Proximális falanx. Phalangeális törések
Az emberi kéz összetett szerkezetű, és különféle finom mozdulatokat hajt végre. Ez egy működő szerv, és ennek következtében nagyobb valószínűséggel károsodik, mint a test más részei.
Bevezetés.
A sérülések szerkezetében az ipari (63,2%), háztartási (35%) és utcai (1,8%) sérüléstípusok érvényesülnek. A munkával kapcsolatos sérülések általában nyíltak, és az összes nyitott felső végtagi sérülés 78%-át teszik ki. A jobb kéz és az ujjak sérülései 49%-ot, míg a bal kéz sérülései 51%-ot tesznek ki. A kéz nyílt sérülései az esetek 16,3%-ában az inak és az idegek együttes károsodásával járnak szoros anatómiai elhelyezkedésük miatt. A kéz és az ujjak sérülései és betegségei működési zavarokhoz, átmeneti rokkantsághoz, gyakran pedig az áldozat rokkantságához vezetnek. A kéz- és ujjsérülések következményei a mozgásszervi sérülések miatti rokkantság szerkezetében több mint 30%-ot tesznek ki. Egy vagy több ujj elvesztése szakmai és pszichológiai nehézségekhez vezet. A kéz- és ujjsérülések miatti rokkantság magas százalékát nem csak a sérülések súlyossága magyarázza, hanem a helytelen vagy idő előtti diagnózis és a kezelési taktika megválasztása is. Ennek a betegcsoportnak a kezelése során törekedni kell nemcsak a szerv anatómiai integritásának helyreállítására, hanem a működésére is. A sérülések sebészi kezelése egyéni terv szerint és az alábbiakban vázolt elvek szerint történik.
A kéz sérülésében és betegségében szenvedő betegek kezelésének jellemzői.
Érzéstelenítés.
A megfelelő fájdalomcsillapítás a finom kézi beavatkozás fő előfeltétele. A helyi infiltrációs érzéstelenítés csak felületi hibák esetén alkalmazható, alkalmazása a kéz tenyérfelszínén a bőr alacsony mobilitása miatt korlátozott.
A legtöbb esetben a kézműtét során vezetési érzéstelenítést végeznek. A kéz fő idegtörzseinek blokkolása a csukló, a könyök, a hónalj és a nyaki régiók szintjén végezhető el. Ujjműtéthez elegendő az Oberst-Lukashevich szerinti érzéstelenítés vagy az intercarpalis terek szintjén lévő blokk (lásd 1. ábra).
1. ábra Anesztetikus injekciós pontok a felső végtag vezetéses érzéstelenítése során.
Az ujjak és a csukló szintjén kerülni kell az elhúzódó érzéstelenítők (lidokain, markain) alkalmazását, mivel a gyógyszer elhúzódó felszívódása, a neurovaszkuláris kötegek összenyomódása és a alagút szindrómákés bizonyos esetekben ujjelhalás. Súlyos kézsérülések esetén érzéstelenítést kell alkalmazni.
A működési terület kivérzése.
A vérrel átitatott szövetek között nem lehet megkülönböztetni a kéz ereit, idegeit és inait, és a tamponok használata a vér eltávolítására a műtéti térből károsítja a csúszókészüléket. Ezért a kivérzés nemcsak a kézen végzett nagyobb beavatkozások esetén kötelező, hanem a kisebb sérülések kezelésekor is. A kéz kivéreztetéséhez rugalmas gumikötést vagy pneumatikus mandzsettát helyeznek az alkar felső harmadára vagy a váll alsó harmadára, amelyben a nyomást 280-300 Hgmm-ig pumpálják, ami előnyösebb, mivel csökkenti a idegbénulás veszélye. Használatuk előtt célszerű az előzőleg felemelt karra rugalmas gumikötést felhelyezni, ami segít a vér jelentős részének kipréselésében a karból. Ujjműtétnél elegendő gumiszalagot felhelyezni az aljára. Ha a műtét 1 óránál tovább tart, akkor a végtag felemelt helyzetben néhány percre ki kell engedni a mandzsettából a levegőt, majd újra kell tölteni.
Bőrmetszetek a kézen.
A kéz felhámja összetett vonalhálózatot alkot, melynek iránya az ujjmozgások változatosságának köszönhető. A kéz bőrének tenyérfelületén számos barázda, ránc, redő található, melyek száma változó. Ezek egy részét, amelyek bizonyos funkciót látnak el, és a mélyen fekvő anatómiai képződmények mérföldkövei, elsődleges bőrképződményeknek nevezzük (2. ábra).
2. ábra A kéz elsődleges bőrképződményei.
1-distalis tenyérbarázda, 2-proximális tenyérbarázda. 3 interphalangealis barázda, 4 tenyéri barázda a csuklón, 5 interdigitális redők, 6 interphalangealis redők
A kötőszöveti kötegek függőlegesen a fő barázdák tövétől a tenyéraponeurosisig és az ínhüvelyekig terjednek. Ezek a barázdák a kéz bőrének "ízületei". A horony ízületi tengely szerepét tölti be, és a szomszédos területek e tengely körül mozgásokat hajtanak végre: egymáshoz közelítve - hajlítás, távolság - nyújtás. A ráncok és a ráncok a mozgás tározói, és hozzájárulnak a bőrfelület megnagyobbodásához.
A racionális bőrmetszést mozgás közben a legkevesebb nyújtásnak kell kitenni. A seb széleinek állandó megnyúlása miatt a kötőszövet hiperpláziája, durva hegek kialakulása, ráncosodása és ennek következtében dermatogén kontraktúra lép fel. A merőleges bemetszéseket leginkább a mozgás érinti, míg a barázdákkal párhuzamos bemetszések minimális hegesedéssel gyógyulnak. A kéz bőrének vannak olyan területei, amelyek semlegesek a nyújtás szempontjából. Ez a terület a középső oldalvonal (3. ábra), amely mentén az ellentétes irányú nyújtást semlegesíti.
3. ábra Az ujj középső oldalvonala.
Így az optimális bemetszések a kézen az elsődleges bőrelváltozásokkal párhuzamos bemetszések. Ha nem lehetséges ilyen hozzáférést biztosítani a sérült szerkezetekhez, akkor ki kell választani a legmegfelelőbb megengedett szakasztípust (4. ábra):
1.A hornyokkal párhuzamos vágást egy egyenes vagy rossz irányú íves vágás egészíti ki,
2. a bemetszés a semleges vonal mentén történik,
3. A hornyokra merőleges bemetszést egy Z alakú műanyag egészíti ki,
4. az elsődleges bőrelváltozásokat keresztező bemetszésnek ívesnek vagy Z-alakúnak kell lennie a húzóerők újraelosztása érdekében.
Rizs. 4A-Optimális csuklómetszések,B-Z- műanyagok
A kézsérülések optimális elsődleges sebészi kezeléséhez a sebek további és hosszabbító bemetszésekkel a megfelelő irányba történő kitágítása szükséges (5. ábra)
5. ábra További és hosszabbító vágások a kefén.
Atraumás műtéti technika.
A kézsebészet csúszófelületű műtét. A sebésznek két veszéllyel kell tisztában lennie: fertőzéssel és sérüléssel, amelyek végső soron fibrózishoz vezetnek. Ennek elkerülésére egy speciális technikát alkalmaznak, amelyet Bunnel atraumásnak nevezett. Ennek a technikának a megvalósításához be kell tartani a legszigorúbb aszepszist, csak éles eszközöket és vékony varróanyagot, a szövetek állandó nedvesítését. Kerülni kell a szövetek csipesszel és bilincsekkel történő sérülését, mivel a kompresszió helyén mikronekrózis képződik, ami hegesedéshez vezet, valamint idegen testek maradnak a sebben a kötések hosszú végei, nagy csomók formájában. Fontos, hogy kerüljük a száraz tampon használatát a vérzés és a szövetek preparálásának megállítása, valamint a seb szükségtelen vízelvezetésének elkerülése érdekében. A bőr széleinek összeillesztése minimális feszültséggel történjen, és a lebeny vérellátása nem akadályozható. A fertőző szövődmények kialakulásában óriási szerepet játszik az úgynevezett "időfaktor", mivel a túl hosszú műtétek a szövetek "fáradásához", fertőzésekkel szembeni ellenállásuk csökkenéséhez vezetnek.
Az atraumás beavatkozás után a szövetek megőrzik jellegzetes fényüket és szerkezetüket, a gyógyulási folyamat során csak minimális szöveti reakció lép fel.
A kéz és az ujjak immobilizálása.
Az emberi kéz állandó mozgásban van. A mozdulatlanság természetellenes a kéz számára, és súlyos következményekkel jár. A nem dolgozó kéz nyugalmi helyzetet vesz fel: enyhe nyújtás a csuklóízületben és hajlítás az ujjízületekben, abdukció hüvelykujj... A kéz vízszintes felületen fekve és lógva nyugalmi helyzetet vesz fel (6. ábra)
6. ábra Nyugalomban lévő kéz
Funkcionális helyzetben (hatáshelyzetben) a csuklóízületben a nyújtás 20, a könyök abdukciója 10, a hajlítás a metacarpophalangealis ízületekben 45, a proximális interphalangealis ízületekben - 70, a distalis interphalangealis ízületekben - 30, az első kézközépcsont a csont szemben van, és a nagy ujj egy hiányos "O" betűt alkot a mutatóval és a középsővel, és az alkar köztes helyzetet foglal el a pronáció és a szupináció között. A funkcionális pozíció előnye, hogy bármely izomcsoport működéséhez a legkedvezőbb kiindulási helyzetet teremti meg. Az ujjízületek helyzete a csuklóízület helyzetétől függ. A csuklóízületben bekövetkező hajlítás az ujjak kiterjesztését, az extenzió pedig hajlítást okoz (7. ábra).
7. ábra A kéz funkcionális helyzete.
Minden esetben kényszer körülmények hiányában szükséges a kéz funkcionális helyzetbe történő rögzítése. Az ujj immobilizálása kiegyenesített helyzetben jóvátehetetlen hiba, és rövid időn belül merevséghez vezet az ujj ízületeiben. Ezt a tényt a kollaterális szalagok speciális szerkezete magyarázza. A forgáspontoktól disztálisan és tenyérben futnak. Így az ujj kiegyenesedett helyzetében a szalagok ellazulnak, hajlított helyzetben pedig megnyúlnak (8. ábra).
8. ábra A kollaterális szalagok biomechanikája.
Ezért, ha az ujjat nyújtott helyzetben rögzítik, a szalag összezsugorodik. Ha csak az egyik ujj sérült, a többit szabadon kell hagyni.
Disztális falanx törések.
Anatómia.
A csonttól a bőrig húzódó kötőszöveti válaszfalak sejtszerkezetet alkotnak, részt vesznek a törés stabilizálásában és minimalizálják a töredékek elmozdulását. (9. ábra)
R 9. ábra A köröm phalanx anatómiai felépítése:1 - oldalszalagok rögzítése,2- kötőszöveti válaszfalak,3 oldalsó interosseus ínszalag.
Másrészt a zárt kötőszöveti terekben fellépő haematoma az oka fájdalom szindróma a körömfalanx károsodását kísérő szétrepedő karakter.
Az ujj extensor és mély hajlító inai, amelyek a distalis phalanx tövéhez tapadnak, nem játszanak szerepet a töredékek elmozdulásában.
Osztályozás.
A töréseknek három fő típusa van (Kaplan L. szerint): hosszanti, keresztirányú és aprított (tojáshéj típusú) (10. ábra).
Rizs. 10 A köröm phalanx törésének osztályozása: 1-hosszirányú, 2-transzverzális, 3-aprított.
A hosszanti töréseket a legtöbb esetben nem kíséri a töredékek elmozdulása. A distalis falanx alapjának keresztirányú töréseit szögeltolódás kíséri. Az aprított törések a distalis falanxot érintik, és gyakran lágyrész-sérüléssel járnak.
Kezelés.
Az elmozdulás nélküli és aprított töréseket konzervatív módon kezeljük. Az immobilizáláshoz tenyér- vagy hátsínt használnak 3-4 hétig. Sín alkalmazásakor a proximális interphalangealis ízületet szabadon kell hagyni (11. ábra).
11. ábra A körömfalanx rögzítésére használt sínek
A szögeltolódású keresztirányú törések konzervatívan és operatívan is kezelhetők - zárt redukció és csontszintézis vékony Kirschner dróttal (12. ábra).
12. ábra A köröm phalanx csontszintézise vékony Kirschner dróttal: A, B - a műtét szakaszai, C - Az osteosynthesis végső típusa.
A fő és a középső phalangus törése.
A falángok töredékeinek elmozdulását elsősorban az izomhúzás határozza meg. A fő falanx instabil törése esetén a töredékek hátrafelé nyitott szögben elmozdulnak. A proximális töredék hajlított helyzetet vesz fel a phalanx tövéhez kapcsolódó interosseus izmok vontatása miatt. A disztális töredék nem szolgál az inak rögzítési helyeként, és túlnyúlása az ujjfeszítő ín központi részének vontatása miatt következik be, amely a középső falanx tövéhez kapcsolódik (13. ábra). 
13. ábra A töredékek elmozdulásának mechanizmusa a fő falanx törésekor
A középső falanx törésekor két fő szerkezetet kell figyelembe venni, amelyek befolyásolják a töredékek elmozdulását: az extensor ín középső részét, amely hátulról a falanx alapjához kapcsolódik, és a felületes hajlító ínt. , amely a phalanx tenyérfelületéhez kapcsolódik (14. ábra)
14. ábra A töredékek elmozdulásának mechanizmusa a középső falanx törésekor
Különös figyelmet kell fordítani a rotációs elmozdulással járó törésekre, amelyeket különös gonddal kell javítani. Hajlított helyzetben az ujjak nem párhuzamosak egymással. Az ujjak hosszanti tengelyei a vállcsont felé irányulnak (15. ábra)
Az elmozdult phalanx töréseknél az ujjak metszik egymást, ami megnehezíti a működést. A phalangealis törésekben szenvedő betegeknél az ujjak hajlítása a fájdalom miatt gyakran lehetetlen, ezért a körömlemezek elhelyezkedése alapján az ujjak hajlított helyzetében rotációs elmozdulás állapítható meg (16. ábra).
16. ábra Az ujjak hossztengelyének irányának meghatározása a phalangus törésével
Rendkívül fontos, hogy a törés maradandó deformitás nélkül gyógyuljon. A hajlító ínhüvelyek a phalangusok tenyéri barázdájában futnak, és az esetleges egyenetlenségek megakadályozzák az inak elcsúszását.
Kezelés.
A nem elmozdult vagy átszúrt törések az úgynevezett dinamikus sínezéssel kezelhetők. A sérült ujjat a szomszédos ujjhoz rögzítik, és megkezdődnek a korai aktív mozgások, amelyek megakadályozzák az ízületek merevségének kialakulását. Az elmozdult törések zárt redukciót és gipszkötéssel történő rögzítést igényelnek (17. ábra)
17. ábra gipsz sín alkalmazása az ujjak falánjainak törésére
Ha a redukció után a törés nem stabil, a töredékeket sín segítségével nem lehet megtartani, akkor vékony Kirschner drótokkal perkután rögzítés szükséges (18. ábra)
18. ábra Az ujjak falángainak csontszintézise Kirschner-drótokkal
Zárt redukció lehetetlensége esetén nyílt redukciót mutatunk be, majd a falanx osteosynthesisét drótokkal, csavarokkal, lemezekkel.(19. ábra)
19. ábra Az ujjak falánjai osteosynthesis szakaszai csavarokkal és lemezzel
Intraartikuláris törések, valamint többszörös szilánkos törések esetén a legjobb kezelési eredményt külső rögzítő eszközök alkalmazása biztosítja.
A kézközépcsontok törései.
Anatómia.
A kézközépcsontok nem ugyanabban a síkban helyezkednek el, hanem a kéz ívét alkotják. A csukló íve átmegy a kéz ívébe, félkört alkotva, amelyet az első ujjal teljes körre egészítenek ki. Így az ujjbegyek egy ponton összeérnek. Ha a kéz íve a csontok vagy izmok károsodása miatt lelapul, akkor traumás lapos kéz képződik.
Osztályozás.
A károsodás anatómiai lokalizációjától függően: a fej, a nyak, a diafízis és a kézközépcsont alapja törések.
Kezelés.
A kézközépfej törése nyitott redukciót és rögzítést igényel vékony Kirschner huzalokkal vagy csavarokkal, különösen intraartikuláris törés esetén.
A metacarpalis nyak törése gyakori sérülés. Az ötödik kézközépcsont nyakának törését, mint a leggyakoribb, "bokszolótörésnek" vagy "harcos törésnek" nevezik.
20. ábra A kézközép nyak törése a kérgi réteg tenyérlemezének károsodásával
Konzervatív kezeléssel gipszkötéssel történő immobilizálással általában nem lehet megszüntetni az elmozdulást. A csont deformációja nem befolyásolja jelentősen a kéz működését, csak egy apró esztétikai hiba marad meg. A töredékek elmozdulásának hatékony kiküszöbölésére zárt redukciót és oszteoszintézist alkalmaznak két keresztezett Kirschner-dróttal vagy transzfixációt vezetékekkel a szomszédos kézközépcsonthoz. Ez a módszer lehetővé teszi a korai mozgások megkezdését, és elkerülheti a kéz ízületeinek merevségét. A tűket a műtét után 4 héttel lehet eltávolítani.
A metacarpalis csontok diaphysisének töréseit a töredékek jelentős elmozdulása kíséri, és instabil. Az erő közvetlen hatására általában keresztirányú törések lépnek fel, a közvetett hatásnál - ferdén. A töredékek elmozdulása a következő alakváltozásokhoz vezet: tenyérre nyitott szög kialakulása (21. ábra)
21. ábra A töredékek elmozdulásának mechanizmusa a kézközépcsont törésében.
A kézközépcsont megrövidülése, a kézközépízületben az extensor inak hatására hiperextenzió, az interfalangealis ízületekben a csontközi izmok elmozdulása miatt kialakuló flexió, amely a kézközépcsontok megrövidülése miatt már nem képes ellátni a kiterjesztés funkciót. A gipszkötésben végzett konzervatív kezelés nem mindig szünteti meg a töredékek elmozdulását. Transzverzális töréseknél a leghatékonyabb transzfixáció vezetékekkel a szomszédos kézközépcsonthoz vagy intramedulláris elválasztás tűvel (22. ábra)
22. ábra A kézközépcsont osteosynthesis típusai: 1- vezetékekkel, 2- lemezzel és csavarokkal
Ferde töréseknél az oszteoszintézist AO minilemezekkel végezzük. Ezekkel az oszteoszintézis módszerekkel nincs szükség további immobilizálásra. Az ujjak aktív mozgása a műtét utáni első napoktól lehetséges, miután az ödéma alábbhagy és a fájdalom szindróma csökken.
A metacarpalis alaptörések stabilak és könnyen kezelhetők. A törés gyógyulásához elegendő a kézközépcsontok fejének szintjét elérő, három hétig tartó immobilizálás hátsínnel.
Az első kézközépcsont törése.
Az első ujj funkciójának sajátossága magyarázza különleges helyzetét. Az első kézközépcsont törése a legtöbb alaptörés. Írta: Green D.P. ezek a törések 4 típusra oszthatók, és ezek közül csak kettő (Bennett törés-diszlokáció és Rolando törés) intraartikuláris (23. ábra)
Rizs. 23 Az első kézközépcsont tövének töréseinek osztályozása: 1- Bennet törés, 2- Rolando törés, 3,4 - az első kézközépcsont tövének extraartikuláris törései.
A sérülés mechanizmusának megértéséhez figyelembe kell venni az első carpometacarpalis ízület anatómiáját. Az első kéztőcsukló az a nyeregízület, amelyet az első kézközépcsont alapja és a trapézcsont alkot. Az ízület stabilizálásában négy fő szalag vesz részt: elülső ferde, hátsó ferde, intercarpalis és dorsalis-radialis (24. ábra)
24. ábra Az első metacarpophalangealis ízület anatómiája
Az első kézközépcsont tövének tenyéri része kissé megnyúlt, és az elülső ferde szalag rögzítésének helye, amely az ízület stabilitásának kulcsa.
Az ízület legjobb megjelenítéséhez radiográfiára van szükség az úgynevezett "igazi" anteroposterior projekcióban (Robert-vetítés), amikor a kéz a maximális pronáció pozíciójában van (25. ábra).
25. ábra Robert vetülete
Kezelés.
Bennett törés-diszlokációja a hajlított kézközépcsontra irányuló közvetlen trauma eredménye. Ugyanakkor őt
diszlokáció, és az elülső ferde szalag erőssége miatt egy háromszög alakú kis tenyércsont töredék marad a helyén. A kézközépcsont a hosszú abduktor izom vontatása miatt radiális oldalra és hátra tolódik (26. ábra).
26. ábra Bennett törés-diszlokációs mechanizmusa
A kezelés legmegbízhatóbb módja a zárt redukció és a Kirschner-drótokkal végzett perkután rögzítés a második kézközépcsonthoz vagy a trapéz- vagy trapézcsonthoz (27. ábra)
27. ábra Osteoszintézis Kirschner-huzalokkal.
A redukció érdekében az ujjon vontatást, az első kézközépcsont elrablását és oppozícióját végezzük, melynek pillanatában nyomást gyakorolunk a csont tövére és redukciót. Ebben a helyzetben a tűket bevezetik. A műtét után 4 hétig gipszben rögzítésre kerül sor, ezután eltávolítják a sínt és a küllőket, és megkezdődik a rehabilitáció. A zárt redukció lehetetlensége esetén nyitott redukcióhoz folyamodnak, amely után lehetséges mind a Kirschnen-féle huzalok, mind a vékony 2 mm-es AO csavarok oszteoszintézise.
A Rolando-törés egy T- vagy Y-alakú intraartikuláris törés, és többszilánkos törésnek is nevezhetjük. Az ilyen típusú károsodások funkcióinak helyreállítására vonatkozó prognózis általában rossz. Nagy töredékek jelenlétében nyitott redukció és csavarokkal vagy küllőkkel végzett osteosynthesis jelezhető. A kézközépcsont hosszának megőrzésére belső rögzítéssel kombinálva külső rögzítő eszközöket vagy a második kézközépcsonthoz történő transzfixációt alkalmaznak. A kézközépcsont tövének kompressziója esetén elsődleges csontátültetés szükséges. Abban az esetben, ha az ízületi felületek egybevágóságának sebészi helyreállítása nem lehetséges, valamint idős betegeknél funkcionális kezelési módszer javasolt: a fájdalom csillapításáig minimális ideig tartó immobilizáció, majd korai aktív mozgások.
A harmadik típusú extraartikuláris törések az első kézközépcsont legritkább törései. Az ilyen törések jól reagálnak a konzervatív kezelésre - immobilizálásra gipszkötésben a metacarpophalangealis ízületben 4 hétig tartó hiperextenziós helyzetben. A hosszú törésvonallal rendelkező ferde törések instabilak lehetnek, és perkután huzalrögzítést igényelnek. A nyíláscsökkentést ezekkel a törésekkel rendkívül ritkán alkalmazzák.
Scaphoid törések
A scaphoid törések az összes csuklótörés 70%-át teszik ki. Akkor jönnek elő, amikor a túlfeszítéstől kinyújtott kézre esnek. Russe szerint megkülönböztetik a scaphoid vízszintes, keresztirányú és ferde töréseit. (28. ábra)
Ezeket a töréseket nehéz lehet felismerni. Nagy jelentősége van a helyi fájdalomnak az anatómiai tubák területén történő nyomáskor, a kéz dorsiflexiója során fellépő fájdalomnak, valamint a közvetlen vetítésű radiográfiának a kéz bizonyos szupinációjával és könyökelvonásával.
Konzervatív kezelés.
A töredékek elmozdulása nélküli törések esetén javasolt. Gipszrögzítés hüvelykujjat fedő kötésben 3-6 hónapig. A gipszkötést 4-5 hetente cserélik. A konszolidáció értékeléséhez szakaszos radiográfiás vizsgálatokat, és egyes esetekben MRI-t kell végezni (29. ábra).
29. ábra 1. MRI-kép a vállhártya töréséről,2- immobilizáció scaphoid törések esetén
Sebészeti kezelés.
Nyitott szűkítés és csavarrögzítés.
A navikuláris csont a tenyér felszíne mentén nyílik. Ezután egy vezetőcsapot vezetnek át rajta, amely mentén a csavart behelyezik. A leggyakrabban használt csavar a Herbert, Acutrak, AO. Osteoszintézis után gipszrögzítés 7 napig (30. ábra)
30. ábra A scaphoid csontszintézise csavarral
Scaphoid nemegyesítések.
A pikkelysömör össze nem illesztésére Matti-Russe szerinti beültetést alkalmaznak. Ezzel a technikával a töredékekben barázdát alakítanak ki, amelybe a szivacsos csontot a csípőtarajból vagy a disztális sugárból (D.P. Green) veszik (31. ábra). Gipszrögzítés 4-6 hónapig.
31. ábra Csontátültetés a scaphoid nem érintkezésével.
Csavaros rögzítés csontoltással vagy anélkül is használható.
A kéz kis ízületeinek sérülése.
A distalis interphalangealis ízület károsodása.
A köröm falanxának elmozdulása meglehetősen ritka, és általában a hátban fordul elő. Gyakrabban a köröm phalanx diszlokációit az ujj mély hajlító vagy extensor inak rögzítési pontjainak avulziós törése kíséri. Friss esetekben nyílt redukciót végeznek. A redukciót követően a körömfalanx oldalsó stabilitását és túlnyúlási tesztjét ellenőrizzük. Stabilitás hiányában a köröm phalanx transzartikuláris rögzítését dróttal végezzük 3 hétig, majd a drótot eltávolítjuk, ellenkező esetben a distalis interphalangealis ízület immobilizálása gipsz sínben vagy speciális sínben javasolt 10- 12 nap. Azokban az esetekben, amikor több mint három hét telt el a sérülés után, nyílt redukciót kell alkalmazni, majd transzartikuláris rögzítést dróttal.
A proximális interphalangealis ízület károsodása.
A proximális interphalangealis ízület különleges helyet foglal el a kéz kis ízületei között. Még akkor is, ha az ujj többi ízületében nincsenek mozgások, és a proximális interphalangealis ízületben megmaradnak a mozgások, a kéz működése kielégítő marad. A betegek kezelésekor szem előtt kell tartani, hogy a proximális interphalangealis ízület nem csak sérülések esetén hajlamos merevségre, hanem még egy egészséges ízület hosszan tartó immobilizálására is.
Anatómia.
A proximális interphalangealis ízületek blokk alakúak, és oldalszalagok és tenyérszalagok erősítik őket.
Kezelés.
A mellékszalagok károsodása.
Az oldalszalag sérülése a kiegyenesedett lábujjra kifejtett oldalirányú erő hatására következik be, ami a leggyakrabban a sportban tapasztalható. A radiális ínszalag gyakrabban sérül meg, mint az ulnáris szalag. A sérülés után 6 héttel diagnosztizált oldalszalagsérüléseket krónikusnak kell tekinteni. A diagnózis felállításához fontos az oldalsó stabilitás ellenőrzése és a stressz röntgenfelvételek elvégzése. E tesztek eredményeinek értékelésekor az egészséges ujjak oldalirányú mozgásának volumenére kell összpontosítani. Az ilyen típusú sérülések kezelésére a rugalmas sínezés módszerét alkalmazzák: a sérült ujjat részleges szalagszakadással 3 hétig, teljes szalagszakadással 4-6 hétig rögzítjük a szomszédos ujjhoz, majd további 3 hétig az ujjak kímélése javasolt (például a sportterhelés kizárása) (32. ábra)
32. ábra Rugalmas sín szalagsérülésekhez
Az immobilizációs időszak alatt a sérült ujj ízületeiben végzett aktív mozgások nemcsak hogy nem ellenjavalltok, hanem feltétlenül szükségesek. Ennek a betegcsoportnak a kezelésénél a következő tényeket kell figyelembe venni: az esetek túlnyomó többségében helyreáll a teljes mozgástartomány, miközben a fájdalom hosszú hónapokig fennáll, és az ízület térfogatának növekedése betegek száma és az egész életen át.
A középső falanx elmozdulásai.
A középső falanx diszlokációinak három fő típusa van: háti, tenyéri és rotációs (rotátor). A diagnózishoz fontos, hogy minden sérült ujjról külön-külön röntgenfelvételt készítsenek frontális és szigorúan oldalirányú vetületekben, mivel a ferde vetületek kevésbé informatívak (33. ábra).
33. ábra Radiográfia a középső falanx dorsalis diszlokációival.
A sérülés leggyakoribb típusa a háti diszlokáció. Könnyen eltávolítható, gyakran maguk a betegek végzik el. A kezeléshez a rugalmas sín 3-6 hétig elegendő.
A tenyér diszlokációja az extensor ín központi részének károsodását okozhatja, ami "boutonniere" deformitás kialakulásához vezethet (34. ábra)
34. ábra A lábujj Boutonniere deformitása
Ennek a szövődménynek a megelőzésére hátsínt alkalmaznak, amely csak a proximális interphalangealis ízületet rögzíti 6 hétig. Az immobilizáció időszakában a distalis interphalangealis ízületben passzív mozgásokat végeznek (35. ábra)
35. ábra A boutonniere deformitás megelőzése
A rotációs szubluxáció könnyen összetéveszthető a tenyéri szubluxációval. Az ujj szigorúan oldalirányú röntgenfelvételén csak az egyik faláng oldalirányú vetülete, a másik ferde vetülete látható (36. ábra)
36. ábra A középső falanx rotációs diszlokációja.
Ennek a károsodásnak az az oka, hogy a fő phalanx fejének condylusa beleesik az ép extensor ín központi és oldalsó része által alkotott hurokba (37. ábra).
37. ábra a rotációs diszlokáció mechanizmusa
A beállítások az Eaton-módszer szerint történnek: érzéstelenítés után az ujjat behajlítják a metacarpophalangealis és proximális interphalangealis ízületben, majd a fő phalanx óvatos forgatásával (38. ábra)
38. ábra A rotátor diszlokációjának csökkentése az Eaton szerint
A legtöbb esetben a zárt redukció nem hatékony, és nyílt redukciót kell alkalmazni. A redukció után rugalmas sínezést és korai aktív mozgásokat végeznek.
A középső falanx törés-diszlokációja.
Általában az ízületi felület tenyértöredékének törése következik be. Ez az ízületi károsodás korai diagnózissal sikeresen kezelhető. A legegyszerűbb, nem invazív és hatékony módszer a kezelés a dorsalis extensor blokkoló sín alkalmazása (39. ábra), amelyet a diszlokáció áthelyezése után alkalmaznak, és lehetővé teszi az ujj aktív hajlítását. A teljes redukció megköveteli az ujj hajlítását a proximális interphalangealis ízületben. A redukció értékelése az oldalsó röntgenfelvétel alapján történik: a redukció megfelelőségét a középső phalanx ízületi felülete és a proximális phalanx fejének egybevágósága alapján értékeljük. A Terri Light által javasolt úgynevezett V-jel segít a röntgenfelvétel értékelésében (40. ábra)
39. ábra Dorsalis extensor blokkoló sín.
40. ábra V-jellemző az ízületi felület egybevágóságának felmérésére.
A sínt 4 hétig alkalmazzuk, hetente 10-15 fokkal hosszabbítjuk.
A metacarpophalangealis ízületek károsodása.
Anatómia.
A metacarpophalangealis ízületek condylar ízületek, amelyek a hajlítással és nyújtással együtt addukciót, elrablást és körkörös mozgásokat tesznek lehetővé. Az ízületi stabilitást a kollaterális szalagok és a tenyérlemez biztosítják, amelyek együtt kapszula formát alkotnak (41. ábra)
41. ábra A metacarpophalangealis ízületek ligamentus apparátusa
A mellékszalagok két kötegből állnak - saját és kiegészítő. A mellékszalagok hajlításban jobban megfeszülnek, mint nyújtásban. A 2-5 ujjból álló tenyérlemezeket mély keresztirányú metacarpalis szalag köti össze
Kezelés.
Az ujjak diszlokációjának két típusa van: egyszerű és összetett (irreducibilis). A diszlokációk differenciáldiagnózisához a komplex diszlokáció alábbi jeleit kell megjegyezni: a röntgenfelvételen a fő phalanx és a kézközépcsont tengelye párhuzamos, lehetséges a szezámcsontok elhelyezkedése az ízületben, és van egy a bőr mélyülése a kéz tenyérfelületén az ujj tövénél. Az egyszerű diszlokáció könnyen korrigálható a fő phalanx enyhe nyomásával, vontatás nélkül. A komplex diszlokáció megszüntetése csak műtéttel lehetséges.
A körömágy sérülése.
A köröm szilárd fogást ad a distalis falanxnak, védi az ujjbegyet a sérülésektől, fontos szerepet játszik az érintés funkciójában és az ember esztétikai megjelenésének érzékelésében. A körömágysérülések a leggyakoribb kézsérülések közé tartoznak, és a distalis phalanx nyílt törését és az ujjak lágyszöveti sérüléseit kísérik.
Anatómia.
A körömágy a dermis azon rétege, amely a körömlemez alatt fekszik.
Rizs. 42 A körömágy anatómiai felépítése
A körömlemez körül három fő szövetzóna található. A körömredő (a mátrix teteje), amelyet epiteliális béléssel - eponychium - borít, megakadályozza a köröm ellenőrizetlen növekedését felfelé és oldalra, és disztálisan vezeti. A körömágy proximális harmadában található az úgynevezett embrionális mátrix, amely biztosítja a köröm növekedését. A köröm növekvő részét egy fehér félhold – egy lyuk – határolja. Ha ez a zóna megsérül, a körömlemez növekedése és alakja jelentősen romlik. A lyuktól disztálisan steril mátrix helyezkedik el, amely szorosan tapad a distalis falanx periosteumához, biztosítva a körömlemez előrehaladását növekedése során, és ezáltal szerepet játszik a köröm alakjának és méretének kialakításában. . A steril mátrix károsodását a körömlemez deformációja kíséri.
A köröm átlagosan 3-4 mm-t nő havonta. Sérülés után a köröm distalis irányba történő előretörése 3 hétig szünetel, majd a köröm növekedése azonos ütemben folytatódik. A sérülés helyéhez közeli késés következtében megvastagodás képződik, amely 2 hónapig tart és fokozatosan vékonyodik. Körülbelül 4 hónap kell ahhoz, hogy egy normál körömlemez kialakuljon egy sérülés után.
Kezelés.
A leggyakoribb sérülés a subungualis hematóma, amely klinikailag a körömlemez alatti vér felhalmozódásában nyilvánul meg, és gyakran súlyos, pulzáló jellegű fájdalom-szindrómával jár. A kezelés módja a körömlemez perforálása a hematóma helyén éles eszközzel vagy tűzön forró gemkapocs végével. Ez a manipuláció fájdalommentes és azonnal enyhíti a stresszt, és ennek eredményeként a fájdalom szindrómát. A hematoma evakuálása után aszeptikus kötést helyeznek az ujjra.
Ha a körömlemez egy részét vagy egészét a körömágy sérülése nélkül leszakítják, a leválasztott lemezt megmunkálják és a helyére helyezik, varrással rögzítik. (43. ábra)
43. ábra A körömlemez refixálása
A körömlemez egy természetes sín a distalis phalanx számára, egy csatorna az új köröm növekedéséhez, és sima felület kialakításával biztosítja a körömágy gyógyulását. Ha a körömlemez elveszett, akkor vékony polimer lemezből készült műkörmökkel helyettesíthető, amely a jövőben fájdalommentes kötszert biztosít.
A körömágy sebei a legösszetettebb sérülések, amelyek hosszú távon a körömlemez jelentős deformációjához vezetnek. Az ilyen sebeket alapos elsődleges sebészeti kezelésnek vetik alá a lágy szövetek minimális kimetszésével, a körömágy töredékeinek pontos illeszkedésével és vékony (7 \ 0, 8 \ 0) varróanyaggal történő varrással. Az eltávolított körömlemezt a kezelés után újra rögzítjük. A posztoperatív időszakban a falanx immobilizálása 3-4 hétig szükséges a traumák megelőzése érdekében.
Ín károsodás.
Az ín-rekonstrukciós módszer megválasztásakor figyelembe kell venni a sérülés pillanatától eltelt időt, az inak mentén kialakuló cicatricialis elváltozások gyakoriságát, a bőr állapotát a műtét helyén. Az ínvarrat akkor jelenik meg, ha a sérült ín végétől a végéig összekapcsolható, a lágy szövetek normál állapota a műtéti területen. Elsődleges ínvarratot izolálunk, amelyet a sérülést követő 10-12 napon belül végeznek el, ha a seb területén fertőzésre utaló jelek és annak vágott jellege nem mutatkozik, valamint egy késleltetett varrat, amelyet a sérülést követő 12 napon és 6 héten belül kevésbé kedvező körülmények között. állapotok (sérült-zúzódásos sebek). Sok esetben egy későbbi időszakban az izom visszahúzódása és az ín végei között jelentős diasztázis előfordulása miatt a varrás lehetetlen. Az ínvarratok minden típusa két fő csoportra osztható - kivehető és bemerítő (44. ábra).
44. ábra Az ínvarratok típusai (a - Bunnell, b - Verdun, c - Cuneo) d - törzsön belüli varratok felrakása, e, f - adaptív varratfelrakás. A varrás szakaszai a kritikus zónában.
A Bunnell S. által 1944-ben javasolt kivehető varratok az inak csonthoz való rögzítésére szolgálnak, és olyan területeken, ahol a korai mozgás nem annyira szükséges. A varrat eltávolítása azután történik, hogy az ín a rögzítési ponton a szövethez szilárdan rögzítve van. A merülő varratok a szövetben maradnak, mechanikai feszültséget viselve. Egyes esetekben további varratokat alkalmaznak az inak végének tökéletesebb igazítása érdekében. Régi esetekben, valamint elsődleges hibával ínplasztika (tendoplasztika) javasolt. Az ín autograft forrása az inak, amelyek eltávolítása nem okoz jelentős funkcionális és kozmetikai rendellenességeket, például a palmaris longus ín, az ujjak felületes hajlítói, a lábujjak hosszú feszítői és a talpi izmok.
Az ujjak hajlító inak sérülései.
Anatómia.
A 2-5 ujj hajlítása két hosszú ín miatt történik - felületes, a középső falanx tövéhez kapcsolódó és mély, a distalis phalanx tövéhez tapadva. 1 lábujj hajlítását az 1 lábujj hosszú hajlítójának ina hajtja végre. A hajlító inak keskeny, összetett alakú osteo-fibrosus csatornákban helyezkednek el, amelyek az ujj helyzetétől függően változtatják alakjukat (45. ábra)
45. ábra A kéz 2-5 ujjának osteo-fibrosus csatornáinak alakváltozása a hajlítás során
A legnagyobb súrlódású helyeken a csatornák tenyérfala és az inak felszíne között ez utóbbiakat a hüvelyt alkotó ízületi membrán veszi körül. Az ujjak mély hajlító inai a féregszerű izmokon keresztül kapcsolódnak össze az ínfeszítő készülékkel.
Diagnosztika.
Az ujj mélyhajlítójának inának sérülése esetén fix középső falanx a köröm hajlítása lehetetlen, mindkét ín együttes károsodása esetén a középső falanx hajlítása sem lehetséges.
Rizs. 46 A hajlító inak károsodásának diagnosztizálása (1, 3 - mély, 2, 4 - mindkettő)
A fő falanx hajlítása a csontközi és a vermiform izmok összehúzódása miatt lehetséges.
Kezelés.
A kéznek öt zónája van, amelyeken belül az anatómiai jellemzők befolyásolják az elsődleges ínvarrat technikáját és eredményét.
47. ábra Ecsetzónák
Az osteo-fibrosus csatornában az 1. zónában csak a mélyhajlító ín halad át, így annak károsodása mindig izolált. Az ín mozgási tartománya kicsi, a központi végét gyakran a mezotenon tartja, és könnyen eltávolítható anélkül, hogy jelentősen kiszélesítené a károsodás területét. Mindezek a tényezők meghatározzák az elsődleges ínvarrat elhelyezésének jó eredményét. Az ín leggyakrabban használt transzosszeális kivehető varrata. Lemerült kötések alkalmazása lehetséges.
A 2. zónában az ujjak felületes és mélyhajlítóinak inai metszik egymást, az inak szorosan egymás mellett helyezkednek el, nagy mozgásterjedelmük van. Az ínvarrások eredménye gyakran nem kielégítő a csúszófelületek közötti hegösszeolvadás miatt. Ezt a zónát kritikusnak vagy "senki zónának" nevezik.
A csontrostos csatornák szűksége miatt nem mindig lehetséges mindkét ín varrása, esetenként a felületes ujjhajlító inak kimetszése és csak a mélyhajlító ín varrása szükséges. A legtöbb esetben ez elkerüli az ujjak összehúzódását, és nem befolyásolja jelentősen a hajlítási funkciót.
A 3. zónában a szomszédos ujjak hajlító inait neurovaszkuláris kötegek és vermiform izmok választják el egymástól. Ezért ezen a területen az inak károsodása gyakran e szerkezetek károsodásával jár együtt. Az ínvarrat után digitális idegvarrat szükséges.
A 4. zónán belül a hajlító inak a kéztőalagútban helyezkednek el, a felületesen elhelyezkedő középső ideg mellett. Az ínsérülések ezen a területen meglehetősen ritkák, és szinte mindig a középső ideg károsodásával járnak. A műtét magában foglalja a haránt csuklószalag boncolását, az ujjak mélyhajlító inak varrását, a felületes hajlító inak kimetszését.
Az 5. zónában végig a szinoviális hüvelyek véget érnek, a szomszédos ujjak inai közel haladnak egymáshoz, és amikor a kezet ökölbe szorítják, együtt mozognak. Ezért az inak cicatricial fúziója egymással gyakorlatilag nem befolyásolja az ujjak hajlításának térfogatát. Az ínvarrások eredményei ezen a területen általában jók.
Posztoperatív kezelés.
Az ujjat egy hátsó gipsz sín segítségével rögzítik 3 hétig. A második héttől az ödéma enyhülése és a seb fájdalom szindróma csökkenése után az ujj passzív hajlítását hajtják végre. A gipszsín eltávolítása után megkezdődnek az aktív mozgások.
Az ujjak extensor inak sérülései.
Anatómia.
Az extensor apparátus kialakításában az ujj közös feszítőjének ina, valamint az interosseus és vermiform izmok inai, amelyeket számos oldalszalag köt össze, ín-aponeurotikus nyúlást alkotva (48.,49. ábra).
48. ábra A kéz extensor apparátusának felépítése: 1 - a háromszög ínszalag, 2 - az extensor ín rögzítésének helye, 3 - a kollaterális ínszalag oldalsó kapcsolata, 4 - a középső ízület feletti porckorong, 5 - spirális rostok, 5 - a hosszú extensor ín középső kötege, 7 - a hosszú extensor ín oldalsó kötege, 8 - a hosszú extensor ín rögzítése a fő phalanxon, 9 - a főízület feletti lemez, 10 ill. 12 - a hosszú extensor ín, 11 - vermiform izmok, 13 - interosseous izmok.
Rizs. 49 Ujj- és kéztágítók.
Emlékeztetni kell arra, hogy a mutatóujjnak és a kisujjnak a közösen kívül saját extensor inak is vannak. Az ujjak feszítőínének középső kötegei a középső phalanx tövéhez kapcsolódnak, nem hajlítva, az oldalsó kötegek pedig a kéz kis izomzatának inaihoz kapcsolódnak, a köröm phalanx tövéhez, ill. ez utóbbi kiterjesztésének funkcióját látja el. Az extensor aponeurosis a metacarpophalangealis és a proximális interphalangealis ízületek szintjén a térdkalácshoz hasonló rostos porckorongot képez. A kéz kis izmainak működése attól függ, hogy a fő falanxot az ujj feszítője stabilizálja. Ha a fő phalanx meg van hajlítva, hajlítóként működnek, és ha nem hajlítják meg, az ujjak extensorjával együtt a disztális és középső phalangus feszítőivé válnak.
Így az ujj tökéletes extensor-flexiós funkciójáról csak az összes anatómiai struktúra épsége mellett beszélhetünk. Az elemek ilyen összetett összekapcsolásának jelenléte bizonyos mértékig kedvez az extensor apparátus részleges sérüléseinek spontán gyógyulásának. Ezenkívül az ujj extensor felületének oldalsó szalagjainak jelenléte megakadályozza az ín összehúzódását sérülés esetén.
Diagnosztika.
Az ujj jellegzetes pozíciója a károsodás mértékétől függően gyors diagnózist tesz lehetővé (50. ábra).
50. ábra Az extensor inak károsodásának diagnózisa
extensorok a distalis phalanx szintjén, az ujj a distalis interphalangealis ízületben flexiós pozíciót vesz fel. Ezt a deformációt kalapácsujjnak nevezik. A legtöbb esetben a friss elváltozások esetén a konzervatív kezelés eredményes. Ehhez az ujjat egy speciális sín segítségével túlnyújtott helyzetben kell rögzíteni a distalis interphalangealis ízületben. A hiperextenzió mértéke a beteg ízületeinek mobilitási szintjétől függ, és nem okozhat kellemetlenséget. Az ujj és a kéz fennmaradó ízületeit szabadon kell hagyni. Az immobilizációs időszak 6-8 hét. A sínek használata azonban megköveteli az ujj helyzetének, a sínelemek állapotának folyamatos figyelemmel kísérését, valamint azt, hogy a páciens megértse az előtte álló feladatot, ezért bizonyos esetekben a köröm falanxának transzartikuláris rögzítése dróttal ugyanarra az időszakra lehetséges. Műtéti kezelés akkor indokolt, ha az ín jelentős csonttöredékkel elszakad a behelyezés helyétől. Ebben az esetben az extensor ín transzossus varratát készítik a csonttöredék rögzítésével.
Ha az extensor inak a középső falanx szintjén sérülnek, a háromszög alakú ínszalag egyidejűleg sérül, és az oldalsó ínkötegek tenyérirányban eltérnek. Így nem hajlítják ki, hanem hajlítják a középső falanxot. Ebben az esetben a fő phalanx feje az extensor készülék résén keresztül előre van tolva, mint egy gomb, amely egy hurokba megy át. Az ujj hajlított helyzetet vesz fel a proximális interphalangealis ízületben, és túlnyújtott helyzetet a distalis interphalangealis ízületben. Ezt a deformációt "boutonniere"-nek nevezik. Az ilyen típusú sérüléseknél szükséges sebészet- a sérült elemek varrása utólagos immobilizálással 6-8 hétig.
A fő phalanx, a metacarpophalangealis ízületek, a kézközép és a csukló szintjén kialakuló sérülések kezelése csak sebészi - az elsődleges ínvarrat, majd a kéz immobilizálása a csukló és a metacarpophalangealis ízületek nyújtásában, valamint az interphalangealis ízületek enyhe hajlítása. 4 hetes időszak, amelyet a mozgások fejlődése követ.
A kéz idegeinek károsodása.
A kéz beidegzését három fő ideg biztosítja - a medián, az ulnaris és a radiális. A legtöbb esetben a kéz fő szenzoros idege a középső, a fő mozgatóideg pedig az ulnaris, amely a kisujj eminenciája izmait, az interosseus, a 3 és 4 vermiform izmokat és az adductor hüvelykujj izmait beidegzi. Kiemelkedő klinikai jelentőséggel bír a középső ideg motoros ága, amely közvetlenül a kéztőalagútból való kilépés után nyúlik ki oldalsó bőrágából. Ez az ág beidegzi 1 ujj rövid hajlítóját, valamint sok esetben a rövid elrablót és a szemben lévő izmokat. a kéz izmai kettős beidegzésűek, ami ilyen vagy olyan mértékben megőrzi ezen izmok működését, ha valamelyik idegtörzs megsérül. Felszíni ág radiális ideg a legkevésbé jelentős, érzékenységet biztosít a kéz hátoldalán. Ha mindkét digitális ideg sérült érzékenységvesztés miatt, a páciens nem tudja használni az ujjait, sorvadás következik be.
Az idegkárosodás diagnózisát a műtét előtt kell felállítani, mivel ez altatás után nem lehetséges.
A kéz idegeinek varrásához mikrosebészeti technikák és megfelelő varróanyag (6 \ 0-8 \ 0 szál) szükséges. Friss sérülések esetén először a lágy- és csontszövetet dolgozzák fel, majd az idegvarrathoz jutnak (51. ábra)
51. ábra Epineurális idegvarrat
A végtagot 3-4 hétig olyan helyzetben rögzítjük, amely a legkisebb feszültséget biztosítja a varratvonalban.
A kéz lágyszöveteinek hibái.
A kéz normál működése csak bőrének épségével lehetséges. Minden heg akadályt képez annak megvalósításában. A bőr a heg területén csökkent érzékenységű és könnyen sérül. Ezért a kézsebészet egyik legfontosabb feladata a hegképződés megelőzése. Ezt úgy érik el, hogy elsődleges varratot visznek a bőrre. Ha bőrhiba miatt az elsődleges varrat felhelyezése lehetetlen, akkor annak plasztikus cseréje szükséges.
Felületi hibák esetén a seb alját jól ellátott szövetek - szubkután zsírszövet, izom vagy fascia - képviselik. Ezekben az esetekben jó eredményeket érhetünk el a nem vérellátású bőrtranszplantátumok átültetésével. A hiba méretétől és lokalizációjától függően osztott vagy teljes vastagságú szárnyakat használnak. A lebeny sikeres beültetésének szükséges feltételei: a sebfenék jó vérellátása, a fertőzés hiánya és a graft szoros érintkezése a befogadó ággyal, amelyet nyomókötés felhelyezése biztosít (52. ábra).
52. ábra A nyomókötés felhelyezésének szakaszai
A kötést 10 napig eltávolítják.
A felületes hibáktól eltérően, a seb mély fenekével vannak olyan szövetek, amelyek viszonylag alacsony vérellátásúak - inak, csontok, ízületi kapszula. Emiatt ezekben az esetekben nem hatékony a nem vérellátású szárnyak használata.
A leggyakoribb károsodás a körömfalanx szövethibái. Számos módszer létezik a vérrel ellátott szárnyak zárására. A körömfalanx disztális felének leválasztásakor a műanyag háromszögletű csúszó szárnyakkal hatékony, amelyek az ujj tenyerén vagy oldalsó felületén alakulnak ki (53. ábra).
53. ábra Plasztikai sebészet háromszög alakú csúszólebenyes körömfalanx bőrhibája esetén
54. ábra Plasztikai sebészet tenyérujj csúszó lebenyvel
A bőr háromszög alakú területeit zsírszövetből álló láb köti össze a lábujjjal. Ha a lágyrész defektus kiterjedtebb, akkor tenyéri csúszó ujjlebenyet használnak (54. ábra)
A köröm phalanx pulpájának hibáira széles körben alkalmazzák a szomszédos hosszabb ujj keresztszárnyait (55. ábra), valamint a kéz tenyérfelületének bőrzsíros lebenyét.
55. ábra Plasztikai műtét bőr- és zsírlebeny segítségével a kéz tenyérfelszínéről.
A kézszöveti hiba legsúlyosabb típusa akkor fordul elő, amikor a bőrt kesztyűszerűen lehúzzák az ujjakról. Ebben az esetben a csontváz és az inak apparátusa teljesen megőrzhető. A sérült ujj számára a lábon csőszerű lebeny alakul ki (Filatov-féle éles szár), a teljes kéz csontozásánál plasztikát végeznek bőr- és zsírlebenyekkel az elülső hasfal felől (56. ábra).
56. kép Filatov „éles” szárával a középső falanx fejes sebének plasztikája
Az íncsatornák szűkületei.
Az íncsatornák degeneratív-gyulladásos betegségeinek patogenezise nem teljesen ismert. A 30-50 éves nők gyakrabban betegek. A statikus és dinamikus kefetúlterhelések hozzájárulnak ehhez.
De Quervain-betegség
1 oszteo-rostos csatorna, valamint a hosszú abduktor hüvelykujj izom és annak rövid extensor inai érintettek.
A betegségre jellemző a styloid folyamat fájdalma, fájdalmas tömörödés jelenléte rajta, pozitív Finkelstein-tünet: akut fájdalom a radiális csont styloid folyamatának területén, amely a kéz ulnaris elrablása során keletkezik, 1 ujjnyi előhajlítással és rögzítéssel (57. ábra)
57. ábra Finkelstein-tünet
A röntgenvizsgálat lehetővé teszi a csuklóízület egyéb betegségeinek kizárását, valamint a styloid folyamat csúcsának helyi osteoporosisának és a felette lévő lágy szövetek tömörödésének feltárását.
Kezelés.
A konzervatív terápia szteroid gyógyszerek helyi beadását és immobilizálását foglalja magában.
A sebészeti kezelés célja az 1. csatorna dekompressziója a tetejének feldarabolásával.
Érzéstelenítés után a fájdalmas csomó felett bőrmetszést végeznek. A radiális ideg háti ága közvetlenül a bőr alatt helyezkedik el, és óvatosan hátra kell húzni. Hüvelykujjjal passzív mozdulatokat végezve megvizsgáljuk az 1 csatornát és a szűkület helyét. A szonda mentén a háti szalagot óvatosan kimetsszük és részben kivágjuk. Ezt követően az inakat feltárják és megvizsgálják, ügyelve arra, hogy semmi ne akadályozza csúsztatásukat. A műtét alapos vérzéscsillapítással és sebvarrással zárul.
A gyűrűs szalagok szűkületes ligamentitise.
Az ujjak hajlítóinak ínhüvelyeinek gyűrűs szalagjai a rostos membrán megvastagodásával jönnek létre, és a proximális és középső phalangus diaphysisének szintjén, valamint a metacarpophalangealis ízületek felett helyezkednek el.
Még mindig nem világos, hogy mi érintett elsősorban - a gyűrűs szalag vagy az azon áthaladó ín. Mindenesetre megnehezíti az ín átcsúszását a gyűrűs szalagon, ami az ujj „pattanását” eredményezi.
A diagnosztika nem nehéz. A betegek maguk is „pattanó ujjat” mutatnak, fájdalmas pecsétet tapintanak meg a jogsértés szintjén.
A sebészi kezelésnek gyors és jó hatása van.
A bemetszés a „Kefe hozzáférés” című részben leírt szabályok szerint történik. A megvastagodott gyűrűs szalag szabaddá válik. Utóbbit barázdált szonda mentén kimetsszük, megvastagodott részét kimetsszük. Az ujj hajlítása és kiterjesztése felméri az ín csúszási szabadságát. A régi eljárásoknál szükség lehet az ínhüvely további kinyitására.
Dupuytren kontraktúrája.
Dupuytren kontraktúra (betegség) a tenyéraponeurosis cicatricialis degenerációja következtében alakul ki sűrű szubkután zsinórok kialakulásával.
Leginkább idős férfiak (a lakosság 5%-a) érintettek.
A diagnosztika általában nem okoz nehézségeket. A betegség általában több év alatt alakul ki. Fájdalommentes, tapintásra sűrű zsinór képződik, amely korlátozza az ujjak aktív és passzív kiterjesztését. Leggyakrabban a 4. és 5. ujj érintett, és gyakran mindkét kéz érintett. (58. ábra)
58. ábra Dupuytren kontraktúra A jobb kéz 4 ujja.
Etiológia és patogenezis.
Pontosan nem ismert. A fő elméletek traumatikusak, örökletesek. Összefüggés van a tenyéraponeurosis ereinek endothel sejtjeinek proliferációjával és az oxigéntartalom csökkenésével, ami a fibroplasztikus folyamatok aktiválódásához vezet.
Gyakran kombinálják a Ledderhose-betegséggel (a talpi aponeurosis cicatricialis változásai) és a pénisz fibroplasztikus indurációjával (Peyronie-kór).
A tenyéraponeurosis anatómiája.
1 óra palmaris brevis.2 óra palmaris longus.3.volar carpal ligament communis.4.voláris kéztőszalag proprius.5. Palmar aponeurosis.6. Tendon aponeurosis.7. Keresztirányú tenyérszalag.8.hüvely és szalagok mm. hajlító izmok.9. ín a m. flexor carpi ulnaris.10.
ín a m. flexor carpi radialis.
A tenyéraponeurosis háromszög alakú, melynek csúcsa proximálisan irányul, a hosszú tenyérizom ina bele van szöveve. A háromszög alapja minden ujjhoz menő kötegekre bomlik, amelyek keresztirányú kötegekkel metszik egymást. A tenyéraponeurosis szorosan kapcsolódik a kéz vázához, vékony bőr alatti zsírréteg választja el a bőrtől.
Osztályozás.
A súlyosságtól függően klinikai megnyilvánulásai A Dupuytren kontraktúrájának 4 foka különböztethető meg:
1. fokozat - a bőr alatti megvastagodás jellemzi, amely nem korlátozza az ujjak kiterjesztését. Ennél a fokozatnál a betegek általában összetévesztik ezt a csomót "namin"-nak, és ritkán fordulnak orvoshoz.
2. fokozat. Ennél a fokozatnál az ujj 30 0-ra korlátozottan megnyúlik
3 fok. Kiterjesztési korlátozás 30 0-ról 90 0-ra.
4 fok. A hosszabbítási hiány meghaladja a 90 0-t.
Kezelés.
A konzervatív terápia hatástalan, csak első fokon és a preoperatív felkészítés szakaszaként ajánlható.
A Dupuytren-kontraktúra kezelésének fő módja operatív.
Javasolt nagyszámú műtétek erre a betegségre. A következők elsődlegesek:
Aponeurectomia- a hegmódosult tenyéraponeurosis kimetszése. Több keresztmetszetből készül, amelyek a „Vágások az ecsettel” részben leírt szabályok szerint készülnek. A megváltozott tenyéraponeurosis szálait izoláljuk és szubkután kimetsszük. Ebben az esetben a közös digitális idegek sérülhetnek, ezért ezt a szakaszt rendkívül óvatosan kell elvégezni. Az aponeurosis kimetszésekor az ujjat fokozatosan eltávolítják a hajlítási pozícióból. A bőrt feszültség nélkül varrják, és nyomókötést alkalmaznak, hogy megakadályozzák a hematóma kialakulását. Néhány nappal a műtét után az ujjakat dinamikus sínek segítségével kinyújtott helyzetbe mozgatják.
Felső végtag sérülései
A felső végtag leggyakoribb sérülései az alsó harmad sugártörései ...
A felső végtag leggyakoribb sérülései a sugártörés az alsó harmadban (tipikus helyen sugár) és a váll felső harmadában (műtéti nyak)
rizs. 127 A felső végtag csontjai ( ossa membri superioris) jobb; elölnézet.Ujjcsontok (phalanges), ossa digitorum (phalanges) (lásd.,,,,) ábrát) mutatjuk be phalanges, phalanges hosszú csontokhoz hasonló alakúak. Az elsőnek, a hüvelykujjnak két falangja van: proximális, phalanx proximalis, és distalis, phalanx distalis... A többi ujj még megvan középső phalanx, phalanx media... Mindegyik falanxban megkülönböztetünk egy testet és két tobozmirigyet - proximális és disztális.
Test, korpusz, minden falanx elülső (tenyér) oldalról lapított. A falanx test felületét oldalról kis fésűk határolják. Tartalmaz etetőnyílás distalisan kiterjedő tápláló csatorna.
A falanx felső, proximális, vége, ill alap, alap phalangis, megvastagodott és ízületes felületekkel rendelkezik. A proximális phalangusok a metacarpus csontjaival artikuláltak, a középső és a disztális phalangus pedig egymással össze van kötve.
Az I-es és II-es phalangus alsó, disztális vége rendelkezik phalanx fej, caput phalangis.
A distalis falanx alsó végén, a hátsó oldalon enyhe érdesség látható - a distalis phalanx tuberositasa, tuberositas phalangis distalis.
Az 1., 2. és 4. ujj metacarpophalangealis ízületeinek és az 1. ujj interphalangealis ízületének területén a tenyérfelszínen, az izom inak vastagságában találhatók. sesamoid csontok, ossa sesamoidea.
rizs. 151. Kéz csontjai, jobb (röntgen). 1 - sugárcsont; 2 - a sugár subulate folyamata; 3 - holdcsont; 4 - scaphoid csont; 5 - csont trapéz; 6 - trapéz csont; 7-1 kézközépcsont; 8 - szezamoid csont; 9 - a hüvelykujj proximális falanxa; 10 - a hüvelykujj disztális falanxa; 11 - II kézközépcsont; 12 - a mutatóujj proximális falanxa; 13 - a mutatóujj középső falanxának alapja; 14 - a mutatóujj disztális falanxa; 15 - fejcsont; 16 - a horog alakú csont horga; 17 - horgas csont; 18 - pisiform csont; 19 - háromszög alakú csont; 20 - az ulna szubulátum folyamata; 21 - az ulna feje. Az emberi ujjak falánjai három részből állnak: proximális, fő (középső) és terminális (distalis)... A körömfalanx disztális részén jól látható körömgumó található. Minden ujjat három falang képez, amelyeket fő-, közép- és körömnek neveznek. Az egyetlen kivétel a hüvelykujj - két falánkból állnak. Az ujjak legvastagabb falánjai a hüvelykujjakat, a leghosszabbak a középső ujjakat alkotják.
Szerkezet
Az ujjak falánjai rövid csőszerű csontok, és úgy néznek ki, mint egy kis hosszúkás csont, félhenger alakú, domború része a tenyér hátulja felé néz. A phalangusok végein ízületi felületek vannak, amelyek részt vesznek az interphalangealis ízületek kialakításában. Ezek az ízületek blokk alakúak. Lehetőség van bennük nyújtások, hajlítások elvégzésére. Az ízületek jól meg vannak erősítve oldalszalagokkal.
Az ujjak falángjainak megjelenése és a betegségek diagnosztizálása
A belső szervek egyes krónikus betegségeiben az ujjak falánjai módosulnak, és "dobverő" (a terminális falángok gömbölyű megvastagodása) formáját öltik, és a körmök kezdenek hasonlítani az "óraszemüvegre". Ilyen módosulások figyelhetők meg krónikus tüdőbetegségek, cisztás fibrózis, szívhibák, fertőző endocarditis, mieloid leukémia, limfóma, nyelőcsőgyulladás, Crohn-betegség, májcirrhosis, diffúz golyva esetén.
Az ujj falanxának törése
Az ujjak fülcsontjainak törését leggyakrabban közvetlen ütés okozza... A phalangus körömlemezének törése általában mindig töredezett.
Klinikai kép: az ujjak phalanxa fáj, megduzzad, a sérült ujj funkciója beszűkül. Ha a törés elmozdul, akkor a falanx deformációja jól láthatóvá válik. Az ujjak falánjainak elmozdulás nélküli törése esetén néha tévesen diagnosztizálják a ficamokat vagy elmozdulásokat. Ezért, ha az ujj falanxa fáj, és az áldozat ezt a fájdalmat sérüléshez köti, akkor kötelező a röntgenvizsgálat (fluoroszkópia vagy röntgen két vetületben), amely lehetővé teszi a helyes diagnózis felállítását.
Az ujjak falanxának törésének kezelése elmozdulás nélkül konzervatív. Három hétig alumínium sínt vagy gipszkötést alkalmaznak. Ezt követően fizioterápiát, masszázst és fizioterápiás gyakorlatokat írnak elő. A sérült lábujj teljes mobilitása általában egy hónapon belül helyreáll.
Az ujjak falángjainak elmozdulással járó törése esetén a csontdarabokat helyi érzéstelenítésben hasonlítják össze (repozícióval). Ezután egy hónapig fém sínt vagy gipszkötést alkalmaznak.
A köröm phalanx törése esetén kör alakú gipszkötéssel vagy ragtapasszal rögzítjük.
Fájnak az ujjak falánjai: okok
Az emberi test legkisebb ízületeit, az interphalangealis ízületeket is érinthetik a mozgékonyságukat rontó, elviselhetetlen fájdalommal járó betegségek. Ilyen betegségek közé tartozik az ízületi gyulladás (rheumatoid, köszvényes, pszoriázisos) és az osteoarthritis deformans. Ha ezeket a betegségeket nem kezelik, akkor idővel a sérült ízületek súlyos deformációjához, motoros funkciójuk teljes megzavarásához és az ujjak és kezek izomzatának sorvadásához vezetnek. Annak ellenére, hogy ezeknek a betegségeknek a klinikai képe hasonló, kezelésük eltérő. Ezért, ha fájdalmat érez az ujjak falán, akkor ne öngyógyuljon.... Csak az orvos, miután elvégezte a szükséges vizsgálatot, tudja felállítani a helyes diagnózist, és ennek megfelelően előírni a szükséges terápiát.
A kéz ujjainak falángjainak elmozdulásai a kéz összes sérülésének 0,5-2% -át teszik ki. A leggyakoribb diszlokációk a proximális interphalangealis ízületben fordulnak elő - körülbelül 60%. A metacarpophalangealis és a disztális interphalangealis ízületek diszlokációi megközelítőleg azonos gyakorisággal fordulnak elő. A kéz ujjainak ízületeiben fellépő diszlokációk gyakrabban figyelhetők meg a jobb kézen munkaképes korú embereknél háztartási sérülés miatt.
Dislokációk a proximális interphalangealis ízületekben. A proximális interphalangealis ízületet kétféle károsodás jellemzi:
1) diszlokáció hátsó, elülső, oldalsó;
2) törési diszlokáció.
A proximális interphalangealis ízület túlnyúlása során hátsó diszlokációk lépnek fel. Ezt a sérülést a tenyérlemez vagy az oldalszalagok szakadása jellemzi.
Az oldalirányú diszlokációk az ujj kinyújtásakor fellépő abduktív vagy adduktív erők becsapódásának következményei. A radiális kollaterális szalagot sokkal gyakrabban károsítja az ulnáris szalag. Általában spontán csökkenés következik be ezzel a károsodással. A friss laterális és hátsó diszlokációk csökkentése gyakran nem nehéz, és zárt módon történik.
Az elülső diszlokáció együttes erők – vezető vagy elraboló – és egy előre irányuló, a középső falanx tövét előremozdító erő eredményeként jön létre. Ebben az esetben az extensor ín központi kötegét leválasztják a csatlakozási pontról a középső falanxra. A tenyér diszlokációi sokkal ritkábban fordulnak elő, mint mások, mivel a kapszula elülső falában sűrű rostos lemez található, amely megakadályozza ennek a károsodásnak az előfordulását.
Klinikailag az ilyen típusú sérüléseknél az akut időszakban az ödéma és a fájdalom elfedheti a meglévő deformitást vagy diszlokációt. A vizsgálat során az oldalirányú diszlokációban szenvedő betegek fájdalmat mutatnak a ringatási teszt során, és tapintásra érzékenységet mutatnak az ízület oldalsó oldalán. Oldalirányú instabilitás, amely teljes szakadást jelez.
Radiográfiailag a kollaterális szalag szakadása vagy súlyos duzzanat esetén egy kis csonttöredék látható a középső falanx tövében.
Törési diszlokációk esetén a középső phalanx dorsalis subluxatiója a középső falanx tenyérajak törésével, amely az ízületi felület 1/3-át is lefedheti.
Diszlokációk a distalis interphalangealis ízületekben.
A disztális interphalangealis ízületek minden helyzetben stabilak, mivel a támasztó berendezés sűrű, kollaterális járulékos szalagokból áll, amelyek a külső tenyér felől kapcsolódnak a rostos lemezhez. Itt is előfordulhatnak diszlokációk, mind a hátsó, mind a tenyéri oldalon. A friss diszlokációk csökkentése nem nehéz. Az egyetlen kellemetlenség a körömfalanx által képviselt rövid szűkítő kar. Az interphalangealis ízületek krónikus diszlokációinak csökkentése sokkal nehezebb, mivel a kontraktúrák gyorsan kialakulnak a környező szövetekben bekövetkező cicatricialis változásokkal és az ízületben a vérzés szerveződésével. Ezért különféle sebészeti kezelési módszereket kell alkalmaznia.
Dislokációk a metacarpophalangealis ízületekben.
A metacarpophalangealis ízületek condylaris ízületek, amelyekre a hajlításon és nyújtáson kívül legalább 30°-os oldalirányú elmozdulás jellemző kinyújtott ízület mellett. Alakja miatt ez az ízület stabilabb hajlításban, ha a kollaterális szalagok megfeszülnek, mint a nyújtásban, ami lehetővé teszi az ízület oldalirányú mozgását. Az első ujj gyakrabban szenved.
A kéz ujjainak falángjainak régi diszlokációi esetén a kezelés fő módja a kompressziós-elterelő eszközök alkalmazása. Ezt a módszert gyakran nyitott redukcióval kombinálják. Más esetekben, ha a redukció nem lehetséges és az ízületi felületek tönkremennek, funkcionálisan előnyös helyzetben végezzük az ízület arthrodesisét. Biológiai és szintetikus betétekkel végzett artroplasztikát is alkalmaznak.
Metacarpalis törés kezelése
Az ujjízületek funkcióinak helyreállításának fő módszerei a töredékek lehető leghamarabbi nyitott és zárt repozíciói a traumát követően, az artroplasztika különféle auto-, homo- és alloplasztikus anyagokkal, kezelés különböző kialakítású külső rögzítő eszközökkel. A közelmúltban a mikrosebészeti technikák fejlődésével számos szerző javasolta vaszkularizált graftok alkalmazását az ízületi felületek teljes és szubtotális megsemmisítésére, például egy vérrel ellátott ízület átültetésére. Ezek a műtétek azonban hosszadalmasak, ami a beteg számára kedvezőtlen, magas az érrendszeri szövődmények százaléka, a későbbi rehabilitációs kezelés a hosszan tartó immobilizáció miatt nehézkes.
A törések és a diszlokációs törések nem műtéti kezelésére a legelterjedtebb módszer a gipszkötés, csavarás és sínhüvelyes eszközök alkalmazása. A klinikai gyakorlatban sínekkel és kör alakú gipszkötésekkel történő immobilizálást alkalmaznak. Az utóbbi időben egyre gyakrabban használnak különféle műanyag kötszereket.
Az ujjak és a kézközépcsontok törései és elmozdulásai esetén a gipszkötéssel történő rögzítés időtartama 4-5 hét.
A kéz falangjai és metacarpalis csontjainak töredékeinek nyílt redukciója vagy áthelyezése során az oszteoszintézis érdekében különféle méretű, különböző méretű extraosseous és intraosseous rögzítőket széles körben használnak - rudak, csapok, csapok, különféle anyagokból készült csavarok.
Különösen nagy nehézségek merülnek fel a komplex intraartikuláris törések kezelésekor - egyidejűleg a csontok feje és alapja ugyanabban az ízületben, többszörös aprított törésekkel, amelyeket az ízület kapszula és ínszalag szakadása kísér, valamint diszlokáció vagy szubluxáció eredménye. Ezeket a sérüléseket gyakran a csontdarabok ízületi blokáddal történő interpozíciója kíséri. A szerzők különféle kezelési módszereket is javasolnak: külső rögzítő eszközök felhelyezését, a sérült ízület primer arthrodesisét. A leghatékonyabb sebészeti kezelés a töredékek nyílt redukciójából és különféle rögzítőkkel való összekapcsolásából áll.
Az a vélemény, hogy a kéz ujjainak ízületeinek súlyos károsodása esetén nem az ízületi felületek integritását kell helyreállítani, hanem az ízületet primer arthrodesissel kell lezárni, mivel a sérült rögzítésekor támasztóujj jön létre. A funkcionálisan előnyös helyzetben lévő ízület hozzájárul egy olyan beteg gyorsabb és teljesebb rehabilitációjához, akinek hivatása nem kapcsolódik finom differenciált kézmozdulatokhoz. Az arthrodesist széles körben alkalmazzák a distalis interphalangealis ízületek sérüléseire. Ez a műtét prioritást élvez az ízületi felületek jelentős károsodásával járó krónikus ízületi sérülések esetén.
Az elmúlt évtizedben számos műszaki megoldást írtak le a meglévők korszerűsítésével, illetve új kompressziós-elterelő és csuklós-elterelő eszközök modelljeinek létrehozásával kapcsolatban.
M.A. Boyarshinov kifejlesztett egy módszert az ujj falanxának töredékeinek rögzítésére egy kötőtű szerkezettel, amely így van felszerelve. A falanx proximális töredékén keresztül, közelebb az alaphoz, keresztirányban egy Kirschner-drótot vezetünk át, ugyanezen a töredéken egy vékony drótot vezetünk át, de közelebb a törésvonalhoz, és egy pár vékony vezetéket is átvezetünk a disztális töredéken. . A Kirschner-huzal kiálló végei, amelyek a falanx alján lévő proximális töredéken áthaladnak, a bőrtől 3-5 mm távolságra, 90 ° -os szögben távolabbi irányba hajlottak, és az ujj mentén helyezkednek el. A sérült falanx disztális végétől 1 cm-re a küllő végeit ismét egymás ellen 90 ° -os szögben meghajlítják, és összecsavarják. Ennek eredményeként egy sík merev keret jön létre. Ehhez vékony huzalokat rögzítenek az elnyomott falanx-töredékek összenyomásával vagy elvonásával. A törés helyétől és természetétől függően a tűk behelyezésének technikája eltérő lehet. Keresztirányú és közeli törések esetén a töredékek csomóponti rögzítését használjuk zár formájában, L-alakú ívelt tűkkel az E.G. szerint. Grjaznuhin.
Az ujjak kontraktúrájának megszüntetésére mindkét interphalangealis ízületben külső I.G. eszköz használható. Korshunov, kiegészítve egy Kirschner küllőből készült trapézkerettel, és egy csavarpárral a keret tetejéről. A külső berendezés két 3-3,5 cm átmérőjű ívből áll, az ív végeinél lyukak vannak: 0,7-0,8 mm átmérőjű - a tűk szállítására és 2,5 mm átmérőjű - menetesre az íveket egymással összekötő rudak. Az egyik ív dróttal a proximális phalanxhoz, a másik a középső falanxhoz van rögzítve. Tűt vezetünk át a distalis falanxon a körömalap szintjén, a tű végeit a phalanx vége felé hajlítjuk és rögzítjük. Az így kapott keretet a külső trapézkeret csavarpárjához rögzítjük. Ebben az esetben egy rugót lehet elhelyezni a csavarpár és a végfalanxot rögzítő keret közé a gyengédebb és hatékonyabb tolóerő érdekében.
Csavarpárok segítségével az első 4-5 napban napi 1 mm/nap, majd 2 mm/nap sebességgel történik a falángok figyelemelvonása a teljes kinyújtásig és a diasztázis létrejöttéig az interphalangealis ízületekben felfelé. 5 mm-re. Az ujj kiegyenesítése 1-1/2 héten belül megtörténik. Az interphalangealis ízületek elvonása 2-4 hétig fennmarad. és hosszabb a kontraktúrák súlyosságától és időtartamától függően. Először a distalis phalanx felszabadul, és kialakul a distalis interphalangealis ízület. A distalis phalanx aktív mozgásainak helyreállítása után a proximális interphalangealis ízület felszabadul. Végső rehabilitációs intézkedéseket hajtanak végre.
Az AO-módszer szerinti sebészeti kezelés és osteosynthesis alkalmazásakor javasolt a korai mozgások megkezdése a műtött kézben. De a jövőben ismételt műtétet kell végezni a fémszerkezetek eltávolítására. Ugyanakkor a töredékek huzalokkal történő rögzítésekor azok eltávolítása nem jelent technikai nehézséget.
Az otropedo-traumatológiai gyakorlatban az eredeti és alapvetően jelentős eltérésekkel rendelkező eszközök közül csak néhányat alkalmaznak széles körben: Ilizarov és Gudushauri készülékek, Volkov-Oganesyan artikulált és áthelyező eszközök, Kalnberz „stressz” és „merev” eszközök, Tkachenko „keret” apparátusa. Sok konstrukciót csak a szerzők használtak, és nem találtak széles körű alkalmazást a kézsebészetben.
Az Ilizarov készülék fő előnye a sokféle elrendezési lehetőség, valamint a készülékelemek egyszerű gyártási technológiája. Ennek az eszköznek a hátrányai közé tartozik a több tárgyból álló készlet; az összeszerelési folyamatok munkaintenzitása és időtartama, az elemek ráhelyezése és cseréje a páciensre; rögzített elmozdulások lehetősége a készülékben; nehézségek a forgási elmozdulások kiküszöbölésében; a precízen szabályozott és szigorúan adagolt hardvercsökkentés korlátozott lehetőségei.
Figyelemelterelő eszközök használatakor figyelembe kell venni a kezelés meglehetősen hosszú időtartamát, az ízületi felületek teljes helyreállításának lehetetlenségét. Ennek eredményeként a kéz ujjainak ízületeinek különböző típusú sérüléseire való alkalmazásuk korlátozott.
Az ízületek mobilitásának helyreállítása érdekében a múlt század 40-es évei óta széles körben elkezdték használni a fém és műanyag szerkezeteket, amelyek az ízületek különböző részeit, az ízületi végeket és az egész ízületeket helyettesítették. A kéz ujjainak ízületeinek endoprotézisének problémájának megoldása két fő irányba haladt:
csuklós endoprotézisek fejlesztése;
endoprotézisek készítése rugalmas anyagokból.
A kéz csontjainak sérüléseit szenvedő betegek rekonstrukciós és helyreállító kezelésének komplexének kötelező eleme a posztoperatív rehabilitáció, amely magában foglalja a tornaterápiát és a fizioterápiás intézkedések komplexumát. A rehabilitációs kezelésben egy sor intézkedést alkalmaznak, a fototerápiát a közelmúltban aktívan alkalmazzák. Ezek az eljárások javítják a trofizmust, csökkentik a duzzanatot és a fájdalmat.
Az első ujj elvesztése a kézműködés 40-50%-os csökkenéséhez vezet. A gyógyulás problémája ma is aktuális, annak ellenére, hogy a sebészek már több mint száz éve foglalkoznak ezzel.
Az első lépések ebben az irányban a francia sebészeké. P. Huguier 1852-ben végzett először plasztikai műtétet a kezén, amelyet később falangizálásnak neveztek. Ennek a műveletnek az a célja, hogy mélyítse az első táblák közötti rést anélkül, hogy 1 gerenda hosszát növelné. Ily módon csak a kulcsmarkolat került helyre. 1886-ban az Ouernionprez egy teljesen új elven alapuló műveletet dolgozott ki és hajtott végre - a II. ujj I-essé való átalakítása. Ezt a műveletet pollicizációnak nevezték. 1898-ban S. Nicoladom osztrák sebész végezte el először a második lábujj kétlépcsős átültetését. 1906-ban F. Krause az első lábujját használta átültetésre, formájára és méretére alkalmasabbnak ítélve, majd 1918-ban I. Joyce újraültette az ellenkező kéz ujját, hogy pótolja az elveszett lábujjat. A kétlépcsős transzplantáció elvén alapuló, ideiglenes etetőpedikulán alapuló módszerek a technikai bonyolultság, az alacsony funkcionális eredmények és a kényszerhelyzetben való hosszan tartó immobilizáció miatt nem terjedtek el.
A kéz első ujjának bőr- és csontrekonstrukciós módszere szintén C. Nicoladoni megjelenésének köszönhető, aki részletesen kidolgozta és leírta a műtéti technikát, de 1909-ben először K. alkalmazta a Nikoladoni-módszert. Noesske. Hazánkban V.G. Shchipachev 1922-ben elvégezte a kézközépcsontok phalangizálását.
B.V. Parii 1944-ben megjelent monográfiájában az összes akkor ismert rekonstrukciós módszert rendszerezte, és a műanyag forrása alapján javasolt osztályozást. 1980-ban V.V. Azolov ezt a besorolást az első ujj rekonstrukciójának új, modernebb módszereivel egészítette ki: az első sugár zavaró meghosszabbítása külső rögzítőeszközök segítségével és mikrosebészeti módszerekkel a szövetkomplexek ingyenes átültetésére.
A mikrosebészet fejlődésével lehetővé vált a teljesen leváló kézujjak újraültetése. Nyilvánvalóan a replantáció biztosítja a funkció legteljesebb helyreállítását minden rekonstrukciós művelethez képest, még az ujjízületek megrövidülése és esetleges mozgásvesztése esetén is.
A kéz első ujjának helyreállításának minden modern módszere a következőképpen osztható fel.
műanyag helyi szövetekkel:
műanyag eltolt fülekkel;
kereszt műanyag;
műanyag fülekkel az erek lábszárán:
műanyag Holevich szerint;
Kisebb műanyag;
radiálisan elforgatott csappantyú;
2) távoli műanyag:
ideiglenes ellátási lábon:
éles Filatov szár;
műanyag a Blokhin-Conyers szerint;
szövetkomplexek ingyenes átültetése mikrosebészeti technikákkal:
a láb első interdigitális terének szárnya;
egyéb vérrel ellátott szövetkomplexek.
A szegmens hosszának visszaállításának módjai:
heterotop replantáció;
pollicizálás;
a második lábujj átültetése:
lábujj I. szegmensének átültetése.
Módszerek, amelyek nem növelik a szegmens hosszát:
falangizálás.
A szegmenshossz növelésének módszerei:
1) módszerek a sérült kéz szöveteinek felhasználásával:
a szegmens zavaró meghosszabbítása;
pollicizálás;
csont- és bőrrekonstrukció rotált radiális csont- és bőrgrafttal;
2) távoli plasztikai sebészet szövetkomplexek ingyenes transzplantációjával mikrosebészeti technikákkal:
ellenkező kéz ujjátültetés;
második lábujj átültetése;
a lábujj III szegmensének átültetése;
egyidejű bőr- és csontrekonstrukció ingyenes bőr- és csontgraft segítségével.
Az elsődleges és másodlagos felépülés kritériuma a sérülés után eltelt idő. Ebben az esetben a megengedett határidők azok a határidők, amelyek alatt az újratelepítés lehetséges, azaz 24 óra.
A rekonstruált I ujj fő követelményei a következők:
elegendő hosszúság;
stabil bőr;
érzékenység;
mobilitás;
elfogadható megjelenés;
a növekedés képessége a gyermekekben.
A helyreállítási módszer megválasztása függ a veszteség mértékétől, továbbá a nemtől, életkortól, szakmától, a kéz más ujjainak sérülésétől, a beteg egészségi állapotától, valamint a sebész vágyától és képességeitől. figyelembe veszik. Hagyományosan úgy gondolják, hogy az 5. lábujj körömfalanxának hiánya kompenzált károsodást jelent, és a műtéti kezelés nem javallt. Az első ujj körömfalanxának elvesztése azonban a hosszának 3 cm-es elvesztése, és ennek következtében az ujj és a kéz egészének funkcionális képességének csökkenése, nevezetesen a kis tárgyak megfogásának képtelensége. az ujjbegyekkel. Ráadásul manapság egyre több páciens vágyik esztétikai szempontból komplett kefére. Ebben az esetben az egyetlen elfogadható rekonstrukciós módszer az első lábujj egy részének átültetése.
Az 1. sugár csonkjának hossza döntő tényező a műtéti kezelés módjának megválasztásában.
1966-ban, az Egyesült Államokban N. Buncke először hajtott végre egylépéses, egylépcsős első lábujj átültetést a kézbe mikrovaszkuláris anasztomózisokkal rendelkező majomban, Cobben pedig 1967-ben végzett először ilyen műtétet egy klinikán. . Az elkövetkező két évtizedben a művelet végrehajtásának technikáját, indikációit, ellenjavallatait, funkcionális eredményeit és az első lábujj lábról való kölcsönzésének következményeit számos szerző részletesen tanulmányozta, így hazánkban is. Tanulmányok kimutatták, hogy funkcionális és kozmetikai szempontból az 1. lábujj majdnem teljesen megfelel az 1. lábujjnak. Ami a donor láb funkcióját illeti, itt eltérnek a sebészek véleménye. N. Buncke et al. és T. Mau a láb biomechanikai vizsgálatait végezve arra a következtetésre jutott, hogy az első lábujj elvesztése nem vezet jelentős járáskorlátozáshoz. Megjegyezték azonban, hogy a donor sebének hosszú távú gyógyulása lehetséges a szabad bőrgraft rossz beültetése, valamint a durva hipertrófiás hegek kialakulása miatt a láb hátán. Ezek a problémák a szerzők szerint minimalizálhatók a precíziós technika szabályainak betartásával a lábujj kihúzásakor és a donor defektus lezárásakor, valamint megfelelő posztoperatív kezeléssel.
Más szerzők által végzett speciális tanulmányok kimutatták, hogy az I. lépés utolsó szakaszában a lábujj a testtömeg 45%-ára esik le. Amputációja után a láb mediális részének laterális instabilitása léphet fel a plantáris aponeurosis diszfunkciója miatt. Tehát, amikor az 1. ujj fő phalanxa a dorsiflexiós helyzetbe kerül, a testtömeg az 1. lábközépcsont fejéhez költözik. Ebben az esetben a talpi aponeurosis megnyúlik, és a csontközi izmok a szezamoid csontokon keresztül stabilizálják a metatarsophalangealis ízületet és megemelik a láb hosszanti ívét. Az első lábujj, és különösen a proximális phalanx tövének elvesztése után ennek a mechanizmusnak a hatékonysága csökken. A terhelési tengely oldalirányban eltolódik a II és III lábközépcsontok fejére, ami sok betegnél metatarsalgia kialakulásához vezet. Ezért az első ujj felvételekor tanácsos elhagyni a proximális falanx tövét, vagy szorosan összevarrni a rövid izmok inait és az aponeurosist az első lábközépcsont fejéhez.
Transplant I lábujj nyögi Buncke
Preoperatív tervezés.
A preoperatív vizsgálatnak tartalmaznia kell a láb vérellátásának klinikai értékelését: az artériák pulzációjának meghatározását, Doppler-szonográfiát és arteriográfiát két vetületben. Az angiográfia segít dokumentálni a láb vérellátásának megfelelőségét a tibia hátsó artérián keresztül. Ezenkívül kézi arteriográfiát kell végezni, ha kétség merül fel a potenciális recipiens erek állapotával kapcsolatban.
A láb dorsalis artériája az elülső tibia artéria meghosszabbítása, amely mélyen a támasztószalag alatt, a bokaízület szintjén fut. A láb dorsalis artériája a m inak között helyezkedik el. extensor hallucis longus mediálisan, stb extensor digitorum longus oldalirányban. Az artériát commitant vénák kísérik. A mély peroneális ideg az artéria oldalán helyezkedik el. A láb dorsalis artériája a tarsus csontjain áthaladva kiadja a mediális és laterális tarsalis artériákat, és a lábközépcsontok tövében egy artériás ívet alkot, amely oldalirányban halad. A második, harmadik és negyedik dorsalis lábközép artéria az artériás ív ágai, és a megfelelő háti csontközi izmok háta mentén futnak.
Az első dorsalis metatarsalis artéria a láb dorsalis artériájának meghosszabbítása. Általában az első háti csontközti izom hátán helyezkedik el, és vérrel látja el a láb hátának bőrét, az I. és II. lábközépcsontokat és a csontközi izmokat. Az első interdigitális tér területén az első dorsalis lábközép artéria legalább két ágra oszlik, amelyek közül az egyik mélyen az 1. lábujj extensor longus inához, vérrel látja el az 1. lábujj mediális felszínét, a másik ág pedig az 1. és 2. lábujj szomszédos oldalát látja el.
A mély talpi ág a láb háti artériájából az első lábközépcsont tövének szintjén indul el, és a lábfej talpi felületére halad az első háti csontközti izom fejei között. A mediális talpi artériához kapcsolódik, és a talpi artériás ívet alkotja. A mély talpi artéria az első lábujj mediális oldalára is ágakat ad. Az első lábközép artéria a mély talpi artéria folytatása, amely az első intermetatarsalis térben helyezkedik el, és a talpi oldalról vérrel látja el az I. és II. lábujj szomszédos oldalait.
A vizsgálati csoport szerint a láb dorsalis artériája az esetek 18,5%-ában hiányzik. Az esetek 81,5% -ában az elülső tibia artéria rendszeréből táplálkoznak. Ezek közül 29,6%-uk túlnyomóan dorzális vérellátású, 22,2%-a túlnyomórészt talpi, 29,6%-a vegyes vérellátású. Így az esetek 40,7%-ában az I. és II. lábujj talpi típusú vérellátása volt.
A vénás kiáramlás a láb hátsó részének vénáin keresztül történik, amelyek a háti vénás ívbe áramlanak, amely a nagy és a kis saphena rendszert alkotja. További kiáramlás történik a vénákon keresztül, amelyek a láb hátsó artériáját kísérik.
A lábujjak hátát a peroneális ideg felszíni ágai, az első interdigitális teret pedig a mély peroneális ideg ága és az I-II lábujjak talpi felszíne - a mediális talpi ág digitális ágai. ideg. Mindezek az idegek felhasználhatók az átültetett komplexek újraidegzésére.
Általában az azonos nevű oldalon lévő lábujjat használnak, különösen akkor, ha további bőrátültetésre van szükség a lábujj lefedéséhez a kézen, amelyet az átültetett lábujjjal együtt a lábfejről is le lehet venni. A recipiens terület lágyrészhiányának problémája megoldható hagyományos plasztikai módszerekkel, mint például ingyenes bőrátültetés, lábszárlebenyes átültetés, lábujjak rekonstrukciója előtti vagy alatti ingyenes szövetátültetés.
Kiemelés a lábon
A műtét előtt a nagy vena saphena lefutása és a lábon lévő dorsalis arteria jelölése történik. Az alsó lábszárra érszorítót helyeznek. A lábfej hátsó részén egyenes, ívelt vagy cikkcakkos bemetszést készítünk a láb dorsalis artériája mentén, saphena vénák, a láb dorsalis artériája és annak folytatása - az első dorsalis lábközép artéria. Ha az első dorsalis metatarsalis artéria jelen van és felületes, akkor azt disztálisan nyomon követik, és az összes oldalsó ágat lekötik. Ha a lábközép artéria a domináns artéria, a disszekció a proximális irányban az első interdigitális térben kezdődik, hosszanti bemetszést végezve a talpon, hogy a lábközépcsont fejét szélesebb körben láthassa. A proximális irányú allokációt addig folytatjuk, amíg megfelelő hosszúságú artériát nem kapunk. Néha szükséges a keresztirányú intermetatarsalis ínszalag átmetszése a talpi metatarsalis artéria mobilizálása érdekében. Ha nem lehet meghatározni, hogy az erek közül melyik a domináns, akkor a szelekció az első intermetatarsalis térben kezdődik, és a proximális irányban történik. Az első interdigitális térben az artériát a második ujjhoz kötik, és az első intermetatarsalis artériát nyomon követik, amíg világossá nem válik, hogyan kell kiválasztani - dorsalis vagy plantáris megközelítésből. Az érköteget addig nem metszik át, amíg az ujj meg nem győződik a rajta keresztüli vérellátás lehetőségéről, és a kéz előkészítése a transzplantációra be nem fejeződik.
Kövessük a láb dorsalis artériáját az első lábujj rövid extensorjáig, keresztezzük, emeljük fel és nyissuk ki a mély peroneális ideget, amely a láb dorsalis artériájához képest laterálisan helyezkedik el. A mély peroneális ideget izolálják, hogy helyreállítsák azt a fogadóideggel a kézen. Az első lábközép artéria az interdigitális térig van nyomon követve, az összes ág az első lábujjig tart, a többit pedig leköti. A felületes vénákat izoláljuk és mobilizáljuk, hogy hosszú vénás kocsányt kapjunk. Az első interdigitális térben a talpi digitális ideget az ujj oldalsó felülete mentén izolálják, és a közös digitális ideg gondos elválasztásával elválasztják a második ujjhoz vezető digitális idegtől. Ugyanígy a talpi ideget az 1. lábujj mediális felületén izoláljuk, és amennyire csak lehetséges, mobilizáljuk. A szekretált idegek hossza a befogadó terület igényeitől függ. Néha idegplasztikai műtétre lehet szükség. Határozza meg a kéz inak hozzávetőleges szükséges hosszát. Az 1. ujj extensor longus inát a támasztószalag szintjén vagy szükség esetén közelebbről metsszük át. A kellő hosszúságú hosszú hajlító ín szabaddá tétele érdekében további bemetszést végeznek a talpon. A talp szintjén az első lábujj hosszú hajlító ina és a többi ujj hajlító ina között hidak vannak, amelyek megakadályozzák, hogy elváljon a boka mögötti bemetszéstől. Az ujj a metatarsophalangealis ízülettől van izolálva. Ha a kéz metacarpophalangealis ízületét helyre kell állítani, akkor ujjával beveheti az ízületi kapszulát.
A lábközépcsont I. fejének talpi felszínét meg kell őrizni, de a fej ferde oszteotómiája esetén a háta ujjal is kivehető. A szorítószorító eltávolítása után óvatosan vérzéscsillapítást végeznek a lábon. A graft ereinek lekötése és metszéspontja után az ujjukat áthelyezik a kézre. A lábon lévő sebet leürítjük és összevarrjuk.
Ecset előkészítés.
A műtét egy érszorító felhelyezésével kezdődik az alkaron. Általában két bemetszés szükséges a befogadó hely előkészítéséhez. Az 1. ujj csonkjának dorsalis-radialis felületéből a tenyeren keresztül a majd redő mentén ívelt bemetszést készítünk, és szükség esetén kiterjesztjük az alkar disztális részére, megnyitva a csukló csatornáját. Az anatómiai tubákdoboz vetületében a kéz hátsó részén bemetszést végeznek, az ujjcsonk végéig folytatva. Az 1. ujj hosszú és rövid extensorának inai, az 1. ujj hosszú abduktor izomzata, a fejvéna és ágai, az artéria radiális és terminális ága, a felületes radiális ideg és ágai izolálva és mobilizálva vannak.
Jelölje ki az első ujj csonkját. A tenyérmetszéstől a digitális idegek az 1. ujjhoz, a hosszú hajlító inához, az 1. ujj adduktor izomzatához, és lehetőség szerint az abduktor rövid izomhoz mobilizálódnak, valamint a tenyéri digitális artériákhoz, ha vannak alkalmas anasztomózisra. Most eltávolítják a szorítót, és alapos vérzéscsillapítást végeznek.
A lábujj tényleges átültetése a kézre.
A lábujj fő falanxának tövét és a lábujj fő falanxának csonkját adaptálják, és az oszteoszintézist Kirschner-drótokkal végezzük.
A hajlító és extensor inakat úgy javítják ki, hogy az átültetett lábujjra nehezedő erők a lehető legjobban kiegyensúlyozzák. T. Mau et al. sémát javasolt az inak rekonstrukciójára.
Ellenőrizze a beáramlást a recipiens radiális artérián, és végezzen anasztomózist a láb dorsalis artériája és a radiális artéria között.
Az anasztomózist a fej vénájára és a láb nagy saphena vénájára alkalmazzák. Általában egy artériás és egy vénás anasztomózis elegendő. A lábujj laterális plantáris idege és a lábujj ulnaris digitális idege, valamint a lábujj mediális plantáris idege a lábujj radiális idegével epineurálisan összevarrva. Lehetőség szerint a radiális ideg felületi ágait a mély peroneális ideg ágához lehet varrni. A sebet feszítés nélkül összevarrják, és gumiszalaggal víztelenítik. Ha szükséges, használjon ingyenes bőrátültetett műanyagot. Az immobilizálás gipszkötéssel történik, hogy elkerülhető legyen az átültetett ujj összenyomódása a kötésben, és biztosítható legyen a vérellátás állapota.
Az első lábujj töredékének átültetése
1980-ban W. Morrison egy szabad vaszkularizált komplex szövetkomplexumot írt le az első lábujjtól, amely egy hagyományos, nem vérrel ellátott csontgraftot „csomagol be” a csípőtarajból az elveszett lábujj helyreállítására.
Ez a lebeny magában foglalja az első lábujj körömlemezét, hátát, oldalsó és talpi bőrét, és javallott az első lábujj rekonstrukciójára a kézközép-falangeális ízületnél vagy attól távolabb eső elvesztések esetén.
Ennek a módszernek az előnyei a következők:
az elveszett lábujj hosszának, teljes méretének, érzékenységének, mozgásának és megjelenésének helyreállítása;
csak egy művelet szükséges;
a lábujj vázának megőrzése;
minimális járászavar és kisebb sérülés a donor lábon.
A hátrányok a következők:
két csapat részvételének szükségessége;
a teljes lebeny esetleges elvesztése trombózis miatt;
csontreszorpciós képességek;
a rekonstruált ujj interphalangealis ízületének hiánya;
a donor seb hosszú távú gyógyulásának lehetősége a szabad bőrgraft kilökődése miatt;
gyermekeknél a növekedési képesség hiánya miatt nem alkalmazható.
Mint minden mikrovaszkuláris lábműtétnél, a műtét előtt fel kell mérni az első dorsalis metatarsalis artéria megfelelőségét. Azon a lábakon, ahol ez hiányzik, plantáris megközelítésre lehet szükség az első talpi lábközép artéria izolálásához. A műtét előtt meg kell mérni az egészséges kéz 1. ujjának hosszát és kerületét. Az azonos nevű oldalon lévő lábujj segítségével varrja össze az oldalsó talpi ideget a kéz ulnaris digitális idegéhez. Két sebészeti csapat vesz részt a műtét felgyorsításában. Az egyik csapat izolálja a komplexet a lábon, míg a másik előkészíti a kezet, csontgraftot vesz a csípőtarajból és rögzíti.
Működési technika
A bőrzsírlebeny úgy van elszigetelve, hogy a láb teljes I. lábujja csontos legyen, kivéve a bőrcsíkot a mediális oldalán és a lábujj disztális hegyét. Ennek a csíknak a disztális végének majdnem a körömlemez oldalsó széléig kell nyúlnia. Ennek a sávnak a szélességét a normál I lábujj méretéhez szükséges bőr mennyisége határozza meg. Általában egy 1 cm széles csíkot hagyunk, A szárny ne nyúljon túl közel az 1. lábujj tövéhez. Elegendő bőrt hagynak az ujjak közötti térben, hogy a sebet össze lehessen varrni. Az első dorsalis metatarsalis artéria irányát feljegyezzük. Lábfejjel lefelé és vénás érszorító segítségével kijelöljük a láb megfelelő háti vénáit.
Az I. és II. lábközépcsontok között hosszanti bemetszést végeznek. A láb dorsalis artériája azonosításra kerül. Ezután disztálisan izolálják az első dorsalis metatarsalis artériához. Ha az első dorsalis metatarsalis artéria mélyen van az intermetatarsalis térben, vagy ha az első lábujjnál a talpi digitális artéria domináns, akkor az első interdigitalis térben plantáris metszést végeznek. A laterális digitális artériát az első interdigitális térben izoláljuk, és izolálását proximálisan lineáris bemetszéssel folytatjuk. A vaszkuláris ágak a II lábujjhoz vannak kötve, minden ágat a szárnyhoz tartva. A mély peroneális ideg ágát nyomon követjük, a laterális digitális artéria mellett az 1. lábujjig, és az ideget proximálisan osztjuk fel úgy, hogy hossza megfeleljen a befogadó zóna követelményeinek.
A lebenyhez vezető háti vénák elszigeteltek. Az oldalsó ágakat koagulálják, hogy megfelelő hosszúságú edényszárat kapjanak. A talpi lábközép artéria használata esetén vénás grafttal végzett plasztikai műtétre lehet szükség, hogy a szükséges hosszúságú érpedikulát kapjuk.
Miután a neurovaszkuláris lábszár szabaddá válik, a lábujj tövében keresztirányú bemetszést végeznek, elkerülve a szárnyat kivezető véna károsodását. A lábujjlebeny megemelkedik, kinyílik, és azonosítjuk az oldalsó, plantáris neurovaszkuláris köteget. A mediális neurovaszkuláris köteg izolált és mobilizálódik, megtartva kapcsolatát a mediális bőrlebenyvel.
A körömlemez alatti lábujj lebeny óvatos subperiostealis kisüléssel távolítható el, elkerülve a körömlemez mátrixának károsodását. Távolítsa el a körömlemez alatti körömfalanx kb. 1 cm-es gumóját egy szárny segítségével. A paratenon az első lábujj extensor longus ínján marad, így lehetőség nyílik plasztikai műtét elvégzésére ingyenes hasított bőrátültetéssel. A lebeny talpi része megemelkedik, így a bőr alatti szövet a lábujj talpi felszíne mentén távozik. Az oldalsó talpi digitális ideget a megfelelő szinten levágjuk a közös digitális idegről. Ha az oldalsó, talpi digitális artéria nem a lebeny fő tápláló artériája, akkor koagulálják és átmetszik.
Ebben a szakaszban a lebeny csak a dorsalis digitális artériából álló vaszkuláris kötegnek köszönhetően tartja meg kapcsolatát a lábbal, amely az első dorsalis metatarsalis artéria elágazása és a láb nagy saphena vénájának rendszerébe áramló vénák. . A szorítószorítót eltávolítják, és a csappantyú vérellátását biztosítják. 30-60 percig tarthat, amíg helyreáll a véráramlás a fülben. A meleg izotóniás nátrium-klorid-oldatba vagy lidokain-oldatba mártott szalvétával történő becsomagolás segíthet megállítani a tartós érgörcsöt. Amikor a lebeny rózsaszínűvé válik, és a kéz előkészítése befejeződött, mikrokapcsokat helyeznek az erekre, megkötik és átmetszenek. Alaposan végezze el az első lábujj plasztikai műtétjét hasított bőrátültetéssel. A distalis phalanx 1 cm-es eltávolítása lehetővé teszi, hogy egy mediális bőrlebeny tekerjen a lábujj tetejére. A lábujj talpának, hátának és oldalsó felületének lefedésére ingyenes hasított bőrgraftot használnak. W. Morrison keresztplasztikát javasolt az első lábujj donor defektusának fedezésére, de általában nincs rá szükség.
Ecset előkészítés.
A kézelőkészítő csapatnak egy szivacsos kérgi graftot is kell vennie a csípőtarajból, és azt egészséges ujj méretűre kell feldolgoznia. Normális esetben a kéz első ujjának hegye a második ujjhoz képest 1 cm-re van a második ujj proximális interphalangealis ízületétől. Másrészt két terület igényel felkészülést. Ez az anatómiai tubáktól és magától az amputációs csonktól kissé távolabbi háti sugárfelület. Az első interdigitális térben a érszorító alatt hosszanti bemetszést végeznek. A kéz két vagy több háti vénája el van izolálva és mobilizálva. Az első dorsalis interosseous izom és az adductor I ujjizom között mobilizáljuk a. radialis. A felületes radiális ideg azonosításra kerül. Az artériás pedikula mobilizálva van, proximálisan kiemelve a javasolt anasztomózis szintjéhez a metacarpal-carpal vagy a metacarpophalangealis ízület szintjén.
Az első ujj csonkján a bőrt a középső medialistól a középső oldalsó vonalig keresztben egyenes metszéssel feldaraboljuk, kiemelve a dorsalis és a palmaris subperiostealis körülbelül 1 cm-es lebenyét. izolálják és kivágják. A csonk végét az osteosynthesishez grafttal frissítjük. Az első ujj fő falanxának csonkjában vagy a kézközépcsontban mélyedést hoznak létre, hogy abba csontgraftot helyezzenek el, majd Kirschner huzalokkal, csavarral vagy csavarokkal rögzítsék. A szárnyat a csont köré tekerjük úgy, hogy oldalsó oldala a csontgraft ulnaris oldalán fekszik. Ha a csontgraft túl nagy, akkor azt a kívánt méretre kell csökkenteni. A lebeny megszakított varratokkal van rögzítve úgy, hogy a körömlemez hátul, a neurovaszkuláris köteg pedig az első intercarpalis térben helyezkedjen el. Optikai nagyítással epineurális varrat 9/0 vagy 10/0 menettel az 1. lábujj ulnaris digitális idegére és a lábujj laterális plantáris idegére. Az ujj saját digitális artériáját a lebeny első dorsalis metatarsalis artériájához varrják. Az artériás beáramlás helyreáll, a háti vénákat összevarrják. A mély peroneális ideget a felületes radiális ideg ágával varrják. A sebet feszítés nélkül varrják, és a csappantyú alatti teret leürítik, elkerülve, hogy a drént az anasztomózisok közelében helyezzék el. Ezután laza kötést és gipszkötést kell feltenni, hogy ne szorítsa össze az ujját, és hagyja a végét a vérellátás figyelésére.
A posztoperatív kezelés az összes mikrosebészeti műtéthez kifejlesztett szokásos technika szerint történik. Az ujjak aktív mozgása 3 hét után kezdődik. Amint a lábon lévő seb begyógyul, a beteg lábát támasztva járhat. Nincs szükség speciális lábbelire.
Ujj oszteoplasztikus rekonstrukciója
Az alkar kompozit szigetelt radiális szárnya.
Ennek a műtétnek a következő előnyei vannak: a bőr és a csontgraft jó vérellátása; az ujj munkafelületét egy szigetelő szárny átültetésével beidegzik egy neurovaszkuláris lábszáron; egylépcsős módszer; a graft csontrészének felszívódása nincs.
A műtét hátrányai közé tartozik az alkar lebenyének eltávolítása utáni jelentős esztétikai hiba, valamint a distalis harmadban a sugár törésének lehetősége.
A műtét előtt angiográfiát végeznek az ulnaris artéria és a felületes tenyérív konzisztenciájának meghatározására, amely biztosítja a sérült kéz összes ujjának vérellátását. A radiális artéria vagy az artéria ulnaris hiánya miatti uralkodó vérellátás feltárása kizárja ennek a műtétnek a lehetőségét a szerző változatában, de lehetséges egy szövetkomplexum ingyenes átültetése egészséges végtagból.
A műveletet érszorító alatt végezzük. A lebeny az alkar tenyéri és dorsalis-radialis felszínéről felemelkedik, töve a radiális csont styloid nyúlványától néhány centiméterrel közelebb helyezkedik el. A lebeny 7-8 cm hosszú és 6-7 cm széles legyen, az első lábujj csonkjának disztális részének előkészítése után az artéria radiális és a vele együtt járó vénák alapján felemeljük a szárnyat. Különös figyelmet kell fordítani arra, hogy ne sértsék meg a radiális ideg bőrágait, és ne zavarják meg a rádiusz vérellátását közvetlenül a styloid folyamathoz közel. A radiális artéria kis ágait azonosítják, amelyek a négyzet alakú pronátor izomzatához, majd a radiális csont periosteumához mennek. Ezeket az ereket gondosan mozgósítják és védik, majd elvégzik a sugár osteotómiáját, és a sugár egy töredékét csonteszközök segítségével emelik ki. A graft hossza az 1. lábujj csonkjának hosszától és a tervezett hosszabbítástól függően változhat. A csontgraftnak tartalmaznia kell a sugár oldalsó felületének legalább 1,5 cm széles cortico-cancellous töredékét, és úgy kell megemelni, hogy a lebenyhez tartó érrendszeri kapcsolatok megmaradjanak. A radiális ereket proximálisan kötik össze, és a teljes lebeny komplex komplexként mobilizálódik az anatómiai tubák szintjéig. A hosszú abduktor I. ujjizom ina és az I. ujj rövid extensora az első dorsalis támasztószalag disztális részének kimetszésével proximálisan szabadul fel. Ezután komplex bőr-csont graftot hajtanak végre ezen inak alatt, hátul az első lábujj csonkjának disztális sebjéig. A csontgraftot az I. kézközépcsonttal rögzítjük úgy, hogy a szivacsos rész a II. ujjal szemben van. A rögzítést hosszirányban vagy ferdén kötőtűvel vagy minilemezzel végezzük. A graft disztális végét megmunkálják, hogy sima formát kapjon. A lebeny bőrrészét ezután a graft és a kézközépcsont vagy az alapfalanx többi része köré tekerjük.
Ebben a szakaszban a III-as vagy IV-es ujj ulnaris felőli oldalán felemelnek egy vaszkuláris kocsány szigetelő szárnyát, és a csontgraft tenyérfelületére helyezik az érzékenység biztosítása érdekében. A donor defektus fedésére teljes vastagságú bőrgraftot használnak. Hasított vagy teljes vastagságú bőrgraftot vesznek a comb elülső részéből a donor alkar lefedésére, miután a sugárhibát az izmokkal fedték le. A szorítószorító eltávolítása után mindkét szárny vérellátását ellenőrizni kell, és probléma esetén az érpedikulát át kell vizsgálni.
Gipszkötést helyeznek fel, és a fülek elegendő részét nyitva hagyják, hogy biztosítsák a vérellátás folyamatos ellenőrzését. Az immobilizáció 6 hétig vagy tovább tart, amíg a konszolidáció jelei meg nem jelennek.
Második lábujj átültetése.
A második lábujj első sikeres transzplantációját a második lábujj helyzetébe Yang Dong-Yue és Chen Zhang-Wei kínai sebészek végezték 1966-ban. A második lábujjat mind az első, mind a második háti lábközépartéria látja el vérrel. a láb dorsalis artériája, valamint a mély talpívből kinyúló első és második talpi lábközépartéria. Az első dorsalis lábközép artéria az első intermetatarsalis térben fut. Itt az I. és II. ujjhoz vezető dorsalis digitális artériákra oszlik. A láb dorsalis artériájának mély ága az I. és II. lábközépcsont között halad, összekötve a laterális talpi artériával, és mély talpívet alkot. Az első és második talpi lábközép artéria a mély talpívből nyúlik ki. Az egyes interdigitális terek talpi felszínén a talpi artéria kettéágazik, és a szomszédos lábujjakhoz alkotja a plantáris digitális artériákat. Az első interdigitális térben az I és II ujj digitális erei találhatók. A második lábujjat vagy a láb dorsalis artériájából táplálkozó artériaként kinyúló első dorsalis lábközépartériára, vagy a mély talpívből kinyúló első talpi lábközépartériára ültetik át. A lábujjak ereinek anatómiájának vannak olyan változatai, amelyekben a második lábujj vérellátása elsősorban a láb dorsalis artériája és a talpív rendszeréből történik. A lábujjak azonosítása az anatómiai jellemzőktől függően lehet egyszerű vagy nehéz. S. Poncber 1988-ban javasolt technikája alapján egy módszert fejlesztettek ki a láb második lábujjának izolálására, amely lehetővé teszi a második lábujjat ellátó összes ér elkülönítését a háti megközelítéstől.
A graft izolálása a lábon. Transzplantációhoz előnyösebb az azonos nevű oldalról származó ujj, mivel a lábfejen lévő ujjak általában az oldalsó oldalra térnek el, így az átültetett ujj könnyebben orientálható a hosszú ujjak felé. A műtét előtt meghatározzuk a láb dorsalis artériájának pulzációját, és megjelöljük az artéria és a nagy vena saphena lefutását. Ezután érszorítót helyeznek a végtagra.
A lábfej hátsó részén a láb dorsalis artériája és az első intermetatarsalis tér vetületében ívelt bemetszést végeznek. A második lábujj tövénél a láb hátsó és talpfelülete mentén háromszög alakú szárnyak kivágásával határos bemetszés történik. A kivágott szárnyak mérete eltérő lehet. A bőr leválasztása és a láb háti struktúráihoz való széles körű hozzáférés biztosítása után a vénákat gondosan elkülönítik - a nagy saphena vénától a szinten. boka a háromszög alakú szárny tövéhez a második ujjnál. Az 1. lábujj rövid extensorának inát átmetszenek és visszahúzzák, majd a láb dorsalis artériáját a szükséges hosszban izolálják az 1. lábközépcsont tövétől proximálisan és disztálisan. Ezen a szinten határozom meg! az első dorsalis metatarsalis artéria jelenléte és átmérője. Ha az első dorsalis lábközépartéria átmérője 1 mm-nél nagyobb, akkor azt a második lábujj tövéig kell nyomon követni. A második ujj extensor inak izolálása és metszéspontja után a második lábközépcsont szubperiostealis osteotómiáját végezzük az alapja régiójában, az interosseus izmokat lehámlasztjuk, és a második lábközépcsontot hajlítással megemeljük a lábközépcsont ízületénél. . Ez lehetővé teszi, hogy széles hozzáférést biztosítson a talpi erekhez, és nyomon kövesse a láb dorsalis artériáját a talpívvel összekötő mély ágat. A talpívből a második lábujjhoz vezető talpi lábközép artériákat nyomon követik és értékelik. Általában a második lábujj mediális talpi digitális artériája nagy átmérőjű, és az első lábközép artériától az első ujjközi térben, a lábujj tengelyére merőlegesen távolodik el. Ennél az anatómiai változatnál az első lábközépcsont artéria a talpi ívből kiindulva az első lábközépközi térbe kerül és az I. lábközépcsont feje alá kerül, ahol az oldalsó ágakat átadva a lábközépcsont talpfelületére kerül. az I lábujj. Csak az intermetatarsalis szalag és az első lábközépcsont fejének oldalsó oldalához kapcsolódó izmok metszéspontja után izolálható. A kiürülést megkönnyíti, ha a tartályt a gumi markolatra húzzuk. Az artéria mobilizálása után az 1. ujjhoz vezető ágakat koagulálják és keresztezik. Szükség esetén egy második lábközép artéria is izolálható, amely a második intermetatarsalis térben fut. Ezután a közös ujj talpidegeit izoláljuk, a szomszédos ujjakba tartó kötegeket szétválasztjuk, és a második ujj digitális idegeit levágjuk. A II. ujj hajlító inai elszigeteltek és keresztezve vannak. A harmadik ujjhoz vezető erek keresztezése után a második ujj csak az artériával és a vénával kapcsolódik a lábhoz. Távolítsa el az érszorítót. Meg kell várni, amíg az ujj véráramlása teljesen helyreáll.
Válogatás ecseteken. Az alkarra érszorítót helyeznek. Az 1. sugár csonkjának végén átmetszés történik, a kéz hátsó és tenyérfelületének folytatásával. Az összes helyreállítandó szerkezet kiemelve van:
háti saphena vénák;
az első ujj kiterjesztői;
az első ujj hosszú hajlítójának ina;
tenyéri digitális idegek;
befogadó artéria;
távolítsa el a hegeket és az 1. sugár csonkjának véglemezét.
A szorítószorító eltávolítása után ellenőrizni kell a beáramlás jelenlétét a befogadó artérián keresztül.
Kézátültetés... A graftot osteosynthesisre készítik elő. A művelet ezen pillanata a kéz első ujjának hibájának mértékétől függ. Ha az 1. metacarpophalangealis ízület ép, a 2. lábközépcsontot eltávolítjuk, és a 2. ujj fő phalanxának tövéből a porcot és a kérgi lemezt eltávolítjuk. A metacarpophalangealis ízület szintjén lévő csonk jelenlétében 2 lehetőség lehetséges - ízületi helyreállítás és arthrodesis. Az arthrodesis végrehajtásakor a graftot a fent leírtak szerint készítik el. Az ízület helyreállításakor a lábközépcsont ferde osteotómiáját a fej alatt végezzük a lábközépcsont ízületi tokjának rögzítési szintjén, 130 ° -os szögben, a talpi oldal felé nyitott. Ez kiküszöböli az ízület túlnyúlására való hajlamot a kéz ujjátültetése után, mivel a metatarsophalangealis ízület anatómiailag egy extensor ízület. Ezenkívül az ilyen oszteotómia növelheti az ízületben a hajlítás mértékét.
Ha az első ujj csonkja van a kézközépcsont szintjén, a lábközépcsont szükséges hosszát a graft részeként hagyjuk. A graft előkészítése után az oszteoszintézist Kirschner-drótokkal végezzük. Ezenkívül dróttal rögzítjük a második ujj distalis interphalangealis ízületét nyújtott állapotban, hogy kizárjuk az ujj flexiós kontraktúrájának kialakulását. Az oszteoszintézis során az átültetett ujjat a kéz meglévő hosszú ujjaira kell irányítani, hogy a szorítófogást végre lehessen hajtani. Ezután az extensor inakat varrják, míg a szükséges feltétel az ujj teljes kiterjesztésének helyzete. Ezután összevarrják a hajlító inakat. A varrat enyhe megfeszítéssel kerül felhordásra a hosszú hajlító ín középső végén, hogy elkerüljük az ujj flexiós kontraktúrájának kialakulását. Ezután az artériákat és vénákat anasztomizálják, és az idegeket epineurálisan összevarrják. A seb varrásakor kerülni kell a bőr feszülését, hogy kizárjuk az érkompresszió lehetőségét. A lábujj metatarsophalangealis ízületével történő átültetésekor leggyakrabban nem lehet lefedni az oldalsó felületeket az ízület területén. Ilyen helyzetben leggyakrabban ingyenes, teljes vastagságú bőrgrafttal ellátott műanyagot használnak. A görgők nincsenek ezekhez az oltványokhoz rögzítve.
Ha a kézen az 1. sugár csonkjának területén cicatriciális deformitás van, vagy lábközépcsonttal végzett ujjátültetést terveznek, akkor további bőrátültetésre lehet szükség, amelyet akár az ujjátültetés előtt, ill. a művelet idején. Az immobilizálás gipszkarton longuette-vel történik.
A donor seb varrása a lábon.Óvatos vérzéscsillapítás után helyreállítják az intertarsalis szalagot, és a metszett izmokat az 1. ujjhoz varrják. A lábközépcsontokat Kirschner-drótokkal összehozzuk és rögzítjük. Ezt követően a sebet könnyedén, feszültség nélkül varrják. Az I. és II. lábközépcsontok közötti teret leeresztik. Az immobilizálást gipszkötéssel, hosszanti kötéssel végezzük a láb és a láb hátsó felületén.
A posztoperatív kezelés ugyanúgy történik, mint minden mikrosebészeti műtétnél.
A kéz immobilizálását a konszolidáció bekövetkeztéig tartjuk fenn, átlagosan 6 hétig. A műtétet követő 5-7. napon megkezdheti az átültetett ujj gyengéd aktív mozgását a kötésben, orvos felügyelete mellett. 3 hét elteltével a vezetéket eltávolítják a distalis interphalangealis ízület rögzítésére. A láb immobilizálását 3 hétig végezzük, majd eltávolítjuk a tűket, és eltávolítjuk a gipszkötést. 3 hónapon belül. a műtét után a betegnek nem ajánlott teljesen terhelni a lábát. 6 hónapon belül. a műtét után a láb bekötése javasolt, hogy megelőzzük az elülső láb laposodását.
Pollicizáció
A szövettranszponálás művelete, amely a sérült kéz egyik ujját az első ujjá alakítja, több mint egy évszázados múltra tekint vissza.
Az első jelentés a második lábujj valódi pollicizációjáról a neurovaszkuláris köteg izolálásával és a transzplantációs technika leírása Gosset tulajdona. A sikeres pollicizáció szükséges feltétele a megfelelő tenyéri digitális artériák elválasztása a felületes artériás ívtől.
Anatómiai vizsgálatok kimutatták, hogy az esetek 4,5%-ában a közös digitális artériák egy része vagy mindegyike eltávolodik a mély artériás ívtől. Ebben az esetben a sebésznek olyan donorujjat kell kiválasztania, amelyre a közös tenyéri digitális artériák nyúlnak ki a felületes artériás ívből. Ha az összes közös tenyéri digitális artéria eltávolodik a mély artériás ívtől, akkor a sebész transzponálhatja a második ujjat, amely ebben az esetben más ujjakkal ellentétben mozgatható.
A II ujj pollicizációja... A szorítószorító alatt szárnyakat terveznek a második lábujj tövébe és a második kézközépcsont fölé. Ütő alakú bemetszést készítünk a II. ujj tövében, a tenyérrel kezdve a proximális ujjredő szintjén, és az ujj körül folytatódik, és a kézközépcsont középső részén lévő V-alakú bemetszéssel összekötjük a kézközépcsont tövéig terjedő kanyar, ahol oldalirányban eltér a csonkterület I kézközépcsontig.
A bőrlebenyeket gondosan elkülönítjük, és eltávolítjuk a második kézközépcsont maradványait. A tenyérben a neurovaszkuláris kötegek a második ujjhoz és a hajlító inakhoz vannak elkülönítve. A harmadik ujj radiális oldalán lévő digitális artériát azonosítják és átmetszik a közös digitális artéria bifurkációja mögött. A közös digitális ideg kötegeinek gondos felosztását a II. és III. ujjra végezzük.
A hátoldalon több háti véna van elkülönítve a II. ujjhoz, amelyeket a mozgását zavaró oldalágak bekötésével mobilizálnak. A haránt metacarpalis szalagot átmetszik, és az interosseus izmokat kettéosztják. A második ujj extensor inai mobilizálódnak. Továbbá a művelet menete az 1. sugár csonkjának hosszától függően változik. Ha a nyeregízület megmarad, akkor a metacarpophalangealis ízületben izoláljuk a második ujjat és a fő phalanx tövét reszekáljuk, így a második ujj fő phalanxa az I. kézközépcsont funkcióját látja el. A nyeregízület hiánya esetén csak a sokszögű csont őrződik meg, majd a kézközépcsontot a fej alatt reszekálják, így a II. metacarpophalangealis ízület látja el a nyeregízület funkcióját. A második ujj az érkötegeken és az inakon marad, és készen áll az átültetésre.
Készítse elő az első kézközépcsontot, vagy ha kicsi vagy hiányzik, egy sokszögű csontot az oszteoszintézishez. Az első kézközépcsont vagy trapézcsont csonkjának csontvelő-csatornáját kitágítjuk, és a második kézközépcsont eltávolított részéből vett kis csontszeget behelyezzük a második ujj proximális falanxának tövébe, amint az áthelyezik új pozícióba, és Kirschner-huzalokkal rögzítik. Fontos, hogy a mozgatandó ujjat megfelelő abdukciós, oppozíciós és pronációs pozícióba helyezzük. Lehetőség szerint a második ujj extensor inait az első ujj hosszú extensorának mobilizált csonkjával varrjuk. Mivel a második ujj észrevehetően megrövidült, néha szükséges lehet a hajlító inak lerövidítése a második ujjig. Az érszorítót eltávolítják, az elmozdult ujj életképességét felmérik. A bőrsebet összevarrják, miután az interdigitális tér oldalsó szárnyát a mozgott ujj és a harmadik ujj közötti új hasadékba mozgatják.
Az első sugár immobilizálása 6-8 hétig tart, amíg a fúzió meg nem történik. További sebészeti beavatkozások lehetségesek, beleértve a hajlító inak lerövidítését, extensor tenolízist, opponoplasztikát, ha az izomzat funkciója megszűnik és a nyeregízületben a megfelelő rotációs mozgások megmaradnak.
Az IV ujj pollicizációja.
A szorítószorító alatt egy tenyérmetszés kezdődik a distalis tenyérredő szintjén, az IV ujj mindkét oldalán az interdigitális tereken keresztül folytatódik, és distalisan az IV kézközépcsonthoz kapcsolódik, körülbelül a középső szintjén. Ezután a metszést a IV metacarpalis csont tövéig folytatjuk.
A szárnyakat szétválasztjuk, felemeljük és a tenyérmetszésen azonosítjuk, a neurovaszkuláris kötegeket mobilizáljuk. Az ulnaris digitális artériás ágnak a harmadik ujjhoz és a radiális ujj artériás ágának az ötödik ujjhoz való lekötését a közös digitális artéria bifurkációjától kissé távolabb végezzük a harmadik és negyedik interdigitális térben. Mikroszkóp alatt a közös digitális idegeket óvatosan kettéosztják a III. és IV. ujjakra, valamint a IV. és V. ujjakra, ami szükséges ahhoz, hogy az ujjat a tenyéren keresztül mozgassa anélkül, hogy a digitális idegek megfeszülnének vagy károsodnának a III. és a IV. V ujjak.
A keresztirányú intermetacarpalis szalagokat mindkét oldalon feldarabolják, elegendő hosszúságot hagyva ahhoz, hogy a lábujj IV-átültetése után a két szalag összekapcsolódjon. Az IV. ujj extensor inát az IV. kézközépcsont tövének szintjén metszik át, és distalisan mobilizáljuk a proximális phalanx tövéhez. A kézközépcsontot megszabadítjuk a hozzá kapcsolódó interosseus izmoktól, és a 4. ujjig tartó rövid izmok inait disztálisan elvágjuk. Ezután az IV metacarpalis csont osteotómiáját az alapszinten végezzük, és eltávolítjuk. A flexor inakat a tenyér közepére mobilizálják, és a negyedik ujjhoz tapadt minden megmaradt lágyszövetet átmetszenek, hogy előkészítsék a tenyér szubkután alagútján való áthaladását.
Az I. kézközépcsontot IV lábujj átültetésre készítik elő, és ha rövid vagy hiányzik, akkor a sokszögű csont ízületi felületét szivacsos anyaggá eltávolítják. Az átültetett ujj rögzítésekor a csontköröm bevezetésére az I. kézközépcsontban vagy a trapézcsontban csatorna készíthető. Az I kézközépcsont hátsó része mentén proximális irányban bemetszést végeznek, hogy azonosítsák és mobilizálják az I. ujj extensor longus inának csonkját. Az 1. lábujj csonkjának területén lévő hegeket eltávolítják, így a lábujj átültetése után megfelelő bőrt hagynak a sóoldat befedésére.
A kéz tenyérfelületének bőre alatt alagút képződik, amely a 4. ujjat az 1. sugár csonkjához tartja. Az ujjat óvatosan átvezetjük az alagúton. Új pozíciójában az ujj 100°-kal el van forgatva a hosszanti tengely mentén, hogy kielégítő pozíciót érjen el a neurovaszkuláris kötegek minimális feszültségével. Az IV ujj proximális falanxának ízületi felületét eltávolítjuk, és a csontot modellezzük, hogy megkapjuk a lábujj kívánt hosszát. A rögzítés Kirschner tűkkel történik. A csont intramedulláris köröm használata a csontkontaktuson keresztül opcionális.
A műtétet úgy fejezzük be, hogy a 4. ujj extensor inát az 1. ujj hosszú extensorának distalis csonkjával összevarrjuk. Az ínvarratot kellő feszítéssel végezzük mindaddig, amíg a proximális és disztális interphalangealis ízületekben az IV ujj teljes kiterjesztése meg nem történik. A rövid abduktor I. ujjizom inának fennmaradó része a IV. ujj interosseus izomzatának többi inához kapcsolódik a radiális oldalról. Néha lehetséges az adductor ín fennmaradó részét a rövid izom ín csonkjaihoz varrni az átültetett lábujj ulnaris oldalán. Mivel a vér kiáramlása főként a háti vénákon keresztül történik, és az ujj eltávolításakor és az alagúton való áthaladáskor ezeket keresztezni kell, gyakran szükséges a vénás kiáramlás helyreállítása az átültetett ujj vénáinak varrásával. a kéz hátának vénái új helyzetben. Ezután a szorítót eltávolítják a véráramlás és a vérzéscsillapítás szabályozására.
A donor sebet a III és V ujj haránt intercarpalis szalagjának helyreállítása után varrják.
Az első interdigitális térben a sebet összevarrják, hogy a kéz ne hasadjon fel. Az átültetett lábujj tövénél lévő seb varrásakor szükség lehet több Z-plasztika elvégzésére, hogy megelőzzük a körkörös kompressziós heg kialakulását, amely megzavarja az átültetett lábujj vérellátását.
Az immobilizáció a csontfúzióig tart, körülbelül 6-8 hétig. A negyedik ujj mozgása 3-4 hét múlva kezdődik, bár lemezes rögzítésnél korábban is elkezdhető a mozgás.
Kétlépcsős pollicizációs módszer.
Ez az "előregyártás" módszerén alapul, amely egy vérrel ellátott szövetkomplexum szakaszos mikrosebészeti transzplantációjából áll, beleértve egy érköteget a környező fasciával együtt, a javasolt donorterületre, hogy új érrendszeri kapcsolatokat hozzon létre ezen érköteg és a jövőbeli szövetkomplexum. A vaszkuláris köteget körülvevő fascia nagyszámú kis eret tartalmaz, amelyek a transzplantációt követő 5-6. napon benőnek a környező szövetekbe, és kapcsolatot létesítenek a recipiens régió érrendszerével. Az "előregyártás" módszer lehetővé teszi a kívánt átmérőjű és hosszúságú új érköteg létrehozását.
Kétlépcsős pollicizációt jelezhetünk olyan kézsérülések esetén, amelyek kizárják a klasszikus pollicizáció lehetőségét a felületes artériás ív vagy a közös digitális artériák károsodása miatt.
Működési technika... Az első szakasz a kiválasztott donorujj vaszkuláris lábszárának kialakulása. Az ecset előkészítése... A tenyéren lévő hegeket kivágják. A bemetszést a donor ujj fő falanxának tenyérfelülete mentén végezzük, amely a tenyérben lévő metszethez kapcsolódik. Ezután egy kis hosszanti bemetszést végeznek a donor ujjának fő falanxának hátsó részén. Óvatosan húzza le a bőrt a lábujj fő falanxának oldalsó felületei mentén, hogy ágyat képezzen a szárny fascia számára. Ezután egy bemetszést végeznek a jövőbeni befogadó erek vetületében az "anatómiai tubák" területén. A recipiens ereket mobilizálják és felkészítik az anasztomózisra.
Fascialis lebeny kialakulása... A másik végtagból radiális fasciális bőrlebenyet alkalmazunk a donorujj vaszkuláris kocsányának kialakítása mellett, a kéz tenyérfelszínének hibájának pótlására. Bármilyen axiális típusú vérellátású fascia lebeny használható. A művelet részletei ismertek. A lebeny vaszkuláris kocsányának hosszát minden esetben a defektus szélétől vagy a donor ujj tövétől mérve határozzuk meg, ha nincs hiba, akkor a recipiens erekig.
A donor ujjának vaszkuláris kocsányának kialakulása... A szárnyat a sérült kéz tenyerére kell helyezni úgy, hogy a lebeny distalis fascialis része a donor ujjának fő falanxának bőre alá kerüljön egy korábban kialakított alagútban, a fő phalanx köré tekerje, és magához varrja. tenyérmetszés. Ha a kéz bőrhibája van, akkor azt a szárny bőrrésze helyettesíti. A lebeny vaszkuláris kocsánya az anasztomózis területét és a tenyérsebet összekötő további bemetszésen keresztül a befogadó erek helyére kerül ki. Ezután anasztomózisokat alkalmaznak a lebeny artériáira és vénáira, valamint a befogadó erekre. A sebet összevarrjuk és leürítjük. Az immobilizálást gipszkötéssel 3 hétig végezzük.
Második fázis... Valójában a donor ujjának pollicizálása az 1. ujj helyzetébe. A csonk előkészítése. A csonk végén lévő hegeket kivágják, felfrissítik, hogy felkészüljenek az osteosynthesisre, és mobilizálják a bőrt. Megkülönböztetik az 1. ujj extensor inait és a háti vénákat.
A tenyérfelszínen a digitális idegek és az első ujj hosszú hajlítójának ina mobilizálódik.
Donor ujj izolálása a lábszáron... Kezdetben a tenyérfelszínen, az érszorító felhelyezése előtt az érpedikula lefutását pulzáció jelzi. A donor ujjának tövében bőrmetszést végeznek, a háton és a tenyérfelületen háromszög alakú szárnyakat vágnak ki. Az ujj hátán a saphena vénákat izoláljuk, majd jelölés után keresztezzük. Az ujjfeszítő ín átmetsződik. A háromszög alakú lebeny csúcsától a tenyérfelület mentén bemetszést ejtünk a markáns érpedikula mentén. Magukat a digitális idegeket gondosan elkülönítjük. Az ujj diszartikulációja a metacarpophalangealis ízületben az ízületi tok kimetszésével és a rövid izmok inainak elvágásával történik. Az ujjat az első lábujj csonkja irányába óvatosan kihúzva emeljük fel az új érvesszőre.
A vaszkuláris kocsány izolálását addig folytatjuk, amíg elegendő hosszúság nem áll rendelkezésre a feszültség nélküli forgatáshoz. Ebben a szakaszban a szorítószorítót eltávolítják, és az ujj vérellátását figyelik. Az 1. sugár csonkjának tenyérfelülete mentén lévő bemetszés kapcsolódik a tenyér bemetszéséhez a kiválasztott érpedikula területén.
A vaszkuláris kocsányt letekerjük és a bemetszésbe helyezzük.
A donor ujjának rögzítése a helyénénujj... A donorujj fő falanxának bázisának ízületi felületének reszekcióját végezzük. Az ujjat 100-110°-kal el kell forgatni tenyérirányban, hogy a donor ujjának tenyérfelületét a többi hosszú ujjakkal ellentétes helyzetbe hozzuk.
Az oszteoszintézist Kirschner-drótokkal végezzük, próbálva nem korlátozni a mozgást az átültetett ujj interphalangealis ízületeiben. Az extensor és flexor inak helyreállnak, és magukat a digitális idegeket epineurálisan varrják. A vénás elégtelenség jeleinek jelenlétében mikroszkóp alatt a donorujj 1-2 vénájára és az 1. ujj csonkjának háti felszínének vénáira anasztomózisokat alkalmaznak.
A csonk hátoldalán bőrmetszéssel háromszög alakú szárnyat helyezünk el, hogy elkerüljük a körkörös kompressziós heg kialakulását.
A sebet összevarrjuk és leürítjük. Az immobilizálást gipszkötésű longuette-vel végezzük a konszolidáció megkezdése előtt.
| Kéz | Kéz ujjai | Dudorok a tenyerében | Kézi vonalak | Szótár | Cikkek
Ez a rész sorra tekinti át az egyes ujjakat, és külön-külön elemzi az egyes ujjak hosszát, szélességét, jeleit és ujjait. Minden ujj egy adott bolygóhoz kapcsolódik, amelyek mindegyike a klasszikus mitológiához kapcsolódik. Minden ujjat az emberi jellem más-más oldalának kifejezésének tekintenek. A phalanges a lábujjak hossza az ízületek között. Minden ujjnak három falangja van: a fő, a középső és a kezdő. Minden falanx egy különleges asztrológiai szimbólumhoz kapcsolódik, és bizonyos személyiségjegyeket tár fel.
Az első vagy mutatóujj. Az ókori római panteonban Jupiter volt a világ legfőbb istensége és uralkodója – az ókori görög Zeusz isten megfelelője. Ezzel teljes összhangban az isten nevét viselő ujj az egóval, a vezetés képességével, ambícióval és a világban elfoglalt státusszal társul.
Második vagy középső ujj. A Szaturnusz Jupiter atyjának tekinthető, és az ókori görög Kronosz istennek, az idő istenének felel meg. A Szaturnusz-ujj a bölcsességgel, a felelősségérzettel és az élet általános hozzáállásával jár, például, hogy egy személy boldog-e vagy sem.
Harmadik, vagy gyűrűsujj. Apollón, a Nap és az ifjúság istene az ókori római mitológiában; v Ókori Görögország azonos nevű istenséggel hozták kapcsolatba. Mivel Apollón istent a zenével és a költészettel társítják, Apolló ujja az ember kreativitását és jó közérzetét tükrözi.
A negyedik ujj, vagy kisujj. Merkúr, a görögöknél Hermész isten, az istenek hírnöke, és ez az ujj a nemi érintkezés ujja; azt fejezi ki, hogy az ember mennyire tiszta, vagyis valóban olyan őszinte-e, mint ahogyan erről mond.
A phalanges meghatározása
Hossz. A phalangusok meghatározásához a tenyérjós olyan tényezőket vesz figyelembe, mint a hossza, összehasonlítva a többi phalange-szal és a teljes hossza. Általában a falanx hossza tükrözi, hogy egy személy mennyire kifejező egy adott területen. Az elégtelen hosszúság az intelligencia hiányát jelzi.
Szélesség. A szélesség is fontos. A falanx szélessége jelzi, hogy az ember mennyire tapasztalt és gyakorlatias ezen a területen. Minél szélesebb az ujj, annál aktívabban használja a személy a falanx által vezérelt speciális tulajdonságokat.
Marks
Ezek függőleges vonalak. Ezek általában jó jelek, mivel energiát vezetnek a falanxból, de a túl sok barázda feszültséget jelezhet.
Csíkok A falanxon átívelő vízszintes vonalak, amelyek a barázdákkal ellentétes hatást fejtenek ki: úgy gondolják, hogy blokkolják a falanx által felszabaduló energiát.
Az összes csonttörés között az adat 5%.
A második ujj törése gyakoribb, ezt követi az ötödik ujj.
Az esetek csaknem 20% -ában megfigyelhető a különböző ujjak falánjainak többszörös törése.
Gyakrabban fordul elő a fő falángok károsodása, majd a köröm és ritkán a középső falángok károsodása.
A kéz öt ujja közül négy három falángból áll - a proximális (felső) falanxból, a középső és a disztális (alsó).
A hüvelykujj a proximális és disztális falanxból áll.
A distalis phalangusok a legrövidebbek, a proximálisak a leghosszabbak.
Mindegyik falanxnak van egy teste, valamint egy proximális és disztális vége. A szomszédos csontokkal való artikulációhoz a phalangusoknak ízületi felületük van (porc).
Okoz
A törések a diaphysis, a metaphysis és a tobozmirigy szintjén fordulnak elő.
Nem eltolt vagy eltolásos, nyitott és zárt változatban kaphatók.
A megfigyelések azt mutatják, hogy a phalangealis törések közel fele intraartikuláris.
A kéz funkcionális zavarait okozzák. Ezért a falángtöréseket a sérülés funkcionális értelmében súlyosnak kell tekinteni, amelyet a lehető legnagyobb komolysággal kell kezelni.
A törési mechanizmus túlnyomórészt egyenes. Felnőtteknél gyakrabban fordulnak elő. Az ütések az ujjak hátuljára esnek.
Tünetek
Pulzáló fájdalom, a phalangus deformációja és elmozdulás nélküli törések, ödéma miatti elhajlás, amely az egész ujjra, sőt a kézhátra is kiterjed.
A töredékek elmozdulása gyakran szögletes, oldalirányú eltéréssel az ujj tengelyétől.
Tipikus phalangealis törés az ujj teljes kinyújtásának képtelensége.
Ha mindkét kezét tenyerével az asztalra teszi, akkor csak a törött ujj nem tapad az asztal síkjához. A hossz mentén történő elmozdulások esetén az ujj és a falanx lerövidülése figyelhető meg.
A köröm falángjainak törésére
Subungualis hematómák jelennek meg. Az aktív és passzív ujjmozgások jelentősen korlátozottak a fájdalom fokozódása miatt, amely az ujj hegyére sugárzik, és gyakran pulzáló jellegű.
A fájdalom súlyossága megfelel a falanx törés helyének.
Nemcsak az ujjak működése károsodik, hanem a kéz fogási funkciója is.
Amikor a köröm falanxának háti széle leszakad
Amikor a köröm phalanx hátsó széle leszakad (Bush törés) az extensor ínnel, a köröm falanx meggörbül, és az áldozat nem tudja aktívan kiegyenesíteni.
Az intraartikuláris törések az interphalangealis ízületek deformációját okozzák, a phalangusok tengelyirányú eltéréseivel.
Az ujjra ható axiális nyomás fokozza a fájdalmat a falanx törés helyén. A töredékek elmozdulásával járó törések mindig a patológiás mobilitás pozitív tünete.
Diagnosztika
A röntgenvizsgálat tisztázza a törés mértékét és jellegét.
Elsősegély
Bármely törés átmeneti rögzítést igényel az orvosi beavatkozás előtt, hogy ne súlyosbítsa a sérülést.
A kéz fülcsontjainak törése esetén két vagy három közönséges pálca használható a rögzítéshez.
Az ujjra kell helyezni, és kötéssel vagy bármilyen más ruhával be kell csomagolni.
Extrém esetben a sérült ujjat az egészségesre kötheti. Ha rendelkezésre áll fájdalomcsillapító tabletta, a fájdalom csillapítására adja be az áldozatnak.
A sérült ujjon lévő gyűrű az ödéma és a szöveti nekrózis növekedését váltja ki, ezért a sérülést követő első másodpercekben el kell távolítani.
Nyílt törés esetén tilos a csontokat önmagukban rögzíteni. Ha fertőtlenítőszerek állnak rendelkezésre, a sebet meg kell tisztítani, és óvatosan sínt kell felhelyezni.
Kezelés
Nincs eltolás
Az elmozdulás nélküli törések konzervatív kezelésnek vannak kitéve gipszrögzítéssel.
A keresztirányú síkból vagy egy közeli síkból elmozduló töréseket a töredékek zárt egylépéses összehasonlítása (altatás után) gipszrögzítéssel 2-3 héten keresztül történik.
A munkaképesség 1,5-2 hónap múlva áll helyre.
Ferde töréssíkkal
A csontváz vontatásával vagy az ujjak speciális kompressziós-elvonási eszközeivel történő kezelés javasolt.
Intraartikuláris törésekkel
Az intraartikuláris törések, amelyekben nem csak az elmozdulás megszüntetése, hanem az ízületi felületek egybevágóságának helyreállítása sem lehetséges, sebészeti kezelésnek vannak kitéve, amelyet nyílt redukcióval hajtanak végre a fragmentumok oszteoszintézisével és korai rehabilitációval. .
Emlékezni kell rá hogy a szájüregek összes törésének kezelését az ujjak fiziológiás helyzetében (ízületeknél hajlítva) kell végezni.
Rehabilitáció
Az ujjtörések rehabilitációja az átfogó kezelés egyik összetevője, és fontos szerepe van az ujjműködés helyreállításában.
A sérülés utáni második napon a beteg a sérült kéz egészséges ujjaival mozogni kezd. A gyakorlat egészséges kézzel szinkronban is végezhető.
A mozdulatlan állapothoz szokott sérült ujj nem tud szabadon hajlítani és kihajolni közvetlenül az immobilizáció eltávolítása után. Kifejlesztéséhez az orvos fizioterápiát, elektroforézist, UHF-et, magnetoterápiát és fizioterápiás gyakorlatokat ír elő.
| Proximális falanx (phalanx proximalis) Lábcsontok(ossa pcdis). Kilátás felülről. 1-distalis (köröm) phalanges; |
|
 |
Lábcsontok(ossa pedis). Talpi oldal (alulnézet). A tarsus A-csontja, a lábközépcsont G-csontja, az ujjak B-csontja 1 falangok; |
- - a nehézgyalogság szorosan zárt soralakzata az ókori Görögországban, Macedóniában és az ókori Rómában. 8-16 rangú volt. Nagy ütőereje volt, de inaktív volt...
Történelmi szótár
- - a görög hadsereg harci alakulata 8-16, néha 25 soros, szorosan zárt hopliták formációja formájában ...
Az ókori világ. Referenciaszótár
- - Szorosan bezárok egy lineáris katonai alakulatot, amely többből áll. nehézgyalogság sora dr. Görögország...
Az ókor szótára
- - csatarend az ógörögül. csapatok szorosan összefüggő lineáris hopliták alakzata formájában, 8-16 soros formációmélységgel. A front mentén az F. 500 m-ig...
Szovjet Történelmi Enciklopédia
- - Falanx,. A hősi korszak csata láthatóan egyedül a vezetők csatája volt...
A klasszikus régiségek igazi szótára
- - lásd Kugelberg-Welander-kór ...
Átfogó orvosi szótár
- - V. s., Amelynél az ágak metszik egymást vagus ideg csak a has felső részébe...
Átfogó orvosi szótár
- -, szorosan zárt lineáris konstrukció a görög. gyalogság) csatára. F.-nek 8-16 sora volt, elöl 500 m-ig terjedt el ...
Nagy szovjet enciklopédia
- - sok - egy csipetnyi falanx a régiek között - egy hadsereg, egy különítmény. Házasodik Nincs itt egyedül, hanem egy egész falanx... Pisemskiy. A negyvenes évek emberei. 5, 12. Vö. szolgák, púderezve, festett kaftánban... helyet ad neki...
Michelson magyarázó frazeológiai szótára (eredeti orph.)
- -; pl. fala / ngi, R ....
Orosz nyelv helyesírási szótár
- - Görög. sor, sor; | mérgező rovar, százlábú ...
Dahl magyarázó szótára
- - PHALANGA, -és, feleségek. 1. Az ókori görögök: a gyalogság szoros alakulata. 2. Az utópisztikus szocializmusban S. Fourier: nagy közösség, kommuna. 3. Spanyolországban: a fasiszta párt neve ...
Ozsegov magyarázó szótára
- - PHALANGA, falanxok, feleségek. ... 1. A gyalogság szorosan zárt alakulata az ókori görögöknél. || átruházás Általában valami karcsú, zárt sora. A fehér gyalogokból álló falanx megmozdult, hogy megtámadja a fekete királyt. 2 ...
Ushakov magyarázó szótára
-
Efremova magyarázó szótára
- - phalanx I 1. Mindhárom rövid csőcsont, amelyek az emberek és a gerincesek végtagjainak vázát alkotják. 2. lásd még. phalanges II 1...
Efremova magyarázó szótára
- - phalanx I 1. Mindhárom rövid csőcsont, amelyek az emberek és a gerincesek végtagjainak vázát alkotják. 2. lásd még. phalanges II 1...
Efremova magyarázó szótára
"Proximális falanx" a könyvekben
PHALANX
Fourier könyvéből a szerző Vasilkova Julia ValerievnaPHALANGA A Négy Mozgás elméletétől eltérően a Traktátus tele van gyakorlati tanácsokkal: hogyan lehet asszociációt létrehozni ... hogyan lehet a legjobban rendezni a harmonikusok életét ... Fourier az emberiséget falangákba csoportosítja, ezt a nevet az ókori görögöktől kölcsönzi, kit jelentett
5. § Görög falanx
Az ókori város című könyvből a szerző Elizarov Jevgenyij Dmitrijevics5. § A görög falanx Természetesen mindebben nem lehet látni egy igazán különleges hősfajtát, akik összeházasodtak az Olimposz halhatatlan lakóival, győztes szuperemberekkel, "szőke vadállatokkal", akik előtt nincs akadály. vagy
Macedón falanx
Nagy Sándor hadseregének mindennapi élete című könyvből írta: PálnakMacedón falanx A görögök gyalogos alakulataitól, akár szövetségesek a görög szövetségben, akár zsoldosok, a macedón falanx (szó szerint "rönk", "csiszolóhenger") nemcsak fegyverben vagy felszerelésben különbözött, és talán nem is annyira. , de előtte
Phalanx
A Görögország és Róma [The Evolution of Military Artroughout 12 Centuries] című könyvből szerző Connolly PeterPhalanx A VIII. század folyamán. IDŐSZÁMÍTÁSUNK ELŐTT. az ókori görögök katonai ügyeiben forradalmi változások mentek végbe. A korábbi csataelv helyett, amikor mindenki „magától” harcolt az ellenséggel, most egy sokkal nagyobb fegyelmet igénylő rendszert vezettek be. Ilyen rendszer volt
"Afrikai falanx"
A Külföldi önkéntesek a Wehrmachtban című könyvből. 1941-1945 a szerző Jurado Carlos Caballero"Afrikai phalanx" A szövetségesek észak-franciaországi partraszállása (Operation Torch) után Franciaország összes észak-afrikai területe közül csak Tunézia maradt Vichy fennhatósága és a tengelycsapatok megszállása alatt. A partraszállás után a Vichy-rezsim megkísérelte az önkéntes létrehozását
Phalanx
A Görögország és Róma, Hadtörténeti Enciklopédia című könyvből szerző Connolly PeterPhalanx A VIII. század folyamán. IDŐSZÁMÍTÁSUNK ELŐTT. az ókori görögök katonai ügyeiben forradalmi változások mentek végbe. A korábbi csataelv helyett, amikor mindenki „magától” harcolt az ellenséggel, most egy sokkal nagyobb fegyelmet igénylő rendszert vezettek be. Ilyen rendszer volt
2. fejezet Falanx
A háború művészete: Az ókori világ és a középkor című könyvből [SI] a szerző2. fejezet Falanx De nem szabad alábecsülni a gyalogsági falanx szerepét sem Sándor győzelmeiben. Nézzük meg a macedón falanx összes előnyeit és hátrányait.A görög-perzsa háborúkról szóló részben már említettem, hogy a falanx fő előnye
2. fejezet Falanx
A háború művészete: Az ókori világ és a középkor című könyvből a szerző Andrienko Vlagyimir Alekszandrovics2. fejezet Falanx De nem szabad alábecsülni a gyalogsági falanx szerepét sem Sándor győzelmeiben. Nézzük meg a macedón falanx összes előnyeit és hátrányait.A görög-perzsa háborúkról szóló részben már említettem, hogy a falanx fő előnye
Spanyol falanx
A szerző Great Soviet Encyclopedia (IS) című könyvéből TSBPhalanx
A szerző Great Soviet Encyclopedia (FA) című könyvéből TSBSolpuga vagy phalanx
A könyvből megismerem a világot. Rovarok szerző Lyakhov PetrA Solpuga vagy a Solpuga phalanx, vagy ahogyan phalange-nak is nevezik, külön leválást képez a pókfélék között. A falanx megjelenése ijesztő, és nyilvánvalóan nem alkalmas a közeli ismeretségre. 5-7 centiméter hosszú teste általában barnássárga színű, teljesen fedett
Zhdanovskaya falanx
A Légicsata a Néva-parti városért című könyvből [Leningrád védelmezői a Luftwaffe ászai ellen, 1941-1944] a szerző Degtev Dmitrij MihajlovicsZsdanovszkaja falanx Leningrádban eközben védekezésre készültek. A városban uralkodó helyzet most mindenkivel megértette, hogy az ellenség már a kapuban van. Nem reguláris egységeket küldtek már a frontra, hanem a világból egy húron összeállított rögtönzött egységeket. július 10
Hősök falanxája
Az Irodalmi Újság 6305 (2011. 4. sz.) című könyvből a szerző Irodalmi Újság"Hősök phalanxa" Hagyaték "Hősök phalanxa" A dekabrizmus erkölcsi és esztétikai tapasztalatairól Nyikolaj SZKATOV, az Orosz Tudományos Akadémia levelező tagja A dekabrizmus nemcsak társadalmi és politikai mozgalom, hanem nemcsak a nemzeti kultúra jelensége. Még attól eltekintve is
Krisztus falansztere
V. kötetből. 1. könyv. Erkölcsi és aszkétikus alkotások szerző Studite TheodoreKrisztus phalanxa Testvéreim, atyáim és gyermekeim. Ne sértődj meg azokon a szavakon, amelyekkel én, alázatos, megszólítalak, mert ezt állandóan irántad érzett szeretetből és érted való legbuzgóbb törődésből teszem. Mivel méltatlan vagyok a pásztorodhoz, szolgálatomat kell végeznem, és mint
"Phalanx"
A Házi páncéltörő komplexumok című könyvből a szerző Angelszkij Rosztiszlav Dmitrijevics"Phalanx" Az 1957-es határozat a jövőbeni "Bumblebee" komplexum munkálataival együtt a 8-as számú téma megvalósítását írta elő, amely egy gyalogsági reaktív irányított páncéltörő lövedék kifejlesztését is előírta hasonló mérsékelt jellemzőkkel rendelkező könnyű kilövővel. .
