Осложнения после фундопликации по ниссену. Классическая операция фундопликации по ниссену

Фундопликация представляет собой хирургическое вмешательство, применяемое при гастроэзофагальном рефлюксе. Понятие гастроэзофагеальный рефлюкс – это болезнь, при которой содержание желудка выбрасывается заново в пищевод. Целью хирургического вмешательства является укрепление пищеводно-желудочного сфинктера, за счёт обвёртывания стенок желудка, пищевода.

Лечение гастроэзофагального рефлюкса путём фундопликации ввёл в медицинскую практику врач Рудольф Ниссен в 1955 году. Первая операция на желудок имела множество недостатков и вытекающих последствий, в дальнейшем же методика совершенствовалась и видоизменялась.

Несмотря на то, что большинство современных гастроэнтерологов приходят к единому мнению по поводу более длительного консервативного лечения, существуют показания, нуждающиеся в радикальном оперативном вмешательстве. К ним относятся Следующие факторы:

• Продолжительное консервативное лечение, не дающее положительных, видимых результатов на состояние больного. В этом случае наблюдается постоянная симптоматика.
• При наблюдении рецидивирующего эрозивного эзофагита.
• В случае больших размеров диафрагмальной грыжи, способствующей сжиманию других органов и систем в организме.
• Развитие характерной анемии, полученной вследствие открытого микрокровотечения, которое может быть вызвано из-за эрозии или грыжи.
• При предраковом состоянии. При пищеводе Барретта.
• В случае если пациент не способен проводить длительную медикаментозную терапию или вследствие индивидуальной чувствительности к ингибиторам протонной помпы.

Возможные противопоказания

Выполнения оперативного вмешательства не рекомендуются:

• В период острых инфекционных недугов, при обострении хронических болезней;
• При декомпенсированной сердечной, почечной, печёночной недостаточности;
• При наличии онкологических заболеваний, на любой стадии;
• При сахарном диабете, в тяжёлой стадии;
• Нахождение больного в тяжёлом состоянии, превышение возрастного порога в шестьдесят пять лет;
• При укороченном, стриктуристом пищеводе;
• Слабая перистальтика, зафиксированная вследствие манометрии.

Если у пациента не наблюдаются противопоказания, гастроэнтеролог назначает предоперационное обследование. Перед оперативным вмешательством пациенту рекомендуется соблюдать предписанное диетическое питание. Диета направлена на исключение продуктов богатых клетчаткой, молочных продуктов, свежих хлебобулочных изделий, чёрного хлеба. После фундопликации возможен повышенный метеоризм, диетическое меню помогает значительно уменьшить газообразование. Пациенту рекомендуется легко поужинать, на утро перед хирургическим вмешательством употребление еды запрещается.

Обследование

Для устранения симптомов гэрб хирургический процесс проводится исключительно после тщательного медицинского обследования. Гастроэнтерологу необходимо удостовериться, что наблюдаемая симптоматика (наличие изжоги, отрыжки, дисфагии, дискомфорта в области грудной клетки) относится непосредственно к рефлюксу, а не является следствием другой патологии.

К предоперационным обследованиям относятся:

1. Проведение фиброэндоскопии, необходимой для: подтверждения присутствия эзофагита; наблюдения несмыкания кардии; фиксирования общего состояния структуры, дилатации пищевода; исключения развития новообразования на стенках желудка и пищевода; подтверждения наличия грыжи в пищеводе, фиксирования её размерных параметров и расположения.
2. Проведение суточной рН-метрии пищевода, направленной на подтверждение наличия забрасываемого содержимого желудка. Эта процедура важна при условии отсутствия патологии после эндоскопического обследования и наличия постоянной симптоматики.
3. Выполнение манометрии пищевода, необходимой для: исключения ахалазии кардии; оценки перистальтики пищевода.
4. Проведение рентгеноскопии, необходимой с целью уточнения расположения, размера пищеводно-диафрагмальной грыжи.
5. Сдача крови, мочи пациента. Проведение биохимического анализа крови.
6. Сдача крови на выявление хронических инфекционных заболеваний.
7. Проведение флюорографии, ЭКГ, посещение терапевта.

Фундопликация по Ниссену

Одной из наиболее применяемых в медицинской практике методик считается фундопликация по Ниссену. Nissen во время операции выполнял охватывания пищевода на триста шестьдесят градусов при помощи обёртывания абдоминальным отделом пищевода передней и задней стенкой дна желудка, формирующей циркулярный манжет.

Этот антирефлюксный способ позволяет в полной мере устранить симптомы гэрб. Недостатки фундопликации по Ниссену заключаются в следующем:

• Зажим ствола блуждающего нерва.
• Развитие каскадной деформации желудка.
• Перекручивание органа и пищевода.
• Наблюдение стойкой дисфагии после оперативного вмешательства.

Фундопликация по Дору

Фундопликация по Дору предполагает укладывание передней стенки фундальной части желудка перед абдоминальной частью кишечника, после чего происходит фиксация по правую стенку. При первом шве выполняется захватывание пищеводно-диафрагменной связки. С фундопликацией этого типа связан наихудший антирефлюксный результат. На сегодняшний день фундопликация по Дору вышла из медицинской практики.

Фундопликация по Тупе

Андре Тупе, как и его предшественник Ниссен, использовал методику выделения пищевода путём накладывания на ножки диафрагмы швов. В данном случае полное окутывание не происходит, так как смещается дно желудка, создавая фундопликационную манжетку не на триста шестьдесят, а на сто восемьдесят градусов. Техника по Тупе предполагает свободную переднею правую часть, что способствует высвобождению блуждающего нерва. В последующем метод претерпел изменения, затрагивающие формирования манжетки на двести семьдесят градусов.

Основными преимуществами данного метода являются:

• Значительная редкость формирования стойкой послеоперационной дисфагии.
• Незначительное образование газов, приводящих к дискомфортному ощущению у пациента.
• Наличие хорошей отрыжки, без затруднений.

Из отрицательных сторон выделяют значительно низкие антирефлюксные свойства, чем у методики Ниссена. К фундопликации по Тупе прибегают у пациентов с нейромышечной аномалией, так как есть высокая вероятность рецидивирующей дисфагии из-за сбоя в перистальтической сокращаемости, происходящей в пищеводе.

Фундопликация по Черноусову

Методика по Черноусову считается самым приемлемым вариантом. Выполняется операция посредством формирования манжеты в триста шестьдесят градусов, имеющей симметричную форму. Разрабатывался способ исходя из имеющихся отрицательных послеоперационных реакций, таких, как сжатие блуждающего нерва, перекручивание, деформирование органа, изменение положения сформированной манжеты.

Важной особенностью хирургического вмешательства по Черноусову является то, что имеется возвратное ограничение. Пациентам в пожилом возрасте производить операцию не рекомендуется.

Послеоперационный период, протекающий без наличия отрицательных реакций, избавляет пациента от постоянного посещения лечащего врача, употребления антисекреторных, прокинетических лекарственных препаратов.

Проведение хирургического вмешательства путём открытого доступа

Вышеперечисленные методики предполагают хирургию посредством открытого доступа, проводимую под общей анестезией. Операция выполняется по следующим методикам:

• В верхней части брюшной стенки выполняется надрез.
• Производится сдвижение левой печёночной доли.
• Дно желудка и часть пищевода подготавливаются.
• Выполняется внутрипросветная стадия посредством вставления бужа.
• Стенка органа спереди и сзади надевается на нижнюю часть пищевода. Заключаться способ должен согласно выбранной методики. Происходит формирование манжеты в длину до двух сантиметров.
• При наличии грыжевого дефекта выполняется крурорафия.
• Выполняется сшивание стенок органа с захватыванием пищеводной части.

Фундопликация посредством лапароскопии и безразрезного способа

Сутью этого хирургического вмешательства является формирование манжеты в нижней части пищевода. Но разрез в этом случае не выполняется. Доступ совершается через проколы, вводящие лапароскоп, со специальными инструментами.

Лапароскопическая методика обладает малыми повреждениями, незначительным болевыми ощущениями, сокращённым послеоперационным периодом. К недостаткам метода относится продолжительность операции более чем в тридцать минут, тромбоэмболические осложнения, операция платная.

В свою очередь американскими хирургами был представлен инновационный способ – трансоральная методика. Сужение пищеводно-желудочного перехода происходит путём использования скрепок, водимых через ротовую полость больного. При этом значительно снижается вероятность развития негативных послеоперационных последствий.

а) Показания для фундопликации по Ниссену-Розетти и Тупе :
- Плановые : упорная рефлюксная болезнь, несмотря на консервативное лечение при несостоятельности нижнего пищеводного сфинктера; операция обычно выполняется лапароскопически.
- Противопоказания : симптомы рефлюкса вследствие нарушений опорожнения желудка или плохой подвижности пищевода.
- Альтернативные операции : фундопликация по Белси-Марку IV, лапароскопическая операция.

б) Предоперационная подготовка :
- Предоперационные исследования : эндоскопия, рентгеновское исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта, манометрия, 24-часовая pH-метрия, исключение желчнокаменной болезни и язвенной болезни желудка.
- Подготовка пациента : предоперационная дилятация стриктур.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента :
- Временная дисфагия (5-10% случаев)
- Тошнота/отрыжка
- Повреждение пищевода, желудка, селезенки (5% случаев) и блуждающего нерва
- Ослабление/смещение манжетки
- Рецидив (менее чем в 5% случаев)

г) Обезболивание . Общее обезболивание (интубация).

д) Положение пациента . Лежа на спине.

е) Доступ фундопликации по Ниссену-Розетти и Тупе . Для обычной операции, как правило, используется абдоминальный доступ (верхнесрединная лапаротомия).

ж) Этапы фундопликации по Ниссену-Розетти и Тупе :
- Доступ



- Смещение дна желудка
- Сшивание манжетки из дна

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы :
- Левая доля печени вместе с левой треугольной связкой лежит кпереди от пищеводно-желудочного перехода.
- Стволы блуждающих нервов лежат на передней и задней поверхности пищевода.
- Дно желудка лежит выше кардии и имеет близкое соседство с селезенкой.
- Предупреждение: будьте особенно осторожны в области коротких желудочных вен.
- Предупреждение: помните о добавочной левой печеночной артерии, иногда отходящей от левой желудочной артерии.
- После начала обезболивания введите толстый (40 Fr) назо-гастральный зонд, который в конце операции заменяется обычным назогастральным зондом.
- Достаточно короткой манжетки (2-3 см).
- Убедитесь в том, что манжетка свободная, без натяжения.

и) Меры при специфических осложнениях . Если произошло повреждение пищевода, немедленно ушейте его и закройте манжеткой из дна желудка.

к) Послеоперационный уход после фундопликации по Ниссену-Розетти и Тупе :
- Медицинский уход: удалите активный дренаж и назогастральный зонд через 1-2 дня.
- Возобновление питания: с 1-2-го дня.
- Активизация: сразу же.
- Период нетрудоспособности: 1-2 недели.

л) Оперативная техника фундопликации по Ниссену-Розетти и Тупе :
- Доступ
- Мобилизация левой доли печени
- Обнажение дистального отдела пищевода
- Скелетизация проксимальной части большой кривизны
- Смещение дна
- Сшивание манжетки из дна
- Подтверждение ширины манжетки

1. Доступ . Срединная лапаротомия выполняется слева от пупка в положении пациента лежа на спине с переразогнутой верхней частью туловища. В настоящее время лучшим подходом является лапароскопическая операция.

2. Мобилизация левой доли печени . После вскрытия брюшной полости вводятся ретракторы, и мобилизуется левая доля печени. Треугольную связку рекомендуется пересекать в ее латеральной части между зажимами Оверхольта и перевязывать ее культи с прошиванием, учитывая, что здесь может возникнуть кровотечение. Затем левая треугольная связка пересекается ножницами или диатермией вблизи печеночной вены.
Левая доля печени смещается влево и латерально, покрывается влажными тампонами и удерживается в этом положении на протяжении всей операции. Это обеспечивает хорошую визуализацию пищеводного отверстия диафрагмы.

3. Обнажение дистального отдела пищевода . Тампон, устанавливаемый за селезенку, уменьшает натяжение связочного аппарата между желудком и селезенкой. Брюшина поперечно рассекается над дистальным отделом пищевода. Диссекция осторожно продвигается влево или вправо от пищевода с тщательным сохранением стволов блуждающих нервов до тех пор, пока пищевод не будет обнажен на расстоянии около 3 см, и его можно будет полностью обойти. Можно также обвести вокруг пищевода петлю.

4. Скелетизация проксимальной части большой кривизны . Проводится последовательная диссекция большой кривизны на протяжении 3 см путем пересечения коротких желудочных сосудов. Во время выполнения этого этапа тщательно защищается селезенка. Сосуды необходимо перевязать и пересечь раздельно.

5. Смещение дна желудка . После достаточной мобилизации можно обернуть дорзальные 2-3 см узкой манжетки из дна желудка вокруг пищевода. Манжетка из дна захватывается зажимом Дюваля справа и выводится вентрально. Этот маневр можно облегчить путем каудальной тракции за обведенную вокруг пищевода ленту. Введенный анестезиологом назогастральный зонд 40 Fr. предотвращает создание слишком тугой манжетки. Ту же цель преследует и интраоперационная гастроскопия.

6. Сшивание манжетки из дна . Манжетка из дна свободно закрывается двумя или тремя швами проксимальнее нижнего отдела пищевода. Стенка пищевода включается в первый и последний шов. Манжетка из дна должна охватывать пищевод без натяжения. Каудально она лежит на мезогастральной части малой кривизны (то есть, на печеночных ветвях), которая по этой причине должна быть выделена очень экономно. Шовный материал - шелк 0.

7. Подтверждение ширины манжетки . В итоге манжетка должна быть достаточно широка для того, чтобы указательный и большой палец хирурга могли свободно соприкоснуться между манжеткой и пищеводом (а). Часть манжетки из дна, прилегающая к большой кривизне, может быть фиксирована еще двумя швами в виде гемифундопликации (б). По завершении операции толстый назогастральный зонд удаляется анестезиологом и заменяется стандартным назогастральным зондом.

Фундопликация – техника оперативного лечения рефлюкс-эзофагита. Понятие происходит от слов «фундус» – дно и «плика» – складка. Методика хирургического вмешательства представляет собой создание муфты из верхнего отдела желудка вокруг несостоятельного сфинктера пищевода.

Регургитация желудочного содержимого не должна происходить в норме. Когда нижнее мышечное кольцо пищевода ослаблено, возникает обратный заброс закисленной пищи в начальные отделы ЖКТ. Под воздействием кислой pH развивается воспаление слизистой вышележащих органов.

Кому показано проведение фундопликации?

• неэффективности длительной медикаментозной терапии;
• развития пищевода Барретта;
• формирования стриктур пищевода;
• повторных кровотечений;
• сочетания эзофагита и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы;
• рецидивирующих пневмоний на фоне ГЭРБ.

Не подлежат оперативному лечению пациенты в тяжелом состоянии, с декомпенсацией сердечной, почечной и печеночной недостаточности, а также онкологические больные. Вмешательство откладывается при остром инфекционном заболевании и в период обострения хронической патологии.

Нецелесообразно проведение операции у лиц со сниженной моторикой пищевода и его укорочением.

Виды операций

1. фундопликация по Ниссену;
2. фундопликация по Тупе;
3. операция по Белси;
4. модификация по Дору;

Эти техники осуществляются через проведение разреза в эпигастрии с попаданием в верхний этаж полости живота и гораздо реже при помощи рассечения тканей сверху (из грудной клетки). С начала 90-х годов XX столетия разработана лапароскопическая фундопликация, которая постоянно совершенствуется по мере развития аппаратуры и инструментария.

Операция, при которой производится «усиление» сфинктера по всей окружности пищевода, именуется фундопликацией по Ниссену. Поскольку данная методика в половине случаев приводит к неприятным обстоятельствам в виде невозможности выхода газового пузыря после приема пищи и вздутию живота, были разработаны несколько модификаций хирургического вмешательства. Фундопликация по Дору охватывает пищевод только на 180°, по Белси и Тупе – на 270°, затрагивая заднюю и частично переднюю поверхности соответственно.

При наличии выраженной ваготонии, провоцирующей гастрит и язву желудка, наряду с созданием «манжеты» вокруг нижнего отдела пищевода перерезают некоторые ветви блуждающего нерва. Ваготомия в таком случае способствует снижению кислотопродукции обкладочными клетками и таким образом уменьшает агрессивное действие желудочного сока.

Предоперационные исследования

Необходимо подтвердить диагноз ГЭРБ, оценить степень тяжести, наличие показаний и противопоказаний к операции, сопутствующую патологию в виде грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Для этого проводят:

1. ФГДС, позволяющую визуально увидеть состояние слизистой пищевода, несостоятельность кардии, наличие стриктур и расширений или заподозрить онкологический процесс со стороны исследуемых отделов пищеварительной трубки;
2. pH-метрию, подтверждающую заброс кислого содержимого в пищевод;
3. пищеводную манометрию, которая дает оценку моторной функции, исключает ахалазию;
4. рентгенографию пищевода и желудка с использованием контрастного вещества для выявления диафрагмальной грыжи.
5. дополнительно выполняется стандартное для всех операций обследование с забором анализов крови и мочи, проведением ЭКГ, выполнением флюорографии, осмотром терапевта и гинеколога.

Техника выполнения фундопликации

Пациента вводят в состояние общего наркоза, обрабатывают операционное поле, послойно рассекают кожу, клетчатку, достигают брюшной полости. Сдвигают левую долю печени в сторону. Осуществляют мобилизацию нужных отделов пищеварительной трубки. В просвет пищевода вставляют силиконовый буж, чтобы избежать сужения при подшивании дна желудка. Создают наружный «жом» из выбранного фундального отдела. Сшивают между собой стенки пищевода и желудка, образуя новое анатомическое формирование.

При необходимости в процессе операции проводят низведение содержимого грыжевого мешка и ушивание пищеводного отверстия диафрагмы.

Лапароскопическую фундопликацию (ЛФ) проводят с помощью введения специальных инструментов через несколько отверстий в передней брюшной стенке. Устанавливают 4-5 троакаров. Подкачивают воздух в полость живота, подводят оптическую систему для вывода изображения на монитор и визуализации операционного поля.

Дальнейшие действия соответствуют описанным стандартам данного хирургического вмешательства.

Операция по Ниссену с использованием лапароскопа менее травматична и легче переносится пациентами, нежели фундопликация открытым доступом. Отмечено сокращение сроков восстановления, менее выраженный болевой синдром. Минусы представлены тем, что лапароскопия требует высокой квалификации хирурга, наличия специального оборудования, инструментов и продолжается в среднем на полчаса дольше, чем стандартное вмешательство.

Общие недостатки хирургического лечения ГЭРБ:

• высок процент сохраняющейся дисфагии и изжоги;
• устраняется возможность рвоты и отрыжки; пациента мучает вздутие живота, ощущение переполненного желудка после небольшого приема пищи;
• возможно нарушение моторики ЖКТ, развитие ускорения продвижения пищевого комка в кишечник, ухудшение пищеварения и избыточный рост микрофлоры;
• лишнее пересекание важных нервов грозит развитием атонии желудка;
• большая вероятность рецидивов вследствие сползания созданной манжеты;
• при ошибочном подшивании тела и нижележащих отделов желудка вместо его фундуса формируется «двухкамерный» желудок, состояние пациента ухудшается;
• не исключены остальные операционные риски развития кровотечения, повреждения органов (легких, плевры, селезенки, пищеварительного тракта), присоединения инфекции.

Для минимизации возможных послеоперационных осложнений важно всестороннее обследование пациента с точной постановкой диагноза. Хирургу необходимо обладать наиболее полной информацией о больном, иметь возможность определиться с тактикой осуществления операции. В особенности, если стоит выбор между проведением лапароскопии или вмешательства путем открытого доступа.

Послеоперационный период

Как правило, любое проведение фундопликации от дисфагии избавляет не сразу. За счет наличия постоперационного отека сохраняется затрудненное глотание. Состояние может продолжаться до полугода. Однако многие пациенты с успешно выполненной операцией сразу отмечают улучшение самочувствия в отношении прежних нарушений.

В первые сутки больному разрешается только пить, затем постепенно вводят в питание бульоны и протертую пищу. В ближайшие сроки после проведения операции рекомендована дыхательная гимнастика с последующим расширением комплекса ЛФК после выписки в группе реабилитации. Нередко пациенты после фундопликации вынуждены продолжать прием медикаментозных препаратов для улучшения качества жизни. В ряде случаев возникает необходимость повторного хирургического вмешательства.

До сих пор нет однозначного ответа по вопросу, что лучше в лечении ГЭРБ: консервативное направление или проведение фундопликации. Решение о необходимости осуществления оперативного вмешательства хирург и врач терапевтического профиля принимают коллегиально.

Фундопликация – это специальная операция на пищеводе и желудке. Проводится чаще всего в качестве лечебного метода при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). ГЭРБ проявляется в первую очередь изжогой. Изжога наблюдается в момент, когда желудочная кислота поднимается в пищевод. В период проведения процедуры доктором может быть визуализирована грыжа пищевого отверстия диафрагмы. Данная разновидность грыжи проявляется, когда часть желудка попадает в грудную полость. Эта разновидность грыжевого образования усиливает проявление ГЭРБ.

Операцию чаще всего назначают: для устранения серьезных проблем с пищеводом, которые возникли впоследствии длительного воздействия желудочной кислоты на слизистую пищевода; для коррекции и устранения грыжевого образования пищевого отверстия диафрагмы; в качестве манипуляции для подавления приступов изжоги; в качестве метода ликвидации стойких и мощных признаков ГЭРБ, которые наблюдаются после приема лекарственных средств.

Возможные осложнения фундопликации

Если планируется проведение процедуры, важно уточнить у своего доктора о возможных осложнениях. Среди них могут встречаться: аллергическая реакция на анестезию; повреждение внутренних органов; ограничение способности рвоты или отрыжки; возобновление симптомов рефлюкса; затрудненное глотание; кровотечение; инфекции.

Очень редко процедуру нужно повторять. Повтор фундопликации нужен, если наблюдается появление нового очага грыжи. Среди факторов, которые могут спровоцировать осложнения: предыдущая верхняя абдоминальная хирургия; диабет; курение; большая масса тела; наличие заболеваний легких и сердца.

Подготовка к процедуре

Перед тем как проводить фундопликацию, доктор в обязательном порядке назначает ряд лабораторных и диагностических процедур, а также проводится особая подготовка пациента.

В качестве обследования применяется:

• физический осмотр;
• манометрия (специальный тест для измерения мышечных сокращений внутри пищевода в качестве реакции на глотание);
• эндоскопия (с помощью эндоскопа изучается состояние слизистых как пищевода, так и желудка, а также при необходимости берутся образцы тканей для гистологического исследования);
• рентген (позволяет доктору рассмотреть свойства структуры органов, особенно при использовании контрастирования).

Перед операцией пациент должен:

1. Обратиться к доктору за консультацией относительно употребления лекарственных средств. Приблизительно за 7 дней нужно будет отказаться от следующих препаратов: клопидогрель, варфарин (и иные препараты, разжижающие кровь), аспирин (препараты противовоспалительного типа).
2. За 12 часов отказаться от приема пищи и .
3. Организовать все условия нахождения дома после операции.

Описание процедуры

Для проведения операции используется общая анестезия, в период которой пациент находится в состоянии глубокого сна и не чувствует болевых ощущений.

Доктором выполняется небольшого размера разрез. С помощью лапароскопа (небольшого хирургического инструмента с камерой) будут проводиться все манипуляции. Доктору камера выводит на монитор изображение, которое помогает выполнять операцию качественно и не вслепую. Для того чтобы улучшить условия в период выполнения процедуры, в брюшную полость закачивается воздух. Доктор делает еще несколько небольших разрезов для введения в брюшную полость дополнительных, вспомогательных инструментов. Инструментами захватывают нужные края желудка и оборачивают их вокруг пищевода. При необходимости проводится также манипуляция по закрытию грыжи.

Некоторые доктора используют полостную технологию, иными словами, открытую операцию. В данном случае период реабилитации пациента будет в разы дольше.

Вся процедура в зависимости от сложности и наличия осложнений может длиться в пределах 2-4 часов.

Период восстановления после операции сопровождается дискомфортными ощущениями. Для того чтобы улучшить самочувствие пациента, доктора назначают обезболивающую терапию.

Пациент после фундопликации нуждается в особом уходе:

• ходить с посторонней поддержкой можно только на вторые сутки после процедуры;
• разрезы должны регулярно обрабатываться и накрываться сухой и стерильной повязкой;
• в период купания место разрезов накрывается специальной водонепроницаемой пленкой (мочить разрезы можно будет только через неделю);
• питание в основном жидкое ();
• доктором назначается курс препаратного лечения противовоспалительного и антибактериального характера;
• важно с максимальной точностью соблюдать все указания и предписания доктора.

Полностью восстановительный период займет от шести до восьми недель.

Осложнения после процедуры

К доктору нужно обратиться в срочном порядке, если заметили следующие признаки:

• сильные боли в груди, одышка, кашель;
• частое мочеиспускание с болевыми признаками, с жжением и с примесями крови в моче;
• болевые ощущения в области живота, которые не реагируют на употребление спазмолитических препаратов;
• наличие затруднительного глотания;
• наличие отеков в области живота;
• частые приступы тошноты и рвоты, которые не проходят после приема соответствующих лекарств;
• кровотечения, опухоли, покраснения, сильные боли, нагноение разреза;
• разнообразные признаки инфицирования, включая озноб и лихорадку;
• иные дискомфортные и болевые симптомы.

Противопоказания к проведению процедуры

Категорически фундопликация противопоказана лицам с нарушенной моторикой, с полным отсутствием или ограниченной функциональностью перистальтики, с дискинезией пищевода. Также рекомендуется отказаться от процедуры, если у пациента укороченный пищевод.

Источники

1. Блашенцева С. А., Цветков Б. Ю., Мешков С. В. и др. – Определение показаний к эндоскопическим антирефлюксным операциям по результатам суточной рН-метрии у больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью // Медлайн Экспресс. 2003. – № 11. – С. 7-8.
2. Пучков К. В., Филимонов В. Б., Иванова Т. Б. и др. – Результаты хирург. лечения больных ГЭРБ и некоторые аспекты выбора метода фундопликации и профилактики послеоперационной дисфагии // Эндоскопическая хирургия. – 2004. – Т.10, №4. – С. 3-11.

Специальность: инфекционист, гастроэнтеролог, пульмонолог .

Общий стаж: 35 лет .

Образование: 1975-1982, 1ММИ, сан-гиг, высшая квалификация, врач-инфекционист .

Научная степень: врач высшей категории, кандидат медицинских наук.

I хирургическая гастроэнтерология

surgical gastroenterology

* Иллюстрации к статье - на цветной вклейке в журнал.

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ФУНДОПЛИКАЦИЯ ПО НИССЕНУ - ЗОЛОТОЙ СТАНДАРТ ЛЕЧЕНИЯ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОГО РЕФЛЮКСА У ДЕТЕЙ *

Разумовский А. Ю., Алхасов А. Б., Батаев С-Х. М., Екимовская Е. В.

ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России, Москва; Детская городская клиническая больница № 13 им. Н. Ф. Филатова, 103001, Москва

LAPAROSCOPIC FUNDOPLICATION NISSEN - GOLD STANDARD TREATMENT OF GASTROESOPHAGEAL REFLUX IN CHILDREN

Razumosky AY, Alhasov AB, Bataev SHM, Yekimovskaya EV

The Russian National Research Medical University named after N. I. Pirogov

Разумовский Александр Юрьевич; Razumosky Aleksandr Yu

Гастроэзофагеальный рефлюкс является частым заболеванием у детей и часто приводит к развитию эрозивного рефлюкс-эзофагита, пептического стеноза пищевода, метаплазии слизистой пищевода (т. н. пищевод Баррет-та). Детям с резистентностью к консервативной терапии, с осложнениями и грыжей пищеводного отверстия диафрагмы показано хирургическое лечение. Его эффективность составляет более 80%, принятым стандартом является лапароскопическая фундопликация по Ниссену. Вместе с тем, основной проблемой являются рецидивы после первичной операции. Вероятными факторами риска рецидива считается наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, а также техника формирования фундопликационной манжеты. В нашей клинике разработана модификация лапароскопической фундопликации по Ниссену, при которой в первом ряду швов при создании фундопликационной манжеты стенки желудка прошиваются насквозь через все слои. С 2010 года по данной методике прооперировано более 180 пациентов, при этом частота встречаемости рецидивов снизилась в 2 раза.

Ключевые слова: гастроэзофагеальный рефлюкс, рецидив, повторная лапароскопическая фундопликация по Ниссену, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, несостоятельность фундопликационной манжеты

Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология 2015; 113 (1):72-77

Gastroesophageal reflux is very common in children and often leads to reflux-esophagitis, peptic esophageal strictures, Barrett"s esophagus. If the conservative treatment fails a patient needs surgical treatment as well as those who suffer from complications and hiatal hernia. The most popular operation is laparoscopic Nissen fundoplication with the efficiency of more than 80%. However, the main challenge is redo fundoplications. Hiatal hernia and operation technique are considered to be the most probable risk-factors.In our study we introduce the new technique of laparoscopic Nissen procedure. It implies different way of the fundoplication wrap construction: in the first row we use sutures through all the layers of the stomach wall instead of seromuscular ones. Since 2010 more than 180 patients have been operated on with the incidence of recurrent reflux 2 times lower.

Keywords: recurrent gastroesophageal reflux, redo laparoscopic Nissen fundoplication, hiatal hernia, wrap dysfunction Eksperimental"naya i Klinicheskaya Gastroenterologiya 2015; 113 (1):72-77

лапароскопическая фундопликация по ниссену... | !араго$сорк fundoplication ЫББеп.

Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) является частым заболеванием у детей и подростков. В основе патологии лежит несостоятельность нижнего пищеводного сфинктера (НПС), нередко с наличием грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД). Несмотря на высокий уровень современной медикаментозной терапии ГЭР, ее эффект носит временный характер. После отмены препаратов симптомы возобновляются у 50 % через 6 месяцев и у 100 % - через 1 год . При хроническом течении возникают серьезные осложнения: эрозивный рефлюкс-эзофагит (РЭ), пептический стеноз пищевода (ПСП), метаплазия слизистой пищевода или пищевод Барретта (ПБ). В таких случаях показано только хирургическое лечение . Операцию выполняют также детям с тяжелой неврологической патологией при наличии постоянных рвот и аспирационного синдрома

Материал и методы исследования

С 2002 года в ДГКБ № 13 им. Н. Ф. Филатова в отделении торакальной хирургии и хирургической гастроэнтерологии выполнено около 600 лапароскопических фундопликаций. Для оценки результатов лечения было проведено ретроспективное исследование 345 больных, прооперированных в 2005-2013 гг. (396 операций). В выборку вошли пациенты с ГЭР после консервативной терапии без эффекта, с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и осложненными формами (рефлюкс-э-зофагит, пептический стеноз пищевода, пищевод Барретта), дети со вторичным рефлюксом после химических ожогов пищевода с рецидивирующим рубцовым стенозом пищевода, дети с атрезией пищевода после наложения эзофаго-эзофагоанасто-моза с возникшим стенозом области анастомоза.

Возраст пациентов варьировал от периода но-ворожденности до 18 лет (средний возраст 48±11 месяцев), в возрасте до 3 месяцев было прооперировано 14 детей (4 %). Мальчики составили 62 % (п=215), девочки - 38 % (п=130) (см. Таблицу 1).

При диагностике использовалось рентгеноскопическое исследование пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки с контрастированием, фиброэзофагодуоденоскопия (ФЭГДС), рН-метрия, УЗИ органов брюшной полости, при необходимости - консультация невролога, генетика. Показаниями к хирургическому лечению

Результаты исследования

Всем 345 пациентам была выполнена лапароскопическая фундопликация по Ниссену (396 операций). 43 пациента прооперированы повторно, из них 6 детей - три раза и 2 - четыре. Средняя продолжительность операции варьировала от 25 до 90 минут.

Интраоперационные осложнения составили 4 % (п=15). У 5 пациентов имел место пневмоторакс. Из них у всех, за исключением одного больного, имелась ГПОД, и повреждение плевральной полости произошло при выделении грыжевого мешка из сращений. Двоим детям данная операция выполнялась повторно в связи с рецидивом ГПОД. Во всех случаях воздух из плевральной полости был

с одномоментным наложением гастростомы для кормления .

В связи с широким внедрением эндоскопических методов в детской хирургии за последние десять лет «золотым стандартом» лечения сегодня является лапароскопическая фундопликация. Самой распространенной стала фундопликация по Ниссену, эффективность которой достигает 80-90 % . Основной проблемой в коррекции ГЭР являются рецидивы после хирургического лечения. Как правило, они возникают в течение двух лет после первичной операции. Процент таких больных варьирует в широких пределах - 4-34 % . С 2002 в ДГКБ № 13 им. Н. Ф. Филатова фундопликация по Ниссену выполняется лапароскопическим способом и считается оптимальным стандартом хирургического лечения как при первичных, так и при повторных операциях.

явилась резистентность симптомов к консервативной терапии в 100 % случаев, наличие ГПОД у 29 % (п=101), осложненных форм у 26 % (п=91). В группе детей с ПСП фундопликация выполнялась после устранения стеноза пищевода методом бужирования на фоне консервативной антирефлюксной терапии продолжительностью 2-6 месяцев. Вторичный рефлюкс составил 5 % (п=17) после ожога пищевода и 15 % (п=51) у детей, оперированных ранее по поводу атрезии пищевода. Методом хирургического лечения явилась лапароскопическая фундопликация по Ниссену в традиционной методике, при которой фундопликационную манжету формировали узловыми серозно-мышечными швами, поверх первого ряда швов накладывали аналогичные узловые швы вторым этажом. С 2010 года у всех пациентов применялась модификация данной операции, разработанная на базе нашей клиники. Ее отличие состоит в следующем: при создании фундопликационной манжеты в первом ряду вместо серозно-мышечных узловых швов прошивание стенки желудка выполнялось насквозь, через все слои, во втором ряду использовались серозно-мышечные швы. При наличии ГПОД фундопликацию дополняли иссечением грыжевого мешка и пластикой пищеводного отверстия диафрагмы (рис. 1).

удален до конца при помощи пункции, постановка плеврального дренажа не требовалась.

Наличие спаечного процесса в области операции привело к осложнениям у троих детей. Повреждение пищевода зафиксировано у 1 пациента. Еще у 1 ребенка при повторной операции имело место повреждение желудка при разделении сращений манжеты с левой доли печени. И в одном случае у больного с рецидивом и открытой фундопли-кацией в анамнезе произошло повреждение диафрагмы при разделении спаек. Всем пациентам ушивание дефекта было выполнено лапароскопическим способом.

Таблица 1.

Распределение больных по возрасту и полу.

Первичные больные п=345 (100%) Повторные больные п= 43 (100%)

0 до 1 года 85 (25%) 7 (16%)

новорожденные 5 0

4-6 мес. 30 4

7-12 мес. 41 3

1-3 года 117 (34%) 22 (51%)

4-7 лет 42 (12%) 6 (14%)

дети 0-3 года 202 (59%) 29 (67%)

8-11 лет 31 (9%) 2 (5%)

12-18 70 (20%) 6 (14%)

11-18 80 (23%) 6 (14%)

Мальчики 215 (62%) 26 (60%)

Таблица 2.

Клиническая характеристика первичных и повторных больных.

Первичные больные Повторные больные

n= 345 (100%) п= 43 (100%)

N операций = 396 N операций = 51

Рецидивы = 12%

Несостоятельность НПС 157 (46%) 10 (23%)

ГПОД 101 (29%) 25 (58%)

СКГ 46 (13%) 5 (12%)

ГПОД+СКГ 147 (43%) 30 (70%)

РЭ 70 (20%) 9 (21%)

ПСП 28 (8%) 7 (16%)

ПБ 7 (2%) 2 (5%)

Осложненные формы 91 (26%) 15 (35%)

Осложненные формы + ГПОД и СКГ 52 (15%) 11 (26%)

ГПОД+СКГ+РЭ 39 (75%) 8 (73%)

ГПОД+СКГ+ПСП 17 (33%) 5 (45%)

ГПОД+СКГ+ПБ 3 (6%) 2 (18%)

ПСП+РЭ 11 (21%) 3 (27%)

ПСП+ПБ 2 (4%) 1 (9%)

ПБ+РЭ 2 (4%) 1 (9%)

Осложненные формы > 1 13 (25%) 3 (27%)

Респираторные симптомы 89 (26%) 7 (16%)

Неврологическая патология 149 (43%) 17 (40%)

Генетическая патология 58, 17% 7 (16%)

Атрезия пищевода 51 (15%) 6 (14%)

Рецидивы = 12%

Ожоги пищевода 17 (5%) 3 (7%)

Рецидивы = 18%

Незначительное кровотечение в ходе операции отмечалось у 4 детей. В двух случаях объем крово-потери составил менее 50 мл с источником кровотечения из поврежденной капсулы печени (печень имела большие размеры, что существенно затрудняло манипуляции), остановлено путем электрокоагуляции. У 1 ребенка произошло повреждение артерии пищеводно-печеночной связки при мобилизации желудка и пищевода. Артерия клипирована, объем кровопотери составил 60 мл. В одном случае

источником кровотечения (100 мл) явился нижний шов фундопликационной манжеты, для остановки кровотечения были наложены дополнительные швы.

Конверсия выполнена у 3 (0,9 %) пациентов: из-за повреждения желудочной артерии (п=1), из-за выраженного спаечного процесса (п=1), из-за наличия в составе содержимого грыжевого мешка при ГПОД желудка и селезенки, которые располагались в средостении и их низведение лапароскопическим способом было невозможно (п=1).

лапароскопическая фундопликация по ниссену... | laparoscopic fundoplication nissen...

В раннем послеоперационном периоде у 1 пациента отмечено расхождение краев раны и выпадение пряди сальника на 5 п/о сутки. Выполнено вправление сальника и ушивание раны. У 1 ребенка на 6 п/о сутки развилась клиническая картина перфорации полого органа, при диагностической лапароскопии установлен факт перфорации задней стенки желудка катетером гастростомы. Выполнена срединная лапаротомия, ушивание желудка. Еще один пациент в возрасте 1 месяца был повторно прооперирован на 5 п/о сутки по поводу перфорации поперечно-ободочной кишки на фоне течения язвенно-некротического энтероколита, недоношенности 27 недель, кахексии. Выполнена лапаротомия, ушивание перфорации.

В 2 случаях был установлен дополнительный троакар для отведения сальника и печени. У 6 пациентов в ходе операции использовались тефлоновые прокладки для укрепления швов фундопликаци-онной манжеты.

У 46 % (n=157) причиной ГЭР явилась несостоятельность нижнего пищеводного сфинктера, у 29 % (n=101) - грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. В 9 % (n=30) случаев содержимым грыжевого мешка явился желудок, располагавшийся в средостении. Из них у 1 ребенка в средостение вместе с желудком также мигрировала селезенка (для низведения органов в брюшную полость выполнена конверсия) и у двоих - участок ободочной кишки. Во всех трех случаях в пищеводном отверстии диафрагмы имелся выраженный дефект размером более 3,0 х 3,0 см. Скользящие грыжи с расхождением ножек диафрагмы до 3-6 см (СКГ) были выявлено интраоперационно у 13 % (n=46), во всех случаях ножки были ушиты узловыми швами.

Из общей выборки 26 % (n=91) детей имели осложненные формы. У большинства (77 %) диагностирован эрозивный рефлюкс-эзофагит. Пептический стеноз пищевода был выявлен у 28 детей (31 %), пищевод Барретта - у 7 (8 %). Из них более, чем у половины (57 %) осложнения сочетались с ГПОД, а у 13 % детей выявлено наличие двух и более осложненных форм. Каждый четвертый ребенок имел респираторные симптомы ЖПР (n=89, 26 %).

В половине случаев помимо основного заболевания была выявлена сопутствующая патология: у 43 % (п=149) - неврологические нарушения, у 17 % (п=58) - генетические синдромы (синдромы Дауна, Элерса-Данлоса, VATER-ассоциация, СНАЯДЕ-синдром). Дети с атрезией пищевода составили 15 % (п=51), дети после химических ожогов пищевода - 5 % (п=17).

У 88 % после лапароскопической фундопликации отмечено полное излечение ГЭР. Группа рецидивов составила 12 % (43 пациента, 51 операция). Наиболее частой причиной рецидива явилось расхождение и растяжение манжеты - 77 %, миграция в средостение и «феномен телескопа» составили 30 %. У 6 пациентов было выявлено сочетание двух указанных выше механизмов рецидива. В этих случаях выполнялась полная реконструкция манжеты или ее ремоделирование (укрепление манжеты дополнительными швами, подшивание дополнительными швами к ножкам диафрагмы и пищеводу).

У 4 детей (9 %) - манжета была не изменена. В двух случаях выполнено наложение добавочных швов на манжету, одному ребенку выполнено ушивание ножек диафрагмы в связи с рецидивом ГПОД. Еще у одного пациента сама манжета была сохранна, однако сместилась вниз по типу «песочных часов», выполнена реконструкция манжеты.

При повторной операции у 70 % больных имелась либо ГПОД, либо скользящая грыжа, и почти у каждого (85 %) - в сочетании с осложненными формами. Из них у подавляющего большинства (70 %) определялся рефлюкс-эзофагит и у половины (54 %) пептический стеноз пищевода (см. Таблицу 2). Доля детей с атрезией пищевода составила 14 % (п=6), с ожогами пищевода - 7 % (п=3). Доля неврологической и генетической патологии составила 40 % и 16 %, соответственно. Осложнения имели место в 4 случаях. У троих детей в ходе разделения сращений в месте первой операции произошло повреждение пищевода (п=1), желудка (п=1), диафрагмы (п=1). Дефекты были ушиты лапароскопическим способом. В одном случае произошел пневмоторакс, который был купирован при помощи плевральной пункции. Конверсий не было.

Обсуждение полученных результатов

Эффективность хирургического лечения ЖПР у детей приближается к 90 %, как по зарубежным данным, так и по нашим результатам (88 %) . В подавляющем большинстве случаев до операции пациенты проходят несколько курсов консервативной терапии без эффекта . В проведенном нами исследовании 100 % детей длительно получали антиреф-люксную терапию с последующим возобновлением симптомов в течение 12 месяцев после ее отмены. При этом, каждый четвертый ребенок страдал рецидивирующими бронхитами и пневмониями, а у каждого пятого имелся рефлюкс-эзофагит или пептический стеноз пищевода. У 7 детей была подтверждена метаплазия слизистой пищевода, т.н. пищевод Барретта. В этих случаях единственным вариантом лечения является хирургическая коррекция .

Оптимальным методом на сегодняшний день признана лапароскопическая фундопликация в модификации Ниссена, которая дает достоверное снижение числа рецидивов в 2-3 раза по сравнению с другими методиками: 10 % по Toupet и 15 % по Thal против 5 % при фундопликации по Ниссену .

Рецидивы наступают, как правило, в первые полтора-два года после операции и являются основной проблемой в хирургии ГЭР у детей. По нашим данным, ре-фундопликации составили 12 %, что сопоставимо с результатами ведущих зарубежных клиник . Вероятным фактором риска является наличие у ребенка грыжи пищеводного отверстия диафрагмы , которая встречалась в 2 раза чаще у наших больных с рецидивами (58 % против 29 % у первичных больных). Почти в полтора раза была

выше и доля осложнений ГЭР. Частота встречаемости ПСП и ПБ у больных с рецидивами в 2 раза превышала эти показатели в группе первичных пациентов (16 % против 8 % и 5 % против 2 %, соответственно). К факторам риска относят также возраст младше 6 лет, стойкие позывы на рвоту и баллонную дилятацию в раннем послеоперационном периоде . В нашем исследовании дети до 4 лет составили 60 % (n=206), подростки 12-18 лет - 20 % (n=70), мужской пол преобладал почти в 2 раза. Отягощающим фактором является наличие тяжелой неврологической патологии , которая имела место у 40 % детей с рецидивами. Среди генетических синдромов чаще других встречались синдром Дауна - 4 %, VATER-ассо-циация - 3 % и CHARGE-синдром - 2 %. Среди детей с атрезией пищевода рецидивы составили 12 %, с ожогами пищевода - 18 %.

Наиболее частой причиной рецидива, по нашим данным, явилась несостоятельность фундо-пликационной манжеты (растяжение, расхождение) - 77 %. Смещение манжеты в средостение или соскальзывание, т.н. «феномена телескопа» встречались в 2 раза реже (30 %). У детей с неврологической патологией смещение манжеты преобладает. По результатам Lopez et al., дислокация отмечалась у 80 % неврологических больных .

Особенностью диагностики рецидивов является расхождение клинических и инструментальных данных . Так, по результатам Curtis et al., у 33 % (Celik et al.- 49 %; Pacilli et al. - 5 %) при наличии симптомов - собственно рефлюкс

Заключение

Хирургическое лечение детей с желудочно-пи-щеводным рефлюксом представляет собой эффективный метод с успешным результатом около 90 %. «Золотым стандартном» является лапароскопическая фундопликация по Ниссену. Операция необходима при стойкой резистентности к консервативной терапии, наличии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и осложнениях (рефлюкс-э-зофагит, пептический стеноз пищевода, пищевод Барретта). В группу риска по рецидивам входят дети младшего возраста, с осложненными формами и ГПОД. Последняя, также как и пептический стеноз пищевода, является вероятным фактором риска и встречается почти у половины повторно оперированных детей. Тяжелые неврологические

Литература

1. Razumovsky A. Yu., Alkhasov A. B. Surgical treatment of GERB in children. Moscow: GEOTAR-Media Publ.; 2010 (in Russian).

2. Lobe T. The current role of laparoscopic surgery for gastroesophageal reflux disease in infants and children. Surg Endosc 2007;21:167-74.

3. Ummarino D., Miele E. et al. Impact of antisecretory treatment on respiratory symptoms of gastroesophageal reflux disease in children. Diseases of the Esophagus (2012) 25, 671-677

4. Herbella F., Patti M. Gastroesophageal refux disease: From pathophysiology to treatment. World J Gastroenterol 2010 August 14; 16 (30): 3745-3749

или смещение манжеты на рентгеноскопии отсутствовали, при этом у 8 % достоверно определялась несостоятельность манжеты, однако эти больные не предъявляли никаких жалоб . По нашим данным, у 9 % детей на повторной операции при ревизии манжета оказывалась состоятельна, при том, что клинические симптомы рефлюкса были выражены. При обратной ситуации, когда по данным рентгеноскопии или ФЭГДС у ребенка манжета смещена или несостоятельна, но симптомов и жалоб нет, мы придерживались выжидательной тактики с контрольным обследованием раз в 3 месяца.

По мнению ряда авторов, единственным обстоятельством, влияющим на исход операции, является техника наложения манжеты и ушивания ножек диафрагмы . Статистически достоверное снижение рецидивов получено Curtis et al в при применении тефлоновых прокладок и горизонтальных матрасных швов в ходе лапароскопической фундопликации, рецидивы составили 3 % против 11 % в контрольной группе . Для улучшения результатов лечения детей с ГЭР нами была разработана и внедрена с 2010 года модификация лапароскопической фундопликации по Ниссену. При формировании фундопликационной манжеты в первом ряду вместо серозно-мышечных накладываются узловые швы с прошиванием стенок дна желудка насквозь через все слои. Во втором ряду используются серозно-мышечные узловые швы. Прооперировано более 180 пациентов, у которых удалось снизить число рецидивов почти в 2 раза.

нарушения и генетические синдромы отягощают течение ГЭР. При диагностике рецидивов следует учитывать частое расхождение клинических симптомов с данными рентгеноскопии и ФЭГДС. У 9 % повторно оперированных детей с выраженными жалобами интраоперационно выявлена неизмененная состоятельная фундопликационная манжета. В ситуации, когда симптомы отсутствуют, но есть инструментальное подтверждение рецидива, следует избирать выжидательную тактику с регулярным контрольным обследованием. Применяемая в нашей клинике модификация лапароскопической фундопликации по Ниссену позволяет снизить процент рецидивов в 2 раза и улучшить результаты лечения детей с ГЭР.

5. Jamieson G., Watson D., Britten-Jones R. et al. Laparoscopic Nissen fundoplication. Ann Surg 1994; 220: 137-145.

6. Pimpalwar A, Najmaldin A. Results of Laparoscopic Antireflux Procedures in Neurologically Impaired Children. Surg Innov 2002 9: 190

7. Islam S., Teitelbaum D., Buntain W. et. al. Esophagogastric Separation for Failed Fundoplication in Neurologically Impaired Children. Michigan Journal of Pediatric Surgery, Vol 39, No 3 (March), 2004: pp 287-291

8. Kawaharaa H., Mitani Y., Nosea K. et al. Should fundoplication be added at the time of gastrostomy placement in patients who are neurologically impaired? Journal of Pediatric Surgery (2010) 45, 2373-2376

jianapocKonimecKaa ^yHflonnu^iifl no HiicceHy... | laparoscopic fundoplication nissen.

9. Trinicka R., Johnstone N., Dalzell M. et. al. Reflux aspiration in children with neurodisability - a significant problem, but can we measure it? Journal of Pediatric Surgery (2012) 47, 291-298

10. NeffL., Becher R., Blackham A. et al. A novel antireflux procedure: gastroplasty with restricted antrum to control emesis (GRACE). Journal of Pediatric Surgery (2012) 47,99-106

11. Novotny N, Jester A., Ladd A. Preoperative prediction of need for fundoplication before gastrostomy tube placement in children. J Pediatr Surg 2009;44:173-7

12. Rothenberg S. The first decade"s experience with laparoscopic Nissen fundoplication in infants and children. Journal of Pediatric Surgery (2005) 40, 142-147

13. Celik A., Loux T., Harmon C. et. al. Revision Nissen fundoplication can be completed laparoscopically with a low rate of complications: a single-institution experience with 72 children. Journal of Pediatric Surgery (2006) 41, 2081-2085

14. Kubiak R., Spitz L., Kiely E. et al. Effectiveness of fundo-plication in early infancy. J Pediatr Surg 1999;34:295-9.

15. Rothenberg S. Laparoscopic Nissen Procedure in Children. Surg Innov 2002 9: 146

16. Rossetti M., Hell K. Fundoplication for the treatment of gastroesophageal reflux in hiatal hernia. World J Surg 1977;1:439-443.

17. Tan S., Wulkan M. Minimally invasive surgical techniques in reoperative surgery for gastroesophageal reflux disease in infants and children. Am Surg 2002;68:989-92.

18. Liu D., Waxman I. What is the optimal laparoscopic antireflux procedure for children with gastroesophageal reflux disease? Nature Clinical Practice Gastroenterology & Hepatology. January 2007 Vol 4 No 1, pp. 14-5.

19. Khan M., Smythe A., Globe J. et al. Randomized controlled trial of laparoscopic anterior versus posterior fundoplication for gastro-oesophageal reflux disease. Australian and New Zeland Journal of Surgery. 2010 Jul-Aug;80 (7-8):500-5.

20. Kubiak R., Andrews J., Grant H. Long-Term Outcome of Laparoscopic Nissen Fundoplication Compared with Laparoscopic Thal Fundoplication in Children A Prospective, Randomized Study. Annals of Surgery, Vol 253, January 2011:44-9.

21. Markar S., Karthikesalingam A., Wagner O. et al. Systematic review and meta-analysis of laparoscopic Nissen fun-doplication with or without division of the short gastric vessels. British Journal of Surgery 2011; 98: 1056-1062

22. Hunter J., Trus T., Branum G., Waring J. Laparoscopic Heller myotomy and fundoplication for achalasia. Ann Surg 1997; 225: 655-664.

23. Chrysos E., Tzortzinis A., Tsiaoussis J. et al. Prospective randomized trial comparing Nissen to Nissen-Rossetti technique for laparoscopic fundoplication. Am J Surg 2001; 182:215-221.

24. Rothenberg S. Laparoscopic redo Nissen fundoplication in infants and children. Surg Endosc (2006) 20: 1518-1520

25. Graziano K., Teitelbaum D., McLean K. et al. Recurrence after laparoscopic and open Nissen fundoplication. A comparison of the mechanisms of failure. Surg Endosc (2003) 17: 704-707

26. Pacilli M. et al. Factors predicting failure of redo Nissen fundoplication in children. Pediatr Surg Int (2007) 23:499-503

27. Vecchia L., Grosfeld J., West K. et al. Reoperation After Nissen Fundoplication in Children With Gastroesophageal

Reflux. Experience With 130 Patients. Annals Of Surgery (1997), Vol. 226, No. 3, 315-323

28. Lopez M., Kalfa N., Forgues D. et al. Laparoscopic redo fundoplication in children. Failure causes and feasibility. Journal of Pediatric Surgery (2008) 43, 1885-1890

29. Curtis J., Wong G., Gutierrez I. et al. Pledgeted mattress sutures reduce recurrent reflux after laparoscopic Nissen fundoplication. Journal of Pediatric Surgery (2010) 45, 1159-1164

30. Siewert J., Isolauri J., Feussner H. Reoperation following failed fundoplication. World J Surg (1986) 13:791-796

31. Gott J., Polk H. Repeat operation for failure of antireflux procedures. Surg Clin North Am 1991;71:13-32.

32. Langer J. The Failed Fundoplication. Seminars in Pediatric Surgery, Vol 12, No 2 (May), 2003: pp 110-117

33. Zee D., Bax N., Ure B. Laparoscopic refundoplication in children. Surg Endosc (2000) 14: 1103-1104

34. Shah S., Jegapragasan M., Fox M. et al. A review of laparoscopic Nissen fundoplication in children weighing less than 5 kg. Journal of Pediatric Surgery (2010) 45, 1165-1168

35. Rothenberg S., Cowles R. The effects of laparoscopic Nissen fundoplication on patients with severe gastroesophageal reflux disease and steroid-dependent asthma. Journal of Pediatric Surgery (2012) 47, 1101-1104

36. Bratu I., Kupper S. Pediatric Fundoplications: Too Much of a Good Thing? Clinical Pediatrics, 2010 Dec;49 (12):1099-102

37. Dallemagne B., Weerts J., Jehaes C. et al. Laparoscopic Nissen fundoplication: preliminary report. Surg Lapa-rosc Endosc 1997;1:138-43.

38. Peter S., Barnhart D., Ostlie D. et al. Minimal vs extensive esophageal mobilization during laparoscopic fundoplication: a prospective randomized trial. Journal of Pediatric Surgery (2011) 46, 163-168

39. Caniano D., Ginn-Pease M., King D. The failed antireflux procedure: analysis of risk factors and morbidity. J Pediatr Surg 1990;25:1022-5.

40. Donkervoort S., Bais J., Rijnhart-de J. et al. Impact of anatomical wrap position on the outcome of Nissen fundoplication. Br J Surg 2003;90:854-859.

41. Ngerncham M., Barnhart D., Haricharan R. et al. Risk factors for recurrent gastroesophageal reflux disease after fundoplication in pediatric patients: a case-control study. Journal of Pediatric Surgery (2007) 42, 1478-1485

42. Pearl R., Robie D., Ein S. et al. Complications of gastroesophageal antireflux surgery in neurologically impaired versus neurologically normal children. J Pediatr Surg. 1990 Nov;25 (11):1169-73.

43. Galvani C., Fisichella P., Gorodner M. et al. Symptoms are a poor indicator of reflux status after fundoplication for gastroesophageal reflux disease: Role of esophageal functions tests. Arch Surg 2003;138:514-518.

44. Valusek P., Peter S., Keckler S. et al. Does an upper gastrointestinal study change operative management for gastroesophageal reflux? Journal of Pediatric Surgery (2010) 45, 1169-1172

45. Takahashi T., Okazaki T., Shimotakahara A. Collis-Nissen fundoplication using a computer-powered right angle linear cutting stapler in children. Pediatr Surg Int (2009) 25:1021-1025

46. Chen S., Jarboe M., Teitelbaum D. Effectiveness of a transluminal endoscopic fundoplication for the treatment of pediatric gastroesophageal reflux disease. Pediatr Surg Int (2012) 28:229-234

Лапароскопическая фундопликация по ниссену -

золотой стандарт лечения гастроэзофагеального рефлюкса у детей (стр. 72-77).

Рисунок 1.

Лапароскопическая коррекция грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и фундопликация по Ниссену. А - определяется дефект в диафрагме - расширенное пищеводное отверстие диафрагмы; часть желудка располагается в средостении (1 - желудок, 2 - диафрагмы, 3 - селезенка, 4 - поперечная ободочная кишка,

5 - левая доля печени,

6 - расширенное пищеводное отверстие диафрагмы и грыжевой мешок); Б - желудок низведен в брюшную полость;

В - грыжевой мешок иссечен и мобилизованы ножки диафрагмы (7 - дистальный пищевод, 8 - левая ножка диафрагмы, 9 - правая ножка диафрагмы, 10 - аорта); Г - ножки диафрагмы ушиты, пищевод ушит отдельными узловыми швами к диафрагме;

Д - пищевод фиксирован к диафрагме узловыми швами; Е - сформирована манжета Ниссена (11) высотой 1,5 см.