушение поведения по типу «лобной психики».

ЭЭГ в межприступном периоде малоинформативно или неспецифично. Предпочтительнее длительный ЭЭГ-мониторинг (и обязательно во время сна), который выявляет региональные эпилептиформные паттерны (острая-медленная волна), продолженное региональное замедление в одном из лобных отведений, феномен вторичной билатеральной синхронизации.

Для выявления структурного дефекта проводят МРТ.

Стартовое лечение начинается с топирамата (топамакса) в начальной дозе 12,5-25 мг/сут. Дозу постепенно увеличивают на 12,5-25 мг 1 раз в неделю до 50-500 мг/сут (3-10 мг/кг/сут), в 2 приема (утром и вечером) с интервалом в 12 ч. Препарат второго выбора - карбамазепин, применяют в дозе 600-1800 мг/сут (15-35 мг/кг/сут), 2 раза в сутки. Карбамазепин и окскарбазепин особенно эффективны при диалептических приступах. При «псевдогенерализованных присту-

пах» и феномене вторичной билатеральной синхронизации на ЭЭГ карбамазепин противопоказан, поскольку способен аггравировать приступы.

Средства третьего выбора - препараты вальпроевой кислоты (конвулекс, депакин, конвульсофин) применяют в дозе 1000-3000 мг/сут (30-60 мг/кг/сут), 2 раза в сутки.

При неэффективности трех базовых препаратов рекомендована политерапия - комбинация топирамата или вальпроатов с сукци- нимидами. Этосуксимид (суксилеп) назначают в дозировках 500- 1000 мг/сут (20-40 мг/кг/сут) в 3 приема. В остальных случаях назначают комбинацию базовых АЭП: топирамат + вальпроаты, вальпроаты + карбамазепин, карбамазепин + топирамат.

Резервные препараты при политерапии - ламотриджин (ламиктал) и леветирацетам (кеппра). Ламотриджин (3-7 мг/кг/сут) применяют только в комбинации с базовыми АЭП. Средние дозировки - 100-400 мг/сут в комбинации с топираматом или карбамазепином и 100-200 мг/сут с вальпроатами. Леветирацетам эффективен в комбинации с базовыми АЭП в дозе 1000-4000 мг/сут (30-60 мг/ кг/сут) при фокальных моторных и вторично-генерализованных приступах.

Прогноз заболевания при СЛЭ всегда серьезный, что связано с наличием структурного дефекта в коре, гемипареза и выраженных когнитивных нарушений. Медикаментозная ремиссия достигается только у 20% больных. В остальных случаях удается существенно снизить частоту приступов. При резистентных приступах применяется хирургическое лечение. Основной вид оперативного вмешательства - фокальная кортикальная резекция.

Симптоматическая височная эпилепсия (СВЭ) - локально обусловленная форма с известной этиологией и морфологическими нарушениями в височных долях головного мозга (склероз аммонова рога, доброкачественные врожденные опухоли височной доли, фокальные корковые дисплазии, последствие перинатального поражения). Выделяют две основные формы СВЭ: лимбическую (синонимы: палеокортикальная, амигдало-гиппокампальная) и неокортикальную (синоним: латеральная).

В 75% случаев приступы начинаются с ауры. Следует четко определить понятие ауры и отграничить ее от предвестников эпи- лептического приступа. Под аурой (от греч. - дуновение) следует понимать клинические феномены, которые возникают сами по себе

или перед вторично-генерализованным или парциальным приступом. Аура обусловлена локальным эпилептическим разрядом в определенном участке коры большого мозга и по сути является простым парциальным приступом. Характер ауры указывает на локализацию очага. Выделяют следующие виды ауры: соматосенсорную, зрительную, обонятельную, вкусовую, слуховую, головокружение, психическую, вегетативную, брюшную (абдоминальную). Предвестники возникают за многие минуты, часы или дни до эпилептического приступа, про- являются обычно психическими или вегетативными симптомами, не сопровождающимися локальными кортикальными разрядами.

Амигдало-гиппокампальная (палеокортикальная, лимбическая) - наиболее частая форма, составляет около 65% среди всех случаев СВЭ. В основе заболевания чаще лежит склероз (глиоз) медиобазальных отделов височной доли вследствие перинатального поражения или атипичных фебрильных судорог. Заболевание обычно начинается с длительных, нередко гемиклонических, фебрильных судорог в возрасте до 3 лет. Далее следует период мнимого благополучия - при- ступы отсутствуют вплоть до препубертатного периода. Наиболее типичны (70% случаев) сложные фокальные приступы с выключением сознания (диалептические) или автоматизмами (аутомоторные). При диалептических приступах больной внезапно прекращает двигательную активность, застывает с широко раскрытыми глазами, взгляд выражает изумление или испуг («staring gaze»).

Для СВЭ характерны автоматизмы в виде жестов (потирание рук, пальцев, сжимание кисти, перебирание одежды) и оро-алиментарных действий (причмокивание, сглатывание, облизывание). Автоматизмы в кисти наблюдаются на стороне очага, а дистоническая установка пальцев кисти - на противоположной. Продолжительность аутомоторных приступов от 30 сек до 3 мин, они быстро учащаются и становятся резистентными к терапии.

Нередко приступы сопровождаются нарушением вегетативных функций. Особенно характерны эпигастральные пароксизмы при ясном сознании. Пациент ощущает боль, распирание, дискомфорт в области пупка; возможно отхождение газов. Это «восходящее эпилептическое ощущение» поднимается из живота вверх к горлу, сопровождается чувством сжатия шеи, после чего возможно выключение сознания.

Также характерны простые фокальные приступы с нарушением психических функций: сновидные состояния Джексона («dreamy states»), проявляющиеся внезапными своеобразными ощущениями

«снов наяву»; ощущение «уже виденного» или «никогда не виденного»; возникновение дереализации (ощущение нереальности окружающего) или деперсонализации (нарушение восприятия собственной личности). При вовлечении миндалевидного комплекса появляются короткие приступы немотивированного страха, дисфории, агрессии.

Латеральная (неокортикальная) СВЭ возникает при поражении верхнелатеральных отделов височной доли. Возможны следующие виды приступов: слуховые галлюцинации (пароксизмальные ощущения шума, музыки, голосов); зрительные галлюцинации (пароксизмальное появление сложных ярких панорамных зрительных образов, нередко с элементами воспоминания прошедших событий); приступы несистемного головокружения, часто в сочетании с вегетативными проявлениями (бледностью кожи, гипергидрозом, тахикардией); пароксизмальная сенсорная афазия при локализации эпилептогенного очага в доминантном полушарии; «височные синкопы» с выключением сознания, обмяканием и медленным падением без судорог.

При неврологическом осмотре нередко выявляются пирамидные симптомы контралатерально очагу: нарушение функции VII и XII черепных нервов, асимметрия мышечного тонуса, анизорефлексия, патологические рефлексы. У взрослых пациентов при длительном течении заболевания развиваются личностные и когнитивные нарушения, обозначаемые термином «глишроидия»: вязкость, тугоподвижность, инертность мышления, сложности переключения, «застревание» на мелочах, стойкость аффекта; снижение памяти и внимания.

ЭЭГ в межприступном периоде в 50% случаев - без патологических изменений. Пик-волновая активность в височных долях реги- стрируется не более чем у 20% пациентов.

На МРТ в коронарной проекции могут выявляться склероз гиппокампа, расширение нижнего рога бокового желудочка, уменьшение в объеме пораженной височной доли, в ряде случаев - фокальная корковая дисплазия.

Лечение начинают с препаратов карбамазепина (финлепсин ретард, тегретол СR), в дозе 600-1800 мг/сут (15-35 мг/кг/сут) в 2 приема с 12-часовым интервалом или в 3 приема с 8-часовым интервалом. Окскарбазепин (трилептал) назначают в дозе 600- 2400 мг/сут (20-40 мг/кг/сут). Препарат второго выбора - топирамат, назначают, постепенно увеличивая дозу до 100-400 мг/сут (4-8 мг/ кг/сут), 2 раза в день.

Средства третьего выбора - препараты вальпроевой кислоты применяют в дозе 1000-3000 мг/сут (30-70 мг/кг/сут) в 2 или 3 приема с равными временными интервалами.

При неэффективности трех базовых препаратов рекомендована политерапия: комбинации карбамазепина (или окскарбазепина) с вальпроатами, топираматом; вальпроатов с топираматом. Резервные препараты при политерапии - ламотриджин (3-7 мг/кг/сут, только в комбинации с базовыми АЭП) и леветирацетам.

Прогноз. Медикаментозная ремиссия достигается лишь у 1 / 3 больных. У остальных пациентов в большинстве случаев удается существенно снизить частоту приступов. В медикаментозно резистентных случаях применяют хирургическое лечение, в частности селективную амигдало-гиппокампотомию.

Симптоматическая затылочная эпилепсия (СЗЭ) характеризуется наличием эпилептогенного очага и морфологическими изменениями в затылочной области. Этиологическими факторами являются фокальные корковые дисплазии, последствие перинатальных поражений, окципитальные кальцификаты с целиакией, сосудистые аномалии (синдром Штурге-Вебера), MELAS, прогрессирующая миоклонус-эпилепсия с тельцами Лафоры, опухоли, ОНМК в бассейне задней мозговой артерии.

Возраст начала СЗЭ вариабелен. Констатируют следующие виды приступов: простые фокальные сенсорные со зрительными рас- стройствами (макро-, микропсии, элементарные зрительные галлюцинации), с глазодвигательными нарушениями (адверсия головы и глаз в противоположную очагу сторону, форсированное пароксизмальное моргание, нистагм); вегетативно-висцеральные (тошнота, рвота, головная боль); вторично-генерализованные судорожные. Нередко в структуре приступа (или в качестве постприступных симптомов выпадения) наблюдаются амавроз и гомонимная квадрантная гемианопсия. Характерна постприступная мигренеподобная головная боль.

При неврологическом обследовании в отдельных случаях определяются косоглазие, амблиопия, сужение полей зрения или гемианопсия. ЭЭГ-исследование в межприступном периоде у 30% больных СЗЭ не выявляет патологических изменений. Чаще определяются региональное замедление или пик-волновая эпилептиформная активность в одном из затылочных отведений или биокципитально с амплитудным преобладанием на стороне очага.

Нейровизуализация выявляет затылочные кортикальные дисплазии, локальный глиоз вследствие перенесенной перинатальной энцефалопатии (улегирия), кальцификаты, сосудистые аномалии.

Лечение начинают с препаратов карбамазепина в дозе 600- 1800 мг/сут (15-35 мг/кг/сут), в 2 приема с 12-часовым интервалом. Карбамазепин в высоких дозах особо эффективен при изолированных зрительных аурах и фокальных приступах с нарушением вегетативных функций. Многие авторы рекомендуют начинать лечение СЗЭ с окскарбазепина в дозе 600-2400 мг/сут (20-40 мг/ксут).

Препарат второго выбора - топирамат назначают в дозе 100- 400 мг/сут (5-8 мг/кг/сут) 2 раза в день. При вторичной билате- ральной синхронизации на ЭЭГ топамакс может быть стартовым препаратом.

Препарат третьего выбора - вальпроевая кислота. Средние дозировки - 1000-2000 мг/сут (30-60 мг/кг/сут), при необходимости - выше, в 2 или 3 приема.

В резистентных случаях применяется политерапия. Особенно эффективны комбинации карбамазепина (или окскарбазепина) с вальпроатами, вальпроатов с топираматом, реже - карбамазепина с топираматом. При добавлении второго препарата дозировка первого, как правило, не уменьшается. Резервные препараты при политерапии - ламотриджин и леветирацетам.

Прогноз зависит от характера структурного дефекта мозга и путей распространения возбуждения в коре. У 40-50% больных может быть достигнута стойкая медикаментозная ремиссия. В резистентных случаях СЗЭ при отсутствии эффекта от применения АЭП единственным методом реальной помощи пациентам является нейрохирургическое вмешательство - кортикальная резекция.

Эпилепсия Кожевникова и энцефалит Расмуссена (ЭК) - полиэтио- логичное заболевание, проявляющееся сочетанием миоклонических, фокальных моторных, вторично-генерализованных приступов с очаговыми неврологическими симптомами.

Заболевание впервые описал российский невролог профессор Алексей Яковлевич Кожевников под названием «epilepsia corticalis sive partialis continua». 21 января 1894 г. на заседании созданного им Московского общества неврологов и психиатров он выступил с докладом на тему «Об особом виде кортикальной эпилепсии». Доклад был основан на изучении 4 случаев кортикальной эпилепсии, наблюдаемых автором в клинике нервных болезней Москвы, и представлял собой

оригинальное описание заболевания, до того времени еще не известного. Клиническая картина болезни у всех 4 пациентов была в высшей степени схожа: «...сочетание генерализованных эпилептических при- ступов с постоянными клоническими судорогами в строго определенных частях тела. Из этих постоянных судорог развивались: 1) типичные джексоновские припадки в одной половине тела и 2) вышеупомянутые общие припадки, развивавшиеся также по джексоновскому типу». Другое название этого заболевания было предложено присутствовавшим на докладе профессором Н.Ф. Филатовым - «кожевниковская эпилепсия». В 40-е годы прошлого века была доказана взаимосвязь ЭК с весеннее-летним клещевым энцефалитом (русский энцефалит).

В 1958 г. Т. Расмуссен, Ж. Обжевски описали клинику хронического очагового энцефалита, одним из кардинальных симптомов которого была ЭК. Позже данное заболевание было названо энцефалитом Расмуссена, или синдромом Расмуссена (СР). До настоящего времени остается загадкой, при каком заболевании А.Я. Кожевников описал симптомокомплекс ЭК - при русском энцефалите или энцефалите Расмуссена. По нашему мнению, А.Я. Кожевников, практиковавший в Москве, описал свою форму эпилепсии именно при хроническом очаговом энцефалите, так как ни в одной из представленных им историй болезни нет указаний на перенесенный пациентами острый энцефалит.

Помимо клещевого энцефалита, ЭК вызывают туберкулезный менингоэнцефалит, нейросифилис, черепно-мозговая травма, опу- холи головного мозга, фокальные кортикальные дисплазии, наследственные болезни обмена.

Хронический очаговый энцефалит [энцефалит Расмуссена, синдром Расмуссена (СР)]. СР представляет собой тяжелое заболевание головного мозга - хронический прогрессирующий очаговый энцефалит. Заболевание характеризуется триадой клинических симптомокомплексов: эпилептическими приступами (по типу эпилепсии Кожевникова), двигательными нарушениями (центральный гемипарез) и расстройством высших психических функций. Этиология неизвестна, предположительно заболевание относят к медленным нейроинфекциям вирусной этиологии, но вирус не идентифицирован.

Дебют в детском возрасте - от 1 года до 14 лет, с пиком в 5-6 лет с эпилептических приступов (фокальных моторных или вторичногенерализованных, реже - диалептических); в 20% случаев - с эпилеп-

тического статуса. Нередко отмечается соматосенсорная аура (жжение, покалывание, онемение). Уже на начальных этапах заболевания развивается преходящий постиктальный монопарез (или гемипарез) - парез Тодда. Обычно через несколько месяцев после появления первых фокальных приступов к ним присоединяются длительные (до нескольких дней), а затем постоянные, локализованные в одной половине туловища и конечностей миоклонические пароксизмы, которые могут трансформироваться в генерализованные судороги. Указанный симптомокомплекс представляет собой эпилепсию Кожевникова. С течением времени эпилептический миоклонус распространяется на все конечности, лицевую мускулатуру, мышцы передней брюшной стенки и становится постоянным, не исчезая и во сне. Развивается стойкий гемипарез. Присоединяются нарушение чувствительности по проводниковому типу и выпадение полей зрения. Нарастают когнитивные нарушения, дизартрия. В 25% случаев возможно ожирение, преждев- ременное половое развитие.

На ЭЭГ в развернутой стадии заболевания в 100% случаев наблюдается прогрессирующее замедление основной активности фона, продолженное региональное замедление (в лобно-височных отведениях); продолженная пик-волновая активность. По мере прогрессирования эпилептиформная активность возникает диффузно.

Нейровизуализация имеет решающее значение в диагностике. При МРТ головного мозга в динамике отмечается нарастание гемиа- трофии. Атрофия обычно начинается с теменно-височной области в виде локального расширения сильвиевой щели и с течением времени распространяется «подобно масляному пятну по листу пергаментной бумаги», захватывая «здоровое» полушарие.

ЭК относится к резистентным эпилептическим синдромам. Стартовая терапия - вальпроаты (депакин, конвулекс, конвульсофин) в высоких дозах: до 50-100 мг/кг/сут. Далее рекомендуется комбинация вальпроатов с леветирацетамом или топираматом. Показана эффективность леветирацетама при фокальных моторных, вторично-генерализованных и миоклонических приступах в рамках ЭК, его дозировка - 30-70 мг/кг/сут. Дозировка топирамата составляет около 10 мг/кг/сут. В развернутой стадии заболевания возможно применение барбитуратов (фенобарбитал 5-8 мг/кг/сут). Добавление этосуксимида (до 30 мг/кг/сут) к базовым АЭП в отдельных случаях может быть эффективно при резистентных миоклонических приступах.

Бензодиазепины (клобазам 1 мг/кг/сут или клоназепам 0,5- 4,0 мг/сут) применяют у пациентов с серийными приступами и статусным течением. Назначение карбамазепина в качестве монотерапии не реко- мендовано ввиду возможной аггравации миоклонических приступов.

В лечении самого энцефалита применяются различные медикаментозные препараты: антивирусные (зидовудин, ацикловир, ганцикловир); гормональные (метилпреднизолон внутривенно 400 мг/м 2 поверхности тела в течение 3 дней; преднизолон, дексаметазон); иммуноглобулины (октагам, IVIC 400 мг/кг/сут внутривенно в течение 3 дней); цитостатики (азатиоприн, циклофосфан), плазмаферез. Однако данное лечение может лишь замедлить прогрессирование заболевания.

Эффективно нейрохирургическое вмешательство - функциональная гемисферотомия, которая должна быть выполнена как можно раньше. Частота стойкой ремиссии после операции составляет 23-52%. Без оперативного лечения СР прогрессирует и заканчивается летально в течение 2-15 лет (в среднем через 3 года) с момента дебюта. Описаны отдельные случаи спонтанной стабилизации заболевания.

14.3. Идиопатические генерализованные формы эпилепсии

Доброкачественая миоклоническая эпилепсия младенчества дебюти- рует в возрасте от 4 мес до 3 лет. Характерны исключительно миоклонические приступы в виде активного миоклонуса в мышцах шеи и проксимальных отделах верхних конечностей: короткие кивки с легким наклоном туловища вперед, мгновенным приподниманием плеч и разведением локтей в стороны. Обычно приступы серийные, учащающиеся после пробуждения. Сознание не нарушено. Значительно реже наблюдаются миоклонические приступы в нижних конечностях - мгновенное сгибание ног с легким приседанием и даже возможным внезапным падением на ягодицы.

В неврологическом статусе выявляются мышечная гипотония и атаксия. Психомоторное развитие не страдает. На ЭЭГ основная активность не изменена; эпилептиформная активность регистрируется только в момент приступа. Характерны короткие разряды генерализованной полипик-волновой активности, возникающей синхронно с миоклоническими приступами. Для регистрации коротких миоклонических приступов незаменим метод видео-ЭЭГ-мониторинга. Изменения при нейровизуализации отсутствуют.

Стартовое лечение осуществляется препаратами вальпроевой кислоты. Назначают конвулекс или депакин в сиропе или каплях (после 1-2 лет - таблетированные препараты) в дозировке 300-1500 мг/сут (15-50 мг/кг/сут). В большинстве случаев наступает ремиссия. При неэффективности применяют политерапию; при этом вальпроаты всегда остаются базовыми АЭП. Назначают комбинацию вальпроатов с сукцинимидами (этосуксимид в дозе 250-750 мг/сут, 15-25 мг/кг/сут, в 2-3 приема). Возможны комбинации вальпроатов с топираматом в дозе 25-100 мг/сут (3-5 мг/кг/сут) в 2 приема; вальпроатов с бензодиазепинами, например, клобазам (фризиум) в дозе 5-20 мг/сут (0,5-1,0 мг/кг/сут) в 2 приема. Назначение карбамазепина и ламо- триджина ограничено ввиду возможности аггравации миоклонических приступов.

Прогноз благоприятный. Психическое развитие не страдает, и медикаментозная ремиссия наступает практически в 100% случаев. Продолжительность терапии - 3 года, рецидивы крайне редки.

Эпилепсия с миоклонически-астатическими приступами (синдром Доозе) дебютирует в возрастном интервале от 1 до 5 лет, чаще с генерализованных судорожных приступов, возникающих в любое время суток. В 11% случаев в анамнезе отмечаются фебрильные судороги. Типичные миоклонические и миоклонически-астатические приступы присоединяются обычно только после 3 лет. Приступы характеризуются короткими, молниеносными, обычно асинхронными и аритмичными подергиваниями в ногах и руках, чаще в проксимальных отделах. Характерно появление миоклонических «кивков», сочетающихся с легкой пропульсией туловища и при- подниманием плеч («активные кивки»). Частота миоклонических приступов может быть очень высокой; нередко приступы возникают многократно в течение одной минуты или даже постоянно, особенно после пробуждения (эпилептический статус). При миоклонических приступах в нижних конечностях возникают каскадные приседания с возможным внезапным падением на колени или ягодицы (миоклонически-астатические приступы); при этом сознание сохранено. Абсансы наблюдаются у 60-90% больных. Преобладают короткие типичные простые абсансы, а также абсансы с миоклоническим компонентом. Частота абсансов высокая, с максимумом в утренние часы.

В неврологическом статусе отмечаются односторонние пирамидные симптомы, координаторные нарушения; в половине случаев - грубая

задержка психоречевого развития. На ЭЭГ выявляются короткие генерализованные и региональные разряды пик- и полипик-волновой активности. Изменения при нейровизуализации, как правило, отсутствуют; в некоторых случаях констатируется умеренная субатрофия коры.

Стартовое лечение осуществляется препаратами вальпроевой кислоты в дозе 600-1750 мг/сут (20-100 мг/кг/сут). Препаратом второго выбора является топирамат в 2 приема в дозировках 50-200 мг/сут (3-7 мг/кг/сут). При неэффективности применяется политерапия; при этом сначала вальпроаты, а затем топирамат остаются базовыми АЭП. Применяют комбинацию вальпроатов с сукцинимидами, вальпроатов с топираматом, вальпроатов с бензодиазепинами. В отдельных резистентных случаях возможно назначение трех АЭП: вальпроатов, топирамата и сукцинимидов (или бензодиазепинов). Применение карбамазепина противопоказано ввиду возможности аггравации миоклонических приступов.

Прогноз. У большинства детей удается купировать приступы. Примерно у 1 / 3 пациентов эпилептические приступы сохраняются, присоединяются тонические приступы и атипичные абсансы, углубляется когнитивный дефект.

Абсансные формы эпилепсии. Наиболее частыми и хорошо изученными абсансными формами являются детская и юношеская абсансэпилепсии. Они проявляются типичными абсансами - короткими первично-генерализованными приступами с выключением сознания, замиранием, минимальными двигательными феноменами и наличием на ЭЭГ симметричной билатерально синхронной пикволновой активности с частотой 3 и более комплексов в секунду (рис. 14.2). Различают простые (замирание без двигательного компонента) и сложные (с минимальными двигательными феноменами) абсансы. К сложным относятся абсансы с тоническим (отклонение головы назад, заведение глаз вверх), миоклоническим (вздрагивание, подергивание век, бровей, крыльев носа, плеч), атоническим (падение головы на грудь, наклоны туловища), вегетативным (изменение цвета кожных покровов, непроизвольное мочеиспускание), а также с асимметричными проявлениями (например, с легким поворотом головы). Продолжительность абсансных приступов составляет от 2 до 30 с, частота - до 100 и более в сутки.

Детская абсанс-эпилепсия (пикнолепсия) - наиболее частая форма абсансной эпилепсии. Картированы мутантные гены ГАМК-рецептора в

Рис. 14.2. ЭЭГ во время приступа (абсанс)

нескольких локусах хромосом: 6р, 8q24, 15q24. Заболевание дебютирует в возрасте 3-9 лет с типичных абсансов. В редких случаях заболевание начинается с генерализованных судорожных приступов с последующим присоединением абсансов. Чаще болеют девочки. Характерный тип приступов - абсансы с тоническим компонентом: легкое запрокидывание головы и заведение глазных яблок. Приступы провоцируются гипервентиляцией, реже - устным счетом. При неадекватном лечении примерно у 30% больных присоединяются ГСП. На ЭЭГ при проведении гипервентиляции появляются продолженные генерализованные разряды пик-волновой активности с частотой 3 Гц. МРТ изменений не выявляет.

Антиабсансной активностью обладают: вальпроаты, сукцинимиды, бензодиазепины, ламотриджин, топирамат. Применение препаратов

карбамазепина противопоказано, поскольку они провоцируют учащение приступов. Стартовое лечение осуществляется препаратами вальпроевой кислоты 2 раза в сутки, в дозировке 600-1800 мг/сут (30-50 мг/кг/сут). У большинства пациентов приступы полностью купируются при монотерапии вальпроатами. Препараты второго выбора - сукцинимиды. Сукцинимиды применяются в качестве монотерапии при наличии у больного изолированных абсансов, дозировка этосуксимида - 500-1000 мг/сут (15-30 мг/кг/сут) в 3 приема.

В редких резистентных случаях применяют политерапию: вальпроаты + сукцинимиды, вальпроаты и ламотриджин. Полная тера- певтическая ремиссия достигается в 90-97% случаев, обычно при монотерапии. Отмена препаратов начинается спустя 3 года после прекращения приступов.

Юношеская абсанс-эпилепсия (ЮАЭ) - форма идиопатической генерализованной формы эпилепсии, характеризующаяся типичными абсансами, дебютирующими в пубертатном периоде с высокой вероятностью присоединения ГСП и ЭЭГ-изменениями в виде коротких разрядов генерализованной быстрой пик-волновой активности. Этиология - мутация гена никотинового ацетилхолинового рецептора, связанного с хромосомами 5, 8, 18 и 21. Заболевание начинается в возрасте 9-21 года (максимум - в пубертатный период). В 40% случаев эпилепсия дебютирует с ГСП, в остальных - с абсансов. Характерны простые абсансы, меньшей продолжительности и частоты, чем при детской форме. В отдельных случаях обнаруживают очень короткие (до 3 с) абсансы с миоклоническим компонентом: замирание, легкое заведение глазных яблок вверх и быстрое подергивание век. У 75% больных наблюдается сочетание абсансов с ГСП. Судорожные приступы обычно возникают в утренние часы, после пробуждения пациентов. Частота приступов невелика - 1-4 раза в год.

ЭЭГ характеризуется нормальной основной активностью, на фоне которой выявляются короткие разряды генерализованной быстрой (4 Гц) пик-волновой активности. Большое диагностическое значение имеет появление эпилептиформной активности при депривации сна, ритмической фотостимуляции и закрывании глаз. При ЮАЭ фотосенситивность составляет 20,5%, а при ДАЭ - 10%. Проба с гипервентиляцией при ЮАЭ малоинформативна.

Стартовая терапия осуществляется препаратами вальпроевой кислоты в дозе 900-2000 мг/сут (30-40 мг/кг/сут) в 2 приема. При

отсутствии эффекта от монотерапии переходят на комбинированную терапию (вальпроаты + топирамат, вальпроаты + сукцинимид).

Полная терапевтическая ремиссия достигается в среднем у 70% больных. Отмена терапии осуществляется постепенно, не менее чем через 4 года полного отсутствия приступов.

Эпилепсия с изолированными генерализованными судорожными приступами (эпилепсия с генерализованными судорожными приступами пробуждения) (ЭГСП) - форма идиопатической генерализованной эпилепсии, при которой единственным типом приступов являются первично-генерализованные тонико-клонические судорожные пароксизмы без ауры и четкого фокуса на ЭЭГ. Форма детерминирована генами CLCN2 на хромосоме 3q26 и геном CACNB4 на хромосоме 2q22-23.

Дебют заболевания в широком возрастном диапазоне - от 10 до 30 лет (максимум - в пубертатном периоде). Генерализованные тонико-клонические приступы происходят без ауры, приурочены к периоду пробуждения или засыпания. Провоцируются депривацией сна (уменьшение общей продолжительности сна, поздний отход ко сну, пробуждение в необычно раннее время). Продолжительность ГСП - от 30 с до 10 мин, частота их невелика. У большинства пациентов наблюдается не более 2-5 приступов в год.

ЭЭГ в межприступном периоде у 50% больных нормальна. Рекомендуется проведение ЭЭГ после депривации сна и ночной видео-ЭЭГ-мониторинг. В межприступном периоде наблюдаются короткие генерализованные пик-волновые разряды. Тоническая фаза ГСП характеризуется появлением на ЭЭГ диффузного, нарастающего по амплитуде быстрого ритма частотой 20-40 Гц, постепенно замедляющегося до 10 Гц. Во время клонической фазы данный ритм постепенно замещается генерализованной полипик-волновой активностью. В фазе постприступной релаксации доминирующей является диффузная дельта-активность; региональные феномены отсутствуют.

При ЭГСП отмечается достаточно высокая эффективность всех основных групп АЭП: барбитуратов, гидантоинов, карбамазепи- на, окскарбазепина, вальпроатов, топирамата, леветирацетама. Фенобарбитал и дифенин из-за выраженных побочных эффектов применяются в последнюю очередь при отсутствии эффекта от базовых АЭП. Базовыми препаратами при эпилепсии с ГСП являются топирамат, вальпроаты и группа карбамазепина.

Лечение начинают с топирамата в дозе 100-400 мг/сут (4-10 мг/кг/сут) в 2 приема. Препарат второго выбора - вальпроевая кислота в дозе 1000-2000 мг/сут (30-50 мг/кг/сут) в 2 приема. Препарат третьего выбора - карбамазепин или окскарбазепин (трилептал).

В отдельных резистентных случаях возможна монотерапия барбитуратами или гидантоинами, что эффективно, но нередко приводит к развитию выраженных побочных эффектов и снижению качества жизни пациентов. В редких резистентных случаях приходится прибегать к политерапии. Оптимальная комбинация: топирамат + вальпроаты; при этом дозы препаратов остаются неизменными.

Ремиссия достигается у 90% больных. Отсутствие эффекта часто связано с неправильной диагностикой. При неадекватном лечении возможно присоединение абсансов или миоклонуса с трансформацией в ЮАЭ и ЮМЭ.

Юношеская миоклоническая эпилепсия (ЮМЭ - синдром Янца) - форма идиопатической генерализованной эпилепсии, характеризующаяся дебютом в подростковом возрасте и наличием массивных миоклонических приступов, возникающих преимущественно в период после пробуждения пациентов.

ЮМЭ - гетерогенное заболевание, связанное с мутацией нескольких генов, включающих GABRA1-ген (OMIM 137160) на хромосоме 5q34-q35, CACNB4-ген (OMIM 601949) на хромосоме 2q22-q23 и мутацию CLCN2 -гена (OMIM 600570) на хромосоме 3q26. Риск возникно- вения эпилепсии у детей в семье, где один из родителей болен ЮМЭ, составляет около 8%. Генерализованная пик-волновая активность на ЭЭГ констатируется у 18% клинически здоровых родственников пробанда, страдающего ЮМЭ.

Заболевание начинается в возрасте от 7 до 21 года с максимумом в возрастном интервале 11-15 лет. Основной вид приступов - миоклонические пароксизмы, характеризующиеся молниеносными подергиваниями различных групп мышц. Они чаще двусторонние, симметричные, единичные или множественные, меняющиеся по амплитуде; нередко появляются в виде серии залпов. Локализуются главным образом в плечевом поясе и руках, преимущественно в раз- гибательных группах мышц. Сознание во время миоклонических приступов сохранено. У 30% пациентов миоклонические приступы захватывают мышцы ног, при этом больной ощущает внезапный удар под колени и слегка приседает или падает (миоклонически- астатические приступы). Миоклонические приступы возникают или

учащаются в первые минуты и часы после пробуждения. Снижение уровня бодрствования, сонливость, зевота, прикрывание глаз повышают вероятность появления приступов в утренние часы.

В 90% случаев миоклонические приступы сочетаются с ГСП пробуждения - данный вид приступа называется клонико-тонико- клоническим. У 40% пациентов присоединяются короткие абсансы.

Провоцирующими факторами являются депривация сна и внезапное насильственное пробуждение. У некоторых пациентов мио- клонические приступы возникают исключительно при недосыпании. Примерно у 1 / 3 больных ЮМЭ (чаще женского пола) приступы являются фотосенситивными: провоцируются просмотром телепередач, компьютерными играми, мельканием света на дискотеках. Основной ЭЭГ-паттерн - короткие разряды генерализованной быстрой полипик-волновой активности, выявляющиеся у 80-95% больных в межприступном периоде. Наиболее типична генерализованная быстрая (4 Гц и выше) полипик-волновая активность. ЭЭГ при ЮМЭ необходимо проводить рано утром после ночи с депривацией сна.

Дифференциальный диагноз ЮМЭ проводят с тиками, хореей, а также с разными формами прогрессирующих эпилепсий с миоклонусом. Наряду с медикаментозной терапией необходимо строго соблюдать режим сна и бодрствования; избегать факторов фотостимуляции в быту.

Стартовое лечение - препараты вальпроевой кислоты в дозировке 1000-2500 мг/сут (30-50 мг/кг/сут). Для того чтобы избежать побочных эффектов у девушек (нарушение менструального цикла, ожирение, гирсутизм, поликистоз яичников, снижение фертильности), лечение можно начинать с топирамата или леветирацетама в виде монотерапии. Топирамат назначают в дозе 200-400 мг/сут (5-10 мг/ кг/сут) в 2 приема. Леветирацетам назначается в дозе 30-60 мг/кг/сут

(1000-3000 мг/сут) в 2 приема.

При недостаточной эффективности назначают политерапию: вальпроаты + сукцинимиды (при резистентных абсансах); вальпроаты + топирамат или леветирацетам (при резистентных ГСП); вальпроаты + бензодиазепины (при выраженной фотосенситивности). Препараты карбамазепина противопоказаны.

Полная медикаментозная ремиссия достигается у 85-95% больных, причем в большинстве случаев при использовании монотерапии. Проблема заключается в высокой частоте рецидивов после отмены АЭП. Отмена препаратов, даже спустя 4-5 лет полной клинической ремиссии, вызывает

рецидив приступов не менее чем у 50% больных. Рекомендуется постепенная отмена АЭП не ранее чем через 4 года отсутствия приступов.

14.4. Эпилептические энцефалопатии младенческого и детского возраста

Синдром Веста - симптоматическая или криптогенная форма генерализованной эпилепсии, характеризующаяся приступами инфантильных спазмов, гипсаритмией на ЭЭГ, задержкой психомоторного развития. Заболевание дебютирует на 1-м году жизни, преимущественно в возрасте 6-8 мес. Основной тип приступов - флексорные инфантильные спазмы («салаамовы приступы»): ребенок сгибает голову и туловище, приподнимает и сгибает руки и ноги. Приступы очень короткие, секундные; часто группируются в серии - до 100 и более спазмов за 1 серию. В сутки у больных наблюдается до 10-50 серий с учащением после пробуждения. В некоторых случаях возможна выраженная асимметрия спазмов, в других - разгибание туловища и конечностей (экстензорные тонические спаз- мы). Нередко наблюдаются выраженная задержка психомоторного развития и тетрапарез. В симптоматических случаях изменения в неврологическом статусе выявляются вскоре после рождения; при криптогенных - только с началом приступов.

ЭЭГ характеризуется диффузной нерегулярной высокоамплитудной медленноволновой активностью со слабозаметным спайковым ком- понентом - гипсаритмией. Возможна асимметрия эпилептиформных паттернов и преобладание их в затылочных отведениях (рис. 14.3).

При нейровизуализации определяются диффузная атрофия, пороки развития головного мозга, последствия перинатальной энце- фалопатии. В качестве отдельной причины развития заболевания выделяют туберозный склероз, а также некоторые наследственнодегенеративные и метаболические заболевания.

Необходимо раннее назначение препарата при инфантильных спазмах. Стартовая терапия начинается с вигабатрина (сабрила) - 50-100 мг/ кг/сут или вальпроатов - 50-100 мг/кг/сут. Препаратом второго или третьего выбора может быть топирамат (топамакс) в дозе 5-10 мг/кг/сут. При резистентных приступах назначают комбинацию указанных базовых АЭП с бензодиазепинами (клоназепам 0,25-2 мг/сут, клобазам 1 мг/кг/ сут) или фенобарбиталом (5-15 мг/кг/сут), а также с суксилепом (15- 30 мг/кг/сут). При асимметричных приступах может быть добавлен карбамазепин (финлепсин, тегретол) в дозе 10-20 мг/кг/сут.

Рис. 14.3. ЭЭГ при синдроме Веста (гипсаритмия)

Альтернативным методом является применение кортикостероидных гормонов (синактен-депо внутримышечно; дексаметазон, пред- низолон перорально) и иммуноглобулинов (октагам). Средняя дозировка преднизолона - 1-2,5 мг/кг/сут с последующим переходом на минимальную поддерживающую дозу. Гормоны назначают обычно в сочетании с базовыми АЭП. Лечение стероидами проводят специалисты в клинике ввиду угрозы развития тяжелых побочных эффектов.

Прогноз сложный. Современные АЭП позволяют купировать приступы у 60% больных, однако в большинстве случаев остаются выраженный интеллектуальный дефект и аутистически подобное поведение. При персистировании приступов наблюдается трансформация в тяжелую мультифокальную эпилепсию или синдром Леннокса-Гасто.

Синдром Леннокса-Гасто (детская эпилептическая энцефалопатия с диффузными медленными пик-волнами на ЭЭГ) (СЛГ) - криптогенная (симптоматическая) генерализованная эпилепсия, характеризующаяся частыми полиморфными приступами, специфическими изменениями на ЭЭГ, снижением интеллекта, резистентностью к терапии. Этиология в большинстве случаев неизвестна. СЛГ - одна из наиболее тяжелых форм эпилепсии.

Заболевание дебютирует чаще в возрасте от 3 до 8 лет. Характерна триада приступов, которая наблюдается практически в 100% случаев: тонические аксиальные, атипичные абсансы и приступы падений. Тонические приступы проявляются коротким интенсивным напряжением мускулатуры туловища и конечностей, возникают чаще в ночное время. Иногда они более длительны, сопровождаются легкими клоническими подергиваниями конечностей (тонико-вибраторные приступы) и выраженными вегетативными симптомами (апноэ, брадикардия). Атипичные абсансы характеризуются более постепенным началом и окончанием приступов, чем при типичных абсансах; сознание нередко флюктуирует; наблюдаются атонические феномены (падение головы на грудь, опускание плеч, наклон туловища, подкашивание ног). Приступы падений могут носить резкий тонический характер («падение статуей») или более плавный - миатонический (начальный миоклонический компонент, затем - атония). Во время этих падений дети получают различные повреждения головы и туловища. В некоторых случаях наблюдаются миоклонические и генерализованные судорожные приступы; появление фокальных приступов - предмет дискуссии. Характерна высочайшая частота приступов с нарастанием во сне, при пробуждении, в период пассивного бодрствования. Наоборот, активное бодрствование способствует урежению приступов [«мозговая активность - есть антагонизм припадков» (Гасто)]. У больных СЛГ высока вероятность возникновения серийных приступов и эпилептического статуса (тонические приступы и атипичные абсансы). Статус тонических приступов может представлять непосредственную угрозу жизни пациентов.

В неврологическом статусе определяются диффузная мышечная гипотония, атаксия. Симптомы поражения пирамидных путей, как правило, отсутствуют. Интеллект снижен во всех случаях; может наблюдаться гиперактивное, аутистикоподобное или психопатоподобное поведение.

На ЭЭГ выявляются 3 основных паттерна: замедление основной активности фоновой записи, медленные диффузные комплексы острая-медленная волна, пробеги быстрой (10-20 Гц) активности, чаще во сне (рис. 14.4).

Нейровизуализация не выявляет локальных структурных дефектов мозга; в большинстве случаев определяется диффузная кортикальная атрофия.

Лечение представлено в табл. 23.

Рис. 14.4. ЭЭГ при синдроме Леннокса-Гасто

Таблица 23. Лечение синдрома Леннокса-Гасто

Антиэпилептические препараты занимают ведущее место в лечении СЛГ; все остальные методы - вспомогательные. Стартовая тера- пия начинается с топирамата. Его начальная доза обычно составляет

12,5 мг/сут. Для избежания возможных побочных эффектов показано медленное титрование дозы - увеличение на 12,5 мг каждую неделю. Дозировки топирамата составляют 75-350 мг/сут (3-10 мг/кг/сут) и выше в 2 приема. Препарат второго выбора - вальпроевая кислота. Препараты вальпроевой кислоты назначаются с постепенным увеличением до 900-2500 мг/сут (40-80) мг/кг/сут и выше до максимально переносимой дозы.

При недостаточном эффекте монотерапии (в большинстве случаев) рекомендован переход на комбинацию препаратов: топирамат + валь- проаты, вальпроаты + сукцинимиды, вальпроаты или топирамат + ламотриджин. Сукцинимиды применяют в дозе 500-1000 мг/сут (20-35 мг/кг/сут) в 3 приема. Ламотриджин начинают с 12,5 мг/сут, наращивая дозу по 12,5 мг 1 раз в неделю; средние дозировки препарата - 75-200 мг/сут (3-7 мг/кг/сут) в 2 приема.

При резистентных к лечению тонических приступах к базовым АЭП возможно добавление карбамазепина. В этих случаях опти- мальна схема - вальпроаты + карбамазепин. Карбамазепины следует назначать в небольших или средних дозах и только в комбинации с базовыми АЭП. Средние дозировки карбамазепинов - 100-600 мг/сут (10-20 мг/кг/сут) в 2 приема. Леветирацетам в дозировке 1000- 3000 мг/сут (30-60 мг/кг/сут) может быть эффективен при миоклонических и генерализованных судорожных приступах. При преобладании тонических приступов возможна комбинация вальпроатов и гидан- тоинов. Применяется дифенин в дозе 75-200 мг/сут (3-7 мг/кг/сут) в 2 приема.

При отсутствии эффекта от проводимой терапии в схему лечения возможно введение бензодиазепинов в комбинации с базовыми АЭП. Среди бензодиазепинов лишь клобазам может быть применен для длительного лечения больных СЛГ. Клобазам вводится в дозе 10- 30 мг/сут (0,5-1,0 мг/кг/сут). Все остальные бензодиазепины должны назначаться перорально лишь как «пожарные препараты» при неконтролируемом серийном учащении приступов.

Наиболее частая комбинация при резистентных приступах у больных СЛГ - топирамат + вальпроаты + сукцинимиды (или клобазам).

Прогноз при СЛГ неблагоприятный. Лишь у 5-15% больных удается достичь ремиссии. В остальных случаях терапия современными АЭП позволяет снизить частоту приступов, избежать возникновения эпилептического статуса и уменьшить интеллектуально-мнестический

дефицит. Продолжительность жизни зависит от ухода за пациентами. Большинство больных - глубокие инвалиды, не способные к самостоятельной жизни.

Синдром Ландау-Клеффнера [приобретенная эпилептическая афазия (СЛК)] - предположительно идиопатическая форма эпилепсии. Впервые электро-клиническая картина заболевания была описана В. Ландау и Ф. Клефнером в 1957 г. Это достаточно редкая форма эпилепсии детского возраста, проявляющаяся приобретенной сенсомоторной афазией в сочетании с различными эпилептическими приступами и диффузными изменениями на ЭЭГ. СЛК проявляется в возрасте 3-7 лет. До момента дебюта заболевания двигательное, психическое и речевое развитие пациентов соответствует возрасту.

Речевые нарушения - кардинальный признак заболевания. Они чаще развиваются постепенно, в течение нескольких недель или месяцев, реже - катастрофически быстро, за несколько дней. Первый симптом заболевания, как правило, однотипен: родители отмечают, что ребенок перестает адекватно реагировать на обращенную речь (проявления сенсорной афазии). В этот период могут появиться выраженные нарушения поведения: эмоциональная лабильность, возбудимость, гиперактивность; отмечаются негативизм, вспышки агрессии. В дальнейшем возникают нарушения экспрессивной речи: пациенты начинают говорить простыми фразами, затем употребляют лишь отдельные слова и перестают говорить вообще.

Второй симптомокомплекс СЛК - эпилептические приступы. Характерны фокальные моторные приступы (фарингооральные и геми- фациальные), а также атипичные абсансы. Реже встречаются атонические, миоклонические и генерализованные судорожные пароксизмы. В большинстве случаев приступы редкие; наблюдаются при засыпании и пробуждении. У 1 / 4 больных эпилептические приступы отсутствуют. В этих случаях диагноз устанавливается на основании возникновения приобретенной афазии, выраженных когнитивных нарушений и данных ЭЭГ.

В неврологическом статусе очаговые симптомы отсутствуют. При психологическом тестировании выявляют сенсорную или тоталь- ную афазию, нарушения праксиса. Характерны расстройства поведения.

ЭЭГ определяет наличие эпилептиформных нарушений в 100% случаев. Типичны высокоамплитудные (200-400 мкВ) региональные острые волны или комплексы острая-медленная волна, локализо-

ванные преимущественно в задневисочных или теменно-височных областях. Эпилептиформная активность нарастает во сне (в фазе как быстрого, так и медленного сна), распространяется диффузно, обычно сохраняя амплитудное преобладание доминантного для речи полушария. На отдельных эпохах записи во сне индекс эпилептиформной активности может достигать 100%. Именно эпилептиформная активность приводит к развитию тяжелых речевых нарушений (проявление когнитивной эпилептиформной дезинтеграции). МРТ, как правило, в норме.

Схема лечения СЛК зависит от наличия или отсутствия эпилептических приступов. При СЛК без эпилептических приступов эффективна монотерапия сукцинимидами или бензодиазепинами. Стартовое лечение осуществляется сукцинимидами. Этосуксимид назначается в дозе 500-1000 мг/сут (25-35 мг/кг/сут) в 3 приема. Препарат второго выбора - клобазам в дозе 10-30 мг/сут (0,5-1,0 мг/ кг/сут) в 2-3 приема. Данные препараты блокируют продолженную диффузную эпилептиформную активность на ЭЭГ, приводя к вос- становлению речевых функций. При наличии эпилептических приступов они применяются только как добавочные АЭП.

При СЛК с эпилептическими приступами лечение начинают с вальпроевой кислоты в дозе 900-2000 мг/сут (30-70 мг/кг/сут) в 2 приема. Препарат второго выбора - топирамат. Топамакс назначается с постепенным увеличением дозы до 50-150 мг/сут (3-7 мг/кг/сут) в 2 приема. При неэффективности монотерапии следует переходить к комбинированному лечению. Оптимальные комбинации при СЛК: вальпроаты + сукцинимиды, вальпроаты + топирамат, вальпроаты + бензодиазепины. Одним из важнейших критериев эффективности терапии является блокирование феномена вторичной билатеральной синхронизации на ЭЭГ (диффузных разрядов).

Применение карбамазепина противопоказано ввиду возможного учащения приступов, усиления вторичной билатеральной синхрони- зации на ЭЭГ и углубления речевых нарушений.

Кортикостероиды (синактен-депо, дексаметазон) являются препаратами резерва. Они обладают положительным эффектом в отноше- нии восстановления речи. Возможна пульс-терапия дексаметазоном в дозе 1 мг/кг/сут. Метод заключается в назначении препарата каждые 2 нед; затем интервал без применения дексаметазона составляет 4-8 нед, затем опять 2-недельный курс. При этом базовая терапия АЭП проводится без перерыва.

В качестве хирургического лечения при СЛК применяют субпиальные насечки.

Прогноз при СЛК относительно эпилептических приступов благоприятный: у 100% пациентов приступы полностью купируются к пубертатному периоду (под действием АЭП или спонтанно). Вместе с тем при отсутствии терапии или неадекватном лечении (возможно, при нераспознанной эпилептической природе заболевания) речевые и когнитивные нарушения могут персистировать.

Эпилепсия с электрическим эпилептическим статусом медленного сна (синонимы: эпилепсия с непрерывной пик-волновой активностью на ЭЭГ во время медленного сна, ESES-syndrom - electrical status epilepticus during slow sleep) по классификации 1989 г. относится к формам, имеющим черты как генерализованных, так и парциальных. Патогенез синдрома связан с постоянной «бомбардировкой» продолженной эпилептиформной активностью корковых центров с развитием их функционального торможения и разрывом нейрональных связей, что приводит к развитию тяжелых когнитивных нарушений.

Патогномонично наличие фокальных и псевдогенерализованных эпилептических приступов в сочетании с выраженными когнитивными нарушениями и паттерном продолженной диффузной эпилептиформной активности в период медленного сна, продолжающейся постоянно многие месяцы и годы.

Выделяют идиопатический и симптоматический варианты синдрома. При симптоматическом варианте задержка психомоторного развития, очаговые неврологические симптомы (косоглазие, гемипаретическая форма ДЦП, атаксия), структурные изменения при нейровизуализации присутствуют до начала приступов. При «классическом» (идиопатическом) варианте данные признаки отсутствуют. Возраст дебюта эпилептических приступов варьирует, по наблюдению Тассинари (2002), от 8 мес до 12 лет, составляя в среднем 4,7 года. Среди больных преобладают мальчики. Не менее чем у 1 / 3 пациентов эпилептические приступы отсутствуют. При этом диагноз устанавливается на основании сочетания постоянной продолженной эпилептиформной активности в медленном сне с выраженными когнитивными нарушениями.

Характерно начало заболевания с фокальных моторных (фарингооральных, гемифациальных, унилатеральных) приступов или аль- тернирующих гемиконвульсий, возникающих преимущественно во

время сна (особенно - перед пробуждением). В 15% случаев в анамнезе констатируют фебрильные судороги. Приступы, как правило, редкие; в некоторых случаях - единичные. На данном этапе еще нет выраженных нарушений когнитивных функций. В этот период заболевания диагноз не может быть установлен.

Второй период (развернутых клинических проявлений) наступает через несколько месяцев или лет с момента дебюта первых приступов. Клинически он характеризуется появлением «псевдогенерализованных» приступов и, прежде всего, атипичных абсансов, обычно с атоническим компонентом («кивки», наклоны туловища вперед, подгибание ног). Кроме того, возможны миоклонические приступы, пароксизмы падений и генерализованные тонико-клонические приступы. Большинство данных приступов - результат феномена вторичной билатеральной синхронизации на ЭЭГ. С появлением этого феномена становятся заметными и быстро нарастают когнитивные нарушения. Расстройство когнитивных функций (памяти, внимания, скорости реакции, выполнения команд и пр.) с нарушением социальной адаптации и невозможностью обучения называется «детской эпилептиформной когнитивной дезинтеграцией». Изменяется поведение (психопато-, шизофрено-, аутистикоподобный синдромы). Нарушения речи включают сенсорную или моторную афазию, оролингвобуккомоторную диспраксию, слуховую агнозию. Возникает стойкий гемипарез или атаксия (при расположении эпилептического очага преимущественно в моторной коре). К редким симптомам относят алексию, акалькулию. В большинстве случаев все типы нарушений в той или иной степени сочетаются. Появление в клинике заболевания «псевдогенерализованных» приступов и нарушения высших психических функций коррелирует с возникновением на ЭЭГ продолженной эпилептиформной активности в медленном сне.

На третьем, заключительном этапе частота приступов постепенно снижается; они становятся редкими, единичными, более чувствительными к терапии. При этом происходит постепенное неуклонное улучшение высших психических и двигательных функций (обычно с началом пубертатного периода).

ЭЭГ играет решающую роль в диагностике ЭЭСМ. Возможно отсутствие эпилептиформной активности в период бодрствования. Характерно появление и резкое нарастание диффузной эпилептиформной активности в период медленного сна с высочайшим ее индексом, достигающим 85-100% в эту фазу. Данная активность

продолжается постоянно многие месяцы и годы. Физиологические паттерны сна исчезают. В период REM-сна эпилептиформная актив- ность уменьшается или блокируется.

Методы нейровизуализации в большинстве случаев нарушений не выявляют. При симптоматических вариантах отмечаются локальные нарушения, возникающие вследствие перинатального поражения, дисгенезии мозга.

Тактика лечения зависит от наличия или отсутствия эпилептических приступов при синдроме ЭЭСМ. При электрическом эпи- лептическом статусе медленного сна без эпилептических приступов эффективна монотерапия сукцинимидами или бензодиазепинами. Этосуксимид назначается в дозе 500-1000 мг/сут (25-35 мг/кг/сут) в 3 приема. Препарат второго выбора - бензодиазепины. Клобазам применяется в дозе 10-30 мг/сут (0,5-1,0 мг/кг/сут) в 2-3 приема. Данные препараты резко блокируют продолженную диффузную эпи- лептиформную активность на ЭЭГ и опосредованно приводят к улучшению когнитивных функций.

При наличии эпилептических приступов они применяются только как добавочные АЭП, а стартовая терапия осуществляется препаратами вальпроевой кислоты, а затем топираматом в виде монотерапии. Вальпроаты назначаются в дозе 600-2000 мг/сут (30-70 мг/кг/ сут) в 2 приема. Препарат второго выбора - топирамат, назначается с постепенным увеличением дозы до 50-150 мг/сут (3-7 мг/кг/сут) в 2 приема.

При недостаточной эффективности монотерапии применяется комбинированное лечение. Оптимальные комбинации: вальпроаты + сукцинимиды, вальпроаты + топирамат, вальпроаты + бензодиазепины (клобазам). Важнейший критерий эффективности лечения - уменьшение индекса или полное блокирование продолженной эпилептиформной активности на ЭЭГ. Применение карбамазепина противопоказано ввиду возможности появления или учащения приступов, а также усиления вторичной билатеральной синхронизации на ЭЭГ и углубления когнитивных нарушений.

В резистентных случаях к базовым АЭП приходится добавлять кортикостероиды (синактен-депо, преднизолон, метипред, дексаметазон и др.). Синактен-депо назначается, начиная с 0,1 мг/сут, с увеличением постепенно по 0,1 мг раз в 3-5 дней до 1,0 мг/сут. Продолжительность лечения составляет от 3-4 нед до нескольких месяцев с постепенной отменой. При этом базовая терапия АЭП

проводится без перерыва. Гормоны обладают выраженным блокирующим эффектом в отношении эпилептиформной активности на ЭЭГ и способствуют улучшению речевых функций.

В случае симптоматического характера возможно хирургическое лечение - кортикальная резекция. Например, при гемимегалэн- цефалии единственным методом избежания тяжелой необратимой когнитивной дезинтеграции является функциональная гемисферотомия.

Прогноз благоприятен в отношении эпилептических приступов и серьезен для когнитивных нарушений. Приступы хорошо отвечают на адекватную терапию АЭП и обычно исчезают после 10-12 лет. С постепенным исчезновением продолженной эпилептиформной активности в фазу медленного сна улучшаются и когнитивные функции к наступлению пубертатного периода. Однако половина всех пациентов «выходит» из заболевания с выраженным интеллектуально-мнестическим дефектом и неспособна к обучению в общеобразовательной школе.

Специфические синдромы. Среди специфических синдромов в педиатрической неврологии особенно актуальны фебрильные судороги и эпилептический статус.

14.5. Фебрильные судороги

Фебрильные судороги (ФС) - судороги у детей в возрасте от 6 мес до 5 лет, возникающие при температуре, не связанной с нейроинфекцией. Судороги у детей в острой стадии менингита, энцефалита не относятся к категории ФС, а рассматриваются как симптоматические проявления нейроинфекции. ФС встречаются у 5% детей. В основе ФС лежит генетически детерминированное снижение порога судорожной готовности с возникновением генерализованных судорожных разрядов при гипертермии. Наследование полигенное; предполагаются дефекты в локусе FEB1 (хромосома 8ql3-q21) и FEB4 на хромосоме 5ql4ql5. Вероятность появления ФС у детей, если у одного из родителей они были в анамнезе, может быть достаточно высокой - 5-20%.

Выделяют типичные (простые) и атипичные (сложные) ФС. Типичные ФС генетически детерминированы, возникают у неврологиче- ски здоровых детей и составляют до 90% всех случаев ФС. Проявляются генерализованными тонико-клоническими приступами на фоне высокой лихорадки. ФС, как правило, возникают в 1-й день повышения температуры, обычно, когда ребенок засыпает. Продолжительность

приступов не превышает 10 мин, постприступные симптомы выпадения отсутствуют. ЭЭГ в межприступном периоде в пределах нормы. Более чем у 50% детей ФС повторяются. Типичные ФС не оказывают влияния на развитие ребенка и бесследно проходят без лечения после 5 лет. Риск трансформации в эпилепсию (преимущественно идиопатические формы) составляет не более 10%.

Атипичные ФС (сложные) составляют около 10% случаев всех ФС. Они характеризуются следующими признаками

Возраст дебюта до 1 года или после 5 лет.

Высокая продолжительность приступов - более 30 мин.

Первый приступ может проявляться эпилептическим статусом, требующим реанимационных мероприятий.

Приступы с фокальным компонентом: адверсия головы и глаз, гемиконвульсии, «обмякание».

Возникновение симптомов выпадения после приступа (например, тоддовские параличи, афазия).

Выявляются очаговые неврологические симптомы и когнитивные нарушения.

Региональное замедление на ЭЭГ по одному из височных отведений.

На МРТ определяется грозный признак атипичных ФС - мезиальный височный склероз (результат ишемического инсульта при длительных ФС, наслаивающихся на незрелый мозг).

Атипичные ФС имеют неблагоприятный прогноз. Они часто сочетаются с когнитивными нарушениями. Риск трансформации в эпи- лепсию составляет около 15%; при наличии мезиального височного склероза - резко повышается. Длительные некупированные атипичные ФС могут приводить к развитию острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу и появлению стойкого моторного дефицита. В этом случае после эпизода ФС развиваются гемипарез и резистентная эпилепсия с гемиконвульсивными приступами: синдром ННЕ (эпилепсия с гемиконвульсиями и гемиплегией).

Больные с типичными ФС не нуждаются в длительной терапии и медикаментозной профилактике. Рекомендуется физическое охлаждение при гипертермии (проветривание, растирание спиртом, уксусом), введение литических смесей. При повторных ФС рекомендуется обучить родителей вводить препараты диазепама в дозе 0,5-1,5 мл внутримышечно в момент приступа. Это делается для профилактики развития длительного приступа и эпилептического статуса. Терапия

АЭП не проводится. В отдельных случаях возможно профилактическое назначение бензодиазепинов или фенобарбитала в терапевтической дозе на период лихорадки (3-5 дней). Однако эффективность такой «профилактики» не доказана.

В случае установления диагноза атипичных ФС, наоборот, необходимо назначать лечение, как при эпилепсии (например, препара- ты карбамазепина или вальпроаты в возрастных дозировках). При тяжелом длительном приступе атипичных ФС осуществляются те же мероприятия, что и при эпилептическом статусе.

Дифференциальный диагноз эпилепсии проводят с синкопальными состояниями, психогенными нарушениями, расстройствами сна, неэпилептическим миоклонусом, мигренью, гиперкинезами. В клинической практике наибольшие затруднения вызывает дифференциальная диагностика эпилепсии с синкопальными состояниями и конверсионными (психогенными) приступами.

14.6. Общие принципы лечения эпилепсии

Основной принцип: максимум терапевтической эффективности при минимуме побочных эффектов. Больные, страдающие эпилепсией, вынуждены применять АЭП в течение многих лет. В связи с этим важным требованием к проводимой терапии является отсутствие негативного влияния препаратов на качество жизни пациентов.

Больной должен соблюдать режим сна и бодрствования; избегать недосыпания, позднего отхода ко сну и раннего (особенно внезапного) пробуждения. Подросткам и взрослым пациентам рекомендуется воз- держаться от приема спиртных напитков. Следует избегать воздействия ритмической светостимуляции при формах эпилепсии с выраженной фотосенситивностью. Четкое соблюдение этих правил позволяет снизить частоту эпилептических приступов у 20% пациентов.

Лечение эпилепсии может быть начато только после установления точного диагноза. Профилактическое лечение эпилепсии недопустимо! Изменения на ЭЭГ при отсутствии каких-либо симптомов забо- левания не являются поводом для назначения терапии. Исключение составляет тяжелая черепно-мозговая травма (ушиб головного мозга, возникновение гематомы), после которой возможно назначение базового АЭП сроком на 6-12 мес. При эпилептических энцефалопатиях лечение может быть назначено при отсутствии приступов на основании сочетания диффузной эпилептиформной активности с выраженными нарушениями высших психических функций.

Лечение эпилепсии следует начинать после повторного приступа. Единичный пароксизм может быть «случайным», обусловленным лихорадкой, метаболическими расстройствами и не относиться к эпилепсии. АЭП назначают только в случае повторных непровоцируемых эпилептических приступов. При некоторых доброкачественных эпилептических синдромах детского возраста (прежде всего РЭ) и рефлекторных формах эпилепсии (эпилепсия чтения, первичная фотосенситивная эпилепсия) допускается ведение пациентов без АЭП, если приступы очень редкие и легко протекают при проведении превентивных мероприятий.

При назначении АЭП важно учитывать принцип монотерапии: стартовое лечение осуществляется одним препаратом. Монотерапия позволяет избежать возникновения тяжелых побочных эффектов и тератогенного воздействия, частота которых значительно возрастает при назначении нескольких препаратов одновременно. Исключение составляют резистентные формы эпилепсии (синдром Веста, синдром Леннокса-Гасто, симптоматические фокальные эпилепсии), при которых невозможно добиться эффекта без применения комби- нированной терапии. Препараты назначают строго в соответствии с формой эпилепсии и характером приступов. Успех лечения эпилепсии во многом определяется точностью синдромологической диагностики.

Впервые препарат назначают, начиная с малой дозы, постепенно увеличивая ее до достижения терапевтического эффекта или появ- ления первых признаков побочных явлений. При этом учитывают эффективность и переносимость препарата, а не содержание его в крови. Стартовая дозировка обычно составляет 1 / 8 - 1 / 4 от предполагаемой средней терапевтической. Увеличение дозировки происходит раз в 5-7 дней (в зависимости от переносимости препарата и особенностей течения эпилепсии).

Необходимо назначать АЭП в адекватных возрастных дозировках. Применение малых дозировок - одна из основных причин «псевдорезистентности» в клинической практике. Следует помнить, что при тяжелых формах эпилепсии единственный шанс реально помочь пациенту - назначать АЭП в высоких дозировках (табл. 24).

В случае неэффективности препарата его постепенно заменяют другим, потенциально эффективным при данной форме эпилепсии. Нельзя сразу добавлять второй препарат, то есть переходить на поли- терапию.

Существует около 30 АЭП с разным спектром антиэпилептической активности и побочных эффектов. Предпочтение отдают современным АЭП, имеющим широкий спектр клинической эффективности и хорошо переносимым (вальпроаты, топирамат). Рекомендуется лечение пролонгированными препаратами, которые назначаются 2 раза в сутки (конвулекс ретард, депакин-хроно, финлепсин ретард, тегретол CR). К базовым АЭП относят вальпроаты (депакин, конвулекс, конвульсофин) и карбамазепин (финлепсин, тегретол, три- лептал). Сукцинимиды (суксилеп), бензодиазепины (клоназепам, клобазам) и ламотриджин (ламиктал) применяются у детей в виде дополнительной терапии. Новые АЭП (топирамат, леветирацетам, окскарбазепин) назначают в качестве монотерапии и в комбинации с базовыми АЭП. К старым АЭП относят барбитураты (фенобарби- тал, гексамидин, бензонал) и гидантоины (дифенин, фенитоин); они обладают выраженными побочными эффектами и в последнее время назначаются все реже.

Для контроля терапии и побочных эффектов необходимо 1 раз в 3 мес делать клинический анализ крови с обязательным исследованием уровня тромбоцитов, а также биохимический анализ крови с определением содержания билирубина, холестерина, печеночных ферментов. Раз в 6 мес проводится УЗИ органов брюшной полости. Рекомендуется также при каждом осмотре контролировать уровень антиэпилептических препаратов в крови. Обязательно ведение дневника пациентом или его родителями.

Таблица 24. Причины отсутствия эффекта от назначения АЭП

В резистентных случаях показаны хирургическая резекция, стимуляция блуждающего нерва и кетогенная диета. Следует строго придерживаться показаний к хирургическому лечению, пациентам необходимо проводить прехирургическое обследование, которое возможно только в специализированных центрах. При симптоматических фокальных формах эпилепсии, резистентных к АЭП, хирургическое лечение может быть единственной возможностью полностью избавить пациентов от приступов.

Стойкая ремиссия - отсутствие приступов в течение 1 года и более. О полной ремиссии говорят при отсутствии приступов и нормализации ЭЭГ.

Сроки снижения и отмены АЭП строго индивидуальны и зависят прежде всего от формы эпилепсии и особенностей течения заболевания. При идиопатических фокальных формах и детской абсансэпилепсии снижение АЭП может начинаться после 3 лет отсутствия приступов; при симптоматических фокальных эпилепсиях, юношеских вариантах идиопатической генерализованной эпилепсии - не ранее чем через 4 года ремиссии. Полная отмена АЭП осуществляется постепенно, обычно в течение 1 года.

Факторы неблагоприятного прогноза: недоношенность в анамнезе, ранний дебют приступов, эпилептические статусы, очаговые неврологические нарушения, снижение интеллекта, выраженные нарушения поведения, наличие на ЭЭГ продолженного регионального замедления или феномена вторичной билатеральной синхронизации, структурные изменения при нейровизуализации, отсутствие эффекта от применения базовых АЭП в адекватных дозировках. В настоящее время благодаря применению всего арсенала АЭП в целом у 65% больных удается добиться стойкой ремиссии приступов.

14.7. Эпилептический статус

Эпилептический статус (ЭС) - это приступ длительностью более 30 мин или повторные частые приступы, между которыми сознание полностью не восстанавливается. Состояния, угрожаемые по развитию ЭС: длительный (более 5 мин) приступ или более 3 генерализованных судорожных приступов, возникших в течение 24 ч.

В среднем частота возникновения ЭС составляет 28 случаев на 100 000 общей популяции и 41 на 100 000 детского населения. У 5% взрослых больных и 20% детей с эпилепсией в анамнезе происходил ЭС. В 26% случаев ЭС возникает у детей 1 года жизни, в 43% случаев -

в первые 2 года, а в первые 3 года - в 54%. ЭС составляет до 4% всех случаев в неотложной неврологии. Смертность при ЭС при отсутствии специализированной помощи составляет до 50%, а при адекватном лечении - 5-12%.

К ЭС приводят ухудшение течения эпилепсии, неправильный прием АЭП, инфекционные заболевания с лихорадкой. ЭС осложняют ЧМТ, гематома, инсульт, нейроинфекции, экзогенные интоксикации, тяжелые метаболические расстройства и пр.

Патогенез ЭС включает 2 фазы.

1. Продолжающаяся судорожная активность ускоряет метаболизм мозга, в ответ повышаются церебральный кровоток и приток кислорода и глюкозы. Постепенно компенсаторные механизмы истощаются, развивается ацидоз, в тканях мозга повышается уровень лактата. Это приводит к нарушению сердечной деятельности: повышаются артериальное давление, сердечный выброс и частота сердечных сокращений. Повышение активности симпатической системы вызывает появление гиперсаливации, потливости, увеличение бронхи- альной секреции, гиперпирексии. Отмечается гипергликемия, обусловленная повышением выброса адреналина и норадреналина.

2. Срыв компенсаторных механизмов приводит к развитию отека и дистрофии нейронов, дальнейшему усилению эпилептогенеза. Церебральный кровоток начинает зависеть от системного артериального давления. Гипотензию углубляют гипоксия, некоторые лекарственные препараты (например, внутривенное введение реланиума). Развивается отек мозга, снижается мозговой кровоток. Результатом всех этих изменений являются ишемия мозга, гипоксия и ацидоз. Позже присоединяется полиорганная недостаточность: системный ацидоз, гипогликемия, нарушение функции печени, почечная недостаточность, рабдомиолиз, ДВС-синдром. Возможны осложнения интенсивной терапии: инфекции, эмболия сосудов легких, дисбаланс электролитов.

В течении ЭС выделяют:

Предстатус (0-9 мин с момента начала приступов);

Начальный (10-30 мин);

Развернутый (31-60 мин);

Рефрактерный (свыше 60 мин).

Судорожный ЭС - это состояние, при котором постоянные или периодически прерывающиеся тонико-клонические судороги сохраняются более 30 мин без восстановления сознания между приступами. Судорожный ЭС составляет 10-25% всех случаев ЭС. Вначале приступы становятся более частыми или продолжительными (с развитием состояния, угрожаемого по ЭС). В этот период развитие ЭС может быть предотвращено. Типичные тонико-клонические судороги со временем становятся все более частыми, возникает полная потеря сознания. В состоянии комы клоническая активность может уменьшаться - практически до полного исчезновения. В это время нарастают респираторные, циркуляторные и метаболические нарушения. На ЭЭГ при судорожном ЭС наблюдается генерализованная эпилептиформная активность в виде острых волн, спайков, быстрых спайк-волновых комплексов с последующим замедлением. Биоэлектрическая активность маскируется большим количеством миографических и двигательных артефактов. Во второй стадии ЭС основная активность замедляется и уплощается. Появление «периодических латерализованных эпилептиформных расстройств» и трифазных волн наблюдается при большой продолжительности ЭС и является маркёром неблагоприятного прогноза (летального исхода или развития вегетативного состояния). Смертность при судорожном ЭС составляет 5-19% и зависит от этиологии. Неврологические и психические нарушения пропорциональны продолжительности статуса.

Особой формой ЭС у детей является гемиконвульсивно-гемиплегический эпилептический синдром. Он возникает у детей первых 4 лет жизни, чаще при лихорадке, и характеризуется тяжелым продолжительным статусом генерализованных судорожных приступов с отчетливым односторонним акцентом. После окончания статуса у пациента отмечается длительная гемиплегия, возникающая на стороне преобладания судорог. В большинстве случаев прогноз плохой - в дальнейшем у 85% детей развивается резистентная к лечению симптоматическая фокальная эпилепсия с интеллектуально-мнестическими расстройствами и моторным дефицитом.

ЭС при эпилепсии Кожевникова проявляется постоянными миоклоническими приступами, ограниченными определенным сегментом туловища. Периодически могут возникать моторные джексоновские приступы с вторичной генерализацией.

ЭС миоклонических приступов проявляется неконтролируемыми частыми, практически непрерывными миоклониями, более выраженными в дистальных отделах конечностей, и сопровождается

оглушенностью, а не полной утратой сознания. Миоклонический эпилептический статус протекает коварно, возникает исподволь и может продолжаться в течение нескольких дней, месяцев и даже лет, сопровождаясь прогрессирующей деменцией. ЭЭГ при миоклоническом статусе обычно выявляет множественные полиспайк-волновые разряды на фоне отсутствия физиологической фоновой активности, а также диффузное продолженное замедление, перемежающееся с множественными мультифокальными спайками и диффузными и генерализованными спайк- и полиспайк-волновыми комплексами.

Бессудорожный ЭС (статус абсансов) характеризуется появлением регулярной генерализованной пик-волновой активности на ЭЭГ. Наиболее типичным видом статуса абсансов в детском возрасте является ЭС типичных абсансов (пик-волновой ступор). Чаще всего он наблюдается в рамках детской и юношеской абсансной эпилепсии, реже - при юношеской миоклонической эпилепсии. Проявляется резким учащением абсансов, следующих один за другим непосредственно или с очень коротким интервалом. Возникают амимия, слюнотечение, ступор. Ребенок выглядит мечтательным, движения замедленны. Степень нарушения сознания варьирует. Дети иногда сохраняют возможность реагировать на оклик и выполнять простые задания. Могут определяться миоклонии мышц лица, плеч, рук. Продолжительность статуса - от нескольких минут до нескольких часов и даже суток. Статус абсансов чаще возникает в утренние часы, непосредственно после пробуждения пациентов и нередко заканчивается генерализованным судорожным приступом. У половины больных статус рецидивирует при неадекватном лечении. Статус абсансов провоцируется недосыпанием или неправильным лечением, в частности применением карбамазепина и вигабатрина.

ЭС сложных фокальных приступов клинически вариабелен. Обычно он начинается периодом спутанного сознания, продолжающимся от нескольких часов до нескольких дней. Глаза широко раскрыты, лицо гипомимично. Наблюдаются длительные амбулаторные автоматизмы, внешне напоминающие целенаправленные, целесообразные и координированные движения, обычно с взаимодействием. В этом состоянии больные могут бесцельно блуждать по улицам; садятся в транспорт, уезжают в другие города. Часто сознание выключено не полностью, и может сохраняться частичный контакт с пациентом. Возможные предрасполагающие факторы включают прием алкоголя, лекарственную зависимость, инфекции, менструации, электросудо-

рожную терапию. На ЭЭГ наблюдается постоянная или периодическая, региональная (чаще в височных отведениях) пароксизмальная активность в виде комплексов пик-волна, изолированных пиков или медленной пик-волновой активности.

Лечение эпилептического статуса. В начальных стадиях целесообразно использовать быстродействующие препараты, а на более поздних - препараты, которые не накапливаются в организме и обладают минимумом побочных эффектов. Лечебные мероприятия при ЭС строго дифференцированы в зависимости от стадии ЭС: в 1-й стадии лечебные мероприятия выполняются на догоспитальном этапе; во 2-й и 3-й - в условиях палаты интенсивной терапии неврологического отделения в 4-й - в реанимационном отделении. Во 2-й стадии необходимо проведение всех диагностических мероприятий для выявления этиологии ЭС и мониторинга показателей жизненно важных функций.

I. Пред статус (0-9 мин с момента начала приступов) - своевременно начатое адекватное лечение может предотвратить развитие тяжелого ЭС:

Обеспечение проходимости дыхательных путей;

Оксигенотерапия;

Диазепам (в 2 мл 10 мг) в/в 0,25 мг/кг, скорость введения - 2-4 мг/мин. Возможно неоднократное повторение каждые 30 мин. Суммарная доза препарата в сутки не должна превышать 40 мг. Основной побочный эффект - угнетение дыхания.

II. Ранний статус (10-30 мин):

Диазепам продолжать;

Лоразепам (в 1 мл 4 мг) 0,05-0,1 мг/кг со скоростью 2 мг/мин. Вводится 1 или 2 раза с интервалом в 20 мин, суммарно - не более 4 мг. Побочные эффекты: развитие толерантности после 1-2 инъекций; редко - угнетение дыхания (менее выраженное, чем при применении диазепама), артериальная гипотензия;

Фенитоин (дифантоин) (в 5 мл 250 мг) в/в, развести в физиологическом растворе 5-20 мг/мл. Дозировка - 15-20 мг/кг со скоростью 25 мг/мин. Возможно повторное введение препарата каждые 6 ч в дозе 5 мг/кг в/в или перорально через зонд. Концентрация фенитоина в крови должна поддерживаться на уровне 20-25 мкг/мл.

Побочные эффекты: остановка сердца, артериальная гипотензия, флебосклероз. При отсутствии фенитоина возможно введение оксибутирата натрия (ГОМК) (в 1 мл 20% раствора 200 мг) в/в. Дозировка - 100-150 мг/кг со скоростью 400 мг/мин. Побочный эффект - гипокалиемия.

III. Развернутый статус (31-60 мин):

Диазепам или лоразепам;

Фенобарбитал (в 1 мл 200 мг) в/в. Дозировка детям до 1 года - 20 мг/кг, далее - 15 мг/кг со скоростью до 100 мг/мин. Разовая доза не должна превышать максимальную возрастную или быть более 1000 мг. Возможно введение препарата каждые 8 ч в дозе 3-5 мг/кг/сут перорально через зонд. Побочные эффекты: снижение сократительной способности миокарда, угнетение дыхания, угнетение сознания, артериальная гипотензия;

Альтернативой является в/в введение депакина для внутривенных инъекций в дозе 20-25 мг/кг первые 5-10 мин, далее - 2 мг/кг/ч. Стандартная доза - 25 мг/кг/сут. Поддерживающая доза 5 мг вводится 4 раза в сутки либо проводится постоянная инфузия в дозе 1 мг/кг/ч. Депакин для внутривенного введения не угнетает дыхание и сердечную деятельность; быстро достигается необходимая концентрация в плазме крови; позволяет избежать интубации больного; высокоэффективен (80-90%), в том числе при неэффективности диазепама и фенитоина; гарантирует отсутствие рецидива приступов в течение 24 ч.

IV. Рефрактерный статус (свыше 60 мин) сопровождается тяжелыми, нередко необратимыми изменениями в головном мозге и внутренних органах, расстройствами метаболизма:

Интубирование пациента с переводом на искусственную вентиляцию легких в реанимационном отделении;

Барбитуровый наркоз: введение тиопентала натрия (в 1 мл 2,5% раствора 25 мг) в/в в средней дозировке 100-250 мг в течение 20 с. При отсутствии эффекта - дополнительное введение препарата в дозе 50 мг в/в каждые 3 мин до полного купирования приступов. Далее переход на поддерживающую дозу - в среднем 3-5 мг/кг в/в каждый час (необходим постоянный мониторинг уровня препарата в крови). Суммарная доза препарата не должна превышать 1 г. Продолжительность барбитурового наркоза обычно составляет 12-24 ч. Осложнения: снижение сократительной способности миокарда, тяжелое угнетение дыхания,

артериальная гипотензия, токсический гепатит и панкреатит, анафилактический шок;

После ликвидации ЭС и при восстановлении сознания - переход на пероральный прием необходимых антиэпилептических препаратов.

Во время 2-4-й стадий ЭС проводится дополнительная терапия, направленная на коррекцию жизненно важных функций, электролитных нарушений, борьбу с отеком мозга (дексаметазона натриевая соль 4 мг в/в каждые 6 ч или маннитол 1,0-1,5 г/кг в/в капельно со скоростью 60-80 капель/мин).

Для лечения эпилептического статуса у детей 1 года жизни применяют:

Бензодиазепины

Диазепам (0,5 мг/кг per rectum, в/м или в/в),

Лоразепам (0,2 мг/кг per rectum или в/в),

Мидазолам (0,15-0,4 мг/кг в/в болюсно, поддерживающая инфузия - 1-3 мкг/кг/мин);

Гидантоины

Фосфенитоин (20 мг/кг в/в),

Фенитоин (20 мг/кг в/в, максимальная скорость введения - 25 мг/мин, концентрация в плазме - 20-25 мкг/мл).

При рефрактерном статусе применяются:

Оксибутират натрия (ГОМК) в дозе 100-150 мг/кг со скоростью 400 мг/мин;

Фенобарбитал (20 мг/кг в/в, повторно болюсно через 20-30 мин, максимальная доза - 100 мг/кг в сутки);

Пропофол (3 мг/кг в/в болюсно, затем инфузия 100 мкг/кг/ мин).

Инъекционный депакин 400 мг в 1 флаконе: начальная доза - 15-25 мг/кг, затем поддерживающая инфузия - 1-4 мг/кг/ч.

Прогноз. Исходами ЭС могут быть: полное выздоровление, выздо- ровление с наличием стойких нарушений, летальный исход. В целом риск развития различных осложнений тем выше, чем младше ребенок. У многих больных после судорожного ЭС на КТ или МРТ выявляют диффузную или локальную атрофию коры большого мозга. До применения современных методов лечения в начале ХХ в. смертность от ЭС составляла 51%; в конце ХХ в. -18%. Смертность выше при ЭС на фоне инсульта, энцефалита, черепно-мозговой травмы и опухоли головного мозга. Летальный исход крайне редок при ЭС в рамках идиопатической генерализованной эпилепсии (не более 1% случаев).

1. Карлов В.А. Судорожный эпилептический статус: решенное и нерешенное // Неврологический журнал. - 2000. - ? 3. - С. 4-8.

2. Литвинович ЕФ, Савченко А.Ю., Посполит А.В. Современные аспекты фармакотерапии эпилептического статуса // Клиническая эпилептология. - 2007. - ? 1. - С. 28-32.

3. Мухин К.Ю., Петрухин А.С. Идиопатические формы эпилепсии: систематика, диагностика, терапия. - М.: Медицина, 2000. -

319 с.

4. Петрухин А.С. Эпилептология детского возраста. - М.: Медицина,

2000. - 623 с.

5. Aicardi J., Chevrie J.J. Convulsive status epilepticus in infants and children // Epilepsia. - 1970. - Vol. 11. - Р. 187-197.

6. Aminoff M.J., Simon R.P. Status epilepticus: causes, clinical features, and consequenses in 98 patients // Am. J. Med. - 1980. - Vol. 69. -

Р. 657-666.

7. Brown J.K., Hussain N.H. Status epilepticus 1: pathogenesis // Dev. Med. Clin. Neurol. - 1991. - Vol. 33. - P. 3-17.

8. Cascino G.D., Hesdorffer D., Logroscino G., Hauser W.A. Morbidity of nonfebrile status epilepticus in Rochester, Minnesota, 1965-1984 //

Epilepsia. - 1998. - Vol. 39/8. - P. 829-832.

9. Cockerel O.C., Walker S.M., Sander J.W., Shorvon S.D. Complex partial

status epilepticus: a recurrent problem // J. Neurol. Neurosurg Psychiatry. -

1994. - Vol. 57. - P. 835-837.

10. DeLorenzo R.J., Garnett L.K., Towne A.R. et al. Comparison of status epilepticus with prolonged seizure episodes lasting from 10 to 29 minutes //

Epilepsia. - 1999. - Vol. 40/2. - P. 164-169.

11. Philips S.A., Shanahan R.J. Etiology and mortality of status epilepticus in children // Arch Neurol. - 1989. - Vol. 46 - Р. 74-76.

12. Sander J.W.A.S., Hart Y.M., Trevisol-Bittencourt P.S. Absense status //

Neurology. - 1990. - Vol. 40. - P. 1010.

13. Shorvon S.D. Status epilepticus: its clinical features and treatment in children and adults. - Cambridge: Cambridge University Press, 1994.

14. Wasterlain C.G. and Treiman D.M. Status Epilepticus: mechanisms and management. - London: The MIT Press, 2006.

15. Treiman D.M. Status epilepticus // In: Textbook of epilepsy. - Eds. J. Laidlaw, A. Richens, D. Chadwick. - Edinburgh: Churchill-Livingstone,

1993. - P. 205-220.