Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!

Любое оперативное вмешательство – это весьма неприятная и рискованная процедура. Однако случаются ситуации, когда без помощи хирурга действительно не обойтись. Видов хирургических вмешательств на сегодняшний день предостаточно. В их список входит и выскабливание полости матки или кюретаж – одно из гинекологических оперативных вмешательств, используемое как в диагностических, так и в лечебных целях. Особенно часто такую операцию проводят с целью диагностики и терапии женских онкологических патологий.

Что же подвергается выскабливанию?

Матка – это мышечный орган, который всем своим внешним видом напоминает «грушу». Внутри этого органа имеется полость, которая контактирует с внешней средой через шейку матки. Шейка матки в свою очередь располагается во влагалище. Полость матки представляет собой место, предназначенное для развития плода во время беременности . Выстлано это место эндометрием, т.е. слизистой оболочкой. На протяжении всего менструального цикла эндометрию свойственно утолщаться. При отсутствии беременности во время менструации он регулярно отторгается. Если же беременность наступает, тогда эндометрий прикрепляет к себе оплодотворенную яйцеклетку и дает ей возможность развиваться. При проведении выскабливания специалист удаляет непосредственно эндометрий, а точнее его функциональный (поверхностный ) слой. Выскабливанию подвергается и канал шейки матки, а именно место, в котором расположен вход в матку.

Расшифровка основных понятий

Выскабливание – это основное действие во время процедуры, однако самой процедуре присущи различные названия.

РДВ – раздельное диагностическое выскабливание , порой применяемое еще и в лечебных целях. Во время РДВ выскабливанию подвергается первоначально канал шейки матки, а затем и полость данного органа. Во всех случаях полученный соскоб проходит гистологическое исследование для постановки точного диагноза. Гистологическое исследование – это исследование тканей, во время которого изучается их состав, а также наличие либо отсутствие в них патологических клеток. Нередко данное исследование проводят и для оценки общего состояния удаленного органа. В лечебных целях данная процедура проводится с целью извлечения того или иного образования. Это может быть как полип (болезненный нарост на слизистой оболочке ), так и гиперплазия (увеличенная в размерах ткань, возникшая вследствие новообразования клеток ).

РДВ + ГС – раздельное диагностическое выскабливание под контролем гистероскопии . Гистероскопия представляет собой исследование полости матки с использованием оптической системы, а именно тоненькой трубочки, внутри которой расположено оптическое волокно. Вводится эта трубочка, толщиной 5 мм, через влагалище в шейку матки. С ее помощью удается осмотреть стенки полости, выявить имеющуюся патологию, провести все необходимые манипуляции, а затем и проверить проделанную работу. Вне всякого сомнения, такой подход является более результативным.

Показания к проведению данной процедуры

Кюретаж проводится с двумя целями, а именно терапевтической и диагностической. В первом случае удаляется то или иное патологическое состояние, а вот во втором – ставится окончательный диагноз.

Терапевтическая цель

1. Маточные кровотечения – различные по характеру и этиологии выделения крови из матки. В данном случае истинная причина их возникновения может быть и не ясна. Данную процедуру проводят для того, чтобы остановить кровотечения .

2. Синехии – представляют собой сращения стенок маточной полости. Данная процедура необходима для того, чтобы рассечь имеющиеся сращения. Выполняют ее с применением гистероскопа (инструмента, предназначенного для диагностики и лечения внутриматочных патологий ) и других специальных механизмов.

3. Полипы слизистой оболочки – полипозные разрастания слизистой оболочки матки. При помощи лекарственных средств избавиться от них невозможно, именно поэтому проводят данную процедуру.

4. Эндометриты – представляют собой воспаление слизистой оболочки матки. Чтобы курс лечения был полноценным, первоначально необходимо соскоблить эндометрий.

5. Гиперплазия или гиперпластический процесс эндометрия – чрезмерное утолщение слизистой оболочки матки. Данная процедура является единственным методом как диагностики, так и терапии данного патологического состояния. После проведения всех необходимых манипуляций пациенткам прописываются специальные медикаменты для закрепления результата.

6. Остатки эмбриональных тканей либо плодных оболочек – все это осложнения аборта , избавиться от которых поможет данная процедура.

Диагностическая цель

1. Подозрительные изменения на шейке матки;
2. Подозрительные изменения слизистой оболочки матки;
3. Продолжительные обильные менструации со сгустками;
4. Бесплодие ;
5. Подготовка к плановому гинекологическому оперативному вмешательству;
6. Подготовка к манипуляциям по поводу миомы матки ;
7. Межменструальные кровянистые выделения из влагалища непонятной этиологии.

Противопоказания к проведению данной процедуры

• подострые и острые патологии половых органов;
• общие инфекционные недуги;
• заболевания почек , сердца и печени в стадии обострения;
• наличие подозрений на нарушение целостности стенки матки.

В крайне сложных случаях все эти противопоказания могут быть проигнорированы (например, очень сильное кровотечение после родов ).

Какие пункты включает в себя подготовка к операции?

1. Отказ от пищи в день процедуры и накануне вечером;
2. Принятие душа;
3. Проведение очистительной клизмы (процедуры, во время которой через задний проход в прямую кишку вводят воду или другие жидкости либо растворы лекарственных веществ );
4. Сбривание волосяного покрова, расположенного на наружных половых органах;
5. Консультация анестезиолога ;
6. Общий осмотр с использованием зеркал у акушера -гинеколога ;

Список анализов, которые следует сдать перед процедурой

• Анализы на ВИЧ (вирус иммунодефицита человека );
• Анализы на RW (сифилис – хроническое венерическое заболевание инфекционного характера, сопровождающееся поражением слизистых оболочек, кожи, костей, внутренних органов и нервной системы );
• Анализы на гепатит группы В , С ;
• Общий анализ крови с расшифровкой;
• Мазок из влагалища, чтобы исключить факт наличия воспалительных процессов;
• Коагулограмма (один из видов анализа крови ) для определения ее свертываемости.

Этапы процедуры

1. Обработка наружных половых органов и влагалища;
2. Обнажение шейки матки с использованием зеркал;
3. Закрепление шейки пулевыми щипцами – хирургическим инструментом, который представляет собой кремальерный зажим с прямыми остроконечными крючками;
4. Расширение цервикального канала (шеечного канала матки );
5. Выскабливание слизистой оболочки кюреткой (инструментом с рабочим органом в виде острой или тупой металлической петли );
6. Обработка шейки матки настойкой йода ;
7. Снятие инструментов.

Техника проведения оперативного вмешательства

Как только мочевой пузырь полностью опорожняют, пациентку помещают на гинекологическое кресло, после чего осуществляется двуручное исследование (обследование двумя руками ) влагалища. Такое обследование необходимо для установления как величины, так и положения матки. Затем осуществляется обработка наружных половых органов и влагалища спиртом, а также йодной настойкой. После этого следует обнажение шейки матки с использованием ложкообразных зеркал. При помощи двух пар пулевых щипцов шейку матки опускают к входу влагалища. Маточный зонд (тонкий металлический плавно изогнутый инструмент ) дает возможность установить длину и направление маточной полости. Чаще всего матка располагается в положении anteflexio-versio , т.е. в положении, которое является анатомической нормой, без всяких отклонений. В таких случаях все необходимые инструменты водятся в данный орган вогнутостью вперед. Если же матка находится в положении retroflexio uteri , т.е. ее тело в области внутреннего зева перегибается назад, тогда инструменты направляются вогнутостью назад, что дает возможность избежать нанесения травм.

Порой не обходится и без металлических расширителей Гегара (металлических стержней ), которые помогают расширить шеечный канал до величины самой большой кюретки. Расширители необходимо вводить очень медленно и без усилий, причем первоначально это должен быть расширитель самого маленького размера. Как только канал шейки будет расширен до необходимых размеров, хирург берет в руки кюретку. Двигать кюреткой вперед нужно очень осторожно. Каждый раз она должна достигать дна матки. Что касается обратных движений, то они выполняются более энергично и с усилием, дабы произошел захват слизистой оболочки. Весь процесс является последовательным. Поначалу выскабливается передняя стенка, затем задняя и боковая стенки. В завершении очищаются и углы матки. Процедура длится до тех пор, пока маточные стенки не становятся гладкими на ощупь. Как правило, операция занимает от 15 до 25 минут.

Особенности процедуры определяются характером заболевания. Так, к примеру, при субмукозной миоме (доброкачественной опухоли мышечного слоя матки, которая располагается под эндометрием ) маточной полости присуща бугристая поверхность, именно поэтому вся процедура проводится очень осторожно, дабы не повредить капсулу миоматозного узла. При беременности все манипуляции осуществляются особенно аккуратно, дабы не повредить нервно-мышечный аппарат и т.д.

Сразу же после процедуры снимаются пулевые щипцы, после чего шейка обрабатывается настойкой йода, и удаляются зеркала. Соскоб собирают в специальную емкость с 10% раствором формалина, после чего материал отправляется на гистологическое исследование. Если имеются подозрения на наличие злокачественного новообразования, тогда соскоб берут со слизистой оболочки как шеечного канала, так и полости матки. Каждый соскоб помещают в отдельную пробирку.

Традиционный кюретаж

Традиционный кюретаж – это оперативное вмешательство искусственного прерывания беременности с применением острого металлического кюрета. На сегодняшний день такую операцию проводят нечасто, так как ей присущи многочисленные недостатки:

• потеря большого количества крови;
• сильные болевые ощущения;
• большее расширение шейки матки;
• неполное очищение маточной полости;
• общая анестезия .

Наиболее приемлемо проводить такое оперативное вмешательство на 13 - 16-недельном сроке. Позже использовать его не рекомендуется. Процедура предусматривает раскрытие шейки специальными трубками разного диаметра, после чего в полость вводят металлическую петлю, при помощи которой осуществляют выскабливание. Такое прерывание беременности может вызвать целый ряд осложнений. Самым опасным из них является прободение (нарушение целостности ) стенки матки с проникновением в брюшную полость.

В список других возможных осложнений можно занести:

• перитонит (воспаление брюшины );
• тяжелые кровотечения;
• нарушения свертывающей системы крови;
• скопление сгустков крови в маточной полости;
• травмы органов брюшной полости.

Некоторые из этих осложнений являются опасными для жизни.

Выскабливание при диагностике миомы матки

Проведение данной процедуры для диагностики миомы матки играет очень важную роль, так как дает возможность получить более крупные образцы ткани для их дальнейшего исследования. Особенно важно проведение такой диагностики в случае, если речь идет о субмукозных миомах, выявить которые не так уж просто. Использование острой кюретки дает возможность подтвердить и разрушение маточной полости на фоне интрамуральных миом (миом, которые располагаются в толще мышечного слоя матки ). Если во время процедуры удается извлечь субмукозную миому на ножке, тогда проделанные манипуляции оказываются еще и лечебными, так как они устраняют источник болевых ощущений и кровотечения.

Выскабливание при подозрении на рак тела матки

Рак тела матки принято считать самым распространенным злокачественным образованием малого таза у женщин. Чаще всего данный недуг начинает развиваться в постменопаузе, т.е. при отсутствии менструации более 12 месяцев.

Признаками данного заболевания являются:

• лимфорея (жидкие водянистые влагалищные выделения );
• кровянистые выделения;
• схваткообразные болевые ощущения;
• слизь и кровь в кале;
• повышение температуры тела;
• увеличение объема матки;
• уремия (самоотравление организма из-за нарушения работы почек ).

Выявить данную патологию намного сложнее, нежели рак шейки матки. Чтобы поставить точный диагноз проводится пробное выскабливание и гистологическое исследование полученного соскоба. Порой во время проведения процедуры врач самостоятельно делает некоторые выводы. Если он видит, что полученный соскоб не крошится, значит, речь идет о доброкачественном образовании. О том же говорит и соскабливание целых полос слизистой оболочки, независимо от того, какая именно поверхность ей присуща. А вот если полученный соскоб является бесформенным и очень сильно крошится, тогда в большинстве случаев речь идет о недоброкачественной опухоли.

При подозрении на рак процедуру рекомендуется проводить крайне осторожно, чтобы не пробить изъеденное опухолью место. А пробить его очень просто, особенно если процесс длится длительное время. Долго скоблить по одному и тому же месту нельзя. В данном случае процедура проводится не для опорожнения матки как в случае с выкидышами , а для получения необходимого материала для его дальнейшего обследования.

Кюретаж при замершей беременности

В данном случае все манипуляции направлены на удаление поверхностного слоя слизистой оболочки. Что касается росткового слоя, то его оставляют для роста новой слизистой оболочки. При замершей беременности выскабливанию подвергают и шеечный канал матки. Взятый соскоб в обязательном порядке направляют на исследование. Полученные результаты дают возможность установить истинную причину, приведшую к преждевременному прерыванию беременности. Если после проведенных манипуляций женщину не беспокоят боли в животе и ее температура тела является нормальной, ее отпускают домой. Если же женщина жалуется на боль и высокую температуру, тогда проводят повторную операцию, в ходе которой удаляются все оставшиеся остатки плодных оболочек.

Период после операции

Сразу же после процедуры особо пристальное внимание нужно уделить температуре тела и влагалищным выделениям. Если в течение первых 3 - 10 дней после процедуры отмечаются только мажущие кровянистые выделения, тогда повода для беспокойств нет. Если же выделений нет, зато имеются боли в животе , тогда нужно бить тревогу. Такие болевые ощущения являются первым признаком гематометры (скопления менструальной крови в полости матки вследствие нарушения ее оттока ). Данное явление чаще всего возникает на фоне спазма канала шейки матки. В таких случаях нужно обратиться за помощью к врачу, который направит Вас на ультразвуковое исследование для подтверждения либо опровержения предполагаемого диагноза. С целью профилактики гематометры в течение первых 3 - 4 дней после процедуры следует принимать по 1 таблетке но-шпы 2 - 3 раза в день. Вполне возможно использование и некоторых антибиотических средств, но только по предписанию врача. Такие препараты помогут предупредить развитие различных воспалительных осложнений. Наружные половые органы следует регулярно промывать антисептическими растворами, которым присуще противомикробное действие. Уже через 10 дней можно будет забрать результаты гистологического исследования и обсудить их с лечащим врачом.

Осложнения, вызываемые операцией

1. Инфицирование и развитие воспалительных патологий половых органов: данные осложнения возникают в случае, если процедура была проведена на фоне воспалительного процесса либо если специалистами не были соблюдены все правила септики и антисептики.
Лечение предусматривает использование антибактериальных препаратов.

2. Перфорация (нарушение целостности) стенки матки: нарушить целостность стенок можно любым хирургическим инструментом. Самыми частыми причинами их нарушения являются очень сильная рыхлость стенок и плохое расширение шейки матки. Лечение: если нарушения незначительные, тогда делать ничего не нужно, так как они заживают самостоятельно. Если же речь идет о тяжелой перфорации, тогда проводится операция, во время которой накладываются швы.

3. Повреждение слизистой оболочки: является результатом чрезмерного выскабливания, вследствие чего повреждается ростковый слой эндометрия. В таких случаях слизистая оболочка больше не вырастает.
Лечение: все лечебные мероприятия являются малоэффективными.

4. Синдром Ашермана: состояние, характеризующееся нарушением детородной функции и менструального цикла. Нередко оно становится причиной развития синехий.
Лечение предусматривает проведение физиотерапевтических процедур и применение антибактериальных и гормональных препаратов. При возникновении синехий проводится гистероскопия.

5. Гематометра: скопление крови в полости матки.
Лечение: снятие спазма, прием специальных медикаментов.

Кюретажем полости матки называют определенную гинекологическую операцию. Она имеет и другие названия: чистка матки, выскабливание матки, выскабливание полости, гинекологическое выскабливание.

Во время хирургического вмешательства верхний слой эндометрия – слизистой оболочки, который отторгается во время менструации естественным путем – счищают гинекологическим инструментом – ложкой-кюреткой, и отправляют на специальное обследование – биопсию.

Во время оперативного вмешательства канал шейки матки расширяют с помощью специальных зондов – процедуру в настоящее время проводят под наркозом.

Процедура кюретажа полости матки помогает уточнить диагноз множества гинекологических заболеваний, выявить начальную стадию онкологических процессов.

Часто эту операцию комбинируют с гистероскопией – в шейку матки вводится специальный аппарат гистероскоп, прибор, позволяющий осмотреть внутреннюю полость, оценить качество выскабливания, и провести некоторые лечебные манипуляции, если это требуется по показаниям.

Показания для кюретажа

Выскабливание матки проводится для выяснения причин состояний, при которых нарушается работа женских половых органов.

Направление на операцию может выдаваться при появлении следующих симптомов:

• нерегулярные менструации;
• межменструальные выделения;
• слишком длительные или обильные менструации, изматывающие женщину;
• повышенная болезненность во время месячных;
• новообразования в области малого таза;
• кровянистые выделения в период постменопаузы;
• длительное бесплодие;
• подозрение на рак матки или шейки матки – выскабливание проводится и из этой части.

Гистологическое обследование после операции помогает установить точный диагноз и в дальнейшем назначить адекватное лечение.

Кюретаж является не только диагностическим методом, но и лечебным мероприятием при следующих гинекологических заболеваниях:

1. Миома матки. Одним из симптомов болезни являются обильные кровотечения длительного характера, остановить которые возможно только после проведения выскабливания. Небольшие миомы на ножках возможно удалить во время чистки полости при проведении гистероскопии;
2. Очень сильные маточные кровотечения провоцируют полипозные образования, расположенные внутри полости матки или области ее шейки. Признак возникновения полипов – межменструальные кровотечения. Полипы считаются доброкачественными образованиями, но достаточно часто перерождаются в рак. Во время кюретажа проводится удаление полипов и материал отправляется на гистологическое исследование. После биопсии становится полностью ясной этиология данного процесса – доброкачественный он или имеется риск к злокачественному перерождению;
3. Гиперплазия эндометрия – разрастание слизистой внутренней оболочки доброкачественного характера. Состояние также вызывает повышенное кровоотделение во время менструации;
4. Эндометрит – воспаление внутренней слизистой оболочки матки. Вызывает сильные боли во время месячных, длительное кровомазанье;
5. Считается целесообразным назначать выскабливание после родов – сразу или через несколько дней – если есть подозрение, что в полости остались инородные фрагменты органических тканей, которые мешают ей свободно сокращаться: кровяные сгустки, остатки плаценты, части плодной оболочки. Если выскабливание проводится сразу после родов, наркоз не требуется – шейка достаточно расширена родовым процессом;
6. Замершая беременность на сроке до 16 недель удаляется с помощью кюретажа. На более поздних сроках проводится плодоразрушающая операция;
7. После выкидыша – несмотря на сильное кровотечение, сопровождающее этот процесс – могут оставаться фрагменты тканей плода, которые угрожают заражением при проникновении инфекции извне или гематогенным путем. Эти инородные включения требуется удалить;
8. При внематочной беременности подобное оперативное вмешательство проводится при закреплении плодного яйца в устье или шейке.

Какие-то пару десятилетий назад контрацептивные средства не были настолько доступны, как сейчас, да и у женщин не было особого выбора. От нежелательной беременности избавлялись с помощью аборта – эта операция является одним из видов выскабливания.

В настоящее время прерывание беременности – если контрацептивные средства дали сбой – проводят на более ранних сроках, и для этого проводится другая операция – вакуумная чистка.

Подготовка к процедуре и ее технология

Обычно выскабливание делают за несколько дней до очередного менструального цикла, чтобы уменьшить кровопотери и ускорить реабилитационный процесс.

Анализы приходится сдавать такие же, как и перед любой операцией: общие –кровь и моча, биохимия, коагулограмма, на СПИД и реакцию Вассермана. Проводятся обследования УЗИ, ЭКГ, если нужно ФГС. Обязательно сдаются мазки на флору и цитообследование. Врач может назначить и другие обследования в зависимости от хронических заболеваний в анамнезе.

Желательно за несколько дней до операции прекратить использование медицинских препаратов, которые могут повлиять на функцию кроветворения и качество крови.

За несколько дней до выскабливания требуется отказаться от половых контактов, применения влагалищных контрацептивов, лекарственных форм в виде свечей или влагалищных таблеток. Иногда врач может попросить прекратить применять парфюмированные средства во время гигиенических процедур.

Плановый кюретаж принято проводить утром – чтобы сделать безопасную анестезию, после последнего пищевого приема должно пройти не менее 8часов.

Кюретаж проводится на гинекологическом кресле – женщина ложится также, как для осмотра. То, что привязывают, пугать не должно. Инструменты для процедуры и иглы для анестезии требуется тщательно фиксировать, под наркозом женщина может пошевелиться, и поранить себя.

Сначала во влагалище вводят расширитель – шейка матки выводится из области малого таза. Затем она фиксируется и с помощью специальных зондов расширяется – может потребоваться несколько зондов различного диаметра.

Если нужно провести гистероскопию, видеокамера вводится на этом этапе.

Затем верхний слой эндометрия удаляется кюреткой. Полученный материал помещают в пробирку и отправляют на исследование.

По времени операция занимает от 15 до 40 минут, если требуется провести дополнительные манипуляции, хирургическое вмешательство может занять до часа.

Если эндометрий отделяется и в шейке матки, то процедура называется раздельное диагностическое выскабливание. Сначала ткани снимаются в цервикальном канале, а затем инструментальному исследованию подвергается полость матки. Гистологическое заключение выдается по отдельным образцам.

Противопоказаниями к проведению процедуры являются:

• нарушения функции кроветворения;
• заболевания центральной нервной системы;
• тяжелые болезни сердечно-сосудистой системы;
• гинекологические инфекции.

У пациентов, имеющих негативную реакцию на наркоз, кюретаж проводится только после сопоставления риска проведения операции с ее крайней необходимостью по жизненно-важным показаниям.

Последствия операции и реабилитационный период

Кровомазанье после выскабливания может продолжаться до 2-4 недель. Месячные обычно приходят в срок, но задержка на 1-3 недели не считается патологией. Если менструация не начинается дольше, необходимо обратиться к врачу.

Это диагноз исключения, относящийся к больным, у которых не выявляются органические причины геморрагии обычными клиническими и параклиническими методами. Основное правило при проведении терапии дисфункциональных маточных кровотечений (ДМК) - исходить из принципа системного подхода к этой проблеме: необходимость восстановления нарушенной циклической регуляции полового цикла с помощью комплексного воздействия на организм женщины в целом с акцентом на отдельные первично или наиболее пострадавшие его звенья. При проведении лечения ДМК необходимо соблюдение следующих принципиальных положений учета: а) характера нарушений менструального цикла и уровня поражения в системе гипоталамус - гипофиз - яичники - матка; б) возраста больной; в) давности заболевания и длителъности кровотечения, степени выраженности анемии; г) наличия сопутствующих экстрагенитальных заболеваний; д) периода предполагаемого менструального цикла, рассчитываемого ретроспективно.

В лечении ДМК выделяют три основных этапа . 1-й этап. Место проведения - гинекологический стационар. Основная задача - максимально быстрая остановка кровотечения комплексом негормональных и гормональных методов воздействия.

Все применяемые методы лечения ДМК подразделяют на две основные группы: консервативные и хирургические. Консервативные методы включают общую неспецифическую терапию, немедикаментозное лечение и , хирургические - выскабливание полости матки; вакуум-аспирацию эндометрия; разрушение (деструкцию) эндометрия вымораживанием (криохирургия), прижиганием (электрокоагуляция), лазерной вапоризацией; удаление матки, пересадку яичников, оменто-овариопексию и др.

Консервативные методы лечения ДМК (фармакотерапия)

Общая неспецифическая терапия. Состоит из следующих основных компонентов: а) воздействие на центральную нервную систему (ЦНС); б) симптоматическое лечение; в) антианемическая терапия.

Воздействие на ЦНС

Общеукрепляющее лечение включает в себя проведение следующих мероприятий: устранение и предупреждение отрицательных эмоций; улучшение условий труда и быта; режим дня и питания; трудоустройство (исключение возможности умственного и физического переутомления); проведение , аутогенной тренировки, гипноза; назначение в течение 3-4 нед. седативных, снотворных средств и транквилизаторов; витаминов. Витамин А (ретинол) назначают по 50 000 ЕД/сут. или каротин (масло шиповника), облепиховое масло; витамин В) (тиамина бромид) - по 0,002- 0,005 г2 раза вдень; витамин В2 (рибофлавин) - по 0,005 г 2 раза в день; витамин В5 (пантотенат кальция) - по 0,1 г 4 раза в дет.; витамин В6 (пиридоксин) - по 0,01 г 2 раза в день или в виде пиридоксальфосфата; витамин Вс (фолиевая кислота) - по 5 мг 2 раза в сутки; витамин В]2 (цианокобаламин) - 0,01 %-й р-р по 1 мл в/м; витамин С (аскорбиновая кислота) - по 0,3 г 3 раза в день; витамин Р (рутин) - по 0,02 г 3 раза в день; витамин РР (никотиновая кислота) - по 0,015 г 2 раза в день или в виде никотинамида - по 0,025 г 3 раза в день; витамин К (викасол) - по 0,015 г 3 раза в день или по 1 мл 1 %-го р-ра в/м. Вместо отдельных препаратов целесообразно также назначать комбинированные препараты (пентовит, гендевит, дикамевит, олиговит, ревит и др.) - по 1-2 драже 2-3 раза в день непрерывным курсом в течение 40 дн. с повторением его через 3-4 мес.

На 2-м и 3-м этапе лечения целесообразно проводить циклическую витаминотерапию: фолиевую кислоту, пентовит назначают в первую фазу менструального цикла, аскорбиновую кислоту - во вторую; витамин Е (токоферола ацетат) - по 0,1 г (капсулы) 2 раза в день или 30 %-й масляный р-р - по 10 капель 2 раза в день или в/м по 1 мл на протяжении нескольких менструальных циклов (3-й этап терапии).

Одновременно проводят лечение сопутствующих заболеваний печени, желудочно-кишечного тракта, регуляцию функции кишечника.

Симптоматическая терапия

Утеротонические средства назначают в небольших дозировках в период кровотечения и 3 дня после гемостаза: эрготал - по 0,001 г 3 раза в день; эргометрина малеат - по 0,2 мг (1 табл.) 3 раза в день или 0,02 %-й р-р по 1 мл в/м 1 раз в день; метилэргометрин- 0,02 %-й р-р по 1 мл в/м, п/к эрготамина гидротартрат 0,05 %-й р-р по 0,5-1,0 мл в/м или 0,1 %-й раствор по 10 капель 2-3 раза в день или по 1 мг 3 раза в день в таблетках; стгаггицин (котарнина хлорид) - по 0,05 г 3 раза в день; гифотоцин, окситоцин, питуитрин - по 0,3-1,0 мл в/м через 6 часов.

Кровоостанавливающими и укрепляющими сосудистую стенку средствами являются: глюконат кальция - по 0,5 г 3 раза в день или хлорид кальция - по 1 ст. ложке 10 %-го р-ра внутрь 3 раза в день после еды или по 10 мл 10 %-го р-ра в/в; эпсилонаминокапроновая кислота (ЭАКК) - внутрь из расчета 0,1 г/кг массы тела через 4 часа (суточная доза 10-15 г) в течение 3 дн. - по 15,0 г и 4 дн. - соответственно по 12,0; 9,0; 6,0; 3,0 г/сут.; дицинон - в таблетках по 0,5-0,75 г/сут. или в/м, в/в по 1-2 мл 12,5 %-го р-ра; рутин, аскоругин - в обычных дозах; желатина медицинская - в виде 10 %-го р-ра по 0,1 - 1,0 мл на 1 кг массы в/в или по 10-50 мл в/м; серотонин - 0,015-0,02 г/сут. в/м в 5 мл 0,5%-го р-ра новокаина 2 раза в сутки с интервалами не менее 4 ч (курс лечения 10 дн.); ацетилхолина хлорид для гемостаза - в/м или п/к по 0,05-0,1 г 1-3 раза в день в течение 10-15 дней (не нормализует менструальный цикл).

Местный гемостаз осуществляют тромбиновой губкой, ЭАКК, 1 %-м р-ром адреналина - смачивают тампон и вводят к шейке матки на 8 ч. Метод Грамматикати используют в двух вариантах: 1) настойку 5 %-го йода вводят в полость матки шприцем Брауна. Начинают с 0,2 мл и ежедневно прибавляют по 0,1 мл, доводят до I мл (2-3 мл максимально); курс лечения 20-30 дн. ежедневно или через день; 2) рыхлая тампонада матки тампоном, обильно смоченным 5-10 %-м р-ром йода; экспозиция 20-30 мин (курс - 1-3 процедуры); обязательна гистологическая верификация диагноза накануне лечения.

Антианемическая терапия

Включает следующие компоненты: микроэлементы - препараты железа (гемостимулин, лактат железа, ферроцерон, железо восстановленное, ферроплекс, тардиферон, ферковен и др.) - среднесуточные дозы необходимое время (до восстановления показателей гемоглобина); феррум-лек - в/м или в/в по схеме (1-й день - 2,5 мл в/в; 2-й - 5 мл в/в; 3-й - 10 мл в/в медленно, затем по 2 ампулы (10 мл) 2 раза в неделю).

В лечении можно руководствоваться специальной номограммой; препараты кобальта - 1 %-й раствор коамида по 1 мл п/к, курс лечения 3-4 нед.; препарат меди - 1 %-й р-р сульфата меди по 5-15 капель на молоке 2-3 раза в день; аналоги витаминов - витогепат - по 1-2 мл в/м 1 раз в день, курс 15-20 инъекций, с повторением через 1,5-2 мес; антианемин - по 2-4 мл в/м (легкие формы) или 6-8 мл (тяжелые формы); сирепар в/м, в/в - по 2-3 мл I раз в сутки (50-60 инъекций); камполон - по 2-4 мл в/м ежедневно или через день, 25-40 дн.

Инфузионная терапия

Включает переливания эритромассы, полифера, эритровзвеси, свежецитратной крови, декстранов. Является неотъемлемой частью комплексной терапии при тяжелом состоянии.

Гормональная терапия

Обязательный компонент первого этапа лечения ДМК. Ее задачи:

• осуществление гемостаза с последующей псевдоменструацией;
• регуляция менструального цикла с профилактикой рецидива кровотечения (профилактическая цель);
• индукция овуляции и нормализация менструального цикла (ювенильные ДМК, ДМК в репродуктивном возрасте);
• искусственный меностаз в климактерическом периоде при упорных рецидивирующих кровотечениях.

Цель гормонального гемостаза - быстрое (в первые часы от начала терапии) прекращение кровотечения. Применяют следующие варианты гормонального гемостаза.

Гемостаз эстрогенами

Показания : ДМК в юношеском и репродуктивном возрасте со сниженным уровнем в крови; анемизация больной и необходимость срочного гемостаза; любой срок и длительность кровотечения. Преимущества: 1) быстрое наступление гемостаза; 2) не противопоказан у ослабленных и анемизированных больных. Способы проведения: микрофоллин - по 0,1- 0,2 мг каждые 2-3-4 ч внутрь; фолликулин - по 10 000 ЕД в/м каждые 2-4 ч; синэстрол - 0,1 %-й р-р по 1 мл в/м каждые 2-4 ч (эстрон - 20 000 ЕД); эстрадиола бензоат - по 5 мг в/м каждый час до гемостаза; эстрадиола дипропионат - 0,1 %-й р-р по 1 мл каждые 2-4 ч; небольшие, постепенно возрастающие дозы эстрогенов.

Вначале вводят 500 ЕД фолликулина в/м, при отсутствии гемостаза на следующий день вводят 1000 ЕД фолликулина в/м, затем 1500 ЕД и т. д. до наступления гемостаза. С остановкой кровотечения суточную дозу эстрогенов уменьшают на 500 ЕД в день (до дозы 1000-1500 ЕД) с последующей отменой. При ановуляторном гиперэстрогенном кровотечении вводят эстрогены: в 1-е сутки - по 100 000 ЕД 3 раза (синэстрол 1 %-й р-р - 1 мл), на 2-е - 100 000 ЕД 2 раза в день, на 3-й - по 50 000 ЕД 2 раза в день, на 4-е - по 25 000 ЕД 2 раза в день и на 5-е сутки- по 10 000 ЕД 2 раза в день. Чтобы на спад эстрогенов не возникло повторное кровотечение, продолжают лечение после гемостаза - по 1 мл в/м в течение 2-3 нед. с постепенным уменьшением дозы на 30-50 %, затем назначают - 10 мг/сут. в/м в течение 6-8 дней или однократно 125 мг 17-ОПК в/м.

При проведении гемостаза эстрогенами за первый день цикла условно принимается время прекращения кровотечения. Механизм гемостаза основан на принципе обратных связей в организме на введение больших доз эстрогенов. При этом происходят следующие процессы: торможение синтеза и выделения фоллитропина гипофизом, стимуляция секреции лютропина; усиление пролиферации эндометрия; увеличение плотности стенок сосудов, замедление фибринолиза в них.

Недостатки: необходимость применения относительно высоких доз, вызывающих блокаду овуляции; частота возникновения так называемых кровотечений прорыва при быстром снижении дозы; менструальноподобная реакция после гемостаза обильная и продолжительная.

Гемостаз гестагенами

Механизм действия основан на: секреторной трансформации и отторжении пролиферативно измененного эндометрия («медикаментозный», «гормональный» кюретаж); действии препарата на гипоталамические центры, регулирующие гонадотропную функцию гипофиза, и на сосудистую стенку; увеличении количества тромбоцитов и проконвертина.

Показания : 1) начальный период маточного кровотечения (длительность не более 10 дн.); 2) отсутствие анемизации больной и необходимости срочного гемостаза. Гемостатический эффект гестагенов определяется суточной и общей дозой введенного препарата (для полного отторжения эндометрия требуется не менее 70-90 мг прогестерона) и сроком применения препарата.

Клиническое течение гемостаза гестагенами: а) кровотечение прекращается или резко уменьшается в период введения прогестерона на 3-5 дн., а затем вновь усиливается и продолжается еще 8-9 дн., часто обильное; б) после 3-4 инъекций кровотечение резко усиливается и, несмотря на проводимое лечение, продолжается еще 7-8 дн.; в) кровотечение не прекращается во время лечения, усиливается после его окончания и продолжается 15-16 дн.

Способы проведения : прогестерон - по 10 мг/сут. в/м в течение 6-8 дн. подряд; прогестерон - 1 %-й р-р по 3-5 мл 3 дн. подряд или 100 мг 1 раз в день; прегнин - по 2 табл. (0,02 г) под язык 3 раза в день; прогестерон водорастворимый - 20 мг в/в; 12,5 %-й р-р 17-ОПК - по 2 мл в/м. Вместо 17-ОПК можно применять гормофорт, пролютон-депо, примолютин. Недостатки: отсутствие быстрого гемостаза; усугубление анемизации больной вследствие возможного усиления кровотечения; возможность использования только в первые дни кровотечения; ограничение применения в случаях персистенции фолликула.

Гемостаз андрогенами

Механизм гемостатического действия андрогенов обусловлен их влиянием на: гипоталамус и гипофиз (угнетение их функции в виде снижения секреции гонадотропинов); яичник (блокада фолликуло-генеза); эндометрий (подавление пролиферации - непосредственное антиэстрогенное влияние); эстрогены крови (их блокада); сосуды матки (сосудосуживающий эффект); миометрий (повышение сократительной активности).

Показания : 1) ДМК с высокой и длительной гиперэстроге-нией в климактерическом возрасте; 2) ДМК с наличием противопоказаний к эстрогенам (генитальные или экстра-генитальные опухолевые процессы в анамнезе; миома матки небольших размеров; мастопатия; индивидуальная непереносимость); относительным противопоказанием к андрогенам является возраст женщины моложе 45 лет.

Способы проведения : тестостерона пропионат - по 1 мл 1 %-го р-ра в/м 2-3 раза в день в течение 2-3 дн., затем прогестерон - по 10 мг/сут. в/м в течение 6 дн.; тестостерона пропионат для гемостаза - по 1 мл 5 %-го р-ра в/м 2 раза в день в течение 2-3 дн., затем дозу снижают до 2 раз в неделю в течение 6-8 нед. Далее назначают метилтестостерон - по 15 мг/сут. в течение 2-3 мес; метилтестостерон для гемостаза - не менее 250-300 мг (по 50 мг в день в течение 5-8 дн.). При уменьшении кровомазания дозу уменьшают до 25 мг ежедневно или через день, затем до 10 мг/сут. через 1-2 дня, или заменяют 1 мл сустанона-250, омнадрена.

Можно проводить гемостаз андрогенами по следующей схеме: в 1-е сутки - по 1 мл 3 раза в день, на 2-е - по 1 мл 2 раза в день, на 3-й - по 0,5 мл 2 раза в день, на 4-е- по 0,25 мл 2 раза в день, на 5-е сутки - по 0,25 мл 1 раз в день в/м. После гемостаза (48-60 ч) целесообразно продолжить лечение постепенно снижающимися дозами или назначить по 50 мг андрогенов в/м ежедневно (через день) до наступления гемостаза (2-3 инъекции), а затем- по 25 мг 2-3 раза в неделю в/м. При отсутствии рецидива кровотечения показана поддерживающая терапия - 10 мг через день или внутрь 10 мг метилтестостерона сублингпально 2 раза в день.

При проведении лечения андрогенами следует придерживаться следующих основных правил: срок активного лечения - не менее 1 мес, чаще не более 2 и в редких случаях - не дольше 3 мес; после устранения острых нарушений назначают поддерживающие дозы - от 50 до 150 мг в месяц; выбор дозы и длительность терапии строго индивидуальны. Ударной терапией считают применение по 25 мг препарата каждые 4 дня, а поддерживающей - введение той же дозы через каждые 10 или 7 дней. Препаратом выбора является тестостерона пропионат, не обладающий побочным действием. При лечении андрогенами предпочтение отдают андрогенам с невирилизующим эффектом. Недостатки андрогенотерапии: можно назначать только женщинам старшего возраста перед искусственным меностазом; невозможность (отсутствие условий) для длительного применения в связи с вирилизацией и анаболическим эффектом.

Гемостаз синтетическими прогестинами (СПП)

Механизм действия следующий:

• блокировка системы гипоталамус-гипофиз и тем самым уменьшение секреции фоллиберина и люлиберина;
• отмена СПП способствует наступлению феномена отдачи в системе гипоталамус-гипофиз-яичники. Гипофиз освобождается от длительного торможения, создаются условия для выработки собственных гонадотропинов;
• положительное терапевтическое действие СПП связано с гемостатическим эффектом эстрогенов и секреторными превращениями эндометрия под действием гестагенов.

Показания - ДМК в любом возрастном периоде. Особенности гемостаза СПП: использование их в лечении ДМК позволяет дать ответ о наступлении или отсутствии гемостаза в интервале от 5 до 96 ч, так как это является доказательством гормонального генеза кровотечения и возможности имитации лечением искусственных менструальных циклов, подражая естественному биологическому ритму женщины; быстрота наступления гемостаза при разном морфологическом состоянии эндометрия подтверждает факт, что механизм гемостаза непосредственно не связан с переходом эндометрия в секреторную фазу; положительная реакция на прием СПП свидетельствует также о патогенетическом значении при данном кровотечении разной степени выраженности лютеиновой недостаточности; отсутствие гемостаза указывает на то, что кровотечение не имеет гормональной природы или что оно носит мультифакторный генез (гормональный, воспалительный, опухолевой, механический, травматический и др.); действие СПП является при ДМ К дифференциально-диагностическим вспомогательным средством лечения. При использовании гемостаза СПП необходимо проведение одновременного лечения для снятия у больной побочных явлений (витамин В6, гепатопротекторы).

Способы проведения :

1) один из имеющихся монофазных и необходимых женщине СПП назначают в убывающих дозах, начиная с 4-6 табл/сут. до гемостаза. Затем постепенно в течение 10 дн. дозу уменьшают на 1/2 табл., доводят до 2 табл/день и переходят на поддерживающую дозу (1 табл/день). Длительность курса - 21 день, начиная от приема первой таблетки или от первого дня гемостаза. После отмены препарата наступает менструальноподобная реакция. Схема: 1-й день используют 6 табл. (через 4 ч), 2-й - 5 табл. (через 6 ч), 3-й - 4 табл. (через 6 ч), 4-й- 3 табл. (через 8 ч) и с 5-го по 21-й день - 2(1) табл/день;

2) для снижения частоты побочного отрицательного действия СПП, часто возникающего при применении первой методики, их назначают по 1 табл. внутрь 3 раза в день через равные промежутки времени в течение 2-3 дней. Затем дозу снижают до 2 табл. в течение 2 дн. и переходят на поддерживающую (1 табл.) в течение 7-14 " дн. Недостатки гемостаза СПП: относительно большая частота побочных эффектов в основном за счет эстроген-ного компонента; наличие большого количества абсолютных (гормонозависимые опухоли, острые заболевания печени и желчных путей, острый тромбофлебит, тромбоэм-болические заболевания, нарушения гемостаза, болезнь Иценко-Кушинга, гипопитуитаризм, генетические заболевания желчного пузыря) и относительных (тромбофлебиты, хронические заболевания печени и желчных путей, эпилепсия, выраженный склероз, отосклероз, гипертоническая болезнь, ревмокардит, сахарный диабет, тетания, мигрень, хронический пиелонефрит) противопоказаний.

Гемостаз комбинацией эстрогенов и гестагенов

Наиболее оптимально и широко распространено соотношение эстрогены - прогестерон 1:10 или 1:20, 1:25.

Показания - ДМК в любом возрасте.

Способы проведения : эстрогены - 0,1 %-й р-р по 1 мл в сочетании с 1 мл 1 %-го р-ра прогестерона в одном шприце в/м в течение 3 дн. подряд; эстрогены в той же дозе в/м - в течение 10 дн. или гормофорт - по 2 мл (250 мг) в/м на 10, 11, 12-й дни лечения, или синэстрол - 0,1 %-й р-р по 1 мл в сочетании с 2 мл 0,5 %-го р-ра прогестерона в/м; эстрадиола бензоат - по 10 мг в/м в сочетании с 200 мг прогестерона или эстрадиола бензоат в дозе 10-20 мг в сочетании с 1-2-3 мл (125-250-375 мт) 12,5 %-го р-ра 17-ОПК (примосистон) в/м в одном шприце. Возможно использование 17 мг эстрадиола валерианата в сочетании с 6 мг этинилнортестостерона в/м или линестрола в дозе 10 мг в сочетании с местранолом в дозе 0,3 мг в течение 3 дн., с последующим снижением доз в течение 3 дн. соответственно до 5 мг и 0,15 мг препаратов.

Механизм терапевтического эффекта комбинации эстрогенов и гестагенов обусловлен:

• действием эстрогенов, которые, повышая пониженный уровень эстрогенов, способствуют гемостазу;
• секреторной трансформацией гиперплазированного эндометрия;
• механическим действием, известным в литературе как «гормональное выскабливание».

Достоинства гемостаза: возможность применения при ДМК в любом возрасте и относительная длительность гемостаза (часы или даже дни).

Гемостаз эстрогенами, гестагенами, андрогенами

Механизм гемостаза связан, кроме перечисленного, с двояким эффектом андрогенов в больших дозах: торможением секреции гонадотропинов и эстрогенов, а также прогестеро-ноподобным действием на эндометрий. В результате такого влияния комплекса предоставляется отдых системе гипоталамус-гипофиз-яичники и оказывается лечебный эффект.

Показания - ДМК ановуляторного характера с персистенцией фолликула.

Способы проведения : синэстрол - по 1 мл 2 %-го р-ра в сочетании с 1 мл 0,5 %-го р-ра прогестерона и 1 мл 5 %-го р-ра тестостерона пропионата в/м в одном шприце; эстрогены - 3 мг в сочетании с 20 мг прогестерона и 25 мг тестостерона; фолликулин - по 3000 ЕД в сочетании с 30 мг прогестерона и 50 мг тестостерона пропионата в/м в одном шприце; эстрон (эстрадиола бензоат) - по 1,6 мг в сочетании с 25 мг прогестерона и 25 мг тестостерона пропионата в/м в течение 5 дн., или эстрон - по 6 мг в сочетании с 25-50 мг прогестерона и 25 мг тестостерона пропионата в/м в течение 5 дн. Основные правила проведения гемостаза: смесь вводят в/м в одном шприце; указанное соотношение не является постоянным; обязателен учет возраста больной, эндокринной функции яичников (индивидуальный подход); «тройчатку» стероидных гормонов вводят через день; курс лечения - 4-10 инъекций, в зависимости от степени и продолжительности анемизации больной; день уменьшения кровопотери считают началом очередного цикла. Данный вид гемостаза противопоказан при ановуляторных ДМК с гипоэстрогенией (атрезия фолликула) в юношеском возрасте и у молодых женщин (до 35 лет).

Основные недостатки метода: относительно низкая терапевтическая эффективность, частота рецидивов.

Гемостаз гестагенами и андрогенами

Механизм гемостаза связан с секреторными изменениями в эндометрии (за счет прогестерона) и влиянием андрогенов на органы-мишени на периферии (матка) и уменьшением в них гиперпластических процессов.

Показания - ДМК в сочетании с небольших размеров и (или) (т. е. гипергормональные ДМК).

Способы проведения : прогестерон - по 30-75 мг в день в сочетании с 1 мл 5 %-го р-ра тестостерона пропионата в/м в течение 3 дн. (прогестерон); андрогены - до гемостаза с последующим снижением доз тестостерона до 50 мл 1 раз в 5-7 дн., а далее 1 раз в 7-10 дн.; тестостерона пропионат - по 25 мг в сочетании с 10 мг прогестерона в/м ежедневно в течение 5 дн. подряд. Обычно гемостаз наступает во время 3, 4 и 5-й инъекций; 17-ОПК - по 250-375 мг 12,5 %-го р-ра с 1 мл сустанона-250 (омнадрена) или 1 мл 10 %-го р-ра тестената в/м в момент кровотечения. Методика более эффективна и удобна из-за пролонгированного действия препаратов.

Гемостаз гонадотропинами

Механизм гемостаза связан с воздействием на фолликул, его лютеинизацией, наступлением овуляции, развитием желтого тела, с выделением прогестерона, который и способствует гемостазу и регуляции менструального цикла.

Показания - ановуляторные кровотечения (гиперэстрогения, НЛФ) в юношеском и молодом репродуктивном возрасте.

Способы проведения : хориогонин - по 1000-2000 ЕД в/м до наступления гемостаза; по 1500 ЕД через день (всего 5-6 инъекций); используют также в течение 12 дн.: каждые следующие 3 дня - 1500 ЕД, 1000, 500, 250 ЕД в/м; по 1000-2000 ЕД в/м до наступления гемостаза, затем - по 500 ЕД через день в/м в течение 14 дн. Хориогонин в дозе 2000 ЕД вводят в/м в сочетании с 25 мг тестостерона пропионата на протяжении 5-10 дн., или хориогонин по 3000-4500 ЕД в/м назначают через день, при суммарной дозе 10 000-12 000 ЕД. Обычно гемостаз наступает в первые 28-40 ч от начала лечения. Последующие 2 нед. лечения нормализуют цикл, а спустя 3-5 дн. наступает менструальноподобное кровотечение. Недостатки - относительно слабый гемостатический эффект в связи с опосредованным влиянием на эндометрий. Метод более приемлем на этапе профилактики рецидивов кровотечения у молодых женщин и девушек.

Клиническая картина гормонального гемостаза

Включает следующие основные моменты: прекращение кровотечения является первым клиническим проявлением действия гормонального препарата; чистые дни при проведении гормонального гемостаза охватывают период после прекращения кровотечения до появления псевдоменструального кровотечения; псевдоменструальное кровотечение является физиологическим окончанием гемостаза.

Немедикаментозное лечение ДМК

С этой целью используют АФТ, рефлексотерапию, гинекологический массаж, санаторно-курортное лечение. АФТ осуществляется путем воздействия на центральные механизмы регуляции менструального цикла, органы малого таза и влияния через молочную железу.

Воздействие на центральные механизмы регуляции менструального цикла. Из АФТ наиболее часто используют: шейно-лицевую (по Г. А. Келлату) через 1 %-й р-р хлорида цинка, 2-3 %-й р-р бромида натрия или 2-3 %-й р-р сернокислой магнезии; процедуры проводят ежедневно или через день, всего 12-15 сеансов при экспозиции 8-12 мин; эндоназальную гальванизацию или эндоназальный электрофорез с 10 %-м р-ром хлорида кальция - при кровотечении на фоне воспалительных процессов; с витамином В1 - при ановуляторных гипо-эстрогенных кровотечениях; с 0,25-0,5 %-м р-ром новокаина - при ановуляторных гиперэстрогенных кровотечениях; всего на курс 12-15 процедур ежедневно или через день; непрямую электростимуляцию гипоталамо-гипофизарной области (по С. Н. Давыдову) начинают при продолжающемся маточном кровотечении - первые три дня процедуры выполняют ежедневно по 10 мин, затем три сеанса через день.

Если после 6 процедур гемостаз не наступает, показаны другие методы терапии; продольная головы и ионогальванизация (по А. Е. Щербаку) - расположение электродов фронтоокципитальное, экспозиция - 20 мин, гальванический воротник проводят через 1 %-й р-р бромида натрия, чередуя с диатермией, количество процедур - по 6, курс лечения - 2 нед.; воздействие на область шейных верхних симпатических ганглиев (новокаиновая блокада - по 10-15 мл 0,5 %-го р-ра новокаина; электрофорез - с 1 %-м раствором новокаина на супрацервикальную область, экспозиция - 15 мин, курс - 8-10 сеансов).

Воздействие на органы малого таза: электростимуляция матки (показана для гемостаза при рецидивах кровотечения после многократных выскабливаний в прошлом, после кюретажа матки и недостаточном гемостазе; при обильной кровопотере после гормонального гемостаза; при ювенильных кровотечениях. Общая продолжительность процедуры - 8 мин, курс лечения - 2-5 дн.); термическое воздействие на шейку матки (осуществляют путем спринцеваний горячей водой - 35 °С и выше с интервалом в 1-2 ч или орошений хлорэтилом); вакуум-стимуляция шейки матки (создается электронасосом в виде отрицательного давления у шейки матки, экспозиция - 5-10 мин, курс лечения - 5-6 процедур); электростимуляция шейки матки (по С. Я. Давыдову) (проводят импульсными токами, курс - 6 сеансов), наиболее часто используют при , при рецидивирующих кровотечениях с профилактической целью применяют с 14-го дня после выскабливания, а в последующие циклы - с 14-го дня после очередной менструации в течение трех дней, экспозиция - 10 мин; (15-20 сеансов через день); ультратон (с 5-го дня менструального цикла ежедневно или через день, всего до 20 сеансов); ; электрофорез гальваническим или импульсным током через различные лекарственные вещества с учетом имеющейся сопутствующей гинекологической патологии; лазертерапия (используют гелий-неоновый лазер - ГНЛ, длина волны - 632,8 нм, плотность мощности - до 200 мВт/см2). Зона воздействия - шейка матки, влагалищные своды, рефлексогенные зоны Захарьина-Гсда, проекционно связанные с яичниками, активные точки меридианов почек, мочевого и желчного пузыря, печени, поджелудочной железы, селезенки, переднего срединного меридиана. Метод воздействия: дистанционный, контактный (через световод). Курс лечения - 8-9 процедур.

Влияние на менструальную функцию через молочную железу

В основе метода аутомамминизации лежит опосредованное (через молочную железу) снижение эстрогенпро-дуцирующей функции яичников. Выделяют следующие способы аутомамминизации: а) диатермия (индуктотермия) правой молочной железы (процедуры - через день, продолжительность - 15-20 мин); б) электрофорез с 5-10 %-м р-ром хлорида кальция на область молочных желез (экспозиция - 20 мин, сеансы - ежедневно или через день, всего 10-12 сеансов), возможен вариант экспозиции от 5 до 20 мин, постепенно увеличивая; в) области правой молочной железы (экспозиция - 5 мин, сеансы - ежедневно, всего 10).

Гинекологический массаж

Это один из компонентов комплексной терапии ДМК. Проводят в основном на втором и третьем этапе лечения. Показания: ДМК в сочетании с общим и генитальным инфантилизмом, гипоплазией матки и гипотрофией генитатий; ДМК в сочетании с хроническим воспалительным процессом (остаточные явления); ановуляторные ДМК с гипоэстрогенией; овуляторные ДМК с недостаточностью обеих фаз цикла. При отсутствии кровотечения целесообразно сочетание гинекологического массажа с тепловыми процедурами, бальнеотерапией. Цель массажа: растяжение и рассасывание рубцов и спаек, улучшение кровоснабжения гипопластичной матки. Условия проведения: техническая обученность персонала; отдельное помещение с гинекологическим креслом, наличие резиновых перчаток; нормальная температура тела; показатели крови: лейкоцитоз не более 6,0-109 г/л, СОЭ - не выше 15 мм/ч; I-III степень чистоты влагалища; опорожнение кишечника и мочевого пузыря. Продолжительность сеанса массажа от 3 до 10 мин, курс лечения - 30-40 дн. Техника изложена в соответствующих руководствах.

Рефлексотерапия

Осуществляется в нескольких вариантах (акупунктура, лазерпунктура и др.).

Иглорефлексотерапия (ИРТ)

При ДМК используют тормозной метод ИРТ. Вначале наносят раздражение общеукрепляющего действия, затем через 2-3 сеанса подключают точки специального действия, на процедуру - 3-5 ТА. Наиболее часто используемые корпоральные точки: V22, Ш, У1, VA1, ТА, Л9, К23, ViA, НО, 720, 721, VB20, RPIQ, R1, ИЗ, RP6, 76, R9, R3, G14. Аурикулярные точки: железы внутренней секреции - 22МВ, симпатическая - 51 ННП3, гипофиз - 28ПК, Матка - 58ТЯ. При гиперменорее лечение проводят во время менструального цикла. Процедуры начинают с ног, затем переходят на нижнюю часть живота или на поясницу. Примерный вариант акупунктурного рецепта: 1-й сеанс: ТА 720, К43 (симметрично, метод успокоения); 2-й сеанс: VB20, С14 (симметрично); 3-й сеанс: 719, RP6, (метод успокоения).

При полименорее лечение начинают за 2-3 дня до начала менструации. Курс лечения - 10 дн. Способ воздействия - тормозной. Примерное сочетание точек: 1-й сеанс: R9, RP6, /4, V23; 2-й сеанс: R6, ТА, V32, ViA (симметрично); 3-й сеанс: RP6 (симметрично); 4-й сеанс: 74, V23, VTI (симметрично, метод успокоения через 1-2 ч после точечного массажа средней силы); 5-й сеанс: RPb, VA1 (симметрично, точечный массаж средней силы с легкой вибрацией; после 15 мин отдыха продолжают точечный массаж в ТА/6, JA, ЕЛ, RP10); 6-й сеанс: VB2Q, Л9, VG21, V32, VIQ (симметрично, метод торможения).

Лазерпунктура

Проводят с помощью стекловолоконной оптики и гелий-неонового лазера в терапевтических плотностях мощности (10-100 мВт/см2). В настоящее время применяют дифференцированный подход в использовании рефлексотерапии для эндогенной стимуляции половых желез. В первую фазу менструального цикла воздействие направлено на стимуляцию функции парасимпатической нервной системы. Для этого, начиная с 5-го дня менструального никла, воздействуют ГНЛ на точки меридианов перикарда, сердца, почек, печени, переднего срединного меридиана. Во вторую фазу цикла лазерное или другое РТ-воздействие направлено на стимуляцию функции симпатической нервной системы. Для этого, начиная с дня овуляции, влияют на точки акупунктуры меридианов мочевого пузыря, толстой кишки, заднего срединного меридиана.

Фитотерапия

Носит симптоматический характер. Используют настои, отвары из крапивы, пастушьей сумки, водяного перца, тысячелистника, лагохилуса. Можно применять также чистые экстракты из водяного перца, калины красной, лагохилуса (по 25-40 капель 3-4 раза в день). Наиболее часто применяемые сборы: Сбор 1. Крапивы трава - 10,0, тысячелистника трава - 10,0. Сбор залить 400 мл кипятка, настаивать 20 мин, принимать по 50 мл 3 раза в день. Сбор 2. Хвоща полевого трава - 5,0, пастушьей сумки трава - 5,0. Смесь залить 300 мл кипятка, настаивать 20 мин, принимать по 50 мл 3 раза в день. Сбор 3. Экстракта кровохлебки жидкого - 50,0 мл. Стерилизовать. Вводить внутриматочно по 3-5 мл ежедневно до остановки кровотечения. Сбор 4. Дуба кора - 2,0, пастушьей сумки трава - 3,0, тысячелистника трава - 3,0, лапчатки прямостоячей корень - 3,0. Смешать, кипятить в течение 5 мин в 500 мл кипятка, настаивать 20 мин, принимать по 50 мл 3-4 раза в день.

Гипербарическая оксигенация (ГБО)

Проводят в комплексном лечении ДМК с момента поступления больной в стационар, при отсутствии обильного кровотечения. Используют одноместную барокамеру «ОКА-МТ» с гипербарической оксигенацией при режиме давления 2 ата и экспозиции 40-60 мин. Курс лечения - 6-10 процедур. Кровотечение обычно прекращается после третьего сеанса.

Относительно новым методом немедикаментозного лечения ДМК является использование электростимуляции шейки матки в сочетании с дозированной локальной гипертермией. Методика наиболее показана при ановуляции после перенесенных хронических воспалительных процессов матки и придатков, проведении реабилитации при бесплодии. Лечение начинают сразу после окончания менструации и продолжают до последующей. Оно включает 16-18 сеансов дозированной локальной гипертермии. Температура возрастает от 38 °С (ежедневно на 1 °С) до 43 °С с максимумом к 11-12-му дню цикла. После этого она поддерживается на том же уровне до 24-25-го дня и снижается до 39 "С к 28-му дню. Температурный режим может варьировать в зависимости от длительности менструального цикла. В период предполагаемой овуляции (учет тестов функциональной диагностики) на фоне дозированной локальной гипертермии осуществляют электростимуляцию шейки матки в течение 4-6 дн.

Нередко при гинекологических заболеваниях для подтверждения диагноза требуется исследовать эндометрий матки. От его состояния и развития зависят важнейшие процессы, происходящие в органах репродуктивной системы. Чистку назначают также в лечебных целях. Как проходит процедура, насколько она болезненна, какими могут быть последствия, волнует многих женщин, которые столкнулись с необходимостью проведения выскабливания полости матки. Риск осложнений бывает минимальным, если после проведения процедуры пациентка строго следует рекомендациям врача.

Содержание:

Что такое выскабливание, для чего проводится

Матка выстлана изнутри оболочкой (эндометрием) , состоящей из 2 слоев. Один из них граничит непосредственно с мышцами стенки. Поверх него находится еще один слой, толщина которого регулярно меняется в соответствии с функционированием яичников и выработкой женских половых гормонов. Выскабливание – это полное удаление функционального слоя. Такая процедура позволяет диагностировать патологические новообразования, а также очистить полость органа.

Виды процедуры

Существует несколько методик проведения такой чистки.

Обычная чистка заключается в удалении слизистой оболочки только внутри полости.

Раздельная отличается тем, что вначале удаляют слизистую из шейки матки, а затем из ее полости. Отобранные материалы собираются в разные емкости и исследуются по отдельности. Это позволяет уточнить характер патологии в каждом из участков органа.

Усовершенствованным методом является выскабливание одновременно с проведением гистероскопии. С помощью специального оптического прибора (гистероскопа) матка освещается изнутри, а изображение ее поверхности увеличивается. Таким образом, врач действует не вслепую, а целенаправленно. Гистероскопия позволяет произвести предварительный осмотр полости, действовать более точно. Это значительно снижает риск того, что в матке останутся частицы эндометрия, возникнут осложнения после проведения операции.

Показания к проведению чистки в диагностических целях

Применяется как самостоятельная процедура, а также как вспомогательная, позволяющая оценить характер новообразований и объем предстоящей полостной операции по удалению опухолей.

В диагностических целях выскабливание производят при наличии следующих патологий:

• гиперплазия эндометрия – состояние, при котором он чрезмерно утолщается, в нем появляются новообразования, и их характер требует уточнения (предварительно аномалия обнаруживается с помощью УЗИ);
• эндометриоз (распространение эндометрия за пределы матки);
• дисплазия шейки (раздельная диагностическая процедура проводится, если есть сомнения в доброкачественном характере патологии);
• нарушения менструального цикла.

Лечебные цели чистки

Показаниями к выскабливанию с лечебной целью являются:

1. Наличие полипов. Избавиться от них удается только путем полного отторжения и удаления всего слоя слизистой оболочки. Чаще всего после такой процедуры рецидивов не бывает.
2. Сильные кровотечения при менструациях или между ними. Экстренная чистка позволяет предотвратить большую кровопотерю. Проводится она независимо от дня цикла.
3. Бесплодие при отсутствии явных гормональных нарушений и гинекологических патологий.
4. Маточные кровотечения у женщин постменопаузального возраста.
5. Наличие спаек в полости матки.

Акушерское выскабливание

Проводят в следующих случаях:

• во время аборта (искусственное прерывание беременности производится таким способом на сроке не больше 12 недель);
• после выкидыша, когда возникает необходимость удаления остатков плодного яйца и плаценты;
• при замершей беременности (необходимо удалить погибший плод и полностью очистить матку для предотвращения воспалительных процессов);
• если возникает обильное кровотечение в послеродовом периоде, что говорит о неполном удалении плаценты.

Видео: Показания к раздельному диагностическому выскабливанию матки

Противопоказания к проведению чистки

Плановое выскабливание не проводится, если у женщины обнаружены инфекционные заболевания или острые воспалительные процессы в половых органах. В экстренных случаях (при возникновении, например, кровотечения после родов) процедура осуществляется в любом случае, так как она необходима для спасения жизни пациентки.

Чистка не проводится, если имеются порезы или разрывы стенки матки. Этот метод не применяется для удаления злокачественных опухолей.

Проведение процедуры

Выскабливание обычно производят в последние дни цикла перед наступлением месячных. В этот период шейка матки является наиболее эластичной, ее легче расширить.

Подготовка

Перед проведением процедуры женщине необходимо сдать общий анализ крови и мочи на наличие воспалительных процессов. Проводится проверка свертываемости крови. Сдаются анализы на сифилис, ВИЧ и гепатиты.

Перед процедурой производится микроскопический анализ мазка из влагалища и шейки матки для установления состава микрофлоры.

За 3 дня до проведения чистки пациентке необходимо прекратить использование вагинальных лекарственных средств, а также отказаться от спринцеваний и воздержаться от половых контактов. Процедура проводится натощак.

Как производится операция

Выскабливание полости матки осуществляют исключительно в стационаре, в условиях максимальной стерильности. Обезболивание осуществляется путем использования маски с двуокисью азота или внутривенного введения новокаина. Иногда применяется общий наркоз.

Во время процедуры матка расширяется специальными приспособлениями, производится измерение ее внутреннего размера. Выскабливается верхняя слизистая оболочка органа с помощью кюретки. При необходимости диагностики материал отправляется на гистологическое исследование.

При проведении аборта или чистки после выкидыша, замершей беременности, родов применяется аспирационный способ. Удаление содержимого полости матки производится с помощью вакуума. Таким же способом удаляют из нее кровь при дисфункциональных маточных кровотечениях или застое внутри матки. Этот способ является более щадящим, чем кюретаж, так как риск повреждения шейки или стенки матки отсутствует.

При гистероскопическом выскабливании в матку вводится трубка с видеокамерой для осмотра поверхности. После удаления верхнего слоя эндометрия убеждаются в том, что слизистая удалена полностью.

После процедуры на низ живота кладут лед. Пациентка остается в больнице в течение нескольких часов, чтобы врачи могли полностью убедиться в отсутствии опасности возникновения кровотечения.

После операции

Сразу после того, как прекратится действие наркоза, женщина может ощущать довольно сильную боль в животе в течение 2-4 часов. Затем еще в течение 10 дней сохраняются ощущения слабой тянущей боли. Выделения крови в первые часы бывают сильными, содержат сгустки крови. Затем они переходят в мажущие, могут появляться еще в течение 7-10 дней после операции. Если они прекращаются слишком быстро, и при этом у женщины повышается температура, это говорит о возникновении застоя крови (гематометры) и воспалительного процесса. Проводится лечение окситоцином, усиливающим сократимость матки.

Для устранения боли назначаются обезболивающие средства и спазмолитики (но-шпа), помогающие ускорить выведение остатков крови. В течение нескольких дней принимают антибиотики, чтобы не допустить возникновения воспалительного процесса в матке.

Через 2 недели после чистки производится контрольное УЗ-обследование, позволяющее убедиться в том, что процедура прошла успешно. Если исследование показывает, что эндометрий удален не полностью, чистку необходимо повторить. Результат гистологического исследования клеток удаленного материала бывает готов примерно через 10 дней, после чего врач сможет сделать заключение о необходимости дальнейшего лечения.

Месячные после проведения чистки начнутся через 4-5 недель. Периодичность их наступления восстанавливается примерно через 3 месяца.

Предупреждение: К врачу надо обратиться незамедлительно, если примеси крови в выделениях не исчезают через 10 дней, при этом боль в животе усиливается. Насторожить должно появление повышенной температуры через несколько дней после выскабливания. Необходимо обязательно посетить врача, если менструации после чистки матки стали чересчур обильными или совсем скудными, а также усилилась их болезненность.

После операции вплоть до полного исчезновения ее последствий необходимо отказаться от спринцевания, введения во влагалище тампонов, препаратов, не назначенных врачом. Нельзя класть на живот горячую грелку, посещать сауну, принимать ванну, длительно находиться в жарком помещении или под лучами солнца.

В течение 2 недель после чистки нельзя принимать аспирин и другие антикоагулянты. Половые отношения можно возобновить через 3-4 недели после выскабливания, когда исчезнут боли и опасность инфицирования.

Беременность после выскабливания

На протекании беременности и родов выскабливание, прошедшее без осложнений, обычно не сказывается. Возможность забеременеть появляется у женщины уже через несколько недель, однако врачи рекомендуют планировать ее наступление не ранее, чем через 3 месяца после чистки.

Видео: Возможна ли беременность после чистки матки

Возможные осложнения

После квалифицированного проведения процедуры выскабливания осложнения появляются крайне редко. Иногда из-за нарушения сократимости мышц возникает такое состояние, как гематометра – застой крови в матке. Начинается воспалительный процесс.

При проведении процедуры может произойти надрыв шейки инструментами. Если он небольшой, то ранка быстро заживает самостоятельно. Иногда приходится накладывать шов.

При проведении операции вслепую может произойти повреждение стенки матки. В этом случае требуется зашивать разрыв.

Возможно повреждение базального (внутреннего слоя эндометрия, из которого формируется поверхностный функциональный слой). Иногда восстановление эндометрия становится из-за этого невозможным, что приводит к бесплодию.

При неполном удалении полипов они могут вновь разрастись, потребуется повторное выскабливание.

ДИСФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ (ДМК).

ЛЕКЦИЯ№3 ПО ГИНЕКОЛОГИИ
ДМК - кровотечения, не связанные ни с органическими изменениями в половых органах, ни с системными заболеваниями, приводящими к нарушению свертывающей системы крови. Таким образом, в основе ДМК лежит нарушение ритма и продукции гонадотропных гормонов и гормонов яичников. ДМК всегда сопутствуют морфологические изменения в матки. В общей структуре гинекологических заболеваний ДМК составляет 15-20%. Менструальная функция регулируется корой головного мозга, надгипоталамическими структурами, гипоталамусом, гипофизом, яичниками маткой. Это сложная система с двойной обратной связью, для ее нормального функционирования необходимо слаженная работа всех звеньев.
Причины ДМК:
· психогенные факторы и стресс
· умственное и физическое переутомление
· острые и хронические интоксикации и профессиональные вредности
· воспалительные процессы малого таза
· нарушение функции эндокринных желез.
Выделяют 2 большие группы маточных кровотечений:
1. Овуляторные. В зависимости от изменений в яичниках выделяют следующие 3 типа ДМК: а. Укорочение первой фазы цикла; б. Укорочение второй фазы цикла; в удлинение второй фазы цикла.
2. Ановуляторные маточные кровотечения.
Клиника при овуляторных маточных кровотечениях: может не быть настоящего кровотечения, приводящего к анемии, но будет кровомазание перед менструацией, кровянистые выделения после менструации, могут быть кровянистые выделения в середине цикла. Также больные буду страдать невынашиванием беременности, а часть из них - бесплодием.
ДИАГНОСТИКА:
· жалобы и анамнез больной
· обследование по тестам функциональной диагностики.
· Гистологическое исследование эндометрия
ЛЕЧЕНИЕ заключается в том, что цикл восстанавливается исходя из имеющихся нарушений.
Пример: Диагноз - укорочение 2-й фазы цикла, ее необходимо удлинить, мы назначаем гестагены прогестерон.
Укорочена 1-я фаза цикла - ее надо удлинить - назначаем эстрогены.
Надо сказать, что овуляторные кровотечения встречаются редко и, как правило, сопровождают воспалительные спаечные процессы в малом тазу.

АНОВУЛЯТОРНЫЕ МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ - встречаются значительно чаще. Возникают в 2-х возрастных периодах:
· в ювенильном возрасте 20-25%
· в климактерическом возрасте 60%
Оставшиеся 10% приходятся на детородный возраст. При ановуляторных кровотечениях в организме женщины наблюдаются следующие нарушения:
1. Отсутствие овуляций.
2. Нет второй фазы цикла (нет выделения прогестерона).
3. Нарушается процесс созревания фолликулов, который может быть 2-х пиков: атрезия фолликула и персистенция фолликула.
4. На протяжении всего периода цикла выделяются лишь эстрагены что вызывает на уровне рецепторных органов не пролиферативные, а гиперпластические процессы (железистая гиперплазия эндометрия и полипоз эндометрия)
Если эти нарушения не лечить, то в эндометрии через 7-14 лет развивается аденокарцинома.
Персистенция фолликула. Фолликул в течение 1-й фазы цикла созревает до зрелого и готового к овуляции. В это время повышается количество ЛГ, что определяет овуляцию
При персистенции фолликула ЛГ не повышается, и разрыв фолликула не происходит, а фолликул продолжает существовать (персистировать). Значит в организме будет выраженная гиперэстрогения.
Атрезия фолликула. Фолликул не доходит до своего конечного развития, а подвергается сморщивание на этапах малого зреющего фолликула. Обычно в этих случаях в яичнике развивается на один, а два фолликула. Им на смену развиваются следующие 2 фолликула, которые затем также атрезируются. В этом случае также нет овуляции, также будет эстрогения, но нерезко выраженная.
В гиперплазированном эндометрии происходит разрастание сосудов. Они становятся ломкими, подверженным эстрогенным влияниям. А уровень эстрогенов непостоянен, он то увеличивается, то уменьшается. В ответ на уменьшение эстрогенов крови в гиперплазированном эндометрии образуется тромбоз и некроз, что влечет его отторжение. Но дело в том что такое гиперплазированый эндометрий никогда не может отторгнуться полностью, а тем более воспринять оплодотворенную яйцеклетку.
Таким образом, при ановуляторных кровотечениях в яичниках могут быть изменения по типу атрезии фолликула, по типу персистенции фолликула, ка правило в том и другом случае характерен период задержки менструаций.
Как правило, в 70-80% случаев кровотечение начинается после задержки. В 20 % - менструация может начаться в срок, но вовремя не закончиться. Основная жалоба - кровотечение на фоне задержки.
ДИАГНОСТИКА.
· Тесты функциональной диагностики (базальная температура монофазная и при атрезии фолликула и при персистенции оного; симптом зрачка при персистенции ++++, при атрезии + ,++; гормональная кольпоцитология будет в том и другом случае свидетельствовать об эстрогенном влиянии, кариопикнотический индекс при атрезии фолликула будет низкий, и при персистенции - высокий.
· При гистологическом исследовании миометрия в обоих случаях будет патопролиферация.
Окончательный диагноз ставится после выскабливание полости матки. Дифференциальная диагностика проводится с экстрагенитальной патологией, особенно с системными заболеваниями крови (болезнь Верльгофа) - в ювенильном возрасте. В детородном возрасте - с патологией беременности (начавшийся выкидыш, внематочная беременность). В климактерическом возрасте должна быть онкологическая настороженность!
ЛЕЧЕНИЕ должно быть с учетом этиологии, патогенеза и принципа согласно которому менструальная функция является функцией целостного организма. С другой стороны лечение должно быть строго индивидуальным. Состоит:
· общеукрепляющая терапия.
· Симптоматическая терапия.
· Гормональная терапия.
· Хирургическое вмешательство.
Основу лечения составляет гормонотерапия. Преследуется 3 цели:
1. Остановка кровотечения
2. профилактики кровотечения (регуляция менструального цикла)
3. реабилитация больных
Ювенильные кровотечения: остановка их проводится, как правило, с помощью гормональных препаратом (гормональные гемостаз). Используется:
· при отсутствии анемии - прогестерон в ударных дозах (по 30 мг 3 дня подряд). Это так называемый гормональный кюретаж: через несколько дней слизистая начинает отторгаться и к этому надо быть готовым.
· Если есть анемия необходимо так остановить кровотечение, чтобы менструальноподобную реакцию отсрочить, а выгранное время посвятить лечению анемии. В этом случае начинают с введения эстрогенов, чем вызывают регенерацию слизистой. Микрофоллин в 1-й день 5 таблеток ил фолликулин в первый день 2 мл. Через 14 дней вводим прогестерон, дабы вызывать менструальноподобную реакцию.
· Можно применять двухфазные гормональные оральные контрацептивы (бисекурин): в первый день 5 таблеток, во второй день - 4 таблетки, и т.д. по 1 таблетке дают до 21 дня затем следует менструальноподобная реакция.
· Для профилактики кровотечения используют гормонотерапию. В ювенильном возрасте чаще встречается атрезия фолликула, следовательно, эстрогенная концентрация снижена. В этом случае лучше назначить заместительную гормонотерапию - в первую часть цикла - эстрогены, во вторую половину - прогестерон. Если эстрогенная насыщенность достаточная, то можно ограничиться одним прогестероном или хорионическим гонадотропином.
Лечение назначается на 3 месяца. Дальше делают перерыв и смотрят вызовет ли наша терапия эффект отдачи, то есть усиление собственных функций организма.
Реабилитация - необходимо уменьшить нагрузки, дать возможность большего отдыха.

КРОВОТЕЧЕНИЯ В ДЕТОРОДНОМ ВОЗРАСТЕ.
Остановка кровотечения в этом возрасте проводится путем выскабливания полости матки, которое преследует 2 цели:
· лечебную, то есть из матки удаляется вся гиперплазированная слизистая
· диагностическую, то есть соскоб направляется на гистологическое исследование что позволяет провести дифференциальный диагноз с нарушениями при беременности.
Далее назначают гормональное лечение: препараты гормональной контрацепции.

КРОВОТЕЧЕНИЯ В КЛИМАКТЕРИЧЕСКОМ ВОЗРАСТЕ.
Прежде всего, должна быть онкологическая настороженность. Гемостаз проводится путем раздельного выскабливания полости матки и цервикального канала, которое преследует лечебную и диагностическую цели. Если мы получаем изменения по типу атипической гиперплазии (предрак) то надо сразу ставить вопрос об оперативном лечении (ампутация матки).
Если при гистологическом исследовании определяется только гиперпластический процесс, то назначается гормонотерапия. Здесь можно идти по двум путям: либо сохранение и регуляция цикла, либо его подавление.
Для сохранения цикла назначается препарат длительного действия 17-оксипрогестерон капронат (17-ОПК), 12.5% раствор. Он назначается циклически на 17-19 день цикла по 1-2 мл, на 6-12 мес. Женщина постепенно вхоит в менопаузу.
Для подавления цикла используется тестостерон. Реабилитация в этом возрасте состоит в том что при предраке надо ставить вопрос об оперативном лечении. Этот же вопрос надо ставить в случае отсутствия эффекта от гормонотерапии.