Классификация palm coin гинекология аномальные маточные кровотечения. Аномальные маточные кровотечения
С кровянистыми выделениями из половых путей знакома каждая женщина. Они появляются регулярно и продолжаются в течение нескольких дней. Ежемесячные кровотечения из матки наблюдаются у всех здоровых женщин фертильного возраста, то есть способных к рождению детей. Это явление считается нормой (менструация). Тем не менее существуют и аномальные маточные кровотечения. Они встречаются, когда в организме происходят нарушения. Чаще всего такие кровотечения появляются из-за гинекологических заболеваний. В большинстве случаев они представляют опасность, так как могут иметь серьезные последствия.
Определение аномальных маточных кровотечений
Аномальное маточное кровотечение - это состояние, при котором происходит надрыв сосудистой стенки тела или шейки матки. Оно не связано с менструальным циклом, то есть появляется независимо от него. Кровянистые выделения могут наблюдаться часто. В этом случае они имеют место в период между менструациями. Иногда аномальное маточное кровотечение появляется редко, например раз в несколько месяцев или лет. Также данное определение подходит и для длительной менструации продолжительностью более 7 дней. Кроме того, аномальной считается от 200 мл за весь период «критических дней». Данная проблема может возникнуть в любом возрасте. В том числе у подростков, а также среди женщин, находящихся в периоде менопаузы.
Аномальное маточное кровотечение: причины появления
Причины появления крови из половых путей могут быть различными. Тем не менее этот симптом всегда является поводом для срочного обращения за медицинской помощью. Часто аномальное маточное кровотечение возникает из-за онкологических патологий или заболеваний, предшествующих им. В связи с тем, что данная проблема является одним из поводов удаления детородного органа, важно вовремя выявить причину и устранить её. Существует 5 групп патологий, вследствие которых может возникнуть кровотечение. Среди них:
- Заболевания матки. Среди них: воспалительные процессы, эктопическая беременность или угроза прерывания, миома, полипы, эндометриоз, туберкулез, рак и т. д.
- Патологии, связанные с секрецией гормонов яичниками. К ним относятся: кисты, онкологические процессы придатков, раннее половое созревание. Также кровотечения могут возникать вследствие нарушения функций щитовидной железы, стрессовых ситуаций, приема противозачаточных средств.
- Патологии крови (тромбоцитопении), печени или почек.
- Ятрогенные причины. Кровотечения, вызванные оперативным вмешательством на матке или яичниках, введением ВМС. Кроме того, к ятрогенным причинам относится прием антикоагулянтов и других лекарственных средств.
- Их этиология до конца не ясна. Эти кровотечения не связаны с заболеваниями половых органов и не вызваны другими перечисленными причинами. Считается, что они возникают из-за нарушения гормональной регуляции в головном мозге.
Механизм развития кровотечений из половых путей
Патогенез аномальных кровотечений зависит от того, какой именно причиной они были вызваны. Механизм развития при эндометриозе, полипах и онкологических процессах схож. Во всех этих случаях кровоточит не сама матка, а патологические элементы, которые имеют собственные сосуды (миоматозные узлы, опухолевая ткань). Эктопическая беременность может протекать по типу аборта или разрыва трубы. Последний вариант является очень опасным для жизни женщины, так как вызывает массивное внутрибрюшное кровотечение. Воспалительные процессы в полости матки вызывают надрыв сосудов эндометрия. При нарушении гормональной функции яичников или головного мозга происходят изменения в менструальном цикле. В результате может наблюдаться несколько овуляций вместо одной или, напротив, полное отсутствие. Тот же механизм имеет и прием оральных контрацептивов. может вызвать механическое повреждение органа, тем самым приводя к кровотечению. В некоторых случаях причину установить не удается, поэтому механизм развития тоже остается неизвестным.
Аномальные маточные кровотечения: классификация в гинекологии
Существует ряд критериев, согласно которым классифицируются маточные кровотечения. К ним относят причину, частоту, период менструального цикла, а также объем потерянной жидкости (легкая, средняя и тяжелая степень). По этиологии выделяют: маточные, яичниковые, ятрогенные и дисфункциональные кровотечения. ДМК различаются по характеру Среди них:
- Ановуляторные маточные кровотечения. Также их называют однофазными ДМК. Они возникают вследствие кратковременной персистенции или атрезии фолликулов.
- Овуляторные (2-фазные) ДМК. К ним относится гипер- или гипофункция желтого тела. Чаще всего так протекает аномальное маточное кровотечение репродуктивного периода.
- Полименорея. Кровопотеря происходит чаще, чем раз в 20 дней.
- Пройменорея. Цикл не нарушен, но «критические дни» длятся более 7 дней.
- Метроррагии. Этот вид нарушений характеризуется беспорядочными кровотечениями, без определенного интервала. Они не связаны с менструальным циклом.
Симптомы при маточных кровотечениях
В большинстве случаев невозможно сразу установить причину появления крови из половых путей, так как симптомы практически одинаковы при всех ДМК. К ним относят боли внизу живота, головокружение и слабость. Также при постоянных кровопотерях наблюдается снижение АД и бледность кожи. Чтобы различить ДМК между собой, необходимо посчитать: сколько дней оно длится, в каком объеме, а также установить интервал. Для этого рекомендуется отмечать каждую менструацию в специальном календаре. Аномальные маточные кровотечения характеризуются длительностью более 7 дней и интервалом менее 3 недель. У женщин фертильного возраста обычно наблюдаются менометроррагии. В климактерическом периоде кровотечения обильные, длительные. Интервал составляет 6-8 недель.
Диагностика кровотечений из матки
Чтобы выявить аномальное маточное кровотечение, важно следить за своим менструальным циклом и периодически посещать гинеколога. Если данный диагноз все же подтвержден, необходимо обследоваться. Для этого берутся общие анализы мочи и крови (анемия), мазок из влагалища и шейки матки, проводится гинекологический осмотр. Также необходимо сделать УЗИ органов малого таза. Оно позволяет определить наличие воспаления, кист, полипов и других процессов. Помимо этого, важно сдать анализы на гормоны. Это касается не только эстрогенов, но и гонадотропинов.
Чем опасны кровотечения из матки
Аномальные кровотечения из матки - это довольно опасный симптом. Данный признак может говорить о нарушенной беременности, опухоли и других патологиях. Массивные кровотечения приводят не только к потере матки, но даже к летальному исходу. Они встречаются при таких заболеваниях, как эктопическая беременность, перекрут ножки опухоли или миоматозного узла, апоплексия яичника. Эти состояния требуют немедленной хирургической помощи. Необильные кратковременные кровотечения не так страшны. Тем не менее причины их могут быть различными. Они могут привести к малигнизации полипа или миомы, бесплодию. Поэтому обследование крайне важно для женщины любого возраста.
Как лечить маточные кровотечения?
Лечение аномальных маточных кровотечений следует начать незамедлительно. В первую очередь необходима гемостатическая терапия. Это касается обильных кровопотерь. На область матки накладывают пузырь со льдом, внутривенно вводят или эритроцитарную массу. Также производят хирургическое лечение (чаще всего удаление одного из придатков). При необильных кровотечениях назначается консервативная терапия. Она зависит от причины ДМК. В большинстве случаев это гормональные лекарственные средства (препараты «Джес», «Ярина») и кровоостанавливающие медикаменты (раствор «Дицинон», таблетки «Глюконат кальция», «Аскорутин»).
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2014
Аномальное маточное и влагалищное кровотечение неуточненное (N93.9), Другие уточненные аномальные кровотечения из матки и влагалища (N93.8), Обильные, частые и нерегулярные менструации (N92)
Акушерство и гинекология
Общая информация
Краткое описание
Утверждено на Экспертной комиссии
по вопросам развития здравоохранения
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
протокол № 10 от «04» июля 2014 года
Аномальное маточное кровотечение (АМК)
- это любое отклонение менструального цикла от нормы, включающее изменения регулярности и частоты менструаций, продолжительности кровотечения или количества теряемой крови . АМК могут быть подразделены на различные виды в зависимости от объема кровопотери, регулярности, частоты, продолжительности менструации, хронического течения и в связи с репродуктивным возрастом.
Понятие АМК включает в себя такие термины, как тяжелое менструальное кровотечение (heavy menstrual bleeding, HMB), подразумевающее более обильную по объему или длительности менструацию, а также нерегулярные (irregular menstrual bleeding) и длительные менструальные кровотечения (prolonged menstrual bleeding). При этом анемия не является обязательным критерием тяжелого МК .
I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Название протокола:
Нарушения менструального цикла
Код протокола:
Код(ы) МКБ-10:
N92 Обильные, частые и нерегулярные менструации
N92.0 Обильные, частые менструации при регулярном цикле
N92.1 Обильные, частые менструации при нерегулярном цикле
N92.2 Обильные менструации в пубертатном периоде
N92.3 Овуляторные кровотечения
N92.4 Обильные кровотечения в предменопаузальном периоде
N92.5 Другие уточненные формы нерегулярных менструаций
N92.6 Нерегулярные менструации неуточненные
N 93 Другие аномальные кровотечения из матки и влагалища
N93.8 Другие уточненные аномальные кровотечения из матки и влагалища
N93.9 Аномальное маточное и влагалищное кровотечение неуточненное
Сокращения, используемые в протоколе:
АД - артериальное давление
АлАТ - аланинаминотрансфераза
АМК - аномальное маточное кровотечение
АМК-О - овуляторная дисфункция
АcАТ - аспартатаминотрансфераза
АЧТВ - Активированное частичное тромбопластиновое время
ВИЧ - кровь на вирус иммунодеффицита человека
ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения
ВТЭ - венозная тромбоэмболия
ДМПА - депанированный медроксипрогестерон ацетат
ДНГ - диеногест
ИМТ - индекс массы тела
ИФА - иммунноферментный анализ
КОК - комбинированные оральные контрацептивы
ЛНГ - ВМС - левоногестрел - внутриматочная спираль-левоногестрел
МК - маточное кровотечение
МРТ - магнитно-резонансная томография
НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты
ОАК - общий анализ крови
ОАМ - общий анализ мочи
ТВУЗИ - трансвагинальное ультразвуковое исследование
УД - уровень доказательности
ЦОГ - циклооксигеназа
FIGO - International Federation of Gynecology and Obstetrics (интернациональная федерация акушеров-гинекологов)
NICE - National Institute of Health and Care Excellence - национальный институт здравоохранения и социального обеспечения передового опыта
RW - сифилис
SIS (saline infusion sonography) - сонография с введением физиологического раствора
PALM - Polyp/ Adenomyosis/ Leiomyoma/ Malignancy (Полип/Аденомиоз/Лейомиома/Малигнизация)
COEIN - Coagulopathy/ Ovulatory dysfunction/ Endometrial/ Iatrogenic /Not yet classified (Коагулопатия/Овуляторная дисфункция/Эндометриальное/Ятрогенное/Еще не классифицировано)
Дата разработки протокола: 2014 год.
Пользователи протокола: акушеры - гинекологи, врачи общей практики, терапевты, врачи скорой и неотложной помощи, фельдшеры.
Критерии, разработанные Канадской Целевой группой Профилактического Здравоохранения(Canadian Task Force on Preventive Health Care) для оценки доказательности рекомендаций
| Уровни доказательности | Уровни рекомендаций |
|
I: Доказательность основана, по крайней мере, на данных одного рандомизированного контролируемого исследования II-1: Доказательность основана на данных контролируемого исследования с хорошим дизайном, но без рандомизации |
A. Доказательные данные позволяют рекомендовать клиническое профилактическое воздействие B. Достоверные свидетельства позволяют рекомендовать клиническое профилактическое воздействие C. Существующие свидетельства является противоречивыми и не позволяет давать рекомендации за или против использования клинического профилактического воздействия; однако, другие факторы могут влиять на принятие решения D. Существуют достоверные свидетельства, чтобы давать рекомендацию в пользу отсутствия клинического профилактического действия E. Существуют доказательные данные, чтобы рекомендовать против клинического профилактического действия L. Существует недостаточно доказательных данных (в количественном или качественном отношении), чтобы давать рекомендацию; однако, другие факторы могут влиять на принятие решения |
Классификация
Клиническая классификация
Международный консенсус экспертов Рабочей группы по менструальным нарушениям FIGO предложил стандартизированную систему классификации АМК, именуемую акронимом PALM-COEIN
В классификационной системе представлены 9 основных категорий
в виде следующих аббревиатур:
polyp (полип) (АМК-Р);
adenomyosis (аденомиоз) (АМК-А);
leiomyoma (лейомиома) (AМК-L);
malignancy (малигнизация) и hyperplasia (гиперплазия) (AМК-М)- группа РАLM;
coagulopathy (коагулопатия) (АМК-С);
ovulatory dysfunction (овуляторная дисфункция) (AМК-O);
endometrial (эндометриальное) (AМК-E);
iatrogenic (ятрогенное) (AМК-I);
not yet classified (еще не классифицировано) (AМК-N)- группа категорий COEIN .
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
Сбор жалоб, анамнеза;
- физикальное обследование: вес/индекс массы тела, пальпация щитовидной железы, осмотр кожи, пальпация живота, гинекологическое исследование;
- ТВУЗИ (для оценки состояния полости матки и эндометрия - первая линия обследования) (УД I,А)
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
Определение содержания прогестерона ИФА методом (во вторую фазу цикла - за 7 дней до предполагаемой менструации или на 21-23 день цикла у женщин с регулярным циклом для определения овуляторного или ановуляторного цикла);
Коагулология: исследование агрегации тромбоцитов, определение волчаночного антикоагулянта в плазме крови, определение АЧТВ в плазме крови, определение количества Д-димера в плазме крови (у женщин с анамнезом тяжелых менструальных кровотечений после начала менархе или при наличии личного или семейного анамнеза АМК);
МРТ малого таза (пороки развития матки);
Гистероскопия для оценки состояния полости матки, эндометрия, миометрия (УД I, А);
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию:
Определение степени чистоты гинекологического мазка;
УЗИ органов малого таза;
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
Сбор жалоб, анамнеза;
Физикальное обследование (вес/индекс массы тела, пальпация щитовидной железы, осмотр кожи, пальпация живота, гинекологическое исследование);
ОАК (6 параметров);
Коагулограмма (ПВ, фибриноген, АЧТВ, МНО);
Биохимический анализ крови (общий белок, АлАТ, АсАТ, глюкоза, общий билирубин);
Определение группы крови по системе ABO цоликлонами;
Определение резус-фактора крови;
Реакция Вассермана в сыворотке крови;
Определение антигена p24 ВИЧ в сыворотке крови ИФА-методом;
Определение HbeAg вируса гепатита В в сыворотке крови ИФА-методом;
Определение суммарных антител к вирусу гепатита C в сыворотке крови ИФА-методом;
ТВУЗИ органов малого таза;
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
Гистероскопия (у женщин с АМК при подозрении на полип эндометрия, гиперплазию эндометрия, на субмукозный миоматозный узел);
Диагностическое выскабливание полости матки (эндометрия) под контролем гистероскопа (УД II-2A) с последующим гистологическим исследованием биоптата, показана женщинам:
Старше 40 лет с АМК; при отсутствии эффекта медикаментозной терапии АМК; молодым женщинам АМК с факторами риска рака эндометрия (УД II-2A); у женщин с редкими менструациями и ановуляторными циклами; у женщин с АМК с семейным риском неполипозного рака толстой или прямой кишки; у женщин с персистирующей АМК неясного генеза, по поводу которого было принято безуспешное лечение;
МРТ малого таза:
Миома матки (перед проведением терапевтической эмболизации сосудов миомы матки); пороки развития матки.
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
Изучение жалоб и анамнеза;
Физикальное обследование (оценка дыхания, АД, пульса, осмотр и пальпация живота).
Диагностические критерии
Жалобы:
Нарушение менструального цикла - отсутствие менструаций, редкие менструации, нерегулярные менструации, обильные менструации, скудные менструации, длительные менструации, короткие менструации, менструации периодически усиливаются, периодически уменьшаются, редкие светлые промежутки; кровотечение из половых путей, вызывающее слабость.
Анамнез:
Нарушение менструального цикла с менархе (ювенильные кровотечения) признак дисфункции яичников (АМК-О);
Нарушение менструального цикла после медицинского аборта или других внутриматочных манипуляций может свидетельствовать о наличии синехий, хроническом эндометрите, т.е. эндометриальном факторе (АМК-Э);
Дисменорея, коричневые выделения из половых путей за 1-2 дня до менструации признак аденомиоза (АМК-А);
Нарушение менструального цикла после приема гормональных контрацептивов признак ятрогенного фактора (AМК-I);
В анамнезе тяжелые кровотечения, начиная с менархе, послеродовые кровотечения или кровоизлияния в результате удаления зубов; проявления других кровотечений или при нарушениях коагуляции в семейном анамнезе признак коагулопатического кровотечения (АМК-С).
Физикальное обследование
Осмотр кожных покровов:
Бледность кожных покровов и слизистых оболочек (признак анемии);
Синяки, петехии (признаки коагулопатии);
Стрии, гирсутизм (признаки гормональных нарушений);
ИМТ (наличие дефицита веса или ожирения);
Пальпация живота (гепатоспленомегалия при коагулопатии);
Вагинальное исследование (при миоме матке - матка увеличена, бугристая, либо пальпируются узлы; при эндометриозе - ретропозиция матки, ограничение ее подвижности, чувствительность при движении за шейку матки, увеличение матки перед менструациями, ассиметрия матки);
Осмотр в зеркалах (при АМК шейка чистая).
Лабораторные исследования
Общий анализ крови:
снижение гемоглобина.
Определение содержания прогестерона
- снижение прогестерона свидетельствует о ановуляторном цикле (АМК-О).
Исследования нарушений свертывания крови
- повышенная агрегация тромбоцитов, положительные волчаночные антитела, возрастание показателей АЧТВ, возрастание Д-димера - признаки коагулопатии (АМК-К).
Инструментальные исследования:
ТВУЗИ
: наличие полипов эндометрия/цервикального канала, субмукозной лейомиомы, аденомиоза, гиперплазии эндометрия;
Гистероскопия:
наличие подслизистого миоматозного узла, либо полипа, либо синехий, либо гиперплазии;
МРТ органов малого таза
: наличие узлов и их расположение (субсерозный, интрамуральный с центропитальным или центробежным ростом), пороки развития матки.
Показания для консультации специалисто в:
Консультация онколога (при выявлении атипической гиперплазии);
Консультация гематолога (при выявлении коагулопатии).
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз
Таблица 1
Дифференциальная диагностика АМК
|
Нозология |
Жалобы | Гинекологическое исследование | Данные ТВУЗИ | Данные МРТ |
| Болезнь Виллебранта | Кровотечения из носа, кровоточивость ран, в анамнезе тромбоцитопения | Патологии нет | Патологии нет | |
| Прерывание беременности | Кровотечение на фоне задержки менструации, Признаки беременности (тошнота, извращение вкуса, нагрубание молочных желез), схваткообразные боли внизу живота | Шейка цианотичная. Матка увеличена, мягкая, может пальпироваться плодное яйцо (аборт в ходу) | УЗИ наличие плодного яйца в нижних отделах матки или остатки плацентарной ткани | |
| Предрак и рак шейки матки |
Контактные кровотечения, без болезненные. |
На зеркалах - эрозированная поверхность на шейке матке, кровоточит при контакте; при раке шейке матки - экзофиная форма - плюс ткань, эндофитная - минус ткань, края неровные, кровотечение. | Шейка увеличена, образование в шейке без четких контуров, возможна инфильтрация параметрия,увеличение матки | Возможны метастазы в параметрии |
| АМК | Различные варианты нарушения менструального цикла | Миоматозные узлы, признаки эндометриоза | Миоматозные узлы, аденомиоз, полип эндометрия | Миоматзные узлы, аденомиоз |
Лечение за рубежом
Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США
Получить консультацию по медтуризму
Лечение
Цели лечения:
Остановка кровотечения;
Нормализация менструальной функции;
Профилактика рецидива маточного кровотечения.
Тактика лечения
Немедикаментозное лечение (режим, диета и пр.) не проводится.
Регулярные, тяжелые менструальные кровотечения можно успешно лечить и гомональными, и негормональными средствами. Негормональная терапия нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) и антифибринолитиками проводится во время менструации, в целях уменьшения потери крови.
ЛНГ - ВМС для длительного лечения (УД I, A), транексамовая кислота (УД I,А) или НПВС (УД I,А), КОК (УД II-1,В);
Норэтистерон (15 мг) с 5-го по 26-й день менструального цикла или прогестагены длительного действия (УД II-2,B);
АМК - А - аденомиоз. Медикаментозное лечение: прогестагены (ДНГ, ЛНГ- ВМС), КОК в непрерывном режиме, аГнРГ ;
АМК - L - лейомиома. Лечение планируется на основе размеров, количества и расположения узлов на основе УЗИ . Медикаментозное лечение АМК - L - лейомиома при 2,3 - 7 типе миомы: транексамовая кислота, ингибиторы ЦОГ, КОК, прогестагены в непрерывном режиме ;
АМК - М: при гиперплазии эндометрия без атипий - прогестагены
Негормональные препараты, такие как НПВП и антифибринолитики, могут эффективно применяться для лечения тяжелых менструальных кровотечений, которые являются циклическими или предсказуемыми во времени (УД I-А);
КОК, ДМПА и ЛНГ-ВМС значительно уменьшают менструальные кровотечения и должны быть использованы для лечения женщин с АМК, желающих получить эффективную контрацепцию (УД I-А);
Циклические прогестины, принимаемые в лютеиновой фазе, не эффективно уменьшают кровопотерю и, следовательно, не должны использоваться в качестве специфического лечения тяжелых менструальных кровотечений (УД I-Е);
Даназол и агонисты ГнРГ эффективно уменьшают менструальные кровотечения и могут быть использованы в случаях, когда другие медицинские или хирургические методы лечения потерпели неудачу или противопоказаны (УД I-C).
Пациентки, принимающие агонисты ГнРГ в течение более 6 месяцев, должны дополнительно получать гормональную терапию возврата, если только она уже не была назначена с момента начала приема агонистов.
Таблица 2
Негормональная и гормональная гемостатическая терапия
|
Группа препаратов |
Наименование препаратов | Рекомендации по приему препаратов |
| Гормональные препараты | ||
| КОК |
● этинилэстрадиол 30 мкг - диеногест 2 мг, ● этинилэстрадиол 20 мкг - гестоден 75 мг, ● этинилэстрадиол 20 мкг - дезогестрел 150 мкг, ежедневные таблетки в течение 21 дня каждый месяц с 7 дневным перерывов или непрерывный прием |
|
| Пластырь - дермальный гормональная система | Евра - циклическое или непрерывное применение | |
| контрацептивное кольцо | НоваРинг циклическое или непрерывное применение | |
| ЛНГ-ВМС | Гормональная внутриматочная система с левоноргестрелом вводится на 5 лет | |
| Пероральный непрерывный прогестерон | Норэтистерон 5 мг три раза в день с 5-го по 26-й день цикла | |
| Инъекционный прогестерон | 150 мг ДМПА в/м 1 раз в 90 дней | |
| Даназол | От 100 до 400 мг в день внутрь | |
| Агонисты ГнРГ | Лейпрорелин, Трипторелин в/м ежемесячно, от 3 до 6 месяцев (при приеме более 6 месяцев рекомендована возвратная гормональная терапия) | |
| Негормональные препараты | ||
| НПВП | Напроксен 500 мг 1-2 раза/сутки, Ибупрофен 600-1200 мг 1 раз/сутки внутрь в первый день менструации или за день до ее начала в течение 3-5 дней или до прекращения менструации | |
| Антифибринолитики | Транексамовая кислота во время менструаций перорально 1 г 4 раза/сутки или 4 г раз в день |
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):
Гестагены:
Норэтистерон таблетки 5 мг;
ДМПА 150мг/мл флаконы.
КОК:
Этинилэстрадиол 20 мкг - гестоден 75 мг; драже;
НПВС:
Ибупрофен 5мг/мл 2 мл ампулы; таблетки, 5 мг.
Антифибринолитические прапараты:
Транексамовая кислота таблетки 250 мг, 500 мг
ЛНГ - ВМС - 52 мг левоногестрела;
Лейпрорелин порошок для приготовления суспензии для инъекций 3,75мг флаконы;
Трипторелин лиофилизат для приготовления суспензии для инъекций 3,75 мг флаконы;
Даназол капсулы 100 мг 200 мг.
Препараты железа:
Железа (II) сульфат сухой + аскорбиновая кислота таблетка, 320 мг/60мг
железа (II) сульфата гептагидрат + аскорбиновая кислота сироп, 100 мл
железа сульфат капли, 25 мл, флаконы.
Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):
Гестагены:
Норэтистерон таблетка 5 мг;
ДМПА 150мг/мл флаконы.
КОК:
Этинилэстрадиол 30 мкг - диеногест 2 мг, драже;
Этинилэстрадиол 20 мкг - гестоден 75 мг, драже;
Этинилэстрадиол 20 мкг - дезогестрел 150 мкг, таблетки;
Трансдермальная терапевтическая система;
Контрацептивное вагинальное кольцо.
НПВС:
Напроксен таблетки 0,25 мг и 0,5 мг;
Ибупрофен 5мг/мл 2 мл, ампулы; таблетка, 5 мг
Антифибринолитические прапараты
Транексамовая кислота таблетки 250 мг, 500 мг; 50 мг/мл 5 мл ампулы.
Препараты железа:
Железа (II) сульфат сухой + аскорбиновая кислота таблетка, 320 мг/60мг
Железа (II) сульфата гептагидрат + аскорбиновая кислота сироп, 100 мл
Железа сульфат капли, 25 мл, флаконы.
Коллоидные и кристаллоидные растворы
(в суммарном объеме до 1500-2000 мл):
Раствор натрия хлорид 0,9%;
Раствор натрия хлорид,натрия ацетат;
Раствор натрия хлорид,натрия гидрокарбонат,калия хлорид.
Раствор натрия хлорид,натрия ацетата тригидрат,калия хлорид;
Раствор Рингера Локка;
Раствор глюкозы 5%.
Перечень дополнительных лекарственных средств
(менее 100% вероятности применения):
Гемотрансфузия (в соответствии с показаниями).
Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи:
Инфузия коллоидных и кристаллоидных растворов в суммарном объеме до 1500-2000 мл (при остром кровотечении):
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Гестоден (Gestodene) |
| Даназол (Danazol) |
| Дезогестрел (Desogestrel) |
| Декстроза (Dextrose) |
| Декстроза (Dextrose) |
| Ибупрофен (Ibuprofen) |
| Калия хлорид (Potassium chloride) |
| Кальция хлорид (Calcium chloride) |
| Левоноргестрел (Levonorgestrel) |
| Лейпрорелин (Leuprorelin) |
| Магния хлорид (Magnesium chloride) |
| Напроксен (Naproxen) |
| Натрия ацетат (Sodium acetate) |
| Натрия глюконат (Sodium gluconate) |
| Натрия хлорид (Sodium chloride) |
| Невирапин (Nevirapine) |
| Норэлгестромин (Norelgestromin) |
| Норэтистерон (Norethisterone) |
| Прогестерон (Progesterone) |
| Сложный раствор натрия лактата (The complex solution of sodium lactate) |
— это кровотечения, обусловленные нарушением циклической продукции гормонов в системе гипоталамус – гипофиз-яичники и не связанные с органической патологией репродуктивной и других систем организма.
Ювенильные ДМК (от менархе до 18 лет, чаще возникают в первые 2 года после менархе).
Маточные кровотечения пубертатного периода (МК ПП) – патологические кровотечения , обусловленные отклонениями отторжения эндометрия у девочек–подростков с нарушенной циклической продукцией половых стероидных гормонов с момента первой менструации до 18 лет.
Термин дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК) использовался до 2011 г.
Аномальными маточными кровотечениями (АМК) называются кровотечения, чрезмерные по длительности (более 7 дней), объему кровопотери (более 80 мл), или частоте с интервалом менее 21 дня.
АМК возникающие вне беременности могут иметь различный генез, определяющий тактику ведения.
Существует терминология при маточных кровотечениях:
- ОЛИГОМЕНОРЕЯ – интервал между месячными более 35 дней
- ПОЛИМЕНОРЕЯ – интервал между месячными менее 21 дня
- МЕНОРРАГИЯ – регулярные обильные менструации длительностью более 7 дней
- МЕТРОРРАГИЯ – нерегулярные маточные кровотечения длительностью более 7 дней при кровопотере более 80 мл
- АМЕНОРЕЯ – отсутствие месячных в течение 6 месяцев и более у женщин в возрасте 16–45 лет вне беременности и лактации.
- МЕНОМЕТРОРРАГИИ: обильные менструации с межменструальными кровотечениями.
- ПОЛИМЕНОРЕЯ: менструальноподобные кровотечения с интервалом менее 21 дня.
- ПРЕДМЕНСТРУАЛЬНАЯ «МАЗНЯ»: вариант метроррагии, ограниченный несколькими днями перед менструацией.
- ПОСТМЕНОПАУЗАЛЬНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ: кровотечения, возникающие после 1 года менопаузы.
В новую систему номенклатуры АМК–PALM–COEIN (2011г.) включены ДМК.
По этиологии выделяют 9 основных категорий менструальных кровотечений в виде следующих аббревиатур:
- Polip (полип)
- Adenomyosis (аденомиоз)
- Leiomyoma (лейомиома)
- Malignansy (малигнизация) и hyperplasia (гиперплазия)
- Coagulopathy (коагулопатия)
- Ovulatory disfunction (овуляторная дисфункция)
- Endometrial (эндометриальное)
- Iatrogenic (ятрогенное)
- Not yet classified (еще не классифицировано)
ПРИЧИНЫ АМК
Ановуляторные
- Ювенильные
- Синдром поликистозных яичников
- Гипоталамический синдром
- Заболевания надпочечников или щитовидной железы
- Приём лекарственных средств:
- Стресс
Овуляторные
- Дисфункция жёлтого тела
- Кровотечения в середине цикла
Органические причины
Связанные с беременностью
- «Мазня» в период имплантации (вариант нормы)
- Спонтанный или индуцированный выкидыш
- Внематочная беременность
- Трофобластическая болезнь
- Послеабортный или послеродовый эндометрит
Анатомические маточные причины
- Миома
- Аденомиоз
- Полип эндометрия
- Гиперплазия эндометрия
- Рак тела матки
- Эндометрит
- Механические причины
Анатомические внематочные причины
- Патология яичников
- Патология маточных труб
- Патология шейки матки и влагалища
- Мочевой тракт
- Желудочно-кишечный тракт
Системная патология
- Приём гормональных препаратов
- Коагулопатии
- Эндокринопатия
- Нарушения питания
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Обильные менструальные кровотечения (МЕНОРРАГИИ)
АМК могут манифестироваться регулярными, обильными (более 80 мл) и длительными (более 7 дней) менструациями. Частые причины этих кровотечений аденомиоз, субмукозная миома матки, коагулопатии, функциональные нарушения эндометрия.
Межменструальные выделения (МЕТРОРРАГИИ)
АМК могут проявляться в виде межменструальных выделений (ранее называемых метроррагиями) на фоне регулярного цикла. Это более характерно для полипов эндометрия, хронического эндометрита, овуляторной дисфункции.
МЕНОМЕТРОРРАГИИ
АМК клинически также проявляются нерегулярными длительными и (или) обильными кровянистыми выделениями (менометроррагиями), чаще возникающими после задержек менструаций. Этот тип нарушений менструального цикла более характерен для гиперплазии, предрака и рака эндометрия.
АМК классифицируют на хронические и острые (FIGO, 2009).
Хроничеспое кровотечение – это маточное кровотечение, аномальное по объему, регулярности и (или) частоте, наблюдающееся в течение 6 мес и более, не требующее незамедлительного врачебного вмешательства.
Oстpoe кровотечение – эпизод обильного кровотечения, требующий срочного вмешательства с целью предотвращения дальнейшей кровопотери. Острое АМК может возникнуть впервые или на фоне уже существующего хронического АМК. Маточные кровотечения – одна из основных причин возникновения железодефицитных анемий.
Дифференциальный диагноз осуществляется со следующей патологией:
- Заболевания крови
- Полип шейки матки
- Заболевания печени
- Воспалительные заболевания
- Пузырный занос
- Эрозия шейки матки
- Эндометриоз внешний
- Рак матки
- Прервавшаяся беременность
- Опухоли яичников
ДИАГНОСТИКА
Обследование пациентки с маточным кровотечением начинают со сбора анамнеза, клинического и гинекологического исследований. Женщины с любыми нарушениями менструального цикла должны быть обследованы с целью выявления или исключения патологии эндометрия. В настоящее время применяются следующие методы диагностики:
Лабораторная диагностика включает:
- исключение возможной беременности (определение уровня β-ХГЧ) в сыворотке крови);
- обследование на наличие анемии (клинический анализ крови, включая тромбоциты);
- исключение нарушений свертывающей системы крови;
- при положительных результатах скрининга – коагулограмма;
- при подозрении на патологию гемостаза – консультация гематолога и специальное обследование (при болезни Виллебранда – определение фактора VIII, кофактора ристоцетина, антигена фактора Виллебранда);
- гормональное обследование проводится при нерегулярном ритме менструаций и риске гипотиреоза (определение уровня ТТГ, прогестерона);
- исследование на хламидийную инфекцию (при высоком инфекционном риске);
- исключение патологии шейки матки (ПАП-тест).
Диагностика с использованием методов визуализации:
- УЗИ органов малого таза (трансвагинальное и абдоминальное);
- допплерометрия дает дополнительную информацию о характере патологии эндометрия и миометрия;
- гистерография проводится в неясных случаях, при недостаточной информативности трансвагинального УЗИ и необходимости уточнения очаговой внутриматочной патологии, локализации и размеров поражений;
МРТ целесообразно проводить:
- при наличии множественной миомы матки для уточнения топографии узлов перед планируемой миомэктомией;
- перед эмболизацией маточных артерий;
- перед аблацией эндометрия;
- при подозрении на аденомиоз;
- в случаях плохой визуализации полости матки для оценки состояния эндометрия.
Диагностическая гистероскопия и биопсия эндометрия – золотой стандарт диагностики внутриматочной патологии, проводится для исключения предраковых поражений и рака эндометрия.
Гистологическое исследование – является решающим методом диагностики гиперпластических процессов и рака эндометрия.
Лечение ювенильных маточных кровотечений преследует 3 основные цели:
- остановку кровотечения,
- профилактику повторных кровотечений,
- устранение постгеморрагической железодефицитной анемии.
Обильное (профузное) маточное кровотечение, не купирующееся медикаментозной терапией , угрожающее жизни: снижение гематокрита (ниже 7–8 мг/дл) и необходимость хирургического лечения и гемотрансфузии, являются показанием для госпитализации больных.
Выскабливание слизистой оболочки тела и шейки матки (раздельное) под контролем гистероскопа у девочек производится очень редко. Однако абсолютными показаниями к хирургическому лечению являются:
– острое профузное маточное кровотечение, не останавливающееся на фоне медикаментозной терапии;
– наличие клинических и ультразвуковых признаков полипов эндометрия и/или цервикального канала.
В остальных случаях возможно амбулаторное ведение девочек с МК ПП.
На первом этапе лечения целесообразно использование ингибиторов перехода плазминогена в плазмин (транексамовой или e–аминокапроновой кислоты). Интенсивность кровотечения снижается за счет уменьшения фибринолитической активности плазмы крови.
Транексамовая кислота — per os в дозе 4–5 г в течение первого часа терапии, затем по 1 г каждый час до полной остановки кровотечения. Возможно внутривенное введение 4–5 г препарата в течение 1–го часа, затем капельное введение по 1 г/ в час в течение 8 часов. Суммарная суточная доза не должна превышать 30 г. При больших дозах увеличивается опасность развития синдрома внутрисосудистого свертывания, а при одновременном применении эстрогенов – высокая вероятность тромбоэмболических осложнений. Возможно использование препарата в дозировке 1 г 4 раза в сутки с 1–го по 4–й день менструации, что уменьшает объем кровопотери.
Существуют современные доказательства низкой эффективности этамзилата натрия в рекомендуемых дозах для остановки профузных маточных кровотечений.
Более убедительно — применение нестероидных противовоспалительных препаратов у больных с меноррагиями.
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП ) – мефенамовая кислота, ибупрофен регулируют метаболизм арахидоновой кислоты, снижают продукцию простагландинов и тромбоксанов в эндометрии, уменьшая объем кровопотери во время менструации. Ибупрофен назначается по 400 мг каждые 4–6 часов (суточная доза 1200–3200 мг) в дни меноррагий.
Для мефенамовой кислоты стартовая доза — 500 мг, затем по 250 мг 4 раза в день. Эффективность НПВП сопоставима с эффективностью аминокапроновой кислоты и комбинированных оральных контрацептивов.
Целесообразно сочетанное применение НПВП и гормональной терапии. Исключение составляют больные с гиперпролактинемией, структурными аномалиями половых органов и патологией щитовидной железы.
Существует множество схем применения КОК в гемостатических целях у больных с маточными кровотечениями. Этинилэстрадиол в составе КОК обеспечивает гемостатический эффект, а прогестагены – стабилизацию стромы и базального слоя эндометрия. Для остановки кровотечения используются только монофазные КОК.
В международных современных стандартах гормонального гемостаза при маточных
кровотечениях, в том числе в пубертатном периоде, наиболее часто предлагается следующая схема.
Низкодозированные (содержащие 30 мкг этинилэстрадиола), комбинированные монофазные оральные контрацептивы с прогестагенами 3 поколения назначаются в течение 4 дней по 1 таблетке 4 раза в день; в течение 3 дней по 1 таблетке 3 раза в день; в течение 2 дней по 1 таблетке 2 раза в день; затем по 1 таблетке в день до конца второй упаковки препарата. Суммарная гемостатическая доза при использовании подобной схемы составляет 8 таблеток.
Проведенные в отделении гинекологии детского и юношеского возраста ГУ НЦ АГ и П РАМН исследования, доказывают возможность применения в целях гормонального гемостаза низкодозированных монофазных КОК по 1/2 таблетки через каждые 4 часа до полного гемостаза. Суммарная гемостатическая доза этинилэстрадиола в 3 раза меньше дозы, рекомендуемой как международный стандарт гормонального гемостаза. После остановки кровотечения суточная доза препарата повторяется 1 день, а затем уменьшается на 1/2 таблетки каждый последующий день. Постепенное уменьшение дозы КОК по 1/2 таблетки в сутки до 1 таблетки не вызывает возобновления кровотечения и дает возможность продолжить прием препарата. Первые 5–7 дней приема КОК возможно временное увеличение толщины эндометрия, который регрессирует без кровотечения при дальнейшем лечении.
Продолжение кровотечения на фоне гормонального гемостаза является показанием для производства гистероскопии в целях уточнения состояния эндометрия.
Всем больным с МК ПП показано назначение препаратов железа
для предотвращения и профилактики развития железодефицитной анемии. Антианемическая терапия назначается на период не менее 1–3 месяцев.
Вне кровотечения с целью регуляции менструального цикла КОК назначаются в течение 3–6 циклов по 1 таблетке в сутки (21 день приема, 7 дней перерыв).
Терапия гестагенами проводится обычно на втором этапе лечения АМК — для профилактики рецидивов. Препараты гестагенной группы особенно показаны в случаях овуляторных кровотечений, причиной которых является недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ).
Девочки с МК ПП на фоне терапии, направленной на торможение формирования синдрома поликистозных яичников в течение первых 3–5 лет после менархе, крайне редко имеют рецидивы маточных кровотечений. Девочки, сохраняющие избыточную массу тела и имеющие рецидивы МК ПП в возрасте 15–19 лет, должны быть включены в группу риска по развитию рака эндометрия.
Пациентки с маточными кровотечениями пубертатного периода нуждаются в постоянном динамическом наблюдении 1 раз в месяц до стабилизации менструального цикла, затем возможно — контрольное обследование 1 раз в 3–6 месяцев.
Проведение эхографии органов малого таза должно осуществляться не реже 1 раза в 6–12 месяцев.
Все больные ведут менструальный календарь и оценивают интенсивность кровотечения.
Коррекция массы тела (как при дефиците, так и при избыточной массе тела).
Нормализации режима труда и отдыха.
У большинства девочек–подростков в течение первого года формируются полноценные овуляторные менструальные циклы и нормальные менструации.
Основными задачами противорецидивной терапии являются: нормализация работы гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, восстановление овуляции, восполнение дефицита половых стероидных гормонов. Поэтому чрезвычайно важным является правильное понимание типа кровотечения, что обеспечит правильный подбор и дозы препаратов.
Патогенетическая терапия у молодых пациенток заключается в восстановлении менструального цикла. При развитии ановуляторных АМК по гипоэстрогенному типу назначают КОК в циклическом режиме (в случае необходимости контрацепции) или ЗГТ препаратами с минимальным содержанием эстрадиола и адекватным — прогестерона.
При ановуляторных AMК по гиперэстрогенному типу вследствие гормональной дисфункции нарушаются процессы пролиферации и секреторной трансформации эндометрия, которые ведут к гиперплазии эндометрия, что и является субстратом кровотечения. Именно поэтому для профилактики такого рода нарушений используют пероральные и интравагинальные формы гестагенов селективного действия в циклическом режиме или гестагены в виде местного действия в непрерывном режиме (ЛВС).
Гестагены индуцируют отторжение слизистой оболочки матки, снижают митотическую активность клеток миометрия, препятствуют пролиферации эндометрия и вызывают его полную секреторную трансформацию, а также увеличивают количество тромбоцитов и снижают уровень простагландинов в клетках эндометрия.
При овуляторных АМК, связанных чаще всего с НЛФ, кровотечение происходит вследствие недостаточной секреторной трансформации эндометрия из-за слабого или сокращенного времени действия гестагенов. Поэтому в таких случаях именно прогестины являются наиболее патогенетически обоснованным методом лечения АМК, способствуя полноценной секреторной трансформации эндометрия на протяжении 12-14 дней и, соответственно, адекватному его отторжению.
Для лечения АМК эффективно использование агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона (аГнРГ). Атрофия эндометрия и аменорея достигаются в течение 3–4 нед терапии. Эффект аГнРГ в снижении менструальной кровопотери у женщин перименопаузального возраста достигает 100%. Однако выраженные гипоэстрогенные эффекты (приливы жара, вагинальная атрофия и снижение минеральной плотности костной ткани) ограничивают длительное применение аГнРГ, рекомендуется добавочная или так называемая add-back терапия.
В качестве препаратов первой линии рекомендована ЛНГ-ВМС, прогестагены длительного действия, транексам, НПВС, КОК. Внутриматочное воздействие ЛНГ рассматривается как терапия первой линии для лечения АМК у женщин, не заинтересованных в беременности.
Даназол, короткую схему прогестагенов, этамзилат не рекомендуется использовать для лечения маточных кровотечений.
При рецидивах АМК и отсутствии эффекта от консервативной терапии — возможно оперативное лечение. В этой ситуации наряду с традиционными (гистерэктомия, пангистерэктомия) в современной медицине используются эндоскопические технологии: УАв-лазерная термо-и криоаблации, диатермическая rollerball- и радиоволновая аблация и даже при необходимости резекция эндометрия. Эти методы позволяют сохранить орган и избежать гистерэктомии, обусловленных только кровотечением, а также являются малоинвазивными методами, обеспечивающими кратковременность наркоза и госпитализации, возможность проведения в амбулаторных условиях, снижение частоты послеоперационных осложнений, укорочение сроков выздоровления и снижение стоимости лечения.
Адекватное противорецидивное, патогенетически обоснованное лечение АМК с использованием гестагенной терапии, направленное на устранение прогестероновой недостаточности, позволяет восстановить нормальную менструальную функцию и качество жизни пациенток, создает возможность реализации репродуктивных планов, обеспечивает профилактику гиперпластических процессов и позволяет избежать объемных хирургических вмешательств и связанных с ними рисков. Применение про-гестагенов в лечении АМК, связанных с прогестероновой недостаточностью, является патогенетически обоснованным и эффективным методом лечения и профилактики данной патологии.
Из этой статьи вы узнаете: что такое маточное кровотечение, механизм развития патологии. Его отличительные признаки, основные причины появления. Характерные симптомы и методы диагностики, лечение и прогнозы на выздоровление.
Дата публикации статьи: 05.07.2017
Дата обновления статьи: 02.06.2019
Маточным кровотечением называют гинекологическое осложнение с основным характерным признаком – выделением крови из матки, которое возникает на фоне гормональных сбоев в организме (это дисфункциональные кровотечения) или изменений структуры тканей матки (органические кровотечения).
Что происходит при патологии? Под влиянием гормональных нарушений (недостаток или избыток прогестерона, эстрогена, нарушение функций коры надпочечников, щитовидной железы) внутренний слой матки (эндометрий) сильно увеличивается в размерах. Так как он пронизан множеством кровеносных сосудов, его увеличение, несвоевременное и неравномерное отторжение вызывает обильное дисфункциональное кровотечение (в норме небольшой слой выводится регулярно, в момент менструации).
Кровоснабжение женской репродуктивной системы. Нажмите на фото для увеличения
Хирургические вмешательства, эндокринные заболевания, травмы приводят к появлению структурных изменений матки (рубцов, полипов, миом, онкологии) и сосудистой патологии (слабости сосудистых стенок). Эта комбинация становится причиной органических маточных кровотечений.
Это состояние в 95% – серьезное осложнение основной патологии (миома, болезни печени), которое опасно своими последствиями. Постоянные и необильные кровотечения угрожают развитием анемии (малокровия), обильная кровопотеря (из-за травмы, разрыва) может привести к удалению матки, к геморрагическому шоку и к смерти.
Острые маточные кровотечения необходимо останавливать, делают это в условиях хирургической реанимации или гинекологического стационара (количество смертельных исходов составляет 15%).
Прогноз лечения хронических маточных кровотечений зависит от общего гормонального фона организма и сопутствующих заболеваний, обычно этот симптом можно устранить полностью, этим занимается лечащий врач-гинеколог.
Пациентки с патологией состоят на учете в течение всей жизни.
Механизм развития маточных кровотечений
Функции яичников контролирует гипоталамо-гипофизарная система головного мозга. Для нормального созревания плодного яйца, его выхода из яичника, оплодотворения или выведения необходим целый список гормонов.
Физиология нормального менструального цикла. Нажмите на фото для увеличения
Маточное кровотечение развивается при их избыточной или недостаточной продукции.
- ФСГ (фолликулостимулирующий) и ЛГ (лютеинизирующий) гормоны отвечают за формирование желтого тела (временная железа яичника) и созревание фолликула (неоплодотворенной яйцеклетки). При их недостаточности или избытке фолликул не созревает либо созревает, но не выходит из яичника (отсутствует фаза овуляции).
- Поскольку фаза овуляции отсутствует, то желтое тело не формируется или не созревает (это гормонально зависимые процессы).
- В этот момент в организме снижено количество прогестерона (гормона, регулирующего менструальный цикл и работу яичников), но увеличено количество эстрогена (отвечает за увеличение слоя эндометрия для оплодотворенной яйцеклетки).
- Под влиянием гиперэстрогении появляются сосудистые нарушения, эндометрий нарастает интенсивно, неравномерно, толстым слоем и выводится нерегулярно (нарушения цикла).
- Внеочередное отторжение происходит слоями, (под влиянием механизмов компенсации прогестерона и снижения эстрогена) и сопровождается кровотечениями из оставшегося в полости матки эндометрия и открытых сосудов.
- Длительная гиперэстрогения – фактор риска и пусковой механизм для развития структурных изменений матки, появления полипов, фибромиом, новообразований. Они начинают кровоточить, когда увеличиваются в объеме, повреждаются или травмируются каким-либо образом.
- К структурным (органическим) кровотечениям относятся повреждения из-за механического разрыва, снижения тонуса матки, обычно очень обильные.
Характер кровотечения во многом зависит от вязкости и скорости свертывания крови, способности сосудов внутри матки сокращаться. Оно может быть обильным, необильным, растянутым по времени (до нескольких недель), может прекратиться самостоятельно, но обязательно повторяется через некоторое время.
Причины
Причинами маточных кровотечений являются гормональные нарушения и изменения структуры органа.
Наиболее распространенные патологии и состояния, на фоне которых могут возникнуть кровотечения:
| Вид кровотечения | Причины |
|---|---|
| Маточное кровотечение на фоне изменения структуры тканей (органическое) | Травмы в результате медицинских манипуляций (аборт)
Самопроизвольное прерывание беременности (выкидыш) или его угроза Внематочная беременность Прилежание плаценты или дефекты ее расположения при беременности Патологические, тяжелые роды Послеродовая деформация, снижение тонуса матки Механические повреждения (разрыв тканей) Эндометриоз Рак шейки матки Хорионэпителиома (новообразование в полости матки) Болезни печени Сосудистые патологии (атеросклероз, васкулит) |
| Кровотечение на фоне гормональных нарушений регуляции менструального цикла (дисфункциональное) | Единичные кисты или поликистоз яичников
 Поликистоз яичников. Нажмите на фото для увеличения
Заболевания щитовидной железы (тиреотоксикоз) Заболевания гипофиза (болезнь Иценко-Кушинга) Инфекционно-воспалительные заболевания (цервицит, Половые инфекции (гонорея) Половое созревание Применение оральных контрацептивов Нервный стресс Авитаминоз, анемия Смена климата |
В каком возрасте могут появиться кровотечения?
Маточные дисфункциональные кровотечения, обусловленные гормональными нарушениями, могут появиться:
- В возрасте от 12 до 18 лет (ювенильное, 20% случаев). Распространенными причинами гормональных нарушений в этот период становятся стрессы, авитаминоз, плохое питание, физические травмы, дисфункция щитовидной железы, инфекционные заболевания (корь, ветрянка, краснуха).
- В возрасте от 18 до 45 лет (репродуктивное, до 5%). Причина кровотечений – воспалительные процессы (кольпит, цервицит), стрессы, плохое питание, прием оральных контрацептивов.
- В возрасте от 45 до 55 лет (климактерическое, 15%), к нарушениям приводит закономерное уменьшение выработки половых гормонов, развитие доброкачественных (полипы) и злокачественных (рак шейки матки) новообразований.
Органические кровотечения появляются у женщин репродуктивного и климактерического возраста (в 95%), у детей и подростков самой частой причиной становятся механические повреждения тканей.
Симптомы
Маточные кровотечения любого вида – опасный симптом, их появление – повод для лечения. Экстренного обращения требуют острые кровопотери (внезапное обильное выделение крови), они сопровождаются выраженными симптомами (слабость, падение давления, учащение пульса, утрата сознания, трудоспособности), иногда резкими болями в животе. В этом случае от своевременного оказания помощи зависит жизнь человека.
При необильных, но частых кровотечениях симптомы не так выражены, хотя слабость и прогрессирующая анемия постепенно ухудшают качество жизни и снижают трудоспособность. У больной развивается утомляемость, головокружения, снижаются показатели артериального давления.
Кровотечение характеризуется выделением любого количества крови (не обязательно обильного):
- между циклами или во время менструации;
- в период климакса, после устойчивого отсутствия менструации более 12 месяцев;
- после медицинских процедур и родов в сочетании с высокой температурой и болями в животе.
Характерные признаки маточного кровотечения:
- выделение крови;
- снижение артериального давления;
- учащение пульса;
- слабость;
- повышенная утомляемость;
- сонливость;
- головокружения;
- головные боли;
- бледность кожи.
При большой кровопотере основные симптомы сменяют друг друга достаточно быстро, состояние осложняется потерей сознания, геморрагическим шоком. При длительном, непрекращающемся кровотечении (после аборта) в сочетании с высокой температурой (до 40°С) и резкими болями в животе возможно развитие гнойных послеоперационных осложнений и сепсиса (общей гнойной инфекции).
Небольшие маточные кровотечения медленно приводят к развитию железодефицитной анемии. После снижения показателей гемоглобина меньше 50 Г/л состояние осложняется нарушениями обмена и газообмена, развитием сердечной недостаточности и другими патологиями.
Симптомы анемии
Одновременно прогрессирует основное заболевание, на фоне которого кровотечение возникло как симптом, приводя к появлению полипов, миомы, других новообразований. Но самое жизнеугрожающее осложнение – опасность острой кровопотери.
Как отличить от менструации
По каким признакам отличить маточные кровотечения от менструации, особенно если выделения совпали с циклом:
- Цикличность месячных нарушается.
- Промежутки между кровотечениями увеличиваются (до 1,5 месяцев) или уменьшаются (меньше 20 дней).
- Выделения могут быть обильными или в меру обильными, скудными.
- Длятся больше 7 дней.
- С кровянистыми выделениями выводятся крупные куски эндометрия.
Результатом может стать геморрагический шок (из-за потери крови), а если вовремя не остановить кровь – смерть в результате кровопотери.
Диагностика
Для диагностики патологии, которая спровоцировала появление маточного кровотечения, иногда необходим целый комплекс методов:
Врач-гинеколог собирает ведения о патологии и производит внешний осмотр, в историю болезни попадают сведения:
- о цикличности менструаций;
- дата начала и окончания последних месячных;
- о физическом развитии и возрасте;
- результаты консультации эндокринолога, невролога.
Для подтверждения диагноза:
- с помощью ультразвукового исследования (УЗИ) органов малого таза и гистероскопии делают выводы о состоянии яичников и внутреннего слоя матки – эндометрия, выявляют сопутствующие патологии (миому, полипы), контролируют процесс овуляции;
- для определения размера яичников в период между месячными назначают эхограмму;
- составляют график базальной температуры (изменения температуры тела под влиянием продукции половых гормонов в течение всего цикла);
- чтобы исключить патологию гипофиза и гипоталамуса, производят эхоэнцефалографию, рентгенографию, МРТ или КТ головного мозга;
- с помощью УЗИ проверяют состояние надпочечников и щитовидной железы;
- в лаборатории проверяют гормональный профиль (сдают кровь на ЛГ, ФСГ, эстроген, прогестерон, пролактин);
- определяют уровень других гормонов (ТТГ, Т3, Т4, кортизола, тестостерона);
- общие показатели крови (гемоглобин, количество лейкоцитов);
- свертывающие факторы (протромбиновый индекс, коагулограмму, количество тромбоцитов в формуле крови, длительность кровотечения и свертываемость);
- анализ мазка из влагалища и шейки матки на наличие воспалительного процесса, патогенной микрофлоры или онкологических клеток;
- часть эндометрия исследуют на наличие онкологических клеток.
На основании этих исследований делают заключение о причинах маточного кровотечения у женщин.
УЗИ органов малого таза. Нажмите на фото для увеличения
Методы лечения
Кровотечение можно остановить, это жизненно необходимо, особенно когда кровопотеря острая и угрожает жизни, в 85% случаев это удается сделать (в 15% патология заканчивается летальным исходом).
Лечение любого кровотечения осуществляют в условиях стационара, острая кровопотеря требует экстренных мероприятий по оказанию первой помощи и вызова «Неотложки».
- Остановить кровь.
- Восполнить кровопотерю.
- Устранить причину появления симптома.
- Предотвратить повторение кровотечения.
Используют медикаментозную терапию, инфузионные способы восстановления объемов крови и хирургические методы, последние применяют в случае, если кровотечение не останавливается медикаментами.
Как оказать первую помощь
Как помочь до приезда медиков:
Лекарственная терапия
| Группа препаратов | Название | Какой эффект оказывают |
|---|---|---|
| Гомеостатические средства (кровеостанавливающие) | Этамзилат, дицинон, аминокапроновая к-та, окситоцин, менадион | Увеличивают свертываемость крови и количество тромбоцитов, оказывают влияние на тонус маточных стенок, вызывают ее сокращение, устраняют кровотечение |
| Препараты прогестерона | Норэтистерон, левоноргестрел | Увеличивают количество прогестерона, останавливают кровотечение при неэффективности гомеостатических препаратов |
| Оральные контрацептивы и гестагены | Дидрогестерон, жанин, регулон | Содержат комбинации эстрогена и гестагенов, останавливают кровотечение медленнее, чем препараты прогестерона, поэтому чаще применяются для профилактики рецидива (повторения) |
| Витамины | Рутин (Р), аскорбиновая, фолиевая кислота (В9), другие витамины группы В (В6, В12) | Повышают тонус и укрепляют сосуды |
| Препараты железа | Мальтофер, тотема, тардиферон, | Восстанавливают уровень гемоглобина |
Причины и лечение маточных кровотечений находятся в прямой зависимости друг от друга: выявив и вылечив основное заболевание, можно навсегда избавиться от жизнеугрожающих последствий.
Инфузионные методы
Инфузионные методы (переливание) используют для того, чтобы восстановить объем утраченной жидкости, количество эритроцитов и тромбоцитов.
Хирургические методы лечения
Применяют, если не удалось остановить маточное кровотечение другими способами (состояние больной ухудшается, гемоглобин падает ниже 70 Г/л, объем крови стремительно уменьшается).
Процедуры производят на гинекологическом кресле, допускается введение местного или общего наркоза. С помощью гинекологических инструментов (расширителей) открывают доступ в полость матки, перед операцией определяют состояние внутреннего слоя с помощью гистероскопа (оптического прибора в трубке, который вводят в полость матки).
Профилактика
Профилактика повторного кровотечения состоит из соблюдения нескольких правил:
- обязательного устранения основной причины симптома;
- регулярного обследования (не меньше 2 раз в год);
- обращения к гинекологу при появлении каких-либо изменений менструального цикла и других настораживающих признаков;
- назначения и приема оральных контрацептивов только по рекомендации и под наблюдением лечащего врача;
- планирования беременности;
- здорового питания и образа жизни;
- устранения стрессовых ситуаций.
Прогноз
В 85% случаев медикаментозными средствами кровотечения останавливают за период от 3 до 7 дней, хирургические методы позволяют это сделать практически моментально, на 2–3 остаются только остаточные явления (небольшое кровомазание).
15% кровотечений остановить не удается, и они заканчиваются летальным исходом. Это происходит из-за сочетания многочисленных факторов и причин появления симптома (длительно прогрессирующего основного заболевания, сопутствующих патологий, развития злокачественных осложнений, позднего обращения).
Кровотечение – одна из самых распространенных гинекологических патологий (от 20%), чаще страдают женщины климактерического (15%) и девочки ювенильного возраста (12–18 лет, 20%).
Аномальные маточные кровотечения
Актуальность проблемы.
Классификация нарушений менструального цикла.
Этиология.
Диагностические критерии НМЦ.
Тактика, принципы консервативного и оперативного лечения.
Профилактика, реабилитация.
В основе первичных и вторичных нарушении менструального цикла основная роль принадлежит гипоталамическим факторам, согласно схеме: половое созревание это процесс становления ритма секреции люлиберина от полного его отсутствия (в пременархе) с последующим постепенным нарастанием частоты и амплитуды импульсов до установления ритма взрослой женщины. В начальной стадии уровень секреции РГ-ГТ недостаточен для наступления менархе, затем для овуляции, а позже для образования полноценного желтого тела. Вторичные формы нарушения менструального цикла у женщин, протекающие по типу недостаточности желтого тела, ановуляции, олигоменореи, аменореи, рассматриваются как стадии одного патологического процесса, проявления которого зависит от секреции люлиберина (Leyendecker G., 1983). В поддержании ритма секреции ГТ ведущая роль принадлежит эстрадиолу и прогестерону.
Таким образом, синтез гонадотропинов (ГТ) контролируется гипоталамическими ГнРГ и периферическими стероидами яичников по механизму положительной и отрицательной обратной связи. Примером отрицательной обратной связи является усиление выделения ФСГ в начале менструального цикла в ответ на снижение уровня эстрадиола. Под влиянием ФСГ происходит рост и созревание фолликула: пролиферация клеток гранулезы; синтез рецепторов ЛГ на поверхности клеток гранулезы; синтез ароматаз, участвующих в метаболизме андрогенов в эстрогены; содействие овуляции совместно с ЛГ. Под влиянием ЛГ происходит синтез андрогенов в тека-клетках фолликула; синтез эстрадиола в клетках гранулезы доминантного фолликула; стимуляция овуляции; синтез прогестерона в лютеинизированных клетках гранулезы. Овуляция осуществляется при достижении максимального уровня эстрадиола в преовуляторном фолликуле, который по механизму положительном обратной связи стимулирует преовуляторный выброс ЛГ и ФСГ гипофизом. Овуляция происходит через 10-12 часов после пика ЛГ или через 24-36 часов после пика эстрадиола. После овуляции клетки гранулезы подвергаются лютеинизации с образованием желтого тела, под влиянием ЛГ, секретирующего прогестерон.
Структурное Формирование желтого тела завершается к 7-му дню после овуляции, в течение этого периода наблюдается непрерывное нарастание концентрации половых гормонов в крови.
После овуляции во II фазу цикла происходит увеличение концентрации прогестерона в крови по сравнению с базальным уровнем (4-5-й день менструального цикла) в 10 раз. Для диагностики нарушений репродуктивной функции производят определение во II фазу цикла концентрации гормонов в крови: прогестерона и эстрадиола, совместное действие этих гормонов обеспечивает подготовку эндометрия к имплантации бластоцисты; половых стероидсвязывающих глобулинов (ПССГ), синтез которых происходит в печени под влиянием инсулина, тестостерона и эстрадиола. В связывании половых стероидов принимают участие альбумины. Иммунологический метод исследования гормонов крови основан на определении активных форм стероидных гормонов, не связанных с белками.
Аномалии менструальной функции это наиболее частая форма нарушений деятельности репродуктивной системы.
Аномальные маточные кровотечения (АМК) - принято называть любые кровянистые маточные выделения вне менструации или патологическое менструальное кровотечение (более 7-8 суток по продолжительности более 80 мл по объему кровопотери за весь период менструации).
АМК могут быть симптомами разнообразной патологии репродуктивной системы или соматических заболеваний. Наиболее часто маточные кровотечения являются клинической манифестацией следующих заболеваний и состояний:
Беременность (маточная и внематочная, а также трофобластическая болезнь).
Миома матки (субмукозная или интерстициальная миома с центрипитальным ростом узла).
Онкологические заболевания (рак матки).
Воспалительные заболевания половых органов (эндометриты).
Гиперпластические процессы (полипы эндометрия и эндоцервикса).
Эндометриоз (адеиомиоз, наружный генитальный эндометриоз)
Применение контрацептивов (ВМС).
Эндокринопатии (синдром хронической ановуляции - СПКЯ)
Соматические заболевания (заболевания печени).
10. Заболевания крови, в том числе коагулопатии (тромбоцитопении, тромбоцитопатии, болезнь Виллебранда, лейкемия).
11. Дисфункциональные маточные кровотечения.
Дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК) - нарушения менструальной функции, проявляющиеся маточными кровотечениями (меноррагия, метроррагия), при которых не обнаруживается выраженных изменений в половых органах. В основе их патогенеза лежат функциональные нарушения гипоталамо-гипофизарной регуляции менструального цикла, в результате чего изменяется ритм и уровень выделения гормонов, формируется ановуляция и нарушение циклических превращений эндометрия.
Таким образом, в основе ДМК лежит нарушение ритма и продукции гонадотропных гормонов и гормонов яичников. ДМК всегда сопутствуют морфологические изменения в матки.
ДМК - всегда диагноз исключения
В общей структуре гинекологических заболеваний ДМК составляет 15-20%. Большинство случаев ДМК происходят за 5-10 лет до менопаузы или после менархе, когда репродуктивная система находится в нестабильном состоянии.
Менструальная функция регулируется корой головного мозга, надгипоталамическими структурами, гипоталамусом, гипофизом, яичниками маткой. Это сложная система с двойной обратной связью, для ее нормального функционирования необходимо слаженная работа всех звеньев.
Основным моментом в механизме функционирования эндокринной системы, регулирующей менструальный цикл, является – овуляция, большинство ДМК происходят на фоне ановуляции.
ДМК являются наиболее частой патологией менструальной функции, характеризуются рецидивирующим течением, приводят к нарушению репродуктивной функции, развитию гиперпластических процессов в матке и молочных железах. Рецидивирующие ДМК приводят к снижению социальной активности и ухудшению качества жизни женщины, сопровождаясь психическими (неврозы, депрессия, нарушение сна) и физиологическими отклонениями (головные боли, слабость, головокружение вследствие анемии).
ДМК представляют собой полиэтиологическое заболевание, которое, является особым типом реагирования репродуктивной системы на воздействие повреждающих факторов.
Маточные кровотечения в зависимости от возраста женщины различают:
1. Ювенильные или пубертатные кровотечения – у девочек в период полового созревания.
2. Преклимактерические кровотечения в возрасте 40-45 лет.
3. Климактерические – 45-47 лет;
4. Постменопаузальные - кровотечения у женщин климактерического возраста через год и более после менопаузы, наиболее частой причиной являются опухоли матки.
По состоянию менструальной функции:
Меноррагии
Метроррагии
Менометроррагии
Этиология и патогенез ДМК сложны и многогранны.
Причины ДМК:
психогенные факторы и стресс
умственное и физическое переутомление
острые и хронические интоксикации и профессиональные вредности
воспалительные процессы малого таза
нарушение функции эндокринных желез.
В патогенезе маточных кровотечений принимают участие следующие механизмы:
1. нарушение контрактильной активности матки при миоме, эндометриозе, воспалительных заболеваниях;
нарушения в сосудистом обеспечении эндометрия, причинами которых могут быть гиперпластические процессы эндометрия, гормональные нарушения;
нарушение тромбообразования у больных с дефектами системы гемостаза, особенно в микроциркуляторно-тромбоцитарном звене, с образованием меньшего числа тромбов, по сравнению с нормальным эндометрием, а также в результате активации фибринолитической системы;
Нарушение регенерации эндометрия при снижении гормональной активности яичников или из-за внутриматочных причин.
Выделяют 2 большие группы маточных кровотечений:
Овуляторные (обусловленные спадом прогестерона). В зависимости от изменений в яичниках выделяют следующие 3 типа ДМК:
а. Укорочение первой фазы цикла;
б. Укорочение второй фазы цикла - гиполютеинизм;
в. Удлинение второй фазы цикла - гиперлютеинизм.
Ановуляторные маточные кровотечения, обусловленные спадом эстрогенов (персистенция фолликулов и атрезия фолликулов).
Маточное кровотечение всегда возникает на фоне спада уровня стероидных гормонов.
Клиника при овуляторных маточных кровотечениях:
может быть, кровотечение приводящее к анемии;
может быть кровомазание перед менструацией;
кровянистые выделения после менструации;
могут быть кровянистые выделения в середине цикла;
невынашивание беременности и бесплодием.
