Osnove oživljanja. Anesteziologija in reanimatologija Predavanja o osnovah oživljanja
Bodrov Yu.I.
Predavanje o oživljanju
odd. "zdravstvena nega"
Krasnojarsk 1995
Bodrov Yu.I. Tečaj predavanj o oživljanju, disciplina: "Zdravstvena nega v oživljanju", - Krasnojarsk: Medicinska in farmacevtska fakulteta Krasnojarsk, 2005 - 65 str.
opomba
Predavanje je namenjeno študentom 4. letnika zdravstvenih fakultet in šol, ki študirajo na specialnosti "Zdravstvena nega". Sestavljeno v skladu z zahtevami državnega izobraževalnega standarda za disciplino "Zdravstvena nega v intenzivni medicini".
Namen predavanj je študente naučiti pravil in tehnik dela z bolniki, ki so v terminalnem stanju in potrebujejo tako pripomočke za oživljanje kot intenzivno nego.
Recenzent: vodja oddelka za otroško kirurgijo, doktor medicinskih znanosti, profesor V.A. Jurčuk.
Uvod
Reanimatologija je disciplina temeljnega pomena pri usposabljanju študentov na medicinskih fakultetah in fakultetah. Študentje začnejo pridobivati znanja o oživljanju in osvajati praktične veščine s študijem tečaja predavanj o oživljanju.
Teoretična izhodišča in posledično praktične veščine, ki jih študenti pridobijo pri študiju tega predmeta, so nujne ne le za bodoče medicinske sestre operacijskega področja, ampak tudi za medicinske sestre drugih poklicev. Namen teh predavanj je študentom olajšati samostojno pripravo na vaje iz oživljanja in jim pomagati pri osvajanju praktičnih veščin.
Glavna pozornost pri pisanju tečaja predavanj ni namenjena le predstavitvi razdelkov, povezanih s praktičnim delom medicinskih sester, temveč tudi jasnemu razumevanju vloge regionalne komponente pri razvoju in poteku nekaterih "terminalnih pogojev" . Sodobna medicinska sestra ne sme samo izvajati zdravnikovih naročil, temveč mora biti sposobna v okviru svojih pristojnosti samostojno izvajati in reševati težave pacienta v »terminalnem stanju«.
Predlagano izobraževalno gradivo - tečaj predavanj o oživljanju, je potrebno za študente zdravstvenih šol in visokih šol za uspešnejši razvoj specialnosti.
Pojasnilo.
Predavanja o disciplini »Zdravstvena nega v reanimatologiji« so namenjena uresničevanju zahtev za minimalno vsebino in stopnjo usposabljanja diplomantov specialnosti 0406 »Zdravstvena nega (osnovna raven srednjega poklicnega izobraževanja) in so napisana ob upoštevanju postavljenih zahtev v "Osnovah zakonodaje Ruske federacije o varovanju zdravja državljanov" od 22. O8 93, "Koncepti razvoja zdravstvenega varstva in medicinske znanosti v Ruski federaciji" od 5.11.97, v sektorskem program za razvoj zdravstvene nege v Ruski federaciji. Predavanja so namenjena usposobitvi medicinske sestre, ki pozna načela organizacije reanimacijske oskrbe prebivalstva, posamezne klinične simptome in sindrome posameznih vrst reanimacijske patologije, ki zna izvajati reanimacijsko oskrbo v terminalnih stanjih in izvajati negovalni proces. Sodobna medicinska sestra mora biti ne samo kompetentno izvajati zdravnikova naročila, ampak biti sposobna samostojno izvajati in reševati pacientove težave v mejah svojih pristojnosti.
V skladu z državnim izobraževalnim standardom za specialnost "Zdravstvena nega" iz leta 2002 morajo študenti po branju tečaja predavanj o oživljanju
vedeti:
Dejavniki tveganja, klinične manifestacije, zapleti in preprečevanje kritičnih stanj (terminalna stanja);
Odgovornosti medicinske sestre pri izvajanju terapevtskih in diagnostičnih ukrepov pri izvajanju oživljanja.
izvajanje procesa zdravstvene nege pacientov v kritičnem stanju;
izvajanje negovalnih postopkov;
Zagotoviti okužbno varnost pacienta in osebja enote intenzivne nege;
Uporabljati sodobne tehnologije zdravstvene nege za preprečevanje bolnišničnih okužb;
Izobraziti (posvetovati) pacienta in njegovo družino;
Zagotovite prvo pomoč pri oživljanju.
Andrianova N.V., Samushiya Yu.A. Nujna pomoč pri alergijskih boleznih M., 1968, 108.
Akimov G.A. Živčni sistem pri akutnih motnjah krvnega obtoka L., 1971, 262 str.
Andreev S.V. Obnova delovanja človeškega srca po njegovi smrti - M., 1955, 224 str.
Arshavsky I.A., Eseji o starostni fiziologiji M., 1967, 474 str.
Akhunbaev I.K., Frenkel G, L. Eseji o šoku in kolapsu. Frunze, 1967, 479 str.
Bogolepov N.K. Komatozna stanja M., 1962, 490 str.
Bunatyan A.A., Ryabov G.A., Manevich A.Z. Anesteziologija in reanimatologija-M:. Medicina, 1984, 512 str.
Belskaya T.P., Kassil V.L. Organizacija reanimacijske službe V knjigi: Problemi reanimacije M, 1969, str.3-28.
Vishnevsky A.A., Tsukerman B.M. Električna impulzna terapija za srčne aritmije - "Eksperimentalna kirurgija in anesteziologija", 1966, str. 39-53.
Vorobiev V.M. Uporaba asistirane umetne ventilacije v zgodnjem obdobju po torakalni operaciji. M., 1972.
Gaevskaya M.S. Biokemija možganov med umiranjem in oživljanjem telesa - M., 1963 205 str.
Gluščenko E.V. Teorija in praksa parenteralne prehrane M., 1974, 53 str.
Dagajev V.I., Lužnikov V.A. Značilnosti zdravljenja terminalnih stanj pri akutnih zastrupitvah - V knjigi: Osnove oživljanja M., 1966, 329 str.
Darbinyan T.M. Delo enote za intenzivno nego v laboratoriju za anesteziologijo M., 1974, 55-72 str.
Djačenko P.K. Kirurški šok. L., 1968, 332 str.
Zhilis B.G. Anesteziologija v ambulanti M., 1963, str. 183.
Ivanov V.L. Vloga mehanske zunanje masaže srca pri zdravljenju klinične smrti zaradi izgube krvi Alma-Ata, 1971.
Kolpakov M.G. Nadledvične žleze in oživljanje M., 1964 142 str.
Lebedeva R.N. Preprečevanje in zdravljenje akutne respiratorne odpovedi po torakalnih operacijah M., 1966 363 str.
Negovski V.A. Patofiziologija in terapija agonije in klinične smrti M., 1954, 230 str.
Negovski V.A. Aktualni problemi oživljanja M., 1971, 214 str.
Negovski. V.A. Osnove oživljanja T., "Medicina", 1977, 590 str.
Petrovsky B.V. Transfuzijsko zdravljenje v kirurgiji M., 1971, 274 str.
Seleznev V.I. Jetra v dinamiki travmatskega šoka L, 1971, 117 str.
Bodrov Yu I. Predavanje.
^ PREDAVANJE št. 5.
Tema: Intenzivna terapija in ukrepi oživljanja pri poškodbah centralnega živčnega sistema (CNS), komatoznih stanjih.
»Stalnost notranjega okolja je nepogrešljiv pogoj za neodvisen obstoj organizma …»
K. Bernard.
V patologiji terminalnih stanj hipoksične in posthipoksične spremembe v centralnem živčnem sistemu zavzemajo poseben položaj, ki ga določajo naslednje okoliščine:
centralni živčni sistem nasploh in še posebej višji deli možganov so tvorbe v telesu, ki jih kisikovo stradanje najlažje poškoduje: kljub temu, da možgani v mirovanju prevzamejo približno 15 % minutnega volumna srca in 15–20 % celotnega kisika, ki ga telo porabi;
glavni funkcionalni elementi živčnega sistema - nevroni – za razliko od parenhimskih celic drugih organov nimajo sposobnosti regeneracije, zato je odmiranje nevronov zaradi hipoksije nepovratno in posledične funkcionalne motnje je mogoče odpraviti, le v določenih mejah zaradi prestrukturiranja medsebojnih povezav preživelih nevronov;
možgani so organ zavest, mišljenje, prilagajanje organizem v okolje, torej možganska smrt (dlje od nekaterih njegovi oddelki) vodi do uničenja osebnosti, popolne psihonevrološke invalidnosti in nezmožnosti samostojnega obstoja;
centralni živčni sistem zagotavlja koordinacijo delovanja vseh notranjih organov in sistemov ter organizira vse reakcije homeostaze, zato njegovo uničenje povzroči hude motnje homeostaze in propad sistemov za vzdrževanje življenja.
Dejavnikom selektivne ranljivosti različnih delov možganov je treba dodati dejavnik relativne kompleksnosti funkcije (in s tem njeno filogenetsko "starost", V.A. Negovsky, 1954). Filogenetsko mlajše funkcije, ki so tudi bolj kompleksne (na primer razmišljanje, višja živčna aktivnost), jih oskrbuje veliko število nevronskih sistemov, ki se nahajajo na višji anatomski ravni in se seveda izkažejo za bolj občutljive na pomanjkanje kisika.
Za preučevanje splošnih vzorcev upadanja in obnove funkcij centralnega živčnega sistema, za primerjavo resnosti različnih vrst umiranja, prenehanja krvnega obtoka v možganih in po telesu, kot tudi za oceno različnih metod oživljanja, glavni parameter se uporablja - to ( čas)
Čas ohranitve funkcije, čas latentnega okrevanja, čas popolnega okrevanja, čas možganske smrti.
Zaporedje nevroloških motenj med umiranjem.
Zaporedje ugasnitve funkcij centralnega živčnega sistema med smrtjo, kot tudi obnova funkcij med oživitvijo poteka skozi več stopenj, katerih trajanje in resnost sta odvisna predvsem od nenadnosti možganske hipoksije, globine izpostavljenosti in stopnjo budnosti telesa.
Vse glavne faze so najbolj jasno vidne, ko se kisikovo stradanje možganov poveča, po kratkem latentnem obdobju se pojavi močna motorična ekscitacija, ki je v veliki meri povezana z ekscitacijo možganskega debla, klinično se to kaže v obliki (kratkotrajno zvišanje krvnega tlaka, pospešeno dihanje, srčni utrip, povečan mišični tonus in tonus kitnih refleksov) . V naslednji fazi izgine motorično vzburjenje, pojavi se motnja zavesti, nato pa umirajoči postopoma pade v vse globljo komo. zenice se razširijo, dihanje se poglobi in upočasni, krvni tlak se zmanjša, razdražljivost kitnih refleksov se zmanjša.
V naslednji fazi, hkrati s postopno depresijo dihanja in naraščajočo dilatacijo učencev, pride do nadaljnje upočasnitve in zmanjšanja amplitude električne aktivnosti skorje in subkortikalnih delov možganov (D. A. Ginzburg 1973).
Veliko pozornosti, ki se namenja poškodbam možganov v terminalnih stanjih, narekuje dejstvo, da je to pogosto centralni živčni sistem omejuje čas klinične smrti, po kateri je popolna in trajna ponovna vzpostavitev vitalnih funkcij nemogoča. V literaturi obstajajo dokazi, da pride do smrti velikega števila nevronov v skorji 3–5 min po začasnem ali popolnem prenehanju krvnega obtoka v možganih (V.P. Kurkovsky, 1946; Ya.L. Rapoport et al., 1967 itd.).
V pogojih sodobnega življenja z visoko intenzivnostjo in velikim nevrofizičnim stresom se motnje cerebralne cirkulacije ishemične ali hemoragične narave zelo pogosto pojavljajo pod splošnim kliničnim imenom - kap.
Hemoragični : A) intracerebralno (krvavitev v možgansko snov - apopleksija, možganska kap); b) suarochnaidal - krvavitev pod arahnoidno membrano.
Ishemična: a) tromboza ; b) embolija ; V) premikanje (dinamično) cerebrovaskularni insult.
Bolezen je pogostejša pri starejših, v zadnjih letih pa pri mladih - pogosto gre za subarahnoidno (pod membrano) krvavitev, ki se lahko pojavi pri revmatizmu zaradi razpoka anevrizme.
Vzroki hipertenzija, ledvična hipertenzija, cerebralna ateroskleroza, krvne bolezni itd. Za krvavitev – obstaja kršitev žilne stene, s trombozo – zamašitev žile s trombom , embolija – zapora posode z embolijo (zrak, olje) , v primeru dinamičnih motenj možganska cirkulacija - krči možganskih žil.
Dejavniki tveganja :
vremenske razmere;
duševna travma;
fizični stres;
pregrevanje.
telesna nedejavnost;
dedna nagnjenost.
Cerebralna krvavitev se običajno pojavi čez dan, v ozadju čustvenega ali fizičnega stresa.
Klinika:
Začetek je nenaden, pogosto ga spremlja izguba zavesti in razvoj kome. Obraz je vijoličen, dihanje je hrupno, eno lice "jadra" nasolabialna guba je zglajena, reakcije učencev na svetlobo ni. Nehoteno uriniranje in defekacija. Koma lahko traja od nekaj ur do nekaj dni. Pojavijo se hemiplegija, afazija in senzorične motnje. Stanje je resno, pogosto smrtno v prvih dneh bolezni. Z uspešnim potekom - po 1-2 mesecih gibanja v paraliziranih okončinah se obnavljajo pogosto pa hemipareza ostane vse življenje.
Ishemična možganska kap. Bolezen se razvije zaradi delnega ali popolnega prenehanja dotoka krvi v možgane skozi neko žilo.
Ta vrsta možganske kapi je značilna za starejše ljudi in se pogosto razvije med spanjem. Za ishemično možgansko kap je značilna prisotnost znanilci: vrtoglavica, glavobol, prehodna parestezija ali pareza, zavest je lahko ohranjena, vendar zamegljena.
Prognoza za ishemično možgansko kap je ugodnejša kot za hemoragično možgansko kap.
Subarahnoidna krvavitev.
Bolezen se razvije akutno, nenadoma. Bolnik čuti udarec v zadnji del glave, oster glavobol, slabost, bruhanje, psihomotorično vznemirjenost in včasih konvulzije. Meningealni simptomi se hitro razvijejo in povečajo, temperatura se dvigne na 38-39 °. Študija cerebrospinalne tekočine je ključnega pomena pri diagnozi. (kri, povišan krvni tlak). Po zdravljenju (do 2-3 mesece) si bolnik opomore in se vrne na delo.
Dinamična (prehodna) cerebrovaskularna nesreča.
Splošno stanje se nenadoma poslabša - glavobol, slabost, bruhanje, vrtoglavica, omamljenost, manj pogosto izguba zavesti. Te splošne cerebralne simptome spremljajo žariščne - parestezija, pareza, motnje govora. Vsi ti simptomi trajajo od nekaj minut do 24 ur. Zdravljenje 7-14 dni. Pod vplivom zdravljenja simptomi izginejo. Bolezen se lahko ponovi in je znanilec ishemične možganske kapi.
Zdravljenje: je treba začeti takoj, ko narava kapi še ni ugotovljena:
popoln mir;
položaj v postelji: s hemoragično - dvignite glavo, z ishemično - vodoravno, z bruhanjem - obrnite se na stran;
ne glede na možgansko kap intravensko 10 ml 2,4% raztopine aminofilina v fiziološki raztopini (to lajša vaskularni spazem, zmanjša možganski edem, poveča kolateralno cirkulacijo);
intravenski počasni srčni glikozidi (CG) glede na indikacije (strofantin, korglikon);
za edem možganov in pljuč - intramuskularno, intravensko Lasix 2% - 1,0;
antihipertenzivna zdravila (po indikacijah).
Težko (kritično) za travmatsko poškodbo možganov je značilna globoka in dolgotrajna koma, ki jo spremljajo kršitve vitalnih funkcij telesa (III-IV stopnje). Končna stanja se lahko razvijejo z obsežnim drobljenjem možganske snovi, nastankom intrakranialnih in intracerebralnih hematomov, dislokacijo (premik) in stiskanje možganskega debla. Zelo pomembna je lokacija poškodbe. Travmatska poškodba možganov je še posebej huda, če je povezana s poškodbo kosti skeleta in notranjih organov. Smrt bolnikov lahko povzroči tako neposredna travmatska poškodba vitalnih možganskih formacij kot poznejši zapleti, ki vključujejo predvsem motnje dihanja, možganski edem in intrakranialni hipertenzija. Motnje dihanja razvijejo pri vseh bolnikih s hudo možgansko poškodbo. Ponavadi se pojavijo , v zgodnjih fazah po poškodbi in je lahko posledica motnje centralna regulacija dihanja , naraščajoča traheobronhialna obstrukcija in pljučnica, pogosto aspiracijske narave. Možganski edem in povečan pritisk likvorja se redko odkrijeta v prvih urah, običajno se razvijeta. , z začetkom 18 – 24 ur po rane. Čeprav v primeru travmatske poškodbe možganov napoved ni odvisna toliko od resnosti intrakranialne hipertenzije kot od lokalizacije in obsega poškodbe, je raven tlaka cerebrospinalne tekočine in zlasti njegova dinamika zelo pomembna za določanje taktike oživljanja. Prav tako ne gre pozabiti, da če intrakranialni tlak postane višji od srednjega arterijskega tlaka, možganska cirkulacija je praktično blokirana in možgani umre. V klinični sliki hude travmatske poškodbe možganov skupaj z globoko komo (pogosto spremljajo konvulzije) Pogosto se odkrijejo simptomi lokalne poškodbe centralnega živčnega sistema. Dihanje je lahko aritmično ali močno hitro in globoko. Manj pogosto se pojavi bradipneja ali primarni zastoj dihanja. Krvni tlak se poveča brez sočasne izgube krvi. Utrip je lahko v prvih urah počasen (zlasti v prisotnosti intrakranialnega hematoma), nato se razvije vztrajna tahikardija. Dolgotrajno komo spremlja vztrajna hipertermija, tako centralnega izvora kot posledica gnojno-septičnih zapletov. Pogosta je tudi disfunkcija prebavil (črevesna pareza). Značilne so motnje ravnovesja vode in elektrolitov, predvsem hipokalemija. Mnogi bolniki doživijo hiperkoagulabilnost (povečana intravaskularna koagulacija).
Primarni cilj oživljanja pri kritični travmatski možganski poškodbi je odpraviti hipoksija in popravek kislinsko-bazičnega ravnovesja. Metoda izbire je umetno pljučno prezračevanje (ALV) v načinu zmerne hiperventilacije, ki ima izrazit terapevtski učinek in zmanjša likvorni tlak za 30% (V.A. Negovsky, 1971).
V ozadju mehanskega prezračevanja je potrebno popraviti oslabljene presnovne procese. Za preprečevanje možganskega edema je zelo pomembno vzdrževanje onkotskega tlaka plazme, za kar se bolnikom dajejo koncentrirane beljakovinske raztopine. Uvedba osmotskih sredstev (sečnina, manitol).
Uporaba saluretikov je indicirana le pri visokem intrakranialnem tlaku.
Travmatske poškodbe možganov delimo na zaprto – (pretres možganov, modrice, stiskanje s hematomom, fragmenti lobanjskih kosti) , odprto - (strelni, zabodeni, sekani, prodorni, neprebojni) in Zlom baze lobanje.
A). Pretres možganov (razburjenje): pojavijo se otekline, pikčaste krvavitve, hiperemija možganskih ovojnic in venska kongestija.
Simptomi poškodbe: za katero je značilna izguba zavesti za nekaj minut (včasih brez izgube zavesti). Žrtev se pritožuje zaradi glavobolov, slabosti, bruhanja in omotice. Značilen simptom je retrogradna amnezija, tj. izguba spomina na prejšnje dogodke.
Zdravljenje – bolnišnično 2-3 tedne. Napoved je ugodna.
b). Kontuzija možganov (kontuzija) .
Razlikovati – 3 stopnje poškodbe:
- blaga stopnja – spominja na pretres možganov, vendar obstajajo blagi žariščni simptomi;
povprečna stopnja – izguba zavesti do nekaj ur + žariščni simptomi + meningealni simptomi;
huda – izguba zavesti do nekaj tednov, izraziti žariščni simptomi in oslabljene vitalne funkcije. Stanje bolnikov je hudo, hitro dihanje, večkratno bruhanje, globoka koma.
Zdravljenje: Ta kategorija bolnikov se izvaja v enoti intenzivne nege nevrokirurškega oddelka od 3 tednov do 1,5-2 mesecev.
V). Stiskanje možganov (kompresija):
kompresija se pojavi kot depresivni zlom lobanjskih kosti ali hematoma, pogosto v kombinaciji s kontuzijo možganov. Izguba zavesti zaradi stiskanja lahko traja do 2 uri ali brez izgube zavesti.
Splošno stanje bolnika je mogoče označiti kot zadovoljivo oz zmerna resnost. Žrtev ima glavobole, slabost, bruhanje in strabizem. Žrtev je pri zavesti in v kontaktu. To obdobje se imenuje svetlobni interval. Nato se po nekaj urah ali dneh (zaradi nabiranja krvi - hematoma) stanje poslabša: stupor preide v komo, bradikardija se poveča in pojavijo se žariščni simptomi: paraliza, anizokarija (različne velikosti zenic).
Zdravljenje: nujna hospitalizacija v nevrokirurškem oddelku, kirurški poseg (odstranitev kostnih fragmentov, hematomov).
G). Zlom lobanjskega dna:
Pri tej poškodbi pride do rupture možganskih membran, modrice, kompresije, rupture kranialnih živcev in žariščne nekroze. Žrtev ima naslednje simptome: izguba zavesti, slabost, bruhanje, glavobol, krvavitev in likvoreja iz ušes, nosu, pa tudi simptom "očal".
Bolnikovo stanje je resno, nujen je previden transport. Nujna hospitalizacija v nevrokirurškem ali travmatološkem oddelku.
Zdravljenje: kirurško ali konzervativno v 5-6 tednih.
Prevoz za TBI .
Previdno odstranite žrtev .
Priročen za ležanje, brez omejujočih oblačil.
Prevoz v vodoravnem položaju, nežen.
Pri bruhanju obrnite glavo na stran.
Odprto rano zdravite z antiseptikom in uporabite aseptični povoj.
V primeru krvavitve iz nosu in ušes - toaleta nosu, ušes, tamponada s sterilnim prtičkom.
Raise spodnjo čeljust, da preprečite retrakcijo jezika.
Zanjo so značilni ponavljajoči se paroksizmalni napadi in je polietiološka kronična bolezen.
Spodbujevalni dejavniki so: psihološka travma, uživanje alkohola, okužbe, utripajoča močna svetloba. Obstaja več oblik epistatusa, najnevarnejši pa je generalizirani status. Začne se nenadoma. Pojavijo se klonične ali tonično-klonične konvulzije, ki se ne ustavijo dolgo časa in jih spremljajo hude motnje dihanja (včasih apneja, zastoj dihanja) ali tipa Cheyne-Stokes. Pogost je pljučni edem, možna je aspiracija sline in sluzi v dihalne poti, krvni tlak močno naraste, vse to vodi v hudo okvaro možganov in dlje kot traja stanje, hujša in obsežnejša je okvara (motnje elektrolitov, aspiracijska pljučnica). , možne so akutne aritmije).
Intenzivna terapija.
Poskrbite za prosto prehodnost dihalnih poti (uporabite dilatator za usta, depresor za jezik).
Odstranite zobne proteze, sluz, vstavite zračni kanal v dihalni trakt.
Pod glavo si položite oblačila, da preprečite poškodbe.
Antikonvulzivna terapija (seduksen, natrijev hidroksibutirat, relanium natrijev tiopental).
Terapija s kisikom.
Boj proti možganskemu edemu.
Priprava na spinalno punkcijo, na umetno prezračevanje.
»Oživljanje je v ospredju boja za človeško življenje.
Mesto brez enot za intenzivno nego je nevarno za svoje prebivalce ...«
Akademik B.V. Petrovski.
koma – "hibernacija", "globok spanec" - stanje, za katerega je značilno pomanjkanje zavesti, motnje refleksne aktivnosti in funkcij vitalnih organov in sistemov. Ne glede na etiologijo koma je posledica poškodbe centralnega živčnega sistema.
Zavest – to je funkcija možganov, ki sestoji iz sposobnosti ocenjevanja zunanjega okolja, lastne osebnosti, orientacije v času, prostoru, situaciji itd.
Vrste motenj zavesti .
A) . Omamljanje ( omamljen ) - začetna različica depresije zavesti (letargija, zaspanost, začetna dezorientacija, zmanjšana duševna aktivnost). Dizartrija, ataksija. Opaženo: po poškodbah, akutnih zastrupitvah, nevroinfekcijah, pa tudi po okrevanju iz kome ali stuporja.
b) . Dvomljivost (nedvomno ) – bolnik spi, vendar se ob izpostavljenosti zunanjim vplivom zbudi, si nekaj zamrmra, lahko opravi nalogo zdravstvenega delavca, celo odgovori na vprašanja in takoj zaspi.
Takšna motnja zavesti je lahko srečati: za akutno zastrupitev z nevroleptiki in uspavalnimi tabletami, travmatske poškodbe možganov.
V) . Delirični sindrom – se kaže z motnjami zavesti, vidnimi in slušnimi halucinacijami, motorično in govorno vznemirjenostjo ter delirijem. Pacienti hitijo, kričijo, nekaj ujamejo z rokami itd. Opaženi: z odpovedjo jeter, različnimi hudimi okužbami (meningitis, pljučnica), zastrupitvijo z alkoholom itd.
G ). Sopor – zavest je močno depresivna, besednega stika ni, medtem ko se ohranjajo usklajene obrambne reakcije na boleče dražljaje, močan zvok in svetlobo. Obstaja reakcija obraza na močan boleč dražljaj. Pri glasnem klicu lahko dobite enozložni odgovor. Opaziti je nehoteno uriniranje, refleksi zenice, roženice, požiranja in kašlja so običajno ohranjeni. To stanje je blizu kome.
d) . Apalični sindrom - vmesno stanje med globokim stuporjem in komo. Razvije se, ko je pomemben del skorje uničen, možgansko deblo pa je ohranjeno.
simptomi : nezmožnost vzpostavljanja stika z drugimi, pomanjkanje gibanja, govora, čustev, spomina. Dihanje in funkcije srčno-žilnega sistema praktično niso oslabljene.
Izmenjava spanja in budnosti, ne glede na čas dneva. Bolnik leži z odprtimi očmi, simptom "oči lutke" (pri obračanju glave v desno ali levo se zrkla obrnejo v nasprotno smer). Ni koordinacije gibov oči, nemogoče je popraviti pozornost. Mišični tonus je povečan, refleks požiranja je odsoten, na bolečino se odzove s kaotičnimi gibi.
Vsaka bolezen in poškodba lahko, če se pojavi - poškodba centralnega živčnega sistema - privede do koma, najverjetneje pa se razvije s primarno poškodbo možganov zaradi hude hipoksije, zastrupitve, travmatske poškodbe možganov, cerebrovaskularnih dogodkov, okužbe in hudih presnovnih motenj. Obstaja veliko razvrstitev koma - glede na etiologijo, globina patogeneze, ki označuje značilnosti in resnost poškodbe centralnega živčnega sistema. V patogenezi kome je velik pomen kisikovo stradanje celotnih možganov ali njegovih aktivacijskih struktur. Pomembno je, da komo razdelimo glede na njeno globino. Pri nas je najpogostejša klasifikacija N.K. Bogolepova, ki je komo razdelil na štiri stopnje : blag, izrazit, globok in terminalen.
Oživljanje: osnovni pojmi
Življenje in smrt sta dva najpomembnejša filozofska koncepta, ki določata obstoj organizma in njegovo interakcijo z zunanjim okoljem. V procesu življenja človeškega telesa obstajajo tri stanja: zdravje, bolezen in kritično (terminalno) stanje.
Končno stanje - kritično stanje bolnika, v katerem se pojavi kompleks motenj v regulaciji vitalnih funkcij telesa z značilnimi splošnimi sindromi in organskimi motnjami, predstavlja neposredno nevarnost za življenje in je začetna stopnja tanatogeneze.
Disregulacija vitalnih funkcij. Poškodba ne pride le do osrednjih regulatornih mehanizmov (živčnih in humoralnih), ampak tudi do lokalnih (delovanje histamina, serotonina, kininov, prostaglandinov, histamina, serotonina, cAMP sistema).
Pogosti sindromi. Opaženi so sindromi, značilni za katero koli terminalno stanje: kršitev reoloških lastnosti krvi, metabolizma, hipovolemije, koagulopatije.
Motnje organov. Pojavi se akutna funkcionalna odpoved nadledvične žleze, pljuč, možganov, krvnega obtoka, jeter, ledvic in prebavil. Vsaka od naštetih motenj je izražena v različni meri, če pa je neka specifična patologija privedla do razvoja terminalnega stanja, elementi teh motenj vedno obstajajo, zato je treba vsako terminalno stanje obravnavati kot večorgansko odpoved.
V terminalnem stanju lahko samo »rešilna bilka« v obliki intenzivne terapije in ukrepov oživljanja ustavi proces tanatogeneze (fizioloških mehanizmov umiranja).
Intenzivna terapija - niz metod za korekcijo in začasno nadomestitev funkcij vitalnih organov in sistemov pacientovega telesa.
Pri terminalnih stanjih je intenzivnost zdravljenja izjemno visoka. Potrebno je nenehno spremljati osnovne parametre
vitalnih sistemov (srčni utrip, krvni tlak, frekvenca dihanja, zavest, refleksi, EKG, krvni plini) in uporaba kompleksnih metod zdravljenja, ki se hitro zamenjujejo ali izvajajo sočasno (kateterizacija centralnih ven, stalna infuzijska terapija, intubacija, mehanična prezračevanje, sanacija traheobronhialnega drevesa, transfuzija komponent in krvnih pripravkov).
Najbolj zapletene in intenzivne metode zdravljenja se uporabljajo v primerih, ko proces tanatogeneze doseže svoj vrhunec: srčni zastoj bolnika. Ne gre samo za zdravljenje, gre tudi za revitalizacijo.
Reanimacija(revitalizacija telesa) - intenzivna terapija za zaustavitev krvnega obtoka in dihanja.
Veda o oživljanju preučuje umiranje organizma in razvija metode za njegovo oživitev.
Reanimatologija(re- ponovno, animare- revive) - znanost o vzorcih izumiranja življenja, načelih oživljanja telesa, preprečevanju in zdravljenju terminalnih stanj.
Od Hipokrata do 20. stoletja je veljalo mnenje, da se je treba za življenje bolnika boriti do njegovega zadnjega diha, zadnjega utripa srca. Po prenehanju delovanja srca - v stanju klinične smrti - se moramo boriti za bolnikovo življenje.
Osnovni parametri vitalnih funkcij
Pri oživljanju je izjemno pomemben časovni faktor, zato je smiselno pregled pacienta čim bolj poenostaviti. Poleg tega je za reševanje težav z oživljanjem potrebno ugotoviti temeljne spremembe v vitalnih sistemih pacientovega telesa: centralnem živčnem sistemu, kardiovaskularnem in dihalnem sistemu. Študijo njihovega stanja lahko razdelimo v dve skupini:
Predbolnišnična ocena (brez posebne opreme);
Ocenjevanje na specializirani stopnji.
Predbolnišnična ocena
Pri oživljanju je treba določiti naslednje parametre glavnih vitalnih sistemov telesa:
CNS:
Prisotnost zavesti in stopnja njenega zatiranja;
Stanje zenic (premer, reakcija na svetlobo);
Ohranjanje refleksov (najenostavnejši je roženiški).
Srčno-žilni sistem:
Barva kože;
Prisotnost in narava pulza v perifernih arterijah (a. radialis);
Prisotnost in vrednost krvnega tlaka;
Prisotnost pulza v osrednjih arterijah (a. carotis, a. femoralis- podobno točkam njihovega pritiska med začasno zaustavitvijo krvavitve);
Prisotnost srčnih zvokov.
Dihalni sistem:
Prisotnost spontanega dihanja;
Pogostost, ritem in globina dihanja.
Ocenjevanje na specializirani stopnji
Ocena na specializirani stopnji vključuje vse parametre prehospitalne stopnje, hkrati pa jih dopolnjujejo podatki instrumentalnih diagnostičnih metod. Najpogosteje uporabljena metoda spremljanja vključuje:
EKG;
Študija krvnih plinov (O 2, CO 2);
elektroencefalografija;
Neprekinjeno merjenje krvnega tlaka, spremljanje centralnega venskega tlaka;
Posebne diagnostične metode (ugotavljanje vzroka razvoja terminalnega stanja).
Šok
To je resno stanje bolnika, v prevodu najbližje terminalu šok- udarec. V vsakdanjem življenju pogosto uporabljamo ta izraz, ki najprej pomeni živčni, duševni šok. V medicini je šok resnično "udarec na bolnikovo telo", ki vodi ne le do nekaterih specifičnih motenj v delovanju posameznih organov, ampak ga spremljajo splošne motnje, ne glede na točko uporabe škodljivega dejavnika. Morda v medicini ni niti enega sindroma, ki bi ga človeštvo tako dolgo poznalo. Ambroise Paré je opisal klinično sliko šoka. Izraz "šok" pri opisovanju simptomov hude travme
V začetku 16. stoletja nas je predstavil francoski zdravnik svetovalec vojske Ludvika XV. Le Dran, ki je predlagal tudi najpreprostejše metode zdravljenja šoka: segrevanje, počitek, alkohol in opij. Šok je treba razlikovati od omedlevice in kolapsa.
Omedlevica- nenadna kratkotrajna izguba zavesti, povezana z nezadostno oskrbo možganov s krvjo.
Zmanjšanje možganskega krvnega pretoka med omedlevico je povezano s kratkotrajnim krčem možganskih žil kot odgovor na psiho-čustveni dražljaj (strah, bolečina, pogled na kri), zamašenost itd. Ženske z arterijsko hipotenzijo, anemijo in neuravnotežen živčni sistem so nagnjeni k omedlevici. Trajanje omedlevice običajno traja od nekaj sekund do nekaj minut brez posledic v obliki motenj kardiovaskularnega, dihalnega in drugih sistemov.
Strni- hiter padec krvnega tlaka zaradi nenadne oslabelosti srca ali zmanjšanega tonusa žilne stene.
Za razliko od šoka je med kolapsom primarna reakcija kardiovaskularnega sistema na različne dejavnike (krvavitev, zastrupitev itd.), Spremembe v katerih so podobne tistim med šokom, vendar brez izrazitih sprememb na strani drugih organov. Odprava vzroka kolapsa vodi do hitrega obnavljanja vseh telesnih funkcij. Pri šoku v nasprotju z omedlevico in kolapsom prihaja do progresivnega upada vseh vitalnih funkcij telesa. Obstaja veliko definicij šoka, tako splošnih kot preprostih in zelo zapletenih, ki odražajo patogenetske mehanizme procesa. Avtorji menijo, da je optimalno naslednje.
Šok- akutno hudo stanje telesa s progresivno odpovedjo vseh njegovih sistemov, ki jo povzroči kritično zmanjšanje pretoka krvi v tkivih.
Razvrstitev, patogeneza
Zaradi svojega nastanka je šok lahko travmatičen (mehanske poškodbe, opekline, ohlajanje, električni udar, radiacijska travma), hemoragični, kirurški, kardiogeni, septični, anafilaktični. Šok je najprimerneje razdeliti na vrste, ob upoštevanju patogeneze sprememb, ki se pojavljajo v telesu (slika 8-1). S tega vidika ločimo hipovolemični, kardiogeni, septični in anafilaktični šok. Pri vsaki od teh vrst šoka pride do specifičnih sprememb.
riž. 8-1.Glavne vrste šokov
Hipovolemični šok
Krvožilni sistem telesa je sestavljen iz treh glavnih delov: srca, krvnih žil in krvi. Spremembe parametrov srčne aktivnosti, žilnega tonusa in volumna krvi določajo razvoj simptomov, značilnih za šok. Hipovolemični šok nastane kot posledica akutne izgube krvi, plazme in drugih telesnih tekočin. Hipovolemija (zmanjšanje volumna krvi) vodi do zmanjšanja venskega vračanja in zmanjšanja srčnega polnilnega tlaka, kar je prikazano na sl. 8-2. To pa vodi do zmanjšanja utripnega volumna srca in znižanja krvnega tlaka. Zaradi stimulacije simpatično-nadledvičnega sistema se poveča srčni utrip, pojavi se vazokonstrikcija (povečanje celotnega perifernega upora) in centralizacija krvnega obtoka. V tem primeru so α-adrenergični receptorji inerviranih žil zelo pomembni pri centralizaciji krvnega pretoka (najboljša oskrba s krvjo v možganih, srcu in pljučih). n. splanchnicus, kot tudi krvne žile ledvic, mišic in kože. Ta reakcija telesa je povsem upravičena, vendar če se hipovolemija ne korigira, se zaradi nezadostne tkivne perfuzije pojavi slika šoka. Tako je za hipovolemični šok značilno zmanjšanje volumna krvi, srčnega polnilnega tlaka in minutnega volumna, krvnega tlaka in povečanje perifernega upora.
Kardiogeni šok
Najpogostejši vzrok kardiogenega šoka je miokardni infarkt, redkeje miokarditis in toksična poškodba miokarda. V primeru motenj črpalne funkcije srca, aritmije in drugih akutnih vzrokov za zmanjšanje učinkovitosti srčnih kontrakcij se utripni volumen srca zmanjša, zaradi česar se zniža krvni tlak in tlak polnjenja srca. poveča (slika 8-3). Kot rezultat
riž. 8-2.Patogeneza hipovolemičnega šoka
riž. 8-3.Patogeneza kardiogenega šoka
Stimulira se simpatično-adrenalni sistem, povečata se srčni utrip in skupni periferni upor. Spremembe so podobne tistim pri hipovolemičnem šoku. To so hipodinamične oblike šoka. Njihova patogenetska razlika je le v vrednosti polnilnega tlaka srca: pri hipovolemičnem šoku je zmanjšan, pri kardiogenem šoku pa povečan.
Septični šok
Pri septičnem šoku se najprej pojavijo motnje periferne cirkulacije. Pod vplivom bakterijskih toksinov se odprejo kratki arteriovenski šantovi, skozi katere kri teče mimo kapilarne mreže iz arterijske v vensko posteljo (slika 8-4). Z zmanjšanjem pretoka krvi v kapilarno posteljo je pretok krvi na periferiji visok in skupni periferni upor se zmanjša. V skladu s tem pride do znižanja krvnega tlaka in kompenzacijskega povečanja utripnega volumna in srčnega utripa. To je tako imenovana reakcija hiperdinamične cirkulacije pri septičnem šoku. Znižanje krvnega tlaka in celotnega perifernega upora se pojavi pri normalnem ali povečanem utripnem volumnu srca. Z nadaljnjim razvojem hiperdinamična oblika postane hipodinamična.
riž. 8-4.Patogeneza septičnega šoka
riž. 8-5.Patogeneza anafilaktičnega šoka
Anafilaktični šok
Anafilaktična reakcija je izraz posebne preobčutljivosti telesa na tuje snovi. Razvoj anafilaktičnega šoka temelji na močnem zmanjšanju žilnega tona pod vplivom histamina in drugih mediatorskih snovi (slika 8-5). Zaradi širjenja kapacitivnega dela žilnega korita (vene) pride do relativnega zmanjšanja BCC: nastane neskladje med volumnom žilnega korita in BCC. Hipovolemija povzroči zmanjšan pretok krvi v srce in zmanjšan srčni polnilni tlak. To vodi do padca utripnega volumna in krvnega tlaka. Neposredna okvara kontraktilnosti miokarda prav tako prispeva k zmanjšanju delovanja srca. Za anafilaktični šok je značilna odsotnost izrazite reakcije simpatično-nadledvičnega sistema, kar vodi do progresivnega kliničnega razvoja anafilaktičnega šoka.
Motnje mikrocirkulacije
Kljub razliki v patogenezi predstavljenih oblik šoka je končna stopnja njihovega razvoja zmanjšanje kapilarnega krvnega pretoka. Sledi-
Posledično postane dostava kisika in energijskih substratov ter odstranitev končnih presnovnih produktov nezadostna. Pojavi se hipoksija, sprememba narave presnove iz aerobne v anaerobno. Manj piruvata vstopi v Krebsov cikel in se spremeni v laktat, kar skupaj s hipoksijo vodi do razvoja tkivne presnovne acidoze. Pod vplivom acidoze se pojavita dva pojava, ki vodita do nadaljnjega poslabšanja mikrocirkulacije med šokom: šok specifična disregulacija žilnega tonusa in kršitev reoloških lastnosti krvi. Prekapilare se razširijo, postkapilare pa so še vedno zožene (slika 8-6 c). Kri vstopi v kapilare, vendar je odtok moten. Poveča se intrakapilarni tlak, plazma prehaja v intersticij, kar vodi do nadaljnjega zmanjšanja BCC, motenj reoloških lastnosti krvi in agregacije celic v kapilarah. Rdeče krvne celice se zlepijo v "stolpce kovancev" in nastanejo skupki trombocitov. Zaradi povečanja viskoznosti krvi se pojavi nepremostljiv upor krvnega pretoka, nastanejo kapilarni mikrotrombi in razvije se DIC sindrom. Tako se težišče sprememb med progresivnim šokom premakne iz makrocirkulacije v mikrocirkulacijo. Kršitev slednjega je značilna za vse oblike šoka, ne glede na vzrok, ki ga je povzročil. Motnja mikrocirkulacije je neposredni vzrok, ki ogroža bolnikovo življenje.
Šok organi
Kršitev celičnih funkcij, njihova smrt zaradi motenj mikrocirkulacije med šokom lahko prizadene vse celice telesa, vendar obstajajo organi, ki so še posebej občutljivi na šok - šok organi.
riž. 8-6.Mehanizem motenj mikrocirkulacije med šokom: a - normalno; b - začetna faza šoka - vazokonstrikcija; c - specifična disregulacija žilnega tonusa
nas. Sem sodijo najprej pljuča in ledvice, nato pa jetra. V tem primeru je treba razlikovati med spremembami teh organov med šokom (pljuča med šokom, ledvice in jetra med šokom), ki izzvenijo, ko bolnik okreva od šoka, in organske motnje, povezane z uničenjem tkivnih struktur, ko, po okrevanju po šoku ostane insuficienca ali popolna izguba funkcij organov (šok pljuča, šok ledvice in jetra).
Pljuča v šoku.Zanj je značilna oslabljena absorpcija kisika in arterijska hipoksija. Če pride do "šok pljuč", potem po izločitvi šoka hitro napreduje huda dihalna odpoved. Bolniki se pritožujejo zaradi zadušitve in hitrega dihanja. Doživijo zmanjšanje parcialnega tlaka kisika v arterijski krvi in zmanjšanje elastičnosti pljuč. Poveča se pa CO 2. V tej progresivni fazi šoka sindrom "šok pljuč" očitno ni več podvržen povratnemu razvoju: bolnik umre zaradi arterijske hipoksije.
Ledvice v šoku.Zanj je značilna ostra omejitev krvnega obtoka z zmanjšanjem količine glomerularnega filtrata, zmanjšana sposobnost koncentracije in zmanjšanje količine izločenega urina. Če te motnje po odpravi šoka ne doživijo takojšnjega povratnega razvoja, se diureza postopoma zmanjšuje, količina odpadnih snovi se povečuje in nastane "šok ledvica", katere glavna manifestacija je klinična slika akutne ledvične odpovedi.
jetra -osrednji presnovni organ igra pomembno vlogo pri poteku šoka. Na razvoj »šokovih jeter« lahko posumimo, ko se aktivnost jetrnih encimov poveča tudi po prenehanju šoka.
Klinična slika
Glavni simptomi
Klinična slika šoka je precej tipična. Glavni simptomi so povezani z zaviranjem vitalnih telesnih funkcij. Bolniki v stanju šoka so zavrti in neradi navezujejo stike. Koža je bleda, prekrita s hladnim znojem, pogosto se pojavi akrocianoza. Dihanje je pogosto in plitvo. Opaženi so tahikardija in znižan krvni tlak. Utrip je pogost, šibkega polnjenja, v hujših primerih komaj zaznaven (nitast). Spremembe
pri šoku so glavni hemodinamiki. Glede na to se zmanjša diureza. Pulz in krvni tlak se najbolj dinamično spreminjata med šokom. V zvezi s tem je Allgover predlagal uporabo indeksa šoka: razmerje med srčnim utripom in sistoličnim krvnim tlakom. Običajno je približno enak 0,5, med prehodom v šok se približa 1,0, z razvitim šokom pa doseže 1,5.
Resnost šoka
Glede na resnost ločimo štiri stopnje šoka.
Šok I stopnje.Zavest je ohranjena, bolnik komunikativen, rahlo zaviran. Sistolični krvni tlak je rahlo znižan, vendar presega 90 mm Hg, pulz je rahlo povečan. Koža je bleda, včasih opazimo tresenje mišic.
Šok II stopnje.Zavest je ohranjena, bolnik je zaviran. Koža je bleda, hladna, lepljiv znoj, rahla akrocianoza. Sistolični krvni tlak 70-90 mm Hg. Pulz se poveča na 110-120 na minuto, polnjenje je šibko. Centralni venski tlak je zmanjšan, dihanje je plitvo.
Šok III stopnje.Bolnikovo stanje je izredno resno: je adinamičen, zavrt, na vprašanja odgovarja enozložno, na bolečino se ne odziva. Koža je bleda, hladna, z modrikastim odtenkom. Dihanje je plitvo, pogosto, včasih redko. Utrip je pogost - 130-140 na minuto. Sistolični krvni tlak 50-70 mm Hg. CVP je nič ali negativen, diureze ni.
Šok IV stopnje.Preagonalno stanje je eno izmed kritičnih, terminalnih stanj.
Splošna načela zdravljenja
Zdravljenje šoka je v veliki meri odvisno od etioloških dejavnikov in patogeneze. Pogosto je odprava vodilnega sindroma (ustavitev krvavitve, odprava vira okužbe, alergijskega povzročitelja) nepogrešljiv in glavni dejavnik v boju proti šoku. Hkrati obstajajo splošni vzorci zdravljenja. Šok terapijo lahko razdelimo na tri stopnje. Toda prvi, "ničelni korak" se šteje za nego. Pacienti morajo biti kljub velikemu obsegu diagnostičnih in terapevtskih ukrepov obdani s pozornostjo. Postelje morajo biti funkcionalne in dostopne za transport opreme. Bolniki morajo biti popolnoma slečeni. Temperatura zraka naj bo 23-25 ° C.
Splošna načela zdravljenja šoka lahko predstavimo v treh fazah.
Osnovna terapija šoka (prva stopnja):
Dopolnitev volumna krvi;
Terapija s kisikom;
Korekcija acidoze.
Farmakoterapija šoka (druga stopnja):
- dopamin;
norepinefrin;
Srčni glikozidi.
Dodatni terapevtski ukrepi (tretja stopnja):
glukokortikoidi;
natrijev heparin;
diuretiki;
Mehanska podpora krvnega obtoka;
Srčna kirurgija.
Pri obravnavi bolnikov s šokom je velika pozornost namenjena diagnostičnemu programu in spremljanju. Na sl. 8-7 prikazuje minimalno shemo spremljanja. Med predstavljenimi kazalci so najpomembnejši srčni utrip, krvni tlak, centralni venski tlak, plinska sestava krvi in hitrost diureze.
riž. 8-7.Minimalni režim spremljanja šoka
riž. 8-8.Shema za merjenje centralnega venskega tlaka
Poleg tega se diureza v šoku ne meri v enem dnevu, kot običajno, ampak v eni uri ali minutah, za kar je treba mehur kateterizirati. Pri normalnem krvnem tlaku nad kritično vrednostjo perfuzijskega tlaka (60 mm Hg) in pri normalnem delovanju ledvic je hitrost izločanja urina več kot 30 ml/h (0,5 ml/min). Na sl. 8-8 prikazuje diagram za merjenje centralnega venskega tlaka, katerega poznavanje je izjemno pomembno za izvajanje infuzijske terapije in dopolnjevanje volumna krvi. Običajno je centralni venski tlak 5-15 cm vodnega stolpca.
Opozoriti je treba, da je pri zdravljenju šoka potreben jasen program delovanja, pa tudi dobro poznavanje patogeneze sprememb, ki se pojavljajo v telesu.
Končna stanja
Glavne faze umiranja telesa so terminalna stanja, ki se zaporedno zamenjujejo: predagonalno stanje, agonija, klinična in biološka smrt. Glavni parametri teh stanj so predstavljeni v tabeli. 8-1.
Preagonalno stanje
Preagonalno stanje je stopnja umiranja telesa, med katero pride do močnega znižanja krvnega tlaka; najprej tahikardija in tahipneja, nato bradikardija in bradipneja; progresivna depresija zavesti, električne aktivnosti možganov in refleksov; kopičenje
Tabela 8-1.Značilnosti terminalnih stanj
globina kisikovega stradanja vseh organov in tkiv. Šok stopnje IV lahko identificiramo s preagonalnim stanjem.
Agonija
Agonija je faza umiranja pred smrtjo, zadnji utrinek življenjske aktivnosti. V obdobju agonije so funkcije višjih delov možganov izklopljene, regulacijo fizioloških procesov izvajajo bulbarni centri in so primitivne, neurejene narave. Aktivacija stebelnih tvorb vodi do rahlega zvišanja krvnega tlaka in povečanega dihanja, ki je običajno patološke narave (Kussmaulovo, Biotovo, Cheyne-Stokesovo dihanje). Prehod iz preagonalnega stanja v agonalno stanje je torej predvsem posledica progresivne depresije centralnega živčnega sistema. Agonalni izbruh življenjske aktivnosti je zelo kratkotrajen in se konča s popolnim zatiranjem vseh vitalnih funkcij - klinično smrtjo.
Klinična smrt
Klinična smrt je reverzibilna stopnja umiranja, »nekakšno prehodno stanje, ki še ni smrt, vendar ni več
lahko imenujemo življenje« (V.A. Negovsky, 1986). Glavna razlika med klinično smrtjo in stanjem pred njo je odsotnost krvnega obtoka in dihanja, kar onemogoča redoks procese v celicah in vodi v njihovo smrt in smrt telesa kot celote. Toda smrt ne nastopi takoj v trenutku srčnega zastoja. Presnovni procesi postopoma izginejo. Celice možganske skorje so najbolj občutljive na hipoksijo, zato je trajanje klinične smrti odvisno od časa, ki ga možganska skorja doživi v odsotnosti dihanja in krvnega obtoka. S trajanjem 5-6 minut je poškodba večine celic možganske skorje še reverzibilna, kar omogoča popolno oživitev telesa. To je posledica visoke plastičnosti celic centralnega živčnega sistema, funkcije odmrlih celic prevzamejo druge, ki so ohranile svoje vitalne funkcije. Na trajanje klinične smrti vpliva:
Narava prejšnje smrti (bolj nenadna in hitrejša kot je klinična smrt, dlje lahko traja);
Temperatura okolice (s hipotermijo se intenzivnost vseh vrst metabolizma zmanjša in trajanje klinične smrti se poveča).
Biološka smrt
Biološka smrt nastopi po klinični smrti in je nepopravljivo stanje, ko oživitev telesa kot celote ni več mogoča. To je nekrotični proces v vseh tkivih, začenši z nevroni možganske skorje, katerih nekroza se pojavi v 1 uri po prenehanju krvnega obtoka, nato pa v 2 urah pride do smrti celic vseh notranjih organov (nekroza koža se pojavi šele po nekaj urah, včasih pa tudi dneh).
Zanesljivi znaki biološke smrti
Zanesljivi znaki biološke smrti so mrliški madeži, mrtvaška okorelost in mrtvaški razpad.
Mrliške lise- značilna modro-vijolična ali škrlatno-vijolična obarvanost kože zaradi pretoka in kopičenja krvi v spodnjih delih telesa. Njihov nastanek se pojavi 2-4 ure po prenehanju srčne aktivnosti. Trajanje začetne stopnje (hipostaze) je do 12-14 ur: madeži izginejo s pritiskom.
izginejo, nato pa se ponovno pojavijo v nekaj sekundah. Oblikovane kadaverične lise ne izginejo ob pritisku.
Mrtvaška okorelost - zadebelitev in skrajšanje skeletnih mišic, kar ustvarja oviro za pasivne gibe v sklepih. Pojavi se 2-4 ure po srčnem zastoju, doseže maksimum po 24 urah in izzveni po 3-4 dneh.
Razgradnja trupel - nastopi pozno in se kaže z razpadom in gnitjem tkiv. Čas razgradnje je v veliki meri odvisen od okoljskih pogojev.
Ugotovitev biološke smrti
Dejstvo o pojavu biološke smrti določi zdravnik ali bolničar s prisotnostjo zanesljivih znakov in pred njihovim pojavom - s kombinacijo naslednjih simptomov:
Odsotnost srčne aktivnosti (ni pulza v velikih arterijah, ni slišati srčnih tonov, ni bioelektrične aktivnosti srca);
Čas odsotnosti srčne aktivnosti je zanesljivo več kot 25 minut (pri normalni temperaturi okolja);
Pomanjkanje spontanega dihanja;
Največja dilatacija zenic in njihova neodzivnost na svetlobo;
Odsotnost kornealnega refleksa;
Prisotnost postmortalnega edema v nagnjenih delih telesa.
Možganska smrt
Pri nekaterih intracerebralnih patologijah, pa tudi po ukrepih oživljanja, včasih pride do situacije, ko so funkcije osrednjega živčnega sistema, predvsem možganske skorje, popolnoma in nepovratno izgubljene, medtem ko je srčna aktivnost ohranjena, krvni tlak se ohranja ali vzdržuje z vazopresorji , dihanje pa zagotavlja mehansko prezračevanje. To stanje imenujemo možganska smrt ("možganska smrt"). Diagnozo možganske smrti je zelo težko postaviti. Obstajajo naslednja merila:
Popolna in vztrajna izguba zavesti;
Vztrajno pomanjkanje spontanega dihanja;
Izginotje reakcij na zunanje draženje in katere koli vrste refleksov;
Atonija vseh mišic;
Izginotje termoregulacije;
Popolna in vztrajna odsotnost spontane in izzvane električne aktivnosti možganov (po podatkih elektroencefalograma).
Diagnoza možganske smrti ima posledice za presaditev organa. Po identifikaciji se organi lahko odvzamejo za presaditev prejemnikom. V takih primerih je pri postavitvi diagnoze potrebno dodatno:
Angiografija cerebralnih žil, ki kaže na odsotnost krvnega pretoka ali njegovo raven pod kritično;
Zaključki specialistov (nevrolog, reanimatologi, sodni izvedenci, pa tudi uradni predstavnik bolnišnice), ki potrjujejo možgansko smrt.
V skladu z veljavno zakonodajo v večini držav je "možganska smrt" enačena z biološko smrtjo.
Ukrepi oživljanja
Ukrepi oživljanja so ukrepi zdravnika v primeru klinične smrti, namenjeni ohranjanju funkcij krvnega obtoka, dihanja in revitalizaciji telesa. Obstajata dve stopnji ukrepov oživljanja: osnovni in specializirano oživljanje. Uspeh ukrepov oživljanja je odvisen od treh dejavnikov:
Zgodnje prepoznavanje klinične smrti;
Takojšen začetek temeljnega oživljanja;
Hiter prihod strokovnjakov in začetek specializiranega oživljanja.
Diagnoza klinične smrti
Za klinično smrt (nenaden srčni zastoj) so značilni naslednji znaki:
izguba zavesti;
Odsotnost pulza v osrednjih arterijah;
Zaustavitev dihanja;
Odsotnost srčnih zvokov;
Razširitev zenice;
Sprememba barve kože.
Vendar je treba opozoriti, da za konstatacijo klinične smrti in začetek ukrepov oživljanja zadostujejo prvi trije znaki: pomanjkanje zavesti, pulz v osrednjih arterijah in
dihanje. Po postavljeni diagnozi je treba čim prej začeti temeljno kardiopulmonalno oživljanje in po možnosti poklicati ekipo strokovnih reanimacij.
Osnovno kardiopulmonalno oživljanje
Osnovno kardiopulmonalno oživljanje je prva stopnja oskrbe, od katere pravočasnosti je odvisna verjetnost uspeha. Izvaja se na mestu odkritja pacienta s strani prve osebe, ki ima svoje sposobnosti. Glavne faze osnovnega kardiopulmonalnega oživljanja je v 60. letih 20. stoletja oblikoval P. Safar.
A - dihalne poti- zagotavljanje proste prehodnosti dihalnih poti.
IN - dihanje- Ventilator.
Z - obtok- posredna masaža srca.
Pred začetkom teh stopenj je potrebno bolnika postaviti na trdo podlago in ga postaviti v ležeč položaj z dvignjenimi nogami, da se poveča pretok krvi v srce (kot dviga 30-45 ° C).
Zagotavljanje proste prehodnosti dihalnih poti
Da bi zagotovili prosto prehodnost dihalnih poti, se izvajajo naslednji ukrepi:
1. Če so v ustni votlini krvni strdki, slina, tujki ali bruhanje, jo mehansko očistimo (glavo obrnemo na stran, da preprečimo aspiracijo).
2. Glavna metoda za ponovno vzpostavitev prehodnosti dihalnih poti (v primeru umika jezika itd.) Je tako imenovana trojna tehnika P. Safarja (sl. 8-9): vzravnanje glave, premikanje spodnje čeljusti naprej, odpiranje usta. V tem primeru se izogibajte vzravnavanju glave, če sumite na poškodbo vratne hrbtenice.
3. Po opravljenih zgornjih ukrepih naredite testni vdih tipa "usta na usta".
Umetno prezračevanje
Mehansko prezračevanje se začne takoj po obnovitvi prehodnosti zgornjih dihalnih poti in se izvaja po sistemu "usta na usta" in "usta na nos" (slika 8-10). Prednost ima prvi način: oseba, ki oživlja, globoko vdihne, žrtev pokrije usta z ustnicami in
riž. 8-9.Trojna tehnika P. Safarja: a - retrakcija jezika; b - podaljšek glave; c - podaljšek spodnje čeljusti; d - odprtina ust
izdihne. V tem primeru morate s prsti stisniti nos žrtve. Pri otrocih se uporablja istočasno dihanje na usta in nos. Uporaba zračnih kanalov močno poenostavi postopek.
Splošna pravila mehanskega prezračevanja
1. Volumen injiciranja mora biti približno 1 liter, frekvenca naj bo približno 12-krat na minuto. Vpihan zrak vsebuje 15-17% kisika in 2-4% CO 2, kar je povsem dovolj, če upoštevamo zrak v mrtvem prostoru, ki je po sestavi blizu atmosferskega zraka.
2. Izdih naj traja vsaj 1,5-2 s. Povečanje trajanja izdiha poveča njegovo učinkovitost. Poleg tega se zmanjša možnost dilatacije želodca, ki lahko povzroči regurgitacijo in aspiracijo.
3. Med mehanskim prezračevanjem je treba stalno spremljati prehodnost dihalnih poti.
4. Za preprečevanje nalezljivih zapletov lahko oživljač uporablja prtiček, robček itd.
5. Glavno merilo učinkovitosti mehanskega prezračevanja: širjenje prsnega koša pri vbrizgavanju zraka in njegov kolaps pri pasivnem izdihu. Otekanje epigastrične regije kaže na otekanje žleze
riž. 8-10.Vrste umetnega dihanja: a - usta na usta; b - usta proti nosu; c - v ustih in nosu hkrati; g - z uporabo zračnega kanala; d - položaj zračnega kanala in njegove vrste
Ludka V tem primeru morate preveriti dihalne poti ali spremeniti položaj glave.
6. Takšna mehanska ventilacija je za reanimatografa izjemno utrujajoča, zato je čimprej priporočljivo preiti na mehansko ventilacijo z enostavnimi napravami tipa "Ambu", kar poveča tudi učinkovitost mehanske ventilacije.
Indirektna (zaprta) masaža srca
Indirektno masažo srca uvrščamo tudi med temeljno kardiopulmonalno oživljanje in jo izvajamo vzporedno z mehansko ventilacijo. Stiskanje prsnega koša povzroči ponovno vzpostavitev krvnega obtoka zaradi naslednjih mehanizmov.
1. Srčna črpalka: stiskanje srca med prsnico in hrbtenico zaradi prisotnosti ventilov povzroči mehansko stiskanje krvi v želeno smer.
2. Črpalka prsnega koša: stiskanje povzroči iztiskanje krvi iz pljuč in pošiljanje v srce, kar močno pomaga obnoviti pretok krvi.
Izbira točke za stiskanje prsnega koša
Pritisk na prsni koš je treba izvajati na srednji črti na meji spodnje in srednje tretjine prsnice. Običajno s premikanjem IV prsta navzgor vzdolž srednje črte trebuha reanimator zatipa xiphoidni proces prsnice, uporablja drugi II in III na IV prst in tako najde točko stiskanja (sl. 8-11).
riž. 8-11.Izbira kompresijske točke in tehnike indirektne masaže: a - kompresijska točka; b - položaj roke; c - tehnika masaže
Prekordialna možganska kap
V primeru nenadnega srčnega zastoja je lahko učinkovita metoda prekordialni šok. S pestjo z višine 20 cm dvakrat udarite po prsnem košu na mestu stiskanja. Če ni učinka, nadaljujte z zaprto masažo srca.
Tehnika zaprte masaže srca
Žrtev leži na togi podlagi (da se prepreči možnost premika celotnega telesa pod vplivom rok reanimacije) z dvignjenimi spodnjimi okončinami (povečan venski povratek). Reanimator se postavi na bok (desno ali levo), položi eno dlan na drugo in pritiska na prsni koš z rokami, zravnanimi v komolcih, pri čemer se prizadetega na mestu stiska dotakne le s proksimalnim delom dlani. ki se nahaja spodaj. To poveča učinek pritiska in prepreči poškodbe reber (glej sliko 8-11).
Intenzivnost in pogostost stiskanja. Pod vplivom rok reanimatorja se mora prsnica premakniti za 4-5 cm, frekvenca stiskanja mora biti 80-100 na minuto, trajanje pritiska in premorov naj bo približno enako.
Aktivna "kompresija-dekompresija". Aktivna kompresija-dekompresija prsnega koša se uporablja za oživljanje od leta 1993, vendar še ni našla široke uporabe. Izvaja se z aparatom Cardiopamp, opremljenim s posebnim priseskom, ki zagotavlja aktivno umetno sistolo in aktivno diastolo srca, kar olajša mehansko prezračevanje.
Neposredna (odprta) masaža srca
Med ukrepi oživljanja se redko uporablja direktna masaža srca.
Indikacije
Srčni zastoj med intratorakalnimi ali intraabdominalnimi (transdiafragmalna masaža) operacijami.
Poškodba prsnega koša s sumom na intratorakalno krvavitev in poškodbo pljuč.
Sum na tamponado srca, tenzijski pnevmotoraks, pljučno embolijo.
Poškodba ali deformacija prsnega koša, ki preprečuje zaprto masažo.
Neučinkovitost večminutne zaprte masaže (relativna indikacija: uporablja se pri mladih žrtvah, s tako imenovano "neupravičeno smrtjo", je merilo obupa).
Tehnika.Torakotomija se izvede v četrtem medrebrnem prostoru na levi. Roka se vstavi v prsno votlino, štiri prste položi pod spodnjo površino srca, prvi prst pa na njegovo sprednjo površino in izvaja ritmično stiskanje srca. Pri posegih v prsni votlini, ko je ta na široko odprta, se masaža izvaja z obema rokama.
Kombinacija mehanske ventilacije in masaže srca
Vrstni red kombiniranja mehanske ventilacije in masaže srca je odvisen od tega, koliko ljudi nudi pomoč žrtvi.
Reanimating One
Reanimator opravi 2 vdiha, nato pa 15 stisov prsnega koša. Ta cikel se nato ponovi.
Dve osebi na oživljanju
En reanimator izvaja mehansko ventilacijo, drugi posredno masažo srca. V tem primeru mora biti razmerje med frekvenco dihanja in stiski prsnega koša 1:5. Med vdihom mora drugi reanimator začasno ustaviti pritiske, da prepreči regurgitacijo iz želodca. Vendar pa pri izvajanju masaže v ozadju mehanskega prezračevanja skozi endotrahealno cev takšni premori niso potrebni. Poleg tega je kompresija med vdihom koristna, saj več krvi iz pljuč vstopi v srce in umetna cirkulacija postane učinkovita.
Učinkovitost ukrepov oživljanja
Obvezen pogoj za izvajanje ukrepov oživljanja je stalno spremljanje njihove učinkovitosti. Ločiti je treba dva pojma:
Učinkovitost oživljanja;
Učinkovitost umetnega dihanja in krvnega obtoka.
Učinkovitost oživljanja
Učinkovitost oživljanja razumemo kot pozitiven rezultat oživljanja bolnika. Ukrepi oživljanja se štejejo za učinkovite, ko se pojavi sinusni ritem srčnih kontrakcij, krvni obtok se obnovi z registracijo sistoličnega krvnega tlaka najmanj 70 mm Hg, zožitvijo zenice in pojavom reakcije na svetlobo, obnovitvijo barve kože in obnovitvijo spontanega dihanje (slednje ni potrebno) .
Učinkovitost umetnega dihanja in krvnega obtoka
O učinkovitosti umetnega dihanja in krvnega obtoka govorimo, kadar ukrepi oživljanja še niso privedli do oživitve telesa (odsotna sta spontani krvni obtok in dihanje), vendar sprejeti ukrepi umetno podpirajo presnovne procese v tkivih in s tem podaljšujejo trajanje kliničnega stanja. smrt. Učinkovitost umetnega dihanja in krvnega obtoka se ocenjuje z naslednjimi kazalci:
1. Zoženje zenic.
2. Pojav prenašajočega pulziranja v karotidnih (femoralnih) arterijah (oceni en reanimator, medtem ko drugi izvaja stiske prsnega koša).
3. Sprememba barve kože (zmanjšana cianoza in bledica).
Če sta umetno dihanje in krvni obtok učinkovita, se ukrepi oživljanja nadaljujejo, dokler ni dosežen pozitiven učinek oziroma dokler navedeni znaki trajno ne izginejo, nato pa lahko oživljanje po 30 minutah prekinemo.
Zdravljenje z zdravili za temeljno oživljanje
V nekaterih primerih je med osnovnim oživljanjem možna uporaba farmakoloških zdravil.
Poti dajanja
Med oživljanjem se uporabljajo trije načini dajanja zdravil:
Intravenska injekcija (priporočljivo je dajanje zdravil skozi kateter v subklavijski veni);
intrakardialno;
Endotrahealno (z intubacijo sapnika).
Tehnika intrakardialne injekcije
Punkcija ventrikularne votline se izvede na točki, ki se nahaja 1-2 cm levo od prsnice v četrtem medrebrnem prostoru. V tem primeru je potrebna igla dolžine 10-12 cm, ki se vstavi pravokotno na kožo; Zanesljiv znak, da je igla v votlini srca, je pojav krvi v brizgi, ko se bat potegne proti sebi. Intrakardialno dajanje zdravil se trenutno ne uporablja zaradi nevarnosti številnih zapletov (poškodbe pljuč itd.). Ta metoda se obravnava le z zgodovinskega vidika. Edina izjema je intrakardialno dajanje epinefrina v ventrikularno votlino med odprto masažo srca z uporabo običajne injekcijske igle. V drugih primerih se zdravila dajejo v subklavijsko veno ali endotrahealno.
Zdravila, ki se uporabljajo pri osnovnem oživljanju
Nekaj desetletij je veljalo, da je uporaba epinefrina, atropina, kalcijevega klorida in natrijevega bikarbonata nujna pri osnovnem kardiopulmonalnem oživljanju. Trenutno je edino univerzalno zdravilo, ki se uporablja pri kardiopulmonalnem oživljanju, epinefrin v odmerku 1 mg (endotrahealno - 2 mg), dajemo ga čim prej, nato pa infuzijo ponavljamo vsakih 3-5 minut. Glavni učinek epinefrina med kardiopulmonalnim oživljanjem je prerazporeditev krvnega pretoka iz perifernih organov in tkiv v miokard in možgane zaradi njegovega α-adrenomimetičnega učinka. Epinefrin tudi stimulira β-adrenergične strukture miokarda in koronarnih žil, poveča koronarni krvni pretok in kontraktilnost srčne mišice. Med asistolijo tonira miokard in pomaga "zagnati" srce. V primeru ventrikularne fibrilacije spodbuja prehod fibrilacije majhnih valov v fibrilacijo velikih valov, kar poveča učinkovitost defibrilacije.
Uporaba atropina (1 ml 0,1% raztopine), natrijevega bikarbonata (4% raztopina s hitrostjo 3 ml / kg telesne teže), lidokaina, kalcijevega klorida in drugih zdravil se izvaja glede na indikacije glede na vrsto krvnega obtoka. aretacijo in vzrok, ki jo je povzročil. Zlasti lidokain v odmerku 1,5 mg/kg telesne teže je zdravilo izbora pri fibrilaciji in ventrikularni tahikardiji.
Osnovni algoritem oživljanja
Ob upoštevanju kompleksnosti potrebnih ukrepov v primeru klinične smrti in njihove želene hitrosti je bilo razvitih več specifičnih ukrepov.
riž. 8-12.Algoritem temeljnega kardiopulmonalnega oživljanja
Nalni algoritmi delovanja reanimacije. Eden od njih (Yu.M. Mikhailov, 1996) je predstavljen na diagramu (sl. 8-12).
Osnove specializiranega kardiopulmonalnega oživljanja
Specializirano kardiopulmonalno oživljanje izvajajo profesionalni reanimatologi s posebnimi diagnostičnimi in terapevtskimi orodji. Treba je opozoriti, da se specializirane dejavnosti izvajajo le v ozadju osnovnega kardiopulmonalnega oživljanja, ga dopolnjujejo ali izboljšujejo. Prosta dihalna pot, mehanska ventilacija in posredna masaža srca so obvezni in glavni sestavni deli vseh oživljanj
dogodkov. Med izvedenimi dodatnimi aktivnostmi po vrstnem redu njihove izvedbe in pomembnosti ločimo naslednje.
Diagnostika
Z razjasnitvijo anamneze in s posebnimi diagnostičnimi metodami se ugotovijo vzroki klinične smrti: krvavitev, električna poškodba, zastrupitev, srčna bolezen (miokardni infarkt), pljučna embolija, hiperkalemija itd.
Za taktiko zdravljenja je pomembno določiti vrsto zastoja krvnega obtoka. Možni so trije mehanizmi:
Ventrikularna tahikardija ali ventrikularna fibrilacija;
Asistolija;
Elektromehanska disociacija.
Izbira prednostnih ukrepov zdravljenja, rezultat in napoved kardiopulmonalnega oživljanja so odvisni od pravilnega prepoznavanja mehanizma zastoja cirkulacije.
Venski dostop
Zagotavljanje zanesljivega venskega dostopa je predpogoj za ukrepe oživljanja. Najbolj optimalna je kateterizacija subklavialne vene. Sama kateterizacija pa ne sme odložiti ali ovirati oživljanja. Poleg tega je možno dajanje zdravil v femoralne ali periferne vene.
Defibrilacija
Defibrilacija je eden najpomembnejših ukrepov specializiranega oživljanja, nujen pri ventrikularni fibrilaciji in ventrikularni tahikardiji. Močno električno polje, ki nastane med defibrilacijo, zavira več virov miokardialne ekscitacije in ponovno vzpostavi sinusni ritem. Čim prej se postopek izvede, večja je verjetnost njegove učinkovitosti. Za defibrilacijo se uporablja posebna naprava - defibrilator, katerega elektrode namestimo na bolnika, kot je prikazano na diagramu (slika 8-13).
Moč prvega izpusta je nastavljena na 200 J, če je ta izpust neučinkovit, drugi - 300 J, nato pa tretji - 360 J. Interval med izpusti je minimalen - le do
riž. 8-13.Postavitev elektrod za defibrilacijo
Z elektrokardioskopom potrdite, da fibrilacija obstaja. Defibrilacijo lahko večkrat ponovimo. Hkrati je izjemno pomembno upoštevati varnostne ukrepe: prepoved stika medicinskega osebja s telesom pacienta.
Trahealna intubacija
Intubacijo je treba izvesti čim prej, saj ima to naslednje prednosti:
Zagotavljanje proste prehodnosti dihalnih poti;
Preprečevanje regurgitacije iz želodca med stiskanjem prsnega koša;
Zagotavljanje ustreznega kontroliranega prezračevanja;
Sposobnost hkratnega stiskanja prsnega koša ob vpihovanju zraka v pljuča;
Zagotovitev možnosti intratrahealnega dajanja zdravil (zdravila razredčimo v 10 ml fiziološke raztopine in dajemo skozi kateter distalno od konca endotrahealnega tubusa, nato naredimo 1-2 vdiha; odmerek zdravil povečamo za 2-2,5 krat v primerjavi z intravenskim dajanjem).
Zdravljenje z zdravili
Zdravljenje z zdravili je zelo raznoliko in v veliki meri odvisno od vzroka klinične smrti (osnovne bolezni). Najpogosteje se uporabljajo atropin, antiaritmiki
snovi, pripravki kalcija, glukokortikoidi, natrijev bikarbonat, antihipoksanti, sredstva za obnavljanje volumna krvi. V primeru krvavitve je transfuzija krvi izjemnega pomena.
Zaščita možganov
Med oživljanjem vedno pride do možganske ishemije. Za zmanjšanje se uporabljajo naslednja sredstva:
hipotermija;
normalizacija kislinsko-baznega in vodno-elektrolitnega ravnovesja;
Nevrovegetativna blokada (klorpromazin, levomepromazin, difenhidramin itd.);
Zmanjšana prepustnost krvno-možganske pregrade (glukokortikoidi, askorbinska kislina, atropin);
Antihipoksanti in antioksidanti;
Zdravila, ki izboljšajo reološke lastnosti krvi.
Pomožna cirkulacija
V primeru klinične smrti med operacijo srca je možna uporaba aparata srce-pljuča. Poleg tega se uporablja tako imenovana asistirana cirkulacija (aortna kontrapulzacija itd.).
Algoritem za specializirano oživljanje
Specializirano kardiopulmonalno oživljanje je veja medicine, katere podroben opis je na voljo v posebnih priročnikih.
Napoved ukrepov oživljanja in bolezni po oživljanju
Prognoza za ponovno vzpostavitev telesnih funkcij po oživljanju je povezana predvsem s prognozo za ponovno vzpostavitev možganskih funkcij. Ta napoved temelji na trajanju odsotnosti krvnega obtoka, pa tudi na času, ko se pojavijo znaki okrevanja delovanja možganov.
Učinkovitost oživljanja, ponovna vzpostavitev krvnega obtoka in dihanja ne pomeni vedno popolne ponovne vzpostavitve telesnih funkcij. Presnovne motnje med akutnim
Spremembe v krvnem obtoku in dihanju, pa tudi med nujnimi ukrepi oživljanja vodijo do pomanjkanja funkcij različnih organov (možganov, srca, pljuč, jeter, ledvic), ki se razvijejo po stabilizaciji parametrov glavnih vitalnih sistemov. Kompleks sprememb, ki se pojavijo v telesu po oživljanju, se imenuje "bolezen po oživljanju".
Pravni in moralni vidiki
Indikacije za ukrepe oživljanja
Vprašanja v zvezi z izvajanjem in prenehanjem ukrepov oživljanja urejajo zakonodajni akti. Izvajanje kardiopulmonalnega oživljanja je indicirano v vseh primerih nenadne smrti in šele med njegovim izvajanjem se razjasnijo okoliščine smrti in kontraindikacije za oživljanje. Izjeme so:
Poškodba, nezdružljiva z življenjem (odsek glave, zdrobitev prsnega koša);
Prisotnost očitnih znakov biološke smrti.
Kontraindikacije za ukrepe oživljanja
Kardiopulmonalno oživljanje ni indicirano v naslednjih primerih:
Če je smrt nastopila med uporabo celotnega kompleksa intenzivne terapije, indicirane za tega bolnika, in ni bila nenadna, ampak povezana z boleznijo, ki je za trenutno stopnjo razvoja medicine neozdravljiva;
Pri bolnikih s kroničnimi boleznimi v terminalni fazi je treba v anamnezo vnaprej zabeležiti brezupnost in nesmiselnost oživljanja; Takšne bolezni najpogosteje vključujejo maligne novotvorbe IV stopnje, hude oblike možganske kapi in poškodbe, nezdružljive z življenjem;
Če je jasno ugotovljeno, da je od srčnega zastoja minilo več kot 25 minut (pri normalni temperaturi okolja);
Če so bolniki predhodno zabeležili svojo upravičeno zavrnitev izvajanja ukrepov oživljanja na način, ki ga določa zakon.
Prenehanje ukrepov oživljanja
Kardiopulmonalno oživljanje lahko prekinemo v naslednjih primerih.
Pomoč nudijo nestrokovnjaki - v odsotnosti znakov učinkovitosti umetnega dihanja in krvnega obtoka v 30 minutah po ukrepih oživljanja ali po navodilih specialistov za oživljanje.
Strokovnjaki nudijo pomoč:
Če se med postopkom izkaže, da oživljanje za bolnika ni indicirano;
Če so ukrepi oživljanja v 30 minutah popolnoma neučinkoviti;
Če pride do ponavljajočih se srčnih zastojev, ki niso primerni za medicinsko posredovanje.
Težave evtanazije
Obstajata dve vrsti evtanazije: aktivna in pasivna.
Aktivna evtanazija
Gre za namerno sočutno ubijanje z ali brez pacientove zahteve. Vključuje aktivna dejanja zdravnika in se drugače imenuje "metoda napolnjene brizge". Takšna dejanja so prepovedana z zakoni velike večine držav in veljajo za kaznivo dejanje - naklepni umor.
Pasivna evtanazija
Pasivna evtanazija je omejitev ali izključitev posebej zapletenih načinov zdravljenja, ki bi sicer podaljšali bolnikovo življenje za ceno nadaljnjega trpljenja, vendar ga ne bi rešili. Drugače imenovana pasivna evtanazija »metoda z zakasnjenim vbrizgavanjem«. Problem pasivne evtanazije je še posebej aktualen pri zdravljenju izjemno hudih, neozdravljivih bolezni, dekortikacij in hudih prirojenih okvar. Moralnost, človečnost in smotrnost tovrstnih dejanj zdravnikov družba še vedno dojema dvoumno, v veliki večini držav pa takšna dejanja niso priporočljiva.
Vse vrste evtanazije so v Rusiji prepovedane.
Anesteziologija in reanimatologija: zapiski predavanj Marina Aleksandrovna Kolesnikova
Predavanje št. 4. Kardiopulmonalno oživljanje
Kardiopulmonalno oživljanje (CPR) je kompleks kirurških in terapevtskih ukrepov, ki se izvajajo v odsotnosti poškodb, nezdružljivih z življenjem, in so namenjeni obnovi in vzdrževanju delovanja kardiorespiratornega sistema. Indikacije za kardiopulmonalno oživljanje: izvajajo se pri bolnikih z odsotnostjo učinkovitega pulza v karotidnih arterijah ali nitastim, šibkim pulzom, ki so nezavestni in (ali) brez učinkovitih dihalnih gibov. Najpogostejši primeri so primarni srčni zastoj in primarna respiratorna odpoved.
Kontraindikacije: travma, nezdružljiva z življenjem, terminalne faze neozdravljivih bolezni in biološka smrt.
Osnovna načela
Primarna prizadevanja med oživljanjem so usmerjena v:
1) stiskanje prsnega koša;
2) vpihovanje zraka v pljuča in prezračevanje;
3) priprava in dajanje zdravil;
4) namestitev in vzdrževanje intravenoznega dostopa;
5) specializirani ukrepi (defibrilacija, namestitev srčnega spodbujevalnika, intubacija sapnika).
Tako so za izvedbo celotnega obsega aktivnosti potrebne 4 osebe in vodja ekipe. Ena oseba mora biti zadolžena za oživljanje. Ta oseba mora združiti vse razpoložljive informacije in dati prednost vplivu. Spremljati mora monitor EKG, dajanje zdravil in zagotoviti korekcijo dejanj drugih članov ekipe. Odstraniti ga je treba iz izvajanja postopkov, ki zmanjšujejo njegovo vodilno vlogo. Safarjeva abeceda oživljanja se že več kot 40 let uporablja za oživljanje. V tem kompleksu se ohranja zaporedje dejanj reanimacije, ki so glede na njihovo angleško ime označene z ustreznimi črkami.
A– Airway – zagotavljanje prehodnosti dihalnih poti.
B– Dihanje – umetno prezračevanje pljuč (ALV) na dostopen način, na primer z dihanjem usta na usta.
C– Cirkulacija – zagotavljanje hemocirkulacije – indirektna masaža srca.
D– Droge – dajanje zdravil.
E– Elektrokardiografija – Registracija EKG.
F– Fibrilacija – po potrebi izvedba električne defibrilacije (kardioverzije).
G– Merjenje – vrednotenje primarnih rezultatov.
H– Hipotermija – hlajenje glave.
jaz– Intenzivna nega – izvajanje intenzivne terapije postreanimacijskih sindromov.
A – Airway – zagotavljanje prehodnosti dihalnih poti
Pacienta položimo vodoravno na hrbet.
Glava je čim bolj vržena nazaj; za to zdravnik eno roko položi pod vrat, drugo pa na pacientovo čelo; testni vdih se vzame "od ust do ust".
Če bolnik z zmanjšanim mišičnim tonusom leži na hrbtu, se lahko njegov jezik potopi, kot da zamaši grlo. Istočasno se epiglotis spusti navzdol in dodatno blokira dihalne poti. Pojavijo se: zvonko dihanje, nato motnje v ritmu dihanja, dokler se popolnoma ne ustavi. Še posebej hitro se takšni pojavi razvijejo pri nezavestnih bolnikih.
Da bi preprečili in odpravili retrakcijo jezika, je treba spodnjo čeljust potisniti naprej in hkrati hiperekstendirati v okcipitalno-vratnem sklepu. Da bi to naredili, s pritiskom palcev na brado premaknejo bolnikovo spodnjo čeljust navzdol, nato pa jo s prsti na vogalih čeljusti potisnejo naprej, to tehniko pa dopolnijo s hiperekstenzijo glave nazaj (trojni Safarjev manever). . S pravilnim in pravočasnim izvajanjem teh manipulacij se prehodnost dihalnih poti na ravni žrela hitro obnovi. Vzrok obstrukcije dihalnih poti so lahko tujki (krvni strdki, sluz, proteze itd.). Hitro jih je mogoče odstraniti s katerim koli razpoložljivim materialom (prtiček, robček). Bolnikova glava mora biti obrnjena na stran zaradi nevarnosti aspiracije. Obnovitev prehodnosti zgornjih dihalnih poti je olajšana z uporabo različnih dihalnih poti. Najbolj priporočljivo je, da uporabite zračni kanal v obliki črke S. Za vstavitev pacientu s prekrižanima prstoma II in I odpremo usta in cevko pomaknemo do korena jezika, tako da njena odprtina »drsi« po nebu. Paziti je treba, da se zračni kanal med transportom ne premika. Če vsi opisani postopki niso učinkoviti, potem lahko domnevamo prisotnost obstrukcije dihalnih poti v spodaj ležečih odsekih. V teh primerih je potrebna neposredna laringoskopija in aktivna aspiracija patološkega izločka, ki ji sledi 10–15 s intubacija sapnika. Priporočljivo je izvesti konikotomijo in traheostomijo.
B – Dihanje – umetna ventilacija pljuč (ALP) na dostopen način
Najpreprostejša in najučinkovitejša metoda umetnega dihanja med oživljanjem je metoda "usta na usta", ko se izdihani zrak oživljača pod pritiskom vpihuje v pljuča žrtve. Vrzite glavo žrtve nazaj, z eno roko stisnite nosnice, drugo roko položite pod vrat, globoko vdihnite, tesno stisnite ustnice na ustnice žrtve (pri otrocih hkrati na ustnice in nos) in pihnite. zrak v pljuča žrtve, opazovanje dviga prsnega koša v času vdihavanja. Takoj, ko se prsni koš dvigne, prenehajo črpati zrak, premaknejo obraz na stran, ponovno globoko vdihnejo in v tem času bolnik pasivno izdihne.
Po 2-3 napihovanju pljuč se določi prisotnost pulza v karotidni arteriji; če ga ne zaznamo, nadaljujte z umetno obnovo krvnega obtoka. Uporablja se ročno prezračevanje z uporabo samorazširljive vreče tipa Ambu. Pri uporabi ventilatorja z napravo je frekvenca dihanja 12–15 na minuto, inhalacijski volumen 0,5–1,0 l. V bolnišničnem okolju se izvede intubacija sapnika in bolnik se prenese na napravo za umetno prezračevanje.
C–Circulation – zagotavlja hemocirkulacijo– posredna masaža srca
Zaprta masaža srca je najenostavnejša in najučinkovitejša metoda nujnega umetnega vzdrževanja krvnega obtoka. Zaprto masažo srca je treba začeti takoj, ko se ugotovi akutni zastoj krvnega obtoka, ne da bi ugotavljali njegove vzroke in mehanizme. V primerih neučinkovitih srčnih kontrakcij ne smemo čakati na popoln srčni zastoj ali neodvisno ponovno vzpostavitev ustrezne srčne aktivnosti.
Osnovna pravila za zaprto masažo srca.
1. Pacient mora biti v vodoravnem položaju na trdni podlagi (tla ali nizek kavč), da se prepreči možnost, da bi se njegovo telo premikalo pod močjo rok maserja.
2. Območje, kjer se uporablja sila rok reanimacije, se nahaja na spodnji tretjini prsnice, strogo vzdolž srednje črte; Reanimator je lahko na obeh straneh bolnika.
3. Za izvedbo masaže položite eno dlan na drugo in pritisnite na prsnico na območju, ki se nahaja 3-4 prečne prste nad mestom, kjer se xiphoidni proces pritrdi na prsnico; Roke maserja, poravnane v komolčnih sklepih, so nameščene tako, da samo zapestje proizvaja pritisk.
4. Stiskanje prsnega koša žrtve se izvaja zaradi teže zdravnikovega trupa. Premik prsnice proti hrbtenici (to je globina upogiba prsnega koša) mora biti 4–6 cm.
5. Trajanje enega stiska prsnega koša je 0,5 s, interval med posameznimi stisi je 0,5–1 s. Hitrost masaže je 60 masažnih gibov na minuto. V intervalih se dlani ne odmaknejo od prsnice, prsti ostanejo dvignjeni, roke pa popolnoma poravnane v komolčnih sklepih.
Pri izvajanju ukrepov oživljanja ene osebe se po dveh hitrih vpihih zraka v pacientova pljuča izvede 15 stisov prsnega koša, tj. razmerje "prezračevanje: masaža" je 2: 15. Če sta pri oživljanju vključeni 2 osebi, potem je to razmerje je 1:5, kar pomeni, da je za en napih 5 stisov prsnega koša.
Predpogoj za masažo srca je stalno spremljanje njene učinkovitosti. Merila za učinkovitost masaže je treba upoštevati.
1. Sprememba barve kože: postane manj bleda, siva, cianotična.
2. Zoženje zenic, če so bile razširjene, s pojavom reakcije na svetlobo.
3. Pojav pulznega impulza na karotidnih in femoralnih arterijah, včasih pa tudi na radialni arteriji.
4. Določitev krvnega tlaka pri 60–70 mm Hg. Umetnost. pri merjenju na rami.
5. Včasih pojav neodvisnih dihalnih gibov.
Če obstajajo znaki ponovne vzpostavitve krvnega obtoka, vendar v odsotnosti težnje po ohranjanju neodvisne srčne aktivnosti, se masaža srca izvaja, dokler ni dosežen želeni učinek (ponovna vzpostavitev učinkovitega krvnega obtoka) ali dokler znaki življenja vztrajno ne izginejo. z razvojem simptomov možganske smrti. Če kljub 25-30-minutni masaži srca ni znakov ponovne vzpostavitve celo zmanjšanega krvnega pretoka, je treba šteti, da bolnik umira in oživljanje lahko prekinemo.
D– Droge– dajanje zdravil
V primeru akutnega prenehanja krvnega obtoka je treba dajanje zdravil, ki spodbujajo srčno aktivnost, začeti čim prej in jih po potrebi ponoviti med ukrepi oživljanja. Po začetku masaže srca je treba čim prej (intravenozno ali intratrahealno) dati 0,5–1 ml adrenalina. Ponovni odmerki so možni po 2–5 minutah (do skupno 5–6 ml). Med asistolijo adrenalin tonira miokard in pomaga "zagnati" srce; med ventrikularno fibrilacijo spodbuja prehod fibrilacije majhnih valov v fibrilacijo velikih valov, kar močno olajša defibrilacijo. Adrenalin olajša koronarni pretok krvi in poveča kontraktilnost srčne mišice.
Namesto adrenalina lahko uporabite izodrin, ki je 3-krat učinkovitejši od adrenalina pri delovanju miokarda. Začetni odmerek je 1–2 ml intravensko, naslednji pa 1–2 ml v 250 ml 5 % raztopine glukoze. V pogojih motenj krvnega obtoka se metabolna acidoza postopoma povečuje, zato takoj po infundiranju adrenalina intravensko dajemo 4-5% raztopino natrijevega bikarbonata v odmerku 3 ml / kg telesne mase bolnika. V procesu umiranja se močno poveča tonus parasimpatičnega živčevja in možgani se izčrpajo, zato se uporabljajo M-antiholinergiki. Pri asistoliji in bradikardiji se atropin daje intravensko v 0,1% raztopini - 0,5-1 ml, do največjega odmerka 3-4 ml. Za povečanje miokardnega tonusa in zmanjšanje učinka hiperkalemije je priporočljivo intravensko dajanje 5 ml 10% raztopine kalcijevega klorida. Epinefrin, atropin in kalcijev klorid lahko dajemo skupaj v isti brizgi.
S hudo tahikardijo in zlasti z razvojem fibrilacije je indicirana uporaba lidokaina v odmerku 60-80 mg, ker pa je kratkotrajen, se infundira s hitrostjo 2 mg / min. Indicirana je tudi uporaba glukokortikoidov, ki s povečanjem občutljivosti adrenoreaktivnih struktur miokarda na kateholamine in normalizacijo prepustnosti celičnih membran pomagajo obnoviti ustrezno srčno aktivnost.
E – Elektrokardiografija – Registracija EKG
S študijo EKG se določi narava srčne disfunkcije. Najpogosteje je to lahko asistolija - popolno prenehanje krčenja srca, fibrilacija - naključno neusklajeno krčenje miokardnih vlaken s frekvenco 400-500 utripov / min, pri kateri se srčni utrip praktično ustavi. Sprva opazimo velikovalovno fibrilacijo, ki se v 1-2 minutah spremeni v malovalovno fibrilacijo, ki ji sledi asistolija. Prisotnost kakršnega koli ritma na EKG je boljša od popolne odsotnosti električne aktivnosti miokarda. Zato je ključna naloga oživljanja stimulacija električne aktivnosti miokarda in njeno posledično spreminjanje v učinkovit (pulzni) ritem.
Prisotnost asistolije služi kot označevalec hude motnje miokardne perfuzije in služi kot slab prognostični znak za ponovno vzpostavitev srčnega ritma. Vendar pa je pomembno razlikovati med mikrovalovno ventrikularno fibrilacijo z nizko amplitudo in asistolijo, kar je najbolje narediti v standardnih odvodih 2–3 EKG. Epinefrin (1 mg intravensko) in atropin (1 mg, povečan na 2–4 mg) sta najučinkovitejša pri obnavljanju električne aktivnosti. V neodzivnih primerih je učinkovita korekcija ravni kalija in kalcija.
Ventrikularna fibrilacija (VF)
Pri bolnikih brez pulza je treba takojšnjo elektropulzno terapijo opraviti »na slepo« (preden EKG ugotovi vzrok zastoja krvnega obtoka), saj je VF najpogostejši vzrok nenadne smrti, uspeh defibrilacije pa je v veliki meri odvisen od časa njenega izvajanje. Upoštevati je treba, da slepa defibrilacija ne bo škodovala bolnikom z asistolijo in bradikardijo in je običajno učinkovita pri bolnikih s tahikardijo in VF. Pomembno si je zapomniti, da pravilo »slepe« kardioverzije pri otrocih ni sprejemljivo, saj je zastoj dihanja kot vzrok terminalnega stanja pri njih veliko pogostejši kot pri VF. Uspeh defibrilacije je odvisen od amplitude VF, ki je v obratni korelaciji s trajanjem epizode VF. Če sta dva začetna poskusa kardioverzije neučinkovita, je v tem primeru potrebno dati adrenalin za povečanje amplitude fibrilacijskih valov in povečanje žilnega tonusa (v primeru ponovne vzpostavitve srčnega ritma omogoča povečanje perfuzije srca in možganov). Po drugi strani pa je treba uporabiti optimalne odmerke adrenalina, da ne bi povečali povpraševanja miokarda po kisiku.
F– fibrilacija– po potrebi izvedba električne defibrilacije (kardioverzije).
Srčno fibrilacijo lahko odpravimo z električno defibrilacijo. Elektrode je treba tesno pritrditi na prsni koš (v anterolateralnem položaju je ena elektroda nameščena v vrhu srca, druga v subklavialnem predelu desno od prsnice), kar poveča moč praznjenja in , temu primerno tudi učinkovitost defibrilacije. Pri številnih bolnikih je anteroposteriorni (srčni vrh - interskapularni prostor) položaj elektrod učinkovitejši. Ne postavljajte elektrod na podloge za monitor EKG.
Upoštevati je treba, da je električna defibrilacija učinkovita le, če so na EKG zabeležena velikovalovna nihanja z amplitudo od 0,5 do 1 mV ali več. Ta vrsta miokardne fibrilacije kaže na ohranitev njegovih energetskih virov in možnost ponovne vzpostavitve ustrezne srčne aktivnosti. Če so oscilacije nizke, aritmične in polimorfne, kar opazimo pri hudi hipoksiji miokarda, potem je možnost ponovne vzpostavitve srčne aktivnosti po defibrilaciji minimalna. V tem primeru je treba s pomočjo srčne masaže, mehanskega prezračevanja, intravenskega dajanja adrenalina, atropina, kalcijevega klorida doseči prenos fibrilacije na veliko valovanje in šele po tem izvesti defibrilacijo. Prvi poskus defibrilacije se izvede z razelektritvijo 200 J, pri naslednjih poskusih se naboj poveča na 360 J. Elektrode je treba navlažiti in tesno pritisniti na površino prsnega koša. Najpogostejše napake pri defibrilaciji, ki povzročajo neučinkovitost slednje, so naslednje.
1. Dolgi odmori pri masaži srca ali popolna odsotnost ukrepov oživljanja med pripravo defibrilatorja na šok.
2. Slabo stiskanje ali nezadostno vlaženje elektrod.
3. Uporaba šoka v ozadju nizkovalovne fibrilacije brez sprejetja ukrepov, ki povečujejo energetske vire miokarda.
4. Uporaba nizke ali pretirano visoke napetosti.
Treba je opozoriti, da je električna srčna defibrilacija učinkovita metoda za odpravo motenj srčnega ritma, kot so paroksizmalna ventrikularna tahikardija, atrijska undulacija, nodalna in supraventrikularna tahikardija ter atrijska fibrilacija. Indikacija za električno defibrilacijo v prehospitalnem obdobju je največkrat paroksizmalna ventrikularna tahikardija. Značilnost defibrilacije v teh pogojih je prisotnost zavesti pri pacientu in potreba po odpravi reakcije na bolečino ob uporabi električnega praznjenja.
G– Merjenje– vrednotenje primarnih rezultatov
Začetna ocena rezultatov se izvaja ne le za ugotavljanje stanja obtočil in dihalnega sistema, temveč tudi za določitev taktike nadaljnjih ukrepov zdravljenja. Po končanem procesu oživljanja, med katerim je bila srčna aktivnost obnovljena, mora oživljač opraviti več končnih dejanj:
1) oceniti stanje dihalnih poti (simetričnost dihanja, z nadaljnjim prisilnim dihanjem, ustreznost prezračevanja);
2) preverite pulzacijo v osrednjih in perifernih arterijah;
3) ocenite barvo kože;
4) določite raven krvnega tlaka;
5) izmerite volumen krvi v obtoku (izmerite centralni venski tlak, ocenite stanje vratnih ven);
6) preveri pravilno namestitev katetrov v centralnih venah;
7) v primeru odprave srčne fibrilacije, ki je bila vzrok nenadne smrti, zagotoviti nadaljevanje infuzije katerega koli antifibrilnega sredstva;
8) pravilno terapijo, če je bila bolniku uporabljena pred epizodo nenadne smrti.
H– hipotermija– hlajenje glave
Pri podhladitvi se lahko kritični čas za zaustavitev krvnega obtoka znatno poveča. Da bi preprečili razvoj posthipoksične encefalopatije, je treba sprejeti ukrepe za zmanjšanje intenzivnosti presnovnih procesov v možganih, pa tudi zdravila z antihipoksičnimi in antioksidativnimi učinki.
Glavni dogodki
1. Kraniocerebralna hipotermija - pokrivanje glave in vratu z vrečami ledu, snega in mrzle vode.
2. Parenteralno dajanje antihipoksantov (natrijev hidroksibutirat, mafuzol, majhni odmerki sedativov), kot tudi izboljšanje reoloških lastnosti krvi (reopoliglukin, hemodez, heparin, trental).
3. Dajanje kalcijevih antagonistov (nimoton, lidoflazin itd.).
4. Uvedba antioksidantov (mafuzol, unitiol, vitamin C, katalaza itd.).
jaz– Intenzivna nega– izvajanje intenzivne terapije postreanimacijskih sindromov
Čeprav hiter pozitiven odgovor na oživljanje izboljša možnosti za ugodno prognozo za bolnike, je možen kasnejši razvoj sepse, akutne pljučne odpovedi in pljučnice, kar seveda poslabša prognozo. Dolgotrajno preživetje bolnikov s predhodnimi boleznimi vitalnih organov po oživljanju ni tipično, saj se v tem obdobju lezije poglabljajo, živčni centri, ki zagotavljajo avtonomni nadzor in vzdržujejo zaščitne reflekse, so poškodovani. Tudi pri intenzivnem stiskanju prsnega koša opazimo rupture jeter, aorte, pnevmotoraks, zlome reber in prsnice. Pogosti zapleti vključujejo aspiracijski pnevmonitis, napade (zaradi cerebralne ishemije) in zastrupitev z lidokainom. Številni bolniki razvijejo krvavitev iz stresnih razjed na želodcu in dvanajstniku. Po oživljanju se znatno poveča raven jetrnih (in/ali skeletnih mišic) encimov, čeprav sta razvoj jetrne nekroze in odpoved jeter redka. Pri visokoenergijskih načinih defibrilacije pride do pomembnega povečanja ravni kreatin fosfokinaze, vendar je povečanje CF frakcije prisotno le pri ponavljajočih se visokoenergijskih sunkih.
1. Popravek CBS in ravnovesja vode in elektrolitov. Po oživljanju se pogosto razvijejo presnovna alkaloza, hipokaliemija, hipokloremija in druge elektrolitske motnje. Obstaja premik pH v kislo ali alkalno okolje. Ključ do korekcije pH je ustrezno prezračevanje. Uporaba bikarbonata mora potekati pod nadzorom plinske sestave krvi. Praviloma ni potrebe po dajanju HCO 3, če se krvni obtok in dihanje hitro obnovita. Z delujočim srcem je raven pH ~7,15 primerna za delovanje srčno-žilnega sistema. Splošno priporočeni odmerek bikarbonata (1 mg/kg) lahko povzroči neželene učinke, vključno z:
1) aritmogena alkaloza;
2) povečana proizvodnja CO 2 ;
3) hiperosmolarnost;
4) hipokalemija;
5) paradoksalna intracelularna acidoza centralnega živčnega sistema;
6) premik v levo od krivulje disociacije hemoglobina, kar omejuje oskrbo tkiva z O 2.
Zato mora biti predpisovanje tega zdravila strogo v skladu z indikacijami. Za odpravo hipokalemije dajemo intravensko infuzijo kalijevega klorida v odmerku 2 mmol/kg na dan.
2. Normalizacija antioksidativnega obrambnega sistema. Intenzivna terapija vključuje kompleks antioksidantov z večsmernim delovanjem - mafuzol, unitiol, vitamin C, multibiont, tokoferol, probukol itd.
3. Uporaba antioksidantov pomaga zmanjšati intenzivnost presnovnih procesov in posledično zmanjšati potrebo po kisiku in energiji ter maksimizirati uporabo zmanjšane količine kisika, ki je na voljo v času hipoksije. To dosežemo z uporabo zdravil za nevrovegetativno zaščito in antihipoksantov (seduksen, droperidol, blokatorji ganglijev, meksamin, natrijev hidroksibutirat, citokrom, gutimin itd.).
4. Povečanje energetskih virov je zagotovljeno z intravenskim dajanjem koncentriranih raztopin glukoze z insulinom in glavnimi koencimi, ki sodelujejo pri izrabi energije (vitamin B 6, kokarboksilaza, ATP, riboksin itd.).
5. Stimulacija sinteze beljakovin in nukleinskih kislin - substratov, ki so nujno potrebni za normalno delovanje celic, sintezo encimov, imunoglobulinov in drugih, se izvaja z uporabo anaboličnih hormonov (retabolil, non-rabolil, insulin, retinol). ), folne kisline, kot tudi vnos raztopin aminokislin.
6. Aktivacija aerobnega metabolizma se doseže z vnosom zadostne količine oksidacijskih substratov (glukoza), kot tudi z uporabo hiperbolične oksigenacije (HBO) - ta metoda zagotavlja dobavo potrebne količine kisika tudi v pogojih hudih motenj v njegovo dostavo.
7. Izboljšanje redoks procesov (jantarna kislina, riboksin, tokoferol itd.).
8. Aktivna detoksikacijska terapija pomaga normalizirati presnovne procese. Za to se uporabljajo različne metode infuzijske terapije (želatinol, albumin, plazma), prisilna diureza itd. V hudih primerih se uporabljajo ekstrakorporalne metode razstrupljanja (hemosorpcija, hemodializa, plazmafereza).
9. Odprava motenj v procesih mikrocirkulacije. V ta namen se izvaja zdravljenje s heparinom.
Za vse klinične situacije ni ene same smernice. Med trajajočim oživljanjem nevrološki znaki ne morejo služiti kot označevalci izida in se zato ne smejo uporabljati kot vodilo, ko se oživljanje prekine. Oživljanje je redko učinkovito, če je za vzpostavitev usklajenega srčnega ritma potrebnih več kot 20 minut. Številne študije so pokazale, da nezmožnost odziva na popolno oživljanje v 30 minutah, z redkimi izjemami, vodi v smrt. Najboljši rezultati so doseženi v primerih takojšnje učinkovite kardioverzije. Dolgotrajno oživljanje z dobrim nevrološkim izidom je možno z zagotavljanjem hipotermije in globoke farmakološke depresije centralnega živčnega sistema (na primer barbiturati).
Metode za ugotavljanje nesposobnosti preživetja možganov:
1) angiografija cerebralnih žil (pomanjkanje pretoka krvi);
2) EEG (enakomeren vsaj 24 ur);
3) računalniška tomografija.
Merila za prekinitev CPR:
1) če v 30 minutah vsi pravilno izvedeni ukrepi oživljanja ne prinesejo nobenega učinka - spontano dihanje se ne pojavi, krvni obtok ni obnovljen, zenice ostanejo razširjene in se ne odzivajo na svetlobo;
2) če se v 30 minutah opazijo ponavljajoči se srčni zastoji, ki jih ni mogoče zdraviti, hkrati pa ni drugih znakov uspešnega oživljanja;
3) če se med postopkom oživljanja ugotovi, da za tega bolnika sploh ni indicirano;
4) če v 45-60 minutah, kljub delni obnovitvi dihanja, žrtev nima utripa in ni znakov okrevanja delovanja možganov.
Iz knjige Anesteziologija in reanimatologija avtor9. Kardiopulmonalno oživljanje Kardiopulmonalno oživljanje (CPR) je kompleks kirurških in terapevtskih ukrepov, ki se izvajajo v odsotnosti poškodb, ki niso združljive z življenjem, in so namenjene obnovi in vzdrževanju kardiorespiratorne funkcije.
Iz knjige Patološka anatomija: zapiski predavanj avtor Marina Aleksandrovna KolesnikovaPREDAVANJE št. 12. Bolezni srčno-žilnega sistema Med boleznimi srčno-žilnega sistema so najpomembnejše: endokarditis, miokarditis, srčne napake, kardioskleroza, ateroskleroza, hipertenzija, koronarna bolezen, cerebrovaskularna
Iz knjige Fakultetna terapija: zapiski s predavanj avtor Yu V. KuznetsovaPredavanje št. 2 Bolezni srčno-žilnega sistema
Iz knjige Farmakologija: zapiski predavanj avtor Valeria Nikolaevna MalevannayaPREDAVANJE št. 19. Zdravila, ki delujejo na srčno-žilni sistem 1. Razvrstitev zdravil, ki delujejo na srčno-žilni sistem Zdravila, ki delujejo na srčno-žilni sistem, lahko razdelimo v več skupin: 1) kardiotonična.
Iz knjige Bolnišnična terapija: zapiski predavanj avtor O. S. MostovayaPREDAVANJE št. 1. Bolezni srčno-žilnega sistema. Revmatizem Revmatizem (bolezen Sokolsky-Buyo) je sistemska vnetna bolezen vezivnega tkiva s prevladujočo lokalizacijo procesa v srčno-žilnem sistemu, ki se razvije v
Iz knjige Propedevtika internih bolezni: zapiski predavanj avtorja A. Yu YakovlevPREDAVANJE št. 4. Bolezni srčno-žilnega sistema. Restriktivna kardiomiopatija Restriktivna kardiomiopatija (RCMP) - (iz latinske besede restrictio - "omejitev") - skupina bolezni miokarda in endokarda, pri katerih je zaradi izrazite fibroze in izgube
Iz knjige Normalna človeška anatomija: zapiski predavanj avtor M. V. YakovlevPREDAVANJE št. 5. Bolezni srčno-žilnega sistema. Infekcijski endokarditis Infekcijski endokarditis (IE) je bolezen, ki jo sestavljajo polipozno-ulcerativne poškodbe valvularnega aparata srca (pogosto z razvojem valvularne insuficience) ali parietalne
Iz knjige Patološka fiziologija avtor Tatyana Dmitrievna SeleznevaPREDAVANJE št. 8. Instrumentalne metode za preiskavo srčno-žilnega sistema 1. Flebografija. Raziskovalna metodologija. Diagnostična vrednost Flebografija je ena od metod za preučevanje venskega pulza. Podobno kot pri sfigmogramu, nihanje sten žil med
Iz knjige Priročnik razumnih staršev. Drugi del. Urgentna oskrba. avtor Evgenij Olegovič Komarovski Iz knjige 1000 nasvetov izkušenega zdravnika. Kako pomagati sebi in svojim bližnjim v ekstremnih situacijah avtorja Victor KovalevPOSREDNA MASAŽA SRCA IN KARDIOPULMONALNO OŽIVLJANJE V primerih, ko je pri poškodovancu prišlo do zastoja dihanja in krvnega obtoka, je treba takoj začeti s kardiopulmonalnim oživljanjem, to je kombinacijo umetne ventilacije in indirektne masaže.
Iz knjige Potek predavanj o oživljanju in intenzivni terapiji avtor Vladimir Vladimirovič Spas2.2. KARDIOPULMONALO OŽIVLJANJE Opredelitev pojmov: Kardiopulmonalno oživljanje je skupek ukrepov, katerih cilj je spraviti telo iz stanja klinične smrti.Klinična smrt je stanje, ki nastopi po prenehanju dihanja in srčnega utripa.
Iz knjige The Complete Guide to Nursing avtor Elena Jurijevna Khramova Iz avtorjeve knjigeKardiopulmonalno oživljanje Nenadna smrt sposobne osebe je bila vedno razlog za poskuse oživljanja. Že dolgo pred našim štetjem so v svetopisemskih legendah opisani poskusi oživljanja s pihanjem zraka od ust do ust. In v 2. stoletju pr. e. je bil
Iz avtorjeve knjige1. poglavje KARDIOPULMONARLNO OŽIVLJANJE Kardiopulmonalno oživljanje izvajamo v primeru zastoja dihanja, hudega pomanjkanja kisika, srčnega zastoja ali življenjsko nevarnih srčnih aritmij. Koncept kardiopulmonalnega oživljanja vključuje naslednje:
Predavanja za porodničarje in bolničarje (za medicinske fakultete in visoke zdravstvene šole).
Predavanje 1
Koncept oživljanja
Končna stanja
Znaki klinične smrti
Faze SLCR
Znaki možganske smrti
Predavanje 2
Srčno-žilna odpoved
Pljučni edem
Akutna odpoved desnega prekata, pljučna embolija
Srčne aritmije
Miokardni infarkt
Kardiogeni šok
Angina pektoris
Hipertenzivna kriza
Predavanje 3
Oživljanje in intenzivna nega pri akutni respiratorni odpovedi.
Akutna respiratorna odpoved
Hipoksija, hiperkapnija
Stenozirajoči laringotraheobronhitis
Viseče
Utopitev
Astmatično stanje
Aspiracijski sindrom
Predavanje 4
Oživljanje in intenzivna nega šoka.
Klasifikacija šokov
Hemoragični šok
Opeklinski šok
Anafilaktični šok
Toksično-infekcijski šok
Politravma
Predavanje 5
Oživljanje in intenzivna nega koma.
Koma, vzroki, znaki
Diabetična koma
Hipoglikemična koma
jetrna koma
Akutna odpoved ledvic
Akutna cerebrovaskularna nesreča, možganska kap
Travmatska poškodba možganov
Konvulzivni sindrom
Tirotoksična kriza
Predavanje 6
Oživljanje in intenzivna nega akutnih eksogenih zastrupitev.
Strupene snovi
Glavni sindromi
Nudenje nujne pomoči
Pogoste akutne zastrupitve
Predavanje 7 (za reševalce)
Oživljanje in intenzivna nega ob škodljivih vplivih okoljskih dejavnikov.
Hipertermija
hipotermija
Električna poškodba
Dolgotrajno drobljenje mehkih tkiv
Predavanje 8 (za reševalce)
Reanimacija in intenzivna nega porodniške patologije.
Asfiksija novorojenčka
Neonatalno oživljanje
Indikacije za mehansko prezračevanje
Eklampsija
Embolija amnijske tekočine
Predavanje 9
Pojem anesteziologije in reanimatologije. Vrste splošne anestezije. Lokalna anestezija.
Bolečina, anesteziologija
Lokalna anestezija
Oprema za anestezijo
Zapleti anestezije
Bibliografija
Končna stanja. Kardiopulmonalno in cerebralno oživljanje.
Predavanje 1
Oživljanje je klinična specialnost in samostojna veda o vzorcih odmiranja osnovnih telesnih funkcij, njihovi takojšnji vzpostavitvi in dolgotrajnem aktivnem vzdrževanju s posebnimi tehnikami, metodami in sredstvi.
Oživljanje je sklop ukrepov, namenjenih ponovni vzpostavitvi izgubljenih ali hudo oslabljenih vitalnih funkcij telesa pri bolnikih v stanju klinične smrti.
Intenzivna nega je celovita medicinska oskrba bolnikov v resnem ali terminalnem stanju zaradi kršitve vitalnih funkcij telesa.
Intenzivna nega je sestavljena iz dveh medsebojno povezanih delov: same intenzivne terapije (terapevtski ukrepi) in intenzivnega opazovanja.
Kritična stopnja disfunkcije z katastrofalnim padcem krvnega tlaka in globoko motnjo izmenjave plinov in metabolizma se imenuje terminalno stanje. Razvrstitev terminalnega stanja po Negovskem: preagonija, agonija, klinična smrt.
Pregonalno stanje: zavest je zmedena, krvni tlak ni določen, pulz je odsoten v perifernih arterijah, vendar palpiran v karotidnih in femoralnih arterijah; motnje dihanja se kažejo v hudi kratki sapi, zunanje dihanje je oslabljeno, neučinkovito, cianoza ali bledica kože in sluznic.
Po preagonalnem stanju se razvije terminalna pavza - stanje, ki traja 1-4 minute: dihanje se ustavi, razvije se bradikardija, včasih asistolija, reakcije zenic na svetlobo, refleksi roženice in drugih možganskega debla izginejo, zenice se razširijo. Na koncu terminalne pavze se razvije agonija - faza umiranja, za katero je značilna aktivnost bulbarnih delov možganov. Eden od kliničnih znakov agonije je terminalno (agonalno) dihanje z značilnimi redkimi, kratkimi, globokimi konvulzivnimi dihalnimi gibi, včasih s sodelovanjem skeletnih mišic. Vaskularni tonus se lahko obnovi - sistolični krvni tlak se poveča na 50-70 mm Hg. Nad glavnimi arterijami se palpira pulz. Vendar pa v tem primeru presnovne motnje v telesnih celicah postanejo nepopravljive. Preostala energija, nakopičena v visokoenergijskih povezavah, hitro izgori in po 20-40 sekundah nastopi klinična smrt.
Klinična smrt je razglašena v trenutku popolnega prenehanja krvnega obtoka, dihanja in zaustavitve funkcionalne aktivnosti centralnega živčnega sistema.
Po prenehanju delovanja srca se razvijejo 3 vrste stanj:
1- (reverzibilna) - klinična smrt, med katero ni nepopravljivih sprememb v vitalnih organih in sistemih, zlasti v centralnem živčnem sistemu.
2- (delno reverzibilna) – socialna smrt, pri kateri so, čeprav možganska skorja ni sposobna preživeti, spremembe v drugih tkivih še vedno reverzibilne.
3- (ireverzibilna) – biološka smrt, ko vsa tkiva postanejo nesposobna za preživetje in se v njih razvijejo nepopravljive spremembe.
V terminalni fazi vsake neozdravljive bolezni je oživljanje nesmiselno in se ga ne sme uporabljati. Absolutna kontraindikacija za oživitev so izrazite hipostatične lise v nagnjenih delih telesa kot zanesljiv znak biološke smrti.
Diagnozo klinične smrti postavimo na podlagi znakov smrti, osnovnih in dodatnih.
Osnovno:
1) Odsotnost pulza v karotidni ali femoralni arteriji
2) Zaustavitev dihanja
3) Pomanjkanje zavesti
Dodatno:
4) Sprememba barve kože (zelo bleda ali cianotična)
5) Razširitev zenice
Pri ugotavljanju znakov klinične smrti mora medicinska sestra ravnati v naslednjem zaporedju:
- Ugotovite dejstvo prenehanja krvnega obtoka z odsotnostjo pulza v glavnih žilah (za določitev lokacije karotidne arterije 4 prste položite na stransko površino vratu, v utor med sapnikom in sternocleidomastoidom mišica).
- Prepričajte se, da ni dihanja (brez dihalnih ekskurzij prsnega koša in brez pretoka zraka v bližini ust in nosu pri izdihu)
- Ugotovite dejstvo odsotnosti zavesti - izguba zavesti se opazi skoraj takoj (po 15-30 sekundah) po prenehanju krvnega obtoka. Ohranjanje zavesti preprečuje prenehanje krvnega obtoka!
- Dvignite zgornjo veko in določite širino zenic. Ko se krvni obtok in dihanje ustavita, se zenice po 25-60 sekundah razširijo in postanejo nenaravno široke.
- Vizualno ocenite senco kože (progresivna cianoza ali smrtna bledica).
Ne morete izgubljati časa z merjenjem krvnega tlaka, snemanjem EKG ali poslušanjem srčnih tonov.
Postavitev diagnoze ne sme trajati več kot 8-10 sekund.
Prisotnost katerih koli treh od štirih glavnih znakov (izguba zavesti, razširjene zenice, odsotnost pulza, zastoj dihanja) v kateri koli kombinaciji daje pravico do diagnoze "klinične smrti" in začetka LCCR.
V skladu z algoritmom dejanj morate pri izvajanju oživljanja najprej poklicati pomoč. Toda medicinska sestra je dolžna začeti oživljanje po ugotovitvi klinične smrti, ne da bi čakala na prihod zdravnika.
Po P. Safarju obstajajo 3 stopnje SLCR:
1. stopnja – osnovno vzdrževanje življenja, katerega glavni cilj je splošna oksigenacija. Sestavljen je iz 3 stopenj:
a) obnovitev prehodnosti dihalnih poti
b) izvajanje mehanske ventilacije
c) izvajanje zunanje masaže srca
Faza II - nadaljnje vzdrževanje življenja. Glavna naloga te stopnje je obnoviti neodvisen krvni obtok. Te dejavnosti izvaja specializirana zdravstvena ekipa ali bolnišnični zdravniki. Obstajajo naslednje stopnje te stopnje:
a) zdravljenje z zdravili
b) izvajanje spremljanja EKG za določitev vrste zastoja krvnega obtoka
c) izvajanje defibrilacije v primeru ventrikularne fibrilacije.
Faza III - dolgotrajna podpora življenju. Njegov cilj je cerebralna reanimacija, nadaljnje zdravljenje motenj homeostaze in zapletov. Izvaja se tudi v 3 fazah:
a) ocena bolnikovega stanja v smislu možnosti njegove popolne oživitve
b) ukrepi za ponovno vzpostavitev normalnega mišljenja
c) intenzivno zdravljenje zapletov v obdobju po oživljanju
Pomen treh najpomembnejših tehnik kardiopulmonalnega oživljanja v njihovem logičnem zaporedju je oblikoval P. Safar v obliki "pravila ABC": 1) odprta zračna pot -
zagotoviti prehodnost dihalnih poti; 2) dihanje za žrtev - začnite z umetnim dihanjem; 3) krvni obtok - obnoviti krvni obtok.
Ponovna vzpostavitev prehodnosti dihalnih poti se izvaja s trojno tehniko po Safarju - zavrtanje glave, premikanje spodnje čeljusti naprej do konca in odpiranje pacientovih ust.
Prezračevanje na stopnji prve pomoči se izvaja "usta na usta" z izdihanim zrakom. V tem primeru se učinkovitost vdihavanja ocenjuje po dvigu prsnega koša.
Če ni krvnega obtoka, takoj začnite s stiskanjem prsnega koša. Bolnik leži na hrbtu na trdi podlagi. Oseba, ki nudi pomoč, stoji ob strani žrtve in položi roko ene roke na spodnjo srednjo tretjino prsnice, roko druge roke pa na vrh, čez prvo, da poveča pritisk. Reanimatorjeva ramena naj bodo neposredno nad dlanmi, komolci ne smejo biti pokrčeni. Z ritmičnimi potiski proksimalnega dela roke pritiskamo na prsnico, da jo premaknemo proti hrbtenici za približno 4-5 cm.Sila pritiska naj bo tolikšna, da eden od članov ekipe jasno zazna umetni utrip. val na karotidni ali femoralni arteriji. Število stisov prsnega koša mora biti 100 na minuto. Razmerje med stisi prsnega koša in reševalnimi vdihi pri odraslih je 30:2, ne glede na to, ali oživljanje izvajata ena ali dve osebi. Pri otrocih je razmerje 15:2, če oživljanje izvajata 2 osebi, 30:2, če ga izvaja 1 oseba.
Če kljub ustreznemu 30-minutnemu oživljanju znaki klinične smrti vztrajajo in ni mogoče poklicati specializirane ekipe reševalcev, lahko LCCR prekinemo.
Na stopnji II se zdravila dajejo v ozadju mehanskega prezračevanja in masaže srca.
Čim prej, najbolje hkrati z začetkom masaže, se v veno vbrizga adrenalin in atropin. Če intravensko dajanje ni mogoče, se zdravila uporabljajo endotrahealno v odmerkih, ki so 2-2,5-krat večji od iv pri odraslih in 10-krat večjih pri otrocih. Pripravke najprej razredčimo z 10 ml destilirane vode.
Vsakih 3-5 minut dajemo 1 mg adrenalina intravensko ali 2-3 ml endotrahealno.
Atropin - dajemo 3 mg intravensko enkrat.
Na stopnji II se izvede elektrokardiografija za določitev vrste zastoja krvnega obtoka.
Obstajajo 3 vrste zastoja krvnega obtoka:
- asistolija (izolina na EKG)
- ventrikularna fibrilacija - (neusklajene kontrakcije posameznih mišičnih vlaken), na EKG - v obliki naključnih valov različnih amplitud
- "neučinkovito srce" - električna aktivnost srca je ohranjena, vendar so srčne kontrakcije močno oslabljene ali odsotne. Na EKG so kompleksi ohranjeni, vendar so pogosteje deformirani z nizko amplitudo.
V primeru ventrikularne fibrilacije je učinkovito sredstvo za ponovno vzpostavitev srčne aktivnosti električna defibrilacija. Priporočene so razelektritve 200, 200 in 360 J (4500 in 7000 V). Vsi naslednji izpusti - 360 J.
Pri ventrikularni fibrilaciji po 3. šoku dajemo kordaron v začetnem odmerku 300 mg (v 20 ml fiziološke raztopine ali 5% raztopine glukoze) in ponovno - 150 mg (največ do 2 g). V odsotnosti kordarona se daje lidokain - 1-1,5 mg / kg vsakih 3-5 minut do skupnega odmerka 3 mg / kg.
Soda se daje (4% - 100 ml) samo v primeru hude acidoze, po 20-25 minutah SLCR.
Magnezijev sulfat - 1-2 g intravensko 1-2 minuti, ponovite po 5-10 minutah.
Druga stopnja SLCR se nadaljuje, dokler se srčna aktivnost ne obnovi. Če se kljub izvajanju vseh zgoraj navedenih ukrepov na EKG-ju za 30 minut ugotovi ravna črta (asistolija), se SLCR prekine.
Faza III LCCR se začne po dostavi bolnika na intenzivno nego. Njegova učinkovitost je odvisna od resnosti začetnega stanja (pred zastojem krvnega obtoka), trajanja zastoja krvnega obtoka, resnosti okvare osnovnih vitalnih funkcij in narave zapletov, ki so nastali po oživljanju.
Treba je opozoriti, da če medicinska sestra lahko in mora samostojno izvajati stopnje I-II LCCR, potem le zdravnik predpisuje terapevtske ukrepe, medicinska sestra pa izvaja njegova navodila. Uspeh obravnave pacienta je v veliki meri odvisen od skrbi medicinske sestre. V bližini pacienta po oživljanju je nameščena 24-urna negovalna postaja. Velik pomen ima pravilno vodenje medicinske dokumentacije (medicinska sestra stalno spremlja in beleži klinične in laboratorijske podatke ter rezultate nadzornih opazovanj).
Z odstopanji od zgoraj navedene metodologije so povezani različni zapleti oživljanja. Dolgotrajna intubacija sapnika - več kot 15 sekund - povzroči asfiksijo in nepopravljiv srčni zastoj. Drug zaplet - ruptura pljučnega parenhima, tenzijski pnevmotoraks - se pojavi med prisilnim vbrizgavanjem zraka pod pritiskom in ga pogosteje opazimo pri majhnih otrocih. Nekvalificirana zunanja masaža srca vodi do zlomov reber; relativno pogosteje ta zaplet opazimo pri starejših. Če se med zaprto masažo srca točka največjega pritiska na prsnico preveč premakne v levo, se skupaj z zlomom rebra poškoduje pljučno tkivo; če je premaknjena navzdol, lahko pride do rupture jeter; če je navzgor, je zlom prsnice. Ti zapleti trenutno veljajo za hude napake v tehniki oživljanja.
Eden od zapletov oživljanja (zlasti v primerih, ko ni bila opravljena intubacija sapnika) je regurgitacija želodčne vsebine v dihalne poti. Nastane zaradi vstopa zraka v želodec med prisilnim vdihavanjem. običajno,
to se zgodi v primeru nezadostnega nagibanja glave, ko koren jezika delno blokira vhod v sapnik, glavni del zraka pa ne vstopi v pljuča, temveč v želodec in ga prenapne. Pri nezavestnih bolnikih je srčna mišica zapiralka sproščena, zato vsebina želodca odteka iz nje v pljuča.
Znaki možganske smrti:
- pomanjkanje zavesti, spontano dihanje, arefleksija
- nestabilna hemodinamika (BP se vzdržuje le s stimulativno terapijo)
- progresivno znižanje telesne temperature
- odsotnost električne aktivnosti na elektroencefalogramu (ravna črta, posneta 30 minut, dvakrat na dan)
- brez sprememb na EEG po intravenskem dajanju raztopine bemegrida
- negativen test prehlada (odsotnost nistagmusa pri vnosu 5 ml ohlajene fiziološke raztopine v zunanji sluhovod)
- ni razlike v vsebnosti kisika v dotekajoči (arterijski) in odtekajoči (venski) krvi iz možganov.
Ne glede na to, kako popolna je ambulanta v sedanjosti in prihodnosti, bo zamujala, če govorimo o akutnem zastoju krvnega obtoka in dihanja; 3-5 minut loči reverzibilno stanje - klinično smrt - od nepopravljive okvare osrednjega živčevja in številnih organov, značilnih za biološko smrt. Pravo pomoč lahko pričakujemo le od ljudi v neposredni bližini kraja dogodka. Praksa oživljanja je v celoti dokazala možnost uspešne vrnitve v življenje na ulici in na obali rezervoarja, v stanovanju in v proizvodnji. Odličen dokaz za to so na desettisoče umrlih in ponovno oživljenih, zahvaljujoč uspešni uporabi jasne tehnike oživljanja, ki se je razvila danes.
Torej oseba, ki je nenadoma umrla pred vašimi očmi, ni brezupna. Ne pozabite, da mu lahko pomagate le vi. Pohitite, saj z vsako minuto njegove možnosti za življenje padajo!
Chepky L.P. "Reanimacija in intenzivna nega", str. 96-111.
Oživljanje in IT pri akutni srčno-žilni odpovedi.
Predavanje 2
Akutna srčno-žilna odpoved je patološko stanje, ki ga povzroči neustreznost minutnega volumna srca presnovnim potrebam telesa. V tem stanju srce ne oskrbuje organov in tkiv z zadostno količino krvi in s tem kisika in energijskih snovi. V medicinski praksi obstaja izraz "sindrom majhnega izhoda", ki je lahko posledica treh razlogov: a) nenadno zmanjšanje kontraktilnosti miokarda; b) nenadno zmanjšanje volumna krvi; c) nenaden padec žilnega tonusa ali kombinacija teh razlogov.
Konvencionalno srčno-žilno popuščanje delimo na srčno in žilno. Pojav hemodinamičnih motenj pri srčnem popuščanju je posledica srčne patologije, pri vaskularni insuficienci pa - zmanjšanje žilnega tona.
Vzroki srčnega popuščanja so: hipertenzija, pridobljene in prirojene srčne napake, pljučna embolija, miokardni infarkt, miokarditis, kardioskleroza, miokardiopatija, miokardna distrofija.
Ena najpogostejših oblik srčnega popuščanja je akutno popuščanje levega prekata. Klinično se akutna odpoved levega prekata kaže s pljučnim edemom.
Pljučni edem se razvije, ko pride do velikega uhajanja tekočine v intersticijska tkiva in alveole. To je posledica povečanega hidrodinamičnega tlaka v pljučnih kapilarah ali zmanjšanega onkotskega tlaka, povečane prepustnosti alveolokapilarnih membran.
Bolnikovo stanje je resno. Položaj v postelji je prisiljen (sede). Inspiratorna zasoplost in cianoza sta izrazita. Lahko se pojavi zadušljiv kašelj s krvavim, penastim izpljunkom. Najprej se v pljučih sliši težko dihanje in suho piskanje. Z nadaljnjim razvojem patološkega procesa se slišijo večkratni vlažni hripi in mehurčkasto dihanje, ki se slišijo na daljavo.
Glede na hitrost razvoja O.L. je lahko takojšen (razvije se v 5-10 minutah), akuten (se poveča v 1 uri) in dolgotrajen (traja od 1 do 2 dni). Lahko ga spremlja arterijska hipertenzija ali znižan krvni tlak (sindrom majhnega krvnega tlaka).
Zdravljenje. Pacient ima dvignjen položaj telesa, po možnosti sedi z nogami navzdol, kar spodbuja odlaganje krvi v spodnjih delih in zmanjša pritisk v žilah pljučnega obtoka. Pri visokem krvnem tlaku se uporabljajo odvračilni ukrepi (gorčični obliži na telečjih mišicah, venski povoji na spodnjih okončinah). Uporaba distrakcijskih zdravil pri bolnikih z nizkim krvnim tlakom je kontraindicirana.
Če je pene večja, jo takoj odstranimo s sesanjem. Za boj proti hipoksiji se kisik vdihava s sredstvi proti penjenju. Kot sredstva proti penjenju
uporabite raztopine etilnega alkohola in antifomsilana. Kisik prehaja skozi Bobrov kozarec ali, bolje, uparjalnik anestezijskega aparata s hitrostjo 8-12 l / min. Če so ti ukrepi neučinkoviti in dihalna odpoved napreduje, sapnik intubiramo in bolnika premestimo na mehansko ventilacijo s pozitivnim ekspiracijskim tlakom (5-15 cm H2O).
Pri visokem ali normalnem krvnem tlaku za znižanje hidrostatskega tlaka v pljučnem obtoku uporabljamo nitrate, predvsem nitroglicerin, najprej sublingvalno (po 0,8 mg), nato intravensko (10-40 mcg/min) ob stalnem spremljanju krvnega tlaka. Nitrati zmanjšajo hidrostatični D v pljučni arteriji in izboljšajo tudi koronarno cirkulacijo.
Za zmanjšanje psihomotorične agitacije in zasoplosti se uporabljajo narkotični analgetiki. Morfin -5-10 mg IM. Ima sedativni učinek, zmanjša razdražljivost dihalnega centra, zmanjša težko dihanje, razširi vene, vendar lahko povzroči depresijo dihanja.
Diuretiki imajo dober "razkladalni" učinek. Furosemid IV 20-40 mg.
Glukokortikoidi se uporabljajo za boj proti arterijski hipotenziji. (hidrokortizon 5-15 mg / kg ali prednizolon - 5-10 mg / kg), polarizirajoča (glukoza-kalij-insulin) mešanica z vitamini. Za zmanjšanje prepustnosti alveolokapilarne membrane se uporabljajo tudi glukokortikoidi.
Če O.L. razvije v ozadju arterijske hipotenzije, je potrebna uporaba kardiotoničnih zdravil (dopamin, dobutamin). Dopamin je treba uporabljati v kombinaciji z infuzijo nitratov. Infuzijsko terapijo je treba izvajati pod nadzorom centralnega venskega tlaka. Ne morete ga dvigniti nad normalno.
Akutna odpoved desnega prekata se razvije kot posledica obstrukcije, ki nastane v pljučnem obtoku (pljučna embolija, maščobna in zračna embolija, nerazrešen napad bronhialne astme).
TELA. Naslednji dejavniki igrajo odločilno vlogo pri patogenezi razvoja: poškodbe notranje površine žilne stene, upočasnitev krvnega pretoka in poslabšanje reoloških lastnosti krvi, motnje krvnega koagulacijskega sistema. Klinična slika pljučne embolije je odvisna od mesta nastajanja tromba, velikosti embolusa in resnosti srčno-žilnega popuščanja. Začetni znaki trombembolije morda niso izraziti in se postopoma povečujejo. Ko je embolus velik in blokira lumen debla pljučne arterije, lahko smrt nastopi takoj.
Pri pljučni emboliji so opaženi nekateri sindromi, ki bi jih morala medicinska sestra znati prepoznati:
ARF - občutek pomanjkanja zraka, težko dihanje, hemoptiza, hrup plevralnega trenja. Bolniki z masivno tromboembolijo imajo izrazito cianozo obraza in zgornjega dela telesa.
Akutna srčno-žilna odpoved, ki se pojavi v prvih minutah bolezni. Značilna huda tahikardija, aritmija, otekanje vratnih ven, povečana
jetra, arterijska hipotenzija, znaki akutne koronarne insuficience. Poveča se centralni venski tlak.
Sindrom bolečine. Pogosteje se pojavi nenadoma, kot udarec z bodalom v zgornji del prsnega koša. Nastane zaradi akutne koronarne insuficience, razširitve pljučne arterije, desnega prekata.
Cerebralni sindrom - za katerega je značilen stupor, v nekaterih primerih izguba zavesti, konvulzije zaradi hipoksije in možganski edem.
Če obstaja sum na PE, mora medicinska sestra takoj začeti z vdihavanjem kisika skozi masko ali nosni kateter in v primeru močnega poslabšanja splošnega stanja (naraščajoča srčno-žilna in respiratorna odpoved) - pripraviti vse potrebno za intubacijo sapnika, prenos bolnika na mehansko ventilacijo in izvedbo LCCR.
Za lajšanje bolečine intravensko dajemo 1-2 ml 0,005% raztopine fentanila, analgina ali promedola v standardnih odmerkih. Pri vznemirjenju dajemo 1-2 ml sibazona.
Vse bolnike s sumom na trombembolične zaplete takoj zdravimo s fibrinolitično terapijo (streptaza, streptokinaza, urokinaza) in antikoagulantno terapijo. Intravensko dajemo 10.000 enot heparina naenkrat, nato pa 1000 enot vsako uro. Uporabljajo se zdravila, ki izboljšajo mikrocirkulacijo (reopoliglukin, trental).
Kontrola centralnega venskega tlaka je obvezna. Za zmanjšanje tlaka v pljučnem obtoku priporočamo intravenske injekcije 2% raztopine papaverina ali no-shpa, 2 ml vsake štiri ure, pod nadzorom krvnega tlaka. Poleg tega se intravensko daje 2% raztopina aminofilina 10 ml v 200 ml izotonične raztopine natrijevega klorida.
Če pride do progresivnega srčnega popuščanja, so predpisani srčni glikozidi, diuretiki (furosemid), glukokortikoidi in simpatikomimetiki (dopamin). Obvezna je kisikova terapija z navlaženim kisikom skozi nosne katetre s hitrostjo 5-7 l/min.
Če srčna aktivnost preneha, se izvaja oživljanje.
Srčne aritmije.
Glavne vrste motenj srčnega ritma so asistolija, fibrilacija, pogoste ventrikularne ekstrasistole, paroksizmalna tahikardija, atrioventrikularni blok, atrijska fibrilacija. Vzroki za aritmije so lahko miokardni infarkt, revmatične srčne napake, srčna ateroskleroza, miokarditis, hipertenzija, zastrupitev, hipoksija.
Asistolija je vrsta motnje srčnega ritma, za katero je značilna odsotnost kontrakcij miokarda, kar se določi z ravno črto na EKG in kliničnimi znaki zastoja krvnega obtoka.
Ventrikularna fibrilacija je kaotično krčenje posameznih miokardnih vlaken, zaradi česar kri ne vstopi v krvni obtok.
Ventrikularna ekstrasistola - zunajmaternično žarišče vzbujanja, ki se nahaja neposredno v ventrikularnem miokardu ali v interventrikularnem septumu. Na EKG je kompleks QRS razširjen in deformiran. Val P je odsoten. Določene so centralne hemodinamske motnje in srčno popuščanje.
Paroksizmalna tahikardija - zunajmaternično žarišče vzbujanja se nahaja v atriju, atrioventrikularnem vozlu in prekatih. Ta patologija vodi do pogostih ritmičnih srčnih kontrakcij. EKG kaže ventrikularne ekstrasistole s frekvenco od 140 do 220 na minuto, ki se pojavljajo ena za drugo. Klinika za šok. Zdravljenje z intravenskim kapljanjem polarizacijske mešanice, intravensko dajanje verapamila 2-4 ml v 20 ml fiziološke raztopine.
Atrijsko fibrilacijo povzročajo difuzne lokalne motnje prevodnosti srca. Na EKG namesto vala P opazimo utripajoče valove, intervali med posameznimi kompleksi so različni. Utrip 90-200 na minuto. Lahko se razvije tromboembolija. Hemodinamične motnje niso vedno hude in če je predpisana ustrezna terapija, je mogoče preprečiti razvoj srčnega popuščanja. Lajša se z dajanjem kordarona (300 mg v 200 ml 5% glukoze), novokainamida (10 ml + 10 ml fiziološke raztopine + 0,3 ml mezatona).
Atrioventrikularni (atrioventrikularni) blok - nastane zaradi motenj prevodnosti impulzov iz atrijev v ventrikle (koronarna arterijska bolezen, IM, srčne napake, vegetativno-vaskularna distonija, pa tudi zastrupitev z digitalisom, kinidinom, novokainamidom). Obstajajo 4 stopnje PZhB:
1. stopnja - EKG pokaže le podaljšanje intervala PQ - čas, ki je potreben, da impulz potuje iz preddvorov v prekate. Klinično se ne manifestira.
11. stoletje – Obstaja postopno, od cikla do cikla, podaljševanje intervala PQ, nato pa po enem od valov kompleks QRS ne nastane. Naslednji val P se pojavi pravočasno in ponovno opazimo postopno podaljšanje intervala PQ
111 umetnost. – Le vsaka druga, tretja itd. doseže ventrikle. impulzi. Bolniki doživljajo bradikardijo in povečane manifestacije srčno-žilne odpovedi
1. stopnja - opažen je popoln atrioventrikularni (prečni) blok. Niti en impulz iz atrija ne doseže ventriklov. Preddvori in ventrikli delujejo neodvisno drug od drugega, vsak v svojem ritmu. Frekvenca atrijskih kontrakcij je normalna, frekvenca ventrikularnih kontrakcij pa je seveda manjša od 50 na minuto, včasih celo zmanjšana na 20-30 na minuto.
Tipični klinični znaki blokade 1. stopnje. vključujejo redke srčne kontrakcije, izgubo zavesti, ki jo spremljajo konvulzije. Tako imenovani napadi Morgagni-Adams-Stokes. Atropin, izadrin, furosemid. srčni spodbujevalnik.
^
MIOKARDNI INFARKT.
Bolezen, ki jo povzroči ishemična nekroza dela srčne mišice zaradi odpovedi koronarnega krvnega obtoka. Ateroskleroza koronarnih arterij je najpogostejši vzrok srčnega infarkta. Odlaganje aterosklerotičnih plakov vodi do zožitve lumena krvnih žil in nato do njegove blokade, zaradi česar se prekrvavitev območja miokarda poslabša in nato ustavi. Manj pogosto je razvoj I.M. povzročajo dolgotrajen krč koronarnih žil, arterijsko hipotenzijo.
Eden od glavnih simptomov I.M. - napad intenzivne bolečine. Pojavi se hitro naraščajoča bolečina v predelu srca, levi polovici prsnega koša, za prsnico, ki traja več kot 30 minut. Lahko je drugačnega značaja: stiskanje, stiskanje, zbadanje, pekoč občutek, bolečina za prsnico itd. Včasih opazimo izrazite vegetativne reakcije (potenje, bleda koža, strah pred smrtjo, vznemirjenost).
Krvni tlak je lahko visok, normalen ali nizek. Lahko se pojavijo motnje srčnega ritma (skupinske ekstrasistole, paroksizmalna tahikardija, ventrikularna fibrilacija).
Pri bolnikih z I.M. Pojavijo se lahko življenjsko nevarni zapleti: srčno popuščanje, kardiogeni šok, srčne aritmije, refleksni kolaps, trombembolija.
Urgentna oskrba. Bolniki z I.M. Pomoč nudijo specializirane kardiološke ekipe NMP. pomoč, nato pa se zdravijo na oddelku za intenzivno nego. Vloga medicinske sestre pri obravnavi bolnikov I.M. zelo velik.
Medicinska sestra neposredno sodeluje pri ukrepih oživljanja (izvaja zaprto masažo srca, mehansko prezračevanje, zdravljenje z zdravili), spremlja delovanje monitorjev, respiratorjev, elektrokardiografov in druge opreme za diagnostiko in zdravljenje.
Za lajšanje bolečin bolnik najprej dobi 1-2 tableti nitroglicerina. Če ni olajšanja, se uporabljajo analgetiki (analgin-papaverin-difenhidramin, + sibazon). Če ni učinka, dodamo droperidol (če ni arterijske hipotenzije) in po potrebi narkotične analgetike (fentanil, morfin).
Bodite prepričani, da uporabljate stalno, čim prej, inhalacijo kisika!
Pacientu damo tableto aspirina za žvečenje. Intravensko dajemo 10 tisoč enot heparina, nato pa v odmerkih, ki so odvisni od časa strjevanja krvi in podatkov koagulograma. Čas koagulacije se spremlja vsakih 4-6 ur od trenutka razvoja I.M. in začetek antikoagulantne terapije.
Nitroglicerin dajemo intravensko (kapalno, počasi, pod nadzorom krvnega tlaka), antagoniste kalcijevih kanalčkov (verapamil, nifedipin), zaviralce adrenergičnih receptorjev beta (0,1% raztopina obsidana - 2 ml intravensko počasi, ne hitreje kot 5 minut; 2-3 krat v prvo uro in nato 0,05 mg/kg vsakih 8 ur, čemur sledi prehod (2-3 dni) na peroralno jemanje anaprilina 20 mg 4-6-krat na dan.
KARDIOGENI ŠOK. Resno stanje telesa zaradi akutne odpovedi krvnega obtoka, ki se razvije zaradi poslabšanja kontraktilnosti miokarda, črpalne funkcije srca ali motenj v ritmu njegove dejavnosti. Najpogostejši vzrok šoka je miokardni infarkt. Šok se lahko razvije tudi kot posledica srčne poškodbe, akutnega miokarditisa in drugih bolezni srca in ožilja.
Medicinska sestra na oddelku za intenzivno nego mora dobro poznati simptome in tehnike IT za to vrsto šoka.
Klinično sliko šoka določata njegova oblika in resnost. Obstajajo 3 oblike CABG:
refleksna (boleča), aritmogena, prava kardiogena.
Refleksni kardiogeni šok včasih imenujemo boleči šok, ker ima dejavnik bolečine pomembno vlogo v patogenezi njegovega razvoja. Najpogosteje se boleči šok pojavi med miokardnim infarktom spodnje posteriorne lokalizacije pri moških srednjih let. Ta zaplet se pojavi na vrhuncu bolečega napada. Po odpravi bolečine se hemodinamika normalizira.
Aritmogeni kardiogeni šok se razvije kot posledica srčne aritmije. Pogosteje se razvije med ventrikularno tahisistolo (več kot 150 na minuto) zaradi atrijske fibrilacije ali supraventrikularne paroksizmalne tahikardije.
Pravi kardiogeni šok je predvsem posledica oslabljene kontraktilnosti miokarda. To je najhujša oblika šoka. Vzrok za njegov razvoj je najpogosteje obsežna nekroza levega prekata, ki se pojavi nenadoma in povzroči močno zmanjšanje srčnega izliva.
Klinika za šok. Bolnik je adinamičen, zaviran. Včasih se pojavi kratkotrajna psihomotorična vznemirjenost. Obraz je bled, s sivkasto-pepelnatim odtenkom. Ustnice so cianotične, okončine hladne, žile so kolabirane. Koža dobi marmornat odtenek. Pojavi se hladen, lepljiv znoj. Glavni simptomi: katastrofalen padec krvnega tlaka, tahikardija, težko dihanje, kongestija v pljučih do edema, oligurija.
Pri zdravstveni oskrbi bolnikov s kardiogenim šokom je vloga medicinske sestre ogromna. Preveri delovanje elektrokardiografa, monitorja, respiratorja in druge medicinske in diagnostične opreme. Medicinska sestra med oživljanjem samostojno izvaja kompresije prsnega koša in mehansko ventilacijo. Če se med snemanjem EKG srce ustavi ali pride do fibrilacije, mora medicinska sestra, ne da bi čakala na zdravnikova navodila, z robom dlani udariti v predel spodnje srednje tretjine prsnice (prekordialni udarec). ).
Intenzivna terapija
- gre za zdravljenje bolnika, ki je v terminalnem stanju, t.j. umetno vzdrževanje vitalnih telesnih funkcij.Oživljanje je intenzivna nega ob prenehanju dihanja in krvnega obtoka. Obstajata dve vrsti (stopnji) oživljanja: osnovno (izvaja ga vsaka oseba, ki je za to usposobljena) in specializirano (izvajajo ga poklicni oživljači s posebnimi sredstvi).
Končna stanja
To so 4 stanja, ki se zaporedno zamenjujejo in se na koncu končajo s smrtjo bolnika: preagonalno stanje, agonija, klinična smrt in biološka smrt.
1). Preagonalno stanje
Zanj je značilno močno znižanje krvnega tlaka, progresivna depresija zavesti, tahikardija in tahipneja, ki se nato nadomestita z bradikardijo in bradipnejo.
2). Agonija
Zanj je značilen "zadnji izbruh vitalne aktivnosti", v katerem regulacija vitalnih funkcij telesa prehaja iz višjih živčnih centrov v bulbarne. Pride do rahlega zvišanja krvnega tlaka in povečanega dihanja, ki postane patološke narave (Cheyne-Stokesovo, Kussmaulovo, Biotovo dihanje).
3). Klinična smrt
Pojavi se nekaj minut po agoniji in je značilno prenehanje dihanja in krvnega obtoka. Vendar presnovni procesi v telesu izzvenijo v nekaj urah. Prve, ki začnejo odmirati, so živčne celice možganske skorje (CHC) možganov (po 5-6 minutah). V tem času so spremembe v KBP še vedno reverzibilne.
Znaki klinične smrti:
- Pomanjkanje zavesti.
- Odsotnost pulza v osrednjih arterijah (običajno se določi pulz v karotidnih arterijah).
- Pomanjkanje dihanja.
- Razširitev zenice, reakcija na svetlobo je šibka.
- Bledica in nato cianoza kože.
Po ugotovljeni diagnozi klinične smrti je treba nujno začeti s temeljnim kardiopulmonalnim oživljanjem (KPO) in poklicati specialiste reanimatore.
Na trajanje klinične smrti vpliva:
- Temperatura okolja - nižja kot je, dlje traja klinična smrt.
- Narava umiranja - bolj kot je nenadna klinična smrt, dlje lahko traja.
- Spremljajoče bolezni.
4). Biološka smrt
Pojavi se nekaj minut po kliničnem in je ireverzibilno stanje, ko je popolna oživitev telesa nemogoča.
Zanesljivi znaki biološke smrti:
- Mrliške lise so vijolične lise na spodnjem delu telesa. Nastane 2-3 ure po srčnem zastoju in nastane zaradi sproščanja krvi iz žil. V prvih 12 urah madeži ob pritisku začasno izginejo, kasneje pa prenehajo izginjati.
- Mortis - se razvije 2-4 ure po srčnem zastoju, doseže maksimum po 24 urah in izgine po 3-4 dneh.
- Razgradnja trupel.
- Sušenje in zamegljenost roženice.
- "Razporna" zenica.
Relativni znaki biološke smrti:
- Pomembna odsotnost dihanja in krvnega obtoka za več kot 25 minut (če oživljanje ni bilo izvedeno).
- Vztrajno širjenje zenic, pomanjkanje njihove reakcije na svetlobo.
- Odsotnost kornealnega refleksa.
Izjava o biološki smrti izvaja zdravnik ali bolničar ob upoštevanju prisotnosti vsaj enega od zanesljivih znakov in pred njihovim pojavom - glede na niz relativnih znakov.
Koncept možganske smrti
V večini držav, vključno z Rusijo, je možganska smrt pravno enakovredna biološki smrti.
To stanje je možno pri nekaterih boleznih možganov in po zapoznelem oživljanju (ko se oživi oseba, ki je v stanju biološke smrti). V teh primerih so funkcije višjih delov možganov nepovratno izgubljene, srčno delovanje in dihanje pa podpirata posebna oprema ali zdravila.
Kriteriji možganske smrti
:- Pomanjkanje zavesti.
- Pomanjkanje spontanega dihanja (podpira se le z mehansko ventilacijo).
- Izginotje vseh refleksov.
- Popolna atonija skeletnih mišic.
- Pomanjkanje termoregulacije.
- Glede na elektroencefalografijo obstaja popolna odsotnost bioelektrične aktivnosti možganov.
- Glede na angiografijo obstaja pomanjkanje krvnega pretoka v možganih ali zmanjšanje njegove ravni pod kritično.
Za ugotavljanje možganske smrti potreben je zaključek posvetovanja s sodelovanjem nevrologa, reanimatista, sodnega izvedenca in uradnega predstavnika bolnišnice.
Po razglasitvi možganske smrti se lahko organi odvzamejo za presaditev.
Osnovno kardiopulmonalno oživljanje
izvaja se na kraju, kjer pacienta najde kateri koli zdravstveni delavec, v njegovi odsotnosti pa katera koli usposobljena oseba.
Osnovna načela oživljanja, ki jih je predlagal Safar (ABCDE - načela Safar):
A - Dihalne poti odprte - zagotavljanje prehodnosti zgornjih dihalnih poti (ZDZ).
B - Dihanje - umetno prezračevanje.
C - Srčna masaža - indirektna masaža ali direktna masaža srca.
D - Zdravljenje z zdravili - zdravljenje z zdravili.
E - Elektroterapija - defibrilacija srca.
Zadnji dve načeli se uporabljata na stopnji specializiranega oživljanja.
1). Zagotavljanje prehodnosti zgornjih dihalnih poti:
- Pacient se položi na vodoravno trdo površino.
- Po potrebi izpraznite bolnikovo ustno votlino: obrnite glavo na stran in s prsti, ovitimi v šal, očistite usta izbljuvkov, sluzi ali tujkov.
- Potem naredi Safar trojni gib: vzravnajte glavo, pomaknite spodnjo čeljust naprej in odprite usta. S tem preprečimo umik jezika, do katerega pride zaradi sprostitve mišic.
2). Umetno prezračevanje
izvajajo z metodami "usta na usta", "usta na nos" in pri otrocih - "usta na usta in nos":
- Pacientu na usta položimo robček. Če je možno, vstavimo zračnik (cev v obliki črke S) – najprej s konkavno stranjo navzgor, ko pride do žrela, ga obrnemo navzdol in cevko vstavimo v žrelo. Pri uporabi lopatice se zračni kanal takoj vstavi s konkavno stranjo navzdol, ne da bi ga obračali.
- Začnejo izvajati injekcije, ki trajajo 2 sekundi, s frekvenco približno 12-16 na minuto. Prostornina vpihanega zraka naj bo 800-1200 ml. Bolje je uporabiti posebno dihalno vrečko Ambu z masko ali napravo RPA-1 ali -2.
Merilo učinkovitosti mehanske ventilacije je razširitev prsnega koša. Oteklina epigastrija kaže, da so dihalne poti ovirane in gre zrak v želodec. V tem primeru je treba oviro odstraniti.
3). Zaprta (indirektna) masaža srca
:zdi se, da je učinkovito tako, da "iztisne" kri iz srca in pljuč. A. Nikitin je leta 1846 prvič predlagal udarjanje prsnice v primeru srčnega zastoja. Sodobno metodo indirektne masaže sta predlagala Koenig in Maas v letih 1883-1892. Leta 1947 je Beck prvič uporabil neposredno masažo srca.
- Pacient mora ležati na trdi podlagi z dvignjeno nogo in spuščeno glavo.
- Običajno se masaža začne z prekordialna možganska kap pestjo z višine 20-30 cm v predel spodnje tretjine pacientove prsnice. Udarec lahko ponovimo 1-2 krat.
- Če ni učinka, začnejo na tem mestu stisniti prsni koš z ravnimi rokami s frekvenco 80-100 krat na minuto, prsnica pa se mora premakniti 4-5 cm proti hrbtenici. Faza kompresije mora biti enako dolga kot faza dekompresije.
V zadnjih letih se aparat uporablja na Zahodu "kardiočrpalka" ima videz priseske in izvaja aktivno kompresijo in dekompresijo prsnega koša.
Masažo odprtega srca izvajajo kirurgi samo v operacijski sobi.
4). Intrakardialne injekcije
Trenutno se praktično ne uporabljajo zaradi možnih zapletov (poškodbe pljuč itd.). Dajanje zdravil endobronhialno ali v subklavijsko veno popolnoma nadomesti intrakardialno injekcijo. To je mogoče storiti le v skrajnem primeru: iglo zabodemo 1 cm levo od prsnice v 4. medrebrni prostor (tj. v cono absolutne srčne tuposti).
Osnovna tehnika oživljanja:
Če je samo en oživljač:
Izvede 4 udarce, sledi 15 stisov prsnega koša, 2 udarca, 15 stisov itd.
Če sta dva reanimacija:
Eden naredi 1 pih, drugi pa 5 stisov itd.
Treba je razlikovati med 2 pojmoma:
Učinkovitost oživljanja
- se izraža v popolni revitalizaciji telesa: pojav neodvisnega srčnega utripa in dihanja, zvišanje krvnega tlaka za več kot 70 mm Hg. Art., zoženje zenic itd.Učinkovitost umetnega dihanja in krvnega obtoka
- se izraža v ohranjanju metabolizma v telesu, čeprav do oživitve še ni prišlo. Znaki učinkovitosti so zoženje zenic, transmisijska pulzacija v centralnih arterijah in normalizacija barve kože.Če obstajajo znaki učinkovitosti umetnega dihanja in krvnega obtoka, je treba oživljanje nadaljevati za nedoločen čas, dokler se ne pojavijo oživljalci.
Specialized SRL
izvajajo specialisti - reanimatologi in kirurgi.
1). Odprta (direktna) masaža srca
izvajajo v naslednjih primerih:- Srčni zastoj med abdominalno operacijo.
- Tamponada srca, pljučna embolija, tenzijski pnevmotoraks.
- Poškodba prsnega koša onemogoča stiskanje prsnega koša.
- Relativna indikacija: včasih se odprta masaža srca uporablja kot mera obupa, ko je zaprta masaža neučinkovita, vendar le v operacijski sobi.
Tehnika:
Torakotomijo naredimo v 4. medrebrnem prostoru levo od prsnice. Med rebri se vstavi roka: palec se položi na srce, preostali 4 prsti pa pod njim in začne se ritmično stiskanje srca 80-100 krat na minuto. Drug način je, da vstavite prste pod srce in ga pritisnete na notranjo površino prsnice. Med posegi v prsni votlini lahko izvajamo odprto masažo z obema rokama. Sistola naj traja 1/3 časa, diastola - 2/3. Pri izvajanju odprte masaže srca je priporočljivo pritisniti trebušno aorto na hrbtenico.
2). Kateterizacija subklavialne ali (v tujini) jugularne vene- za infuzijsko terapijo.
Tehnika:
- Glava je spuščena, da se prepreči zračna embolija. Bolnikova glava je obrnjena v nasprotni smeri od mesta vboda. Pod prsi je nameščena blazina.
- Kot se vnese na eni od posebnih točk:
Obanyakova točka - 1 cm pod ključnico vzdolž meje njene notranje in srednje tretjine;
Wilsonova točka - 1 cm pod prsnico na sredini;
Gilesova točka je 1 cm pod ključnico in 2 cm navzven od prsnice.
Joffova točka je v kotu med zunanjim robom sternokleidomastoidne mišice in zgornjim robom ključnice.
Kilihanova točka je v jugularni zarezi nad sternalnim koncem ključnice.
- Skozi kanal igle se vstavi prevodnik in igla se odstrani.
- Subklavijski kateter se vstavi v veno po vodilni žici in prilepi (ali prišije) na kožo.
Uporablja se tudi metoda vstavljanja katetra skozi iglo.
Na zahodu je kateterizacija notranje jugularne vene zdaj pogostejša, ker povzroča manj zapletov.
3). Defibrilacija srca izvajajo v primeru srčnega zastoja ali ventrikularne fibrilacije. Uporablja se posebna naprava - defibrilator, katerega ena elektroda je nameščena v 5. medrebrnem prostoru levo od prsnice, druga pa v 1.-2. medrebrnem prostoru desno od nje. Elektrode je treba pred nanosom namazati s posebnim gelom. Napetost razelektritev je 5000 voltov; če razelektritev ne uspe, se razelektritev vsakič poveča za 500 voltov.
4). Intubacija sapnika čim prej.
Trahealno intubacijo je leta 1858 prvi predlagal Francoz Bouchoux. V Rusiji ga je prvi izvedel K.A. Rauchfuss (1890). Trenutno se izvaja orotrahealna in nazotrahealna intubacija.
Namen intubacije:
- Zagotavljanje prostega prehoda območja zračnega prometa.
- Preprečevanje aspiracije bruhanja, laringospazma, retrakcije jezika.
- Možnost hkratne zaprte masaže srca in mehanske ventilacije.
- Možnost intratrahealnega dajanja zdravil (na primer adrenalina), po katerem se izvede 1-2 insuflacije. V tem primeru je koncentracija zdravila v krvi 2-krat večja kot pri intravenskem dajanju.
Tehnika intubacije:
Predpogoji za začetek intubacije so: nezavest, zadostna mišična relaksacija.
- Izvede se maksimalni izteg pacientove glave in se dvigne 10 cm od mize, spodnja čeljust se premakne naprej (izboljšan Jacksonov položaj).
- Bolniku v usta, na strani jezika, vstavimo laringoskop (z ravnim ali ukrivljenim rezilom in žarnico na koncu), s pomočjo katerega dvignemo epiglotis. Izvede se pregled: če se glasilke premikajo, potem intubacije ni mogoče izvesti, ker lahko jih poškoduješ.
- Pod nadzorom laringoskopa se plastična endotrahealna cev zahtevanega premera (za odrasle običajno št. 7-12) vstavi v grlo in nato v sapnik (med vdihavanjem) in se tam fiksira z doziranim napihovanjem posebne manšete. vključen v cev. Premočno napihovanje manšete lahko povzroči preležanine na steni sapnika, premajhno napihovanje pa zlomi tesnilo. Če je intubacija otežena, se v cevko vstavi posebno vodilo (trn), ki preprečuje zvijanje cevke. Uporabite lahko tudi posebne anestetične klešče (klešče Mazhil).
- Po vstavitvi cevke je potrebno s fonendoskopom poslušati dihanje obeh pljuč, da se prepričamo, da je cevka v sapniku in deluje.
- Nato se cev s posebnim adapterjem poveže z ventilatorjem.
Ventilatorji so naslednjih vrst: RO-6 (deluje po volumnu), DP-8 (deluje po frekvenci), GS-5 (deluje po tlaku, ki velja za najbolj naprednega).
Če intubacija sapnika skozi usta ni mogoča, se intubacija izvede skozi nos, če to ni mogoče, pa se uporabi traheostoma (glej spodaj)
5). Zdravljenje z zdravili:
- Zaščita možganov:
hipotermija.
Nevrovegetativna blokada: aminazin + droperidol.
Antihipoksanti (natrijev hidroksibutirat).
Zdravila, ki zmanjšujejo prepustnost krvno-možganske pregrade: prednizolon, vitamin C, atropin.
- Korekcija vodno-solnega ravnovesja: fiziološka raztopina, disol, trisol itd.
- Korekcija acidoze: 4% raztopina natrijevega bikarbonata.
- Glede na indikacije - antiaritmična zdravila, dodatki kalcija, dopolnitev volumna krvi.
- Adrenalin IV (1 mg vsakih 5 minut) – vzdržuje krvni tlak.
- Kalcijev klorid - poveča tonus miokarda.
Napoved učinkovitosti oživljanja temelji na trajanju odsotnosti dihanja in krvnega obtoka: daljše kot je to obdobje, večja je verjetnost nepopravljive poškodbe možganske skorje.
Kompleks motenj v telesu (poškodbe srca, ledvic, jeter, pljuč, možganov), ki se razvijejo po oživljanju, imenujemo bolezen po oživljanju .
Trahealna intubacija skozi traheostomo
Indikacije:
- Poškodba obraza, ki preprečuje laringoskopijo.
- Huda travmatska poškodba možganov.
- Bulbarna oblika otroške paralize.
- Laringealni rak.
Tehnika:
1). Zdravljenje kirurškega polja po vseh pravilih (metoda Grossikh-Filonchikov).
2). Na vratu se palpira vdolbina, ki ustreza krikoidno-ščitnični membrani, in naredi prečni rez na koži, trebušni slinavki in površinski fasciji.
3). Srednja vena vratu se po namestitvi ligatur umakne na stran ali prekriža.
4). Sternotiroidne mišice se s kavlji raztegnejo in odpre se predtrahealni tkivni prostor.
5). Ožina ščitnice je izpostavljena in potisnjena nazaj. Če je širok, ga lahko prekrižate in prevežete štore. Trahealni obroči postanejo vidni.
6). Sapnik fiksiramo z enokrakimi kavlji in z vzdolžnim rezom odrežemo 2-3 obročke sapnika. Rano razširimo s Trousseau traheodilatatorjem in vstavimo traheostomsko kanilo, preko nje povežemo endotrahealni tubus z ventilatorjem in začnemo ventilacijo s čistim kisikom.
Oživljanje se ne izvaja v naslednjih primerih:
1). Poškodbe, nezdružljive z življenjem (odtrgana glava, zdrobljen prsni koš).
2). Zanesljivi znaki biološke smrti.
3). Smrt nastopi 25 minut pred prihodom zdravnika.
4). Če smrt nastopi postopoma zaradi napredovanja neozdravljive bolezni, v ozadju intenzivne nege.
5). Če je smrt nastopila zaradi kronične bolezni v terminalni fazi. Hkrati je treba v anamnezo zabeležiti nesmiselnost oživljanja.
6). Če je bolnik vnaprej napisal pisno zavrnitev ukrepov oživljanja.
Ukrepi oživljanja se ustavijo v naslednjih primerih:
1). Kadar pomoč nudijo neprofesionalci- če ni znakov učinkovitosti umetnega dihanja in krvnega obtoka v 30 minutah med oživljanjem.
2). Če pomoč nudijo reanimatorji:
- Če se izkaže, da oživljanje za bolnika ni indicirano (glej zgoraj).
- Če oživljanje ni učinkovito v 30 minutah.
- Če pride do večkratnih srčnih zastojev, ki niso primerni za zdravljenje z zdravili.
Koncept evtanazije
1). Aktivna evtanazija je namerni umor neozdravljivo bolnega bolnika iz sočutja.
2). Pasivna evtanazija- gre za zavrnitev uporabe zapletenih terapevtskih metod, ki pacientu sicer podaljšajo življenje za ceno nadaljnjega trpljenja, vendar ga ne rešijo.
Vse vrste evtanazije v Rusiji in večini civiliziranih držav so prepovedane (razen na Nizozemskem), ne glede na bolnikovo željo in se preganjajo po kazenskem pravu: aktivna evtanazija - kot nameren umor, pasivna - kot kaznivo neukrepanje, ki vodi v smrt.
