Hólyagürítési rendellenesség Svájc. A húgyhólyag beidegzési zavara: okok, diagnózis és kezelés

02.08.2020

Ez az információ egészségügyi és gyógyszerészeti szakembereknek szól. A betegek nem használhatják ezt az információt orvosi tanácsként vagy útmutatásként.

A hólyagürítés funkcionális zavarainak kezelése

G. G. Krivoborodov, az orvostudományok doktora
M. E. Shkolnikov, az orvostudomány kandidátusa
Orosz Állami Orvosi Egyetem, Moszkva

A húgyhólyagürítés funkcionális zavaraiban szenvedő betegek kezelése a neuro-urológia sürgető problémája. Ez annak a ténynek köszönhető, hogy az ilyen betegek kezelésére még nem dolgoztak ki hatékony és etiopatogenetikailag alátámasztott módszereket.

A húgyhólyagürülés funkcionális zavarainak hátterében neurogén, myogén (miopátiák) és pszichogén (neurózisok, skizofrénia, hisztéria stb.) tényezők állnak. Az ilyen rendellenességek fő oka a neurogén rendellenességek és sérülések. A hólyagürülés funkcionális károsodásának okának hiányában gondolni kell a betegség idiopátiás formáira.

A Nemzetközi Vizeletkontinencia Társaság osztályozása szerint a húgyhólyagürítés funkcionális zavarai a húgyhólyag elégtelen működésének, a húgycső túlműködésének vagy a két rendellenesség együttes hatásának a következményei. A húgyhólyag elégtelen működése a detrusor kontraktilitás (areflexia) csökkenése vagy hiánya miatt következik be, amely akkor fordul elő, ha a károsodás vagy neurológiai károsodás az agy homloklebenyeinek és hídjainak, a gerincvelő keresztcsonti részének területén lokalizálódik. a cauda equina rostok, a medencefonat és a húgyhólyag idegeinek károsodása, valamint sclerosis multiplex esetén. A túlműködő húgycső külső detrusor-sphincter dyssynergia (DSD) vagy nem ellazító (spasztikus) harántcsíkolt (p / p) húgycső záróizom következménye, nőknél a Fowler-szindróma egy változataként is megnyilvánulhat. Ebben az esetben külső ADI-t figyelnek meg a gerincvelői elváltozás suprasacralis szintjével.

A húgyhólyagürítés funkcionális zavarainak prevalenciájáról a szakirodalomban csak néhány jelentés található. Így P. Klarskov és munkatársai, Assessing the Compleability to Koppenhágai kórházak, azt találták, hogy a húgyhólyagürülés zavarának nem neurogén formái átlagosan 7 nőnél fordulnak elő 100 000 lakosonként. T. Tammela és munkatársai szerint az After sebészeti beavatkozások a szerveken hasi üreg a húgyhólyag ürítésének megsértése a betegek 2,9% -ánál, és proktológiai műtétek után - a betegek 25% -ánál fordul elő. Sok szerző ezt a problémát különösen neurológiai betegeknél tartja jelentősnek.

A detrusor kontraktilitásának csökkenésének klinikai megnyilvánulása és a húgycső záróizom nem gyengülő p / p-ja a húgyhólyag ürülésének zavarának tünetei, amelyek magukban foglalják a vékony, lomha vizeletürítési nehézségeket, a szakaszos vizelést, a vizeletürítés szükségességét. erőfeszítések és erőlködés a vizelés megkezdéséhez, a húgyhólyag hiányos kiürülésének érzése.

A detrusor kontraktilitás hiányában a húgycső záróizom bénult állapotával kombinálva a betegek kiürítik a hólyagot, mesterségesen növelve az intraabdominális nyomást, ami klinikailag gyenge vizeletárammal való vizelésben nyilvánul meg. A detrusor kontraktilitás hiányában a húgycső külső sphincterének görcsös állapotával kombinálva a legtöbb esetben a független vizelés lehetetlen, és krónikus vizeletretenció figyelhető meg.

A nem ellazító p/p húgycső záróizom húgyhólyag-kivezetési elzáródáshoz vezet, ami a húgyhólyag ürülésének zavarára utal.

A külső ADI (a húgycső záróizom akaratlan összehúzódása vizelés közben vagy a detrusor akaratlan összehúzódása) klinikai megnyilvánulásai kétféle tünetet foglalnak magukban, nevezetesen: az ürülési zavar és a vizelet felhalmozódása a hólyagban. Ez utóbbiak közé tartozik a gyakori és sürgető vizelés, gyakran együtt sürgős inkontinencia vizelet és nocturia. A külső DSD-t a hólyag hiányos kiürülése és a vesicoureteralis reflux kialakulása jellemzi.

Így a károsodott húgyhólyagürítés különböző formái sok hasonlóságot mutathatnak. klinikai kép... Ebben a tekintetben a hólyagürítés funkcionális zavarainak helyes és időben történő diagnosztizálása a sikeres kezelés kulcsa.

A hólyagürülés funkcionális zavarainak diagnosztizálása a panaszok és anamnézis összegyűjtéséből, urológiai és neurológiai vizsgálatokból, valamint további vizsgálati módszerekből áll, melyek között a fő helyet az urodinamikai kutatások foglalják el. A vizsgálat kezdeti szakaszában az I-PSS (Internanional Prostate Symptom Score) kérdőív alapján kötelező felmérni az alsó húgyúti tüneteket. Az I-PSS kérdőívet a prosztata megbetegedései miatt kialakult húgyúti rendellenességek felmérésére javasolták, de ma már sikeresen alkalmazzák az alsó húgyúti megbetegedések tüneteinek megnyilvánulása esetén, amelyeket különböző tényezők okoznak, beleértve a neurológiai tényezőket is.

A detrusor és sphinctereinek viselkedésének tisztázására a hólyag ürítésének fázisában a betegek tanulmányozásának leginformatívabb módszere egy komplex urodinamikai vizsgálat.

A külső DSD urodinamikai jelei, amelyek a supracacralis lokalizációra jellemzőek kóros folyamat, különösen a nyaki gerincvelőben, vizelés közben elektromiográfiával rögzítik a húgycső és a medencefenék izmainak p / p sphincterének összehúzódási aktivitásának "kitöréseit". A medencefenék izmainak összehúzódása megnehezíti vagy teljesen megszakítja a vizelet áramlását. A nem ellazító húgycső záróizomra jellemző, hogy vizelés közben nem csökken a p / p urethralis záróizom elektromiográfiás aktivitása. A detrusor kontraktilitásának csökkenése vagy hiánya urodinamikailag abban nyilvánul meg, hogy a cisztometria során a detrusor nyomás zökkenőmentesen emelkedik, vagy nincs vizelési inger.

Hangsúlyozni kell, hogy csak az urodinamikai vizsgálat teszi lehetővé az alsó húgyúti diszfunkció formájának megbízható megállapítását, amely a húgyhólyag ürülésének zavarához vezet, és nagymértékben meghatározza a kezelési módszer kiválasztását.

A vesék és a hólyag ultrahangos vizsgálata, valamint a kiválasztó urográfia lehetővé teszi a felső húgyutak anatómiai állapotának és a hólyagban lévő maradék vizelet mennyiségének tisztázását. A vizeletürítés után a hólyagban visszamaradt vizelet mennyisége alapján (általában 50 ml-ig) közvetve meg lehet ítélni a detrusor funkcionális állapotát és a hólyagkivezetési akadály jelenlétét.

V asztal a hólyagürítés funkcionális zavarában szenvedő betegek kezelési módjait soroljuk fel, amelyek közül valóban csak a gyógyszeres terápia és az elülső gyökerek elektromos stimulálásával járó dorsalis rhizotómia tekinthető kezelési módnak, míg mások inkább a hólyagürítés módszerei. Sőt, még a gyógyszeres terápia is nagyrészt tüneti kezelési módszer. Ennek ellenére a kinevezés gyógyszerek a húgyhólyagürítés funkcionális károsodásában szenvedő betegek kezelésének első szakaszát jelenti. A gyógyszer megválasztása az alsó húgyúti diszfunkció típusától függ. Tehát a detrusor károsodott kontraktilitása esetén antikolinészteráz szerek és M-kolinomimetikumok, túlzott húgycső esetén pedig központi izomrelaxánsok és α-blokkolók használatosak.

A hólyagürítés funkcionális zavarában szenvedő betegek kezelési típusai

22 csökkent detrusor kontraktilitással rendelkező betegnél 2 hónapon keresztül 5 mg-os distigmin-bromidot (ubretidet) alkalmaztak minden második napon, 30 perccel reggeli előtt. Ugyanakkor 2 hetente 7 nap szünetet tartottak a gyógyszer szedésében. A distigmin-bromid hatásmechanizmusa az acetilkolin-észteráz blokkolása, amelyet az acetilkolin koncentrációjának növekedése kísér a szinaptikus hasadékban, és ennek megfelelően megkönnyíti az idegimpulzusok átvitelét.

A terápiás hatás minden betegnél a gyógyszer szedésének első hetében alakult ki, és az átlagos I-PSS pontszám 15,9-ről 11,3-ra, a maradék vizelet mennyiségének 82,6-ról 54,3 ml-re történő csökkenésében fejeződött ki. Szubjektíven a betegek a késztetés érzésének növekedését és a vizelési aktus kezdetének enyhülését észlelték.

Meg kell jegyezni, hogy az antikolinészteráz szerekkel végzett kezelés időtartamának kérdése a mai napig nyitott. Adataink szerint a betegek 82%-ánál különböző kifejezések a 2 hónapos kúra lejárta után a tünetek kiújultak, ami miatt a gyógyszer újbóli beadása volt szükséges.

Sajnos nem halmoztunk fel saját tapasztalatot a betanechol csökkent detrusor kontraktilitással rendelkező betegeknél történő alkalmazásáról, mivel ez a gyógyszer hazánkban nincs bejegyezve klinikai használatra, és ennek megfelelően nem elérhető a gyógyszertári hálózatban. A betanechol hatásmechanizmusa hasonló az acetilkolin sima izomsejtekre gyakorolt hatásához. Más szerzők adatai azt mutatják, hogy a bethanechol enyhe detrusor kontraktilitás károsodásban szenvedő betegek kezelésében alkalmazható.

Az α 1 -adrenerg blokkolót, a doxazozint (cardura) 30 húgycső-túlműködésben szenvedő beteg kezelésében alkalmazták, köztük 14 külső ADS-ben szenvedő betegnél, 16 betegnél pedig a húgycső-záróizom akaratlagos relaxációjának károsodása. A doxazosint 2 mg / nap dózisban írták fel éjszaka.

6 hónap elteltével a külső ADS-ben szenvedő betegek átlagos I-PSS pontszáma 22,6-ról 11,4-re, a maradék vizelet mennyisége 92,6-ról 32,4 ml-re, a maximális vizeletáramlási sebesség pedig 12,4-ről 16,0 ml/mp-re nőtt.

Ezen túlmenően 6 hónap elteltével azoknál a betegeknél, akiknél a húgycső záróizom megromlott akaratlagos relaxációja volt, az átlagos I-PSS pontszám 14,6-ról 11,2-re csökkent, a maradék vizelet mennyisége 73,5-ről 46,2 ml-re, a vizelet maximális áramlási sebessége pedig 15,7-ről nőtt. 18,4 ml/sec.

A baklofen és a tizanidin (sirdalud) központi izomrelaxánsok. Csökkentik a motoros neuronok és interneuronok gerjesztését, és gátolhatják az idegimpulzusok átvitelét a gerincvelőben, csökkentve a félvezető izmok görcsösségét. Adataink szerint a baclofen napi 20 mg-os és a tizanidin 4 mg-os napi adagban történő alkalmazása után nem volt szignifikáns szubjektív és objektív tünetek dinamikája sem külső ADS-ben szenvedő betegeknél, sem károsodott betegeknél. a p / p húgycső záróizom relaxációja. A végtagizmok kifejezett gyengesége e gyógyszerek szedése közben nem teszi lehetővé a gyógyszerek adagjának növelését, ami jelentősen korlátozza a klinikai gyakorlatban történő alkalmazásukat.

Meg kell jegyezni, hogy a gyógyszeres terápia eredményes a kezdeti és enyhe húgyhólyagürítési zavarokban szenvedő betegeknél. Ennek ellenére tanácsos a kezelés első szakaszaként használni. A gyógyszeres terápia elégtelen hatékonysága esetén új utakat kell keresni a hólyag megfelelő ürítésének problémájának megoldására.

Lapides et al. a 80-as években. A múlt században a hólyag szakaszos autokatéterezése a mai napig a hólyagürítés egyik fő módszere. Ennek a módszernek azonban számos szövődménye van, beleértve az alsó húgyúti fertőzéseket, a húgycső szűkületét, és ami a legfontosabb, az életminőség jelentős csökkenése. Ha nem végezhető (tetraplegiás ideggyógyászati betegek, elhízott betegek) vagy a beteg megtagadja az autokatéterezést, külső ADS-sel és nem ellazító húgycső sphincterrel, valamint csökkent detrusor kontraktilitással rendelkező személyeknél a hólyag megfelelő ürítése érdekében, a közelmúltban évek, speciális sztentek beültetése (Balton, Mentor, MedSil gyártó cégek) és botulinum toxin injekciók a p / p urethralis záróizom területére.

1. ábra Ideiglenes húgycső stent

Az ideiglenes húgycső sztentek henger alakúak, 1,1 mm vastag huzalspirálból készülnek, különböző roncsolási periódusú (3-9 hónapos) politejsav és poliglikolsav alapúak hidrolízissel (1. ábra) . Az ideiglenes sztentek mechanikai tulajdonságai és pusztulási ideje a polarizáció mértékétől, az implantációs zóna helyétől és alakjától függ.

Hét külső ADS-ben szenvedő férfinál és négy olyan betegnél van tapasztalatunk ideiglenes húgycső stentek használatáról, akiknél nem volt detrusor kontraktilitás. Az uretrocisztoszkópia során ideiglenes húgycső stentet szereltek fel oly módon, hogy az a húgycső prosztata és membrán részét is "síne"zza. A stent ilyen helyzete biztosítja a hólyag megfelelő kiürítését.

A húgycső stent beültetése után minden betegnél azonnal helyreállt a spontán vizelés. Külső DSD-ben szenvedő betegek késztetésre vizeltek, detrusor kontraktilitással nem rendelkező betegek pedig 4 órás időközönként (naponta 6 alkalommal) a Kred-recepciót használva. Az ultrahangos vizsgálat adatai szerint a stent behelyezése után 10 héttel a külső DSD-s betegeknél nem figyeltek meg maradék vizeletet, a detrusor kontraktilitással nem rendelkező betegeknél pedig a maradék vizelet átlagos mennyisége 48 ml volt, ami a CRED bevitel megfelelőségétől függött. Nagyon fontos, hogy a külső DSD-ben szenvedő betegeknél a vizelés során a maximális detrusor nyomás átlagosan 72-ről 35 cm-re csökkent. Művészet. (a vesicoureteralis reflux kialakulásának megelőzése).

Meggyőződésünk, hogy az ideiglenes húgycső sztentek megfelelő hólyagürítést biztosítanak, és azoknak a károsodott hólyagürítésű betegeknek javallottak, akik nem végezhetnek időszakos hólyagkatéterezést, vagy attól különböző okok miatt tartózkodnak. Az ideiglenes stentek a betegek tartós (fém) sztentek kiválasztásának egyik módja.

Az elmúlt években a szakirodalomban beszámoltak a botulinum toxin sikeres alkalmazásáról olyan betegeknél, akiknek a húgyhólyagürítés funkcionális károsodása van. Klinikánkon 16 húgyhólyagürülési zavarban szenvedő betegnél alkalmaztak botulinum toxint, köztük kilencen külső ADS-sel, hárman nem ellazító p/p urethralis sphincterrel, négyen pedig károsodott detrusor kontraktilitással. Az Allergan gyógyszergyártó A típusú botulinum toxint használtuk. A gyógyszer kereskedelmi neve Botox, liofilizált por fehér 10 ml-es vákuumüvegben, gumidugóval és lezárt alumínium kupakkal lezárva. Egy üveg 100 NE A típusú botulinum toxint tartalmaz.

2. ábra Botulinum toxin beadása férfiaknál

A Botox hatásmechanizmusa az, hogy blokkolja az acetilkolin felszabadulását a preszinaptikus membránból a neuromuszkuláris szinapszisban. Ennek a folyamatnak a farmakológiai hatása a tartós kemoenerváció, klinikai megnyilvánulása pedig az izomszerkezetek ellazulása.

A gyártó ajánlása szerint a liofilizált port 8 ml steril, 0,9%-os, tartósítószer nélküli nátrium-klorid-oldattal hígítottuk (a kapott oldat 1 ml-e 12,5 E Botoxot tartalmaz). A transzperineális gyógyszeradagolási módot alkalmaztuk. Férfiaknál a végbélbe szúrt mutatóujj irányítása alatt egy speciális, szigetelő bevonatú tűt szúrtak a végbélnyílás felett 2 cm-rel oldalt és a végbélnyílás felett (2. ábra). Nőknél a hüvelybe szúrt mutatóujj irányítása alatt lévő tűt a húgycső külső nyílásától 1 cm-rel oldalt és 1,5-2,0 cm mélységig szúrták be (3. ábra). A tű helyzetét minden esetben elektromiográfiás módszerrel követtük az elektromiográf hangszóró jellemző hangjának megfelelően. Minden ponton 50 egység Botoxot fecskendeztek be.

3. ábra Botulinum toxin beadása nőknél

A botulinum toxin injekció beadása után 10 nappal minden betegnél eltűnt a maradék vizelet, és megnőtt a maximális vizeletáramlási sebesség. Fontos, hogy a húgycső záróizom kemodenervációja Botox injekció után minden nem relaxáló p / p sphincterrel és külső ADS-sel rendelkező betegnél a detrusor nyomás csökkenéséhez, a károsodott detrusor kontraktilitással rendelkező betegeknél pedig a maximális hasi nyomás csökkenéséhez vezetett. ami a vizelet kiáramlását okozza a külső húgycsőnyíláson. Ez a megfigyelés rendkívül fontosnak tűnik a vesicoureteralis reflux kialakulásának megelőzése és a vesék működőképességének megőrzése szempontjából. Csupán egy betegnél a klinikai hatás a Botox injekció után 16 hónapig fennmaradt, a többi betegnél 3-8 hónapos időközönként ismételt injekciózásra volt szükség.

Bizonyos esetekben a húgyhólyag ürítési zavarában szenvedő betegek súlyos fogyatékossága esetén transurethralis bemetszést vagy a külső húgycső záróizom reszekcióját alkalmazzák, a húgyhólyagot állandó húgycső katéterrel ürítik ki, vagy cisztosztómiát végeznek.

Így a húgyhólyag kiürülésének zavara az alsó húgyúti diszfunkció különböző formáiból származhat. Átfogó urodinamikai vizsgálat szükséges a hólyag és sphinctereinek funkcionális állapotának tisztázásához, valamint a hólyagürítés megfelelő módszerének megválasztásához. A húgyhólyagürítés funkcionális zavaraiban szenvedő betegek kezelésének rendkívül hatékony és univerzális kezelési módszereinek hiánya megköveteli, hogy új terápiás módszereket kell keresni az ilyen betegek számára.

Tartalomjegyzék

A gerincbántalmak urológiai szövődményei

Először található meg az ősi papiruszokban a "nyaki gerinc szintjén kialakuló myelopathia gyógyíthatatlan betegség" leírása. A 20. század elején a gerincbántalmakban szenvedő betegek urológiai szövődményei miatti mortalitása 2 éven belül 80% volt. Az elmúlt években a gerinc sérüléseihez és betegségeihez kapcsolódó károsodott alsó húgyúti funkciójú betegekhez való hozzáállás jelentős felülvizsgálaton ment keresztül. Jelenleg az ilyen betegek több mint 10 éve várható élettartama megközelíti a 85%-ot (Lightner D.J., 1998). A "gerincbetegek" várható élettartamának növelése lehetővé tette a húgyúti és a húgyúti diszfunkciók diagnosztizálására szolgáló módszerek jelentős bővítését. hatékony kezelés olyan betegek.

A gerincsérülések epidemiológiája

Sajnos a gerincsérülések nem ritkák. Ditunno J. F. (1994) szerint körülbelül 10 000 új esetet jelentenek évente az Egyesült Államokban. A túlnyomó többség (82%) fiatal férfi (16 és 30 év közötti). A gerincsérülések okai között az autós sérülések (45%), a magasból esés és a vízbe merülés (22%), az ütés (16%), a sportsérülések (13%) az uralkodóak. A leggyakoribb sérülések a középső nyaki és thoracolubal gerinc.

A gerincsérülés mértéke

A gerincsérülés mértékét általában a neurológiai károsodás mértékének és a károsodás mértékének megfelelően írják le. A teljes károsodás fogalma magában foglalja a funkció hiányát vagy részleges megőrzését, legfeljebb három szegmenssel a neurológiai károsodás szintje alatt. Hiányos károsodásról akkor beszélünk, ha a nem reflex neurológiailag meghatározott funkció több mint három szegmenssel a károsodás szintje alatt megmarad. Összességében az összes traumás gerincsérülés körülbelül 50%-a teljes. A betegek egynegyede a következő kategóriákba sorolható:

Részleges paraplegia
Teljes paraplegia
Részleges quadriplegia
Teljes quadriplegia

Két osztályozási sémát használnak a neurológiai rendellenességek leírására:

Frankel rendszer

Frankel rendszer
(a károsodás szintje alatti diszfunkció mértékének leírása alapján)

Teljes diszfunkció
Az érzékenység fenntartása
Az akaratlagos motoros funkció elvesztése
Önkényes motoros funkció megmaradt
Normál szenzoros és motoros működés

Az American Spinal Disorders Association (ASIA) skála

Teljes károsodás: motoros és szenzoros funkció hiánya, az S4 és S5 keresztcsonti szakaszok szintjén megmarad.
Részleges: az érzékelés romlása, a motoros funkció a károsodás szintje alatt marad, az S4 és S5 keresztcsonti szakaszokon keresztül terjed.
Részleges: a motoros funkció a neurológiai károsodás szintje alatt megmarad, az izomerő a kulcs izomcsoportokban a 3. fokozat alatt a neurológiai károsodás szintje alatt
Részleges: a motoros funkció a neurológiai károsodás szintje alatt megmarad, a kulcs izomcsoportokban a 3-as és magasabb fokú izomerő a neurológiai károsodás szintje alatt van
Normál szenzoros és motoros működés.

Izomerő skála

mozgáshiány
finom mozdulatok
mozgást teljes egészében, de jelentős erőfeszítéssel hajtották végre
erőfeszítést igénylő teljes mozgás
teljes mozgás kis ellenállással
normál izomerő és mozgás

Így a károsodás mértékét elsősorban a funkcionalitás és az úgynevezett függetlenség (beteg egészségügyi személyzet ellátásának szükségessége) határozza meg.

A funkcionalitás becsült mértéke a neurológiai károsodás mértékétől függően

A sérülés mértéke	Önkiszolgáló *	Ágyról székre költözés stb.)	mobilitás
C1-C4 (nagy tetraplegia)	Másoktól való függés	Másoktól való függés	Sima kézi szék – másoktól való függés
C5-C8 (alacsony tetraplegia)	Részben független (megfelelő eszközök rendelkezésre állása)	Egy személytől függő vagy teljesen független	Képes egy széken mozogni rövid távolságokra
T1-T10 (nagy paraplegia)	Teljesen független	Teljesen független	Független kézi székben, járás mások segítségével "sétálóban"
T11-L5 (alacsony paraplegia)	Teljesen független	Teljesen független	Független mozgás rövid távolságokra "sétálóban"

* (az evés, öltözködés, tisztálkodás képessége)

Gerinckárosodás szindrómák

Számos egyedi szindróma ismert, amelyek jellegzetes klinikai megnyilvánulásai a gerincsérülésből erednek.

Központi szindróma- a központi szürkeállomány és a fehérállomány mediális szakaszainak vérzéses nekrózisának a következménye, a gerincvelő oldalirányban elhelyezkedő szakaszainak viszonylagos megőrzésével. Ebben a szindrómában az érzékenység és a motoros gyengeség továbbra is fennáll, ami általában kifejezettebb a felső végtagokban. Ez a szindróma a nyaki gerinc sérüléseivel és a nyaki gerinc paravertebrális artériáinak érszűkületével fordul elő.

Brown-Sequard szindróma az aszimmetrikus károsodás következménye, és a fájdalom és a hőmérséklet-érzékenység kontralaterális zavarában, valamint a motoros gyengeségben nyilvánul meg.

Elülső gerincvelő szindróma- a gerincvelő egyes részei vérellátásának megsértésének következménye, amely a gerinc elülső artériájából kapja az áramot. A hajlítás károsodása, a vaszkuláris stroke, a központi magok „akut” sérvei nyilvánulnak meg. Tekintettel arra, hogy a gerincvelő hátsó oszlopai és háti ívei érintetlenek maradnak, ennek a szindrómának a klinikai megnyilvánulása a gyengeség, a fájdalom és a hőmérséklet-érzékenység csökkenése a károsodás szintje alatt.

Cauda equina szindróma- az ágyéki-mellkasi gerinc alatti sérülések következménye. Az alsó motoros neuronok diszfunkciójában (ernyedt bénulás) és a keresztcsonti reflexek elvesztésében nyilvánul meg.

A gerincbántalmak akut fázisa

A gerincbántalmak akut fázisa a gerincsokk fázisa után következik be, és 2-12 hétig tart. Ebben a fázisban a betegek detrusor areflexiában szenvednek. Jelenleg a legtöbb beteg először húgycső katétert használ a hólyag leürítésére. Az általános és neurológiai állapot stabilizálása után alternatív terápiákat alkalmaznak. A múlt század 80-as évei a hólyag cystostomián keresztül történő korai elvezetésével kapcsolatos optimista hozzáállás időszaka voltak, de jelenleg ezt a módszert a klinikák túlnyomó többségében nem használják standardként. A hólyagürítés előnyben részesített módja az időszakos katéterezés, amelyet 4 óránként vagy olyan gyakorisággal végeznek, amely legfeljebb 450 milliliter vizeletet ürít ki. Az alsó húgyutak diszfunkciójának természete akkor válik nyilvánvalóvá, amikor a beteg elhagyja a gerincsokk fázisát, bár a klinikai megnyilvánulások "evolúciója" a gerincsérülés után akár hat hónapig is folytatódhat.

A gerincbántalmak krónikus fázisa

A felső motoros neuronok károsodása petyhüdt hólyagbénulást és elégtelen reflexaktivitást okoz a sérülés szintje alatt. Az akut periódus vége után a záróizom bizonyos szintje elegendő marad az intrauretrális nyugalmi nyomás és a vizeletvisszatartás fenntartásához. A detrusor funkció helyreállításának kezdete egybeesik a bulbocavernosus reflex és a mély ínreflexek megjelenésével a sérülés szintje alatt. A „helyreállítási” szakaszban a reflex detrusor aktivitása nem megfelelően támogatott, alacsony amplitúdójú összehúzódásokban nyilvánul meg. A záróizom aktivitásával való összhangtól függően ezek az összehúzódások, amelyek az intravesicalis nyomás növekedéséhez vezetnek, okozhatnak vizelet inkontinenciát a hólyagkatéterezések között, vagy nem. Idővel a detrusor aktivitás jellege megváltozik a nagy amplitúdójú összehúzódások megjelenésével, és a páciens önállóan vizelni kezd. Hiányos gerincvelő-sérülésben szenvedő betegeknél a felépülési szakasz a spontán, önkéntes vizeletürítés helyreállításával ér véget. Azonban azoknál a betegeknél, akiknél a perineum és a láb fájdalomérzékenysége csökken, ritkán figyelhető meg az alsó húgyutak akaratlagos funkciójának helyreállítása. A detrusor és a záróizom közötti koordinált működés megzavarása a vizelési központtól függően funkcionális obstrukcióhoz vezet, amely a vizelet maximális áramlási sebességének csökkenésében, szakaszos vizeletürítésben és maradék vizelet jelenlétében nyilvánul meg.

A detrusor aktivitás jellegét a vizeletreflex komplex átszervezésének folyamata határozza meg. Azoknál a betegeknél, akiknek nincs neurológiai károsodása, a hólyag nyújtása az A-delta rostok gerjesztése által afferens pályák aktiválásához vezet. A C-rostokat hideg és kémiai ingerek aktiválják, de általában nyugalomban vannak. A gerincsérülések után a C-rostok hipertrófiája és gerjesztése figyelhető meg rövid látenciaidővel. A C-rostok elősegítik a reflexív detrusor összehúzódást a húgyhólyag telődés hatására. Ezt az álláspontot gyakorlati megfigyelések is megerősítik. Hideg víz becsepegtetése a hólyagba (jeges víz teszt) gerincsérült betegeknél detrusor összehúzódásokat okoz, míg a kapszaicin becsepegtetése vagy a neurotoxinok (botulinum toxin) intravezikális injekciója gátolja a detrusor aktivitást.

Az alsó motoros neuronok károsodása a kezdeti időszakban szintén detrusor areflexiát okoz. A felső motoros neuronok károsodásától eltérően azonban az areflexia a spinális sokkfázisból való kilépés után is fennmarad. Ezenkívül az alsó motoros neuronok károsodása esetén a záróizom elégtelensége és a hólyagfal rugalmasságának csökkenése figyelhető meg.

A gerincbántalmak krónikus szakasza nem statikus fázis. Idővel a diszfunkció típusa megváltozik. A kezeletlen detrusor-túlműködésben szenvedő betegek hólyagfala megvastagodott és trabecularitásuk van. Ezeket a változásokat az idegi plaszticitás szempontjából magyarázzák, ami abból áll, hogy a kontrollálatlan detrusor aktivitás, a záróizomszintű funkcionális obstrukció, a magas intravesicalis nyomás hozzájárul a hyperreflexia progresszív súlyosbodásához és a hólyagfal rugalmasságának csökkenéséhez. Mind a felső, mind az alsó motoros neuronok károsodása a hólyag diszfunkciójának kialakulását okozza, ebből a szempontból minden gerincsérült betegnek hosszú távú urológusi nyomon követése szükséges. A betegeket évente legalább egyszer a sérülés után több évig urológusnak kell látnia. A stabil alsó húgyúti funkciójú és a felső húgyúti szövődmények alacsony kockázatával rendelkező betegeket kétévente látja el urológus. A magas intravesicalis nyomással, visszatérő húgyúti fertőzéssel, bentlakásos katéterrel, a LUT diszfunkció progresszív súlyosbodásával, éves urodinamikai vizsgálattal rendelkező betegek aktívabb monitorozást és kezelést igényelnek. A betegek éves vizsgálata gerincsérülés után ultrahangot (vese és LUT), vizeletüledék mikroszkópos vizsgálatát és szükség esetén vizelettenyésztést, urodinamikai vizsgálatot foglal magában.

A neurogén húgyhólyag diszfunkció kezelésének megválasztása

A LUT funkció neurogén rendellenességeinek kezelési módszerének megválasztását a beteg motivációja és mind a páciens (a felső végtagok működése), mind a kísérők (periodikus katéterezési képzés) funkcionális képességei határozzák meg. Sekar P., Wallace D.D. (1997) 913 beteg kezelési módszereiről mutattak be adatokat. Tartós katéteres kezelés 20%-ban, óvszer katéter 31%-ban, húgyhólyagürítés Crede manőver segítségével 5%-ban, szakaszos katéterezés 33%-ban, és a betegek 12%-a normál esetben ürítette ki a hólyagot. maguktól.

A LUT neurogén diszfunkcióinak kezelési módszereinek összefoglaló adatait a károsodás mértékétől és nemétől függően az alábbi táblázat tartalmazza.

A felső motoros neuronok károsodása

Sphincterotomia Húgycső stent Botulinum toxin Neurostimuláció	Reflex (kiegyensúlyozott vizeletürítés) Neurostimuláció
Időszakos katéterezés Antikolinerg szerek	Időszakos katéterezés Antikolinerg szerek A hólyag táguló műanyaga Katéterezhető sztóma
Belső katéter Cisztosztómia	Belső katéter Cisztosztómia
Ileoconduit Ileocisztostomia	Inkontinens vizelet eltérítés Ileoconduit Ileocisztostomia

Az alsó motoros neuronok károsodása

Sphincterotomia Húgycső stent Botulinum toxin	Valsalva (crede) vizelés
Időszakos katéterezés Antikolinerg szerek A hólyag táguló műanyaga α-blokkolók	Időszakos katéterezés Antikolinerg szerek A hólyag táguló műanyaga α-blokkolók
Belső katéter Cisztosztómia	Belső katéter Cisztosztómia
Inkontinens vizelet eltérítés Ileoconduit Ileocisztostomia	Inkontinens vizelet eltérítés Ileoconduit Ileocisztostomia

Neurogén diszfunkciók kezelése férfiaknál

A múlt század 70-es és 80-as éveiben úgy tartották, hogy a férfiak neurogén diszfunkcióinak kezelésének végső célja a hólyag kiegyensúlyozott állapotának helyreállítása. A kiegyensúlyozott húgyhólyag koncepciója magában foglalta az alacsony kilökődési nyomást, a húgyhólyag kimeneti elzáródásának hiányát és az alacsony maradék vizelet mennyiségét (kevesebb mint 100 milliliter). Úgy vélték, hogy ez a cél a betegek 80%-ánál elérhető. Időszakos katéterezést alkalmaztunk, amíg a hólyag kiegyensúlyozott működése helyreállt. A katéterezések között Candome katétert használtak. Ezen túlmenően, egyes betegeknél, akiknél a felső motoros neuronok sérültek, a hólyagürítési reflexet a suprapubicus régió irritációja (bőrbizsergés, simogatás) indíthatja el. Azok a betegek, akiknél a detrusor areflexia és a csökkent záróizom tónusa károsítja az alsó motoros neuronokat, a Crede manőver vagy a Valsalva vizeletürítéssel üríthetik ki a hólyagot. Annak ellenére, hogy az urológiai szövődmények kockázata azoknál a betegeknél, akiknél a diszfunkciók kezelésének ilyen megközelítése alacsonyabb, mint az állandó katétert vagy a suprapubicus vizeletelterelést használó betegeknél, a gerincsérülések esetén a kiegyensúlyozott hólyag elérése iránti lelkesedés jelentősen csökkent. Ennek az az oka, hogy a hólyag hiányos kiürülése, a vesicoureteralis reflux és a visszatérő húgyúti fertőzések gyakoriak. Az időszakos katéterezés (önkatéterezés vagy rendszeres karbantartás) az alsó húgyutak neurogén diszfunkcióiban szenvedő betegek fő kezelésévé vált. Ennek a kezelési módszernek az alkalmazása azon a tényen alapul, hogy a LUT neurogén diszfunkciójában szenvedő betegek húgyúti rendellenességeinek kezelésére szolgáló összes többi módszerhez képest ez okozza a legkevesebb urológiai szövődményt. A bennmaradó katéter vagy a suprapubicus hólyag drenázs (cystostomia) alkalmazása az úgynevezett utolsó lehetőség (a kétségbeesés módszere) olyan magas gerincvelősérülésben szenvedő betegeknél, akik nem képesek időszakos katéterezést végezni. A bentlakó katéter jelenlétével számtalan szövődmény társul (urethritis, mellékheregyulladás, prosztatagyulladás stb.). A húgyhólyag suprapubicus elvezetésének nincs előnye a tünetekkel járó húgyúti fertőzések számában, valamint a kövek és daganatok kialakulásában. Egyes betegeknél megfelelő szelekció mellett az ileocisztostoma (hólyaghenger) a preferált vizeletelvezetési módszer.

Neurogén diszfunkciók kezelése nőknél

A nők neurogén diszfunkcióinak kezelése speciális megközelítést igényel a húgycső viszonylagos megközelíthetetlensége és a kényelmes külső vizeletgyűjtő eszközök hiánya miatt. Egyes nők képesek kiüríteni a húgyhólyagukat indukált húgyúti reflex segítségével, a Creed manőver használatával vagy az elülső izmok megfeszítésével. hasfal... Azok a betegek, akik a fenti módszerekkel nem tudják üríteni a hólyagukat meghatározott ütemterv szerint és a WC-ben, nedvszívó betét használatára kényszerülnek. Sajnos ezeknek a betéteknek a használata előbb-utóbb jelentős zavarokat okoz a perineum bőrében. Úgy tűnik, hogy az időszakos katéterezés alkalmazása segített megoldani ezt a problémát a nőknél, de a legtöbb nő nem tudja elvégezni az önkatéterezést. A kontinentális hasi urostoma kialakítását a nők neurogén diszfunkcióinak kezelésének alternatív módszerének kell tekinteni. A bennmaradó katéter használata nőknél ugyanazon szövődmények kockázatával jár, mint a férfiaknál. Ezenkívül a húgycső eróziója és a záróizom károsodása vizeletszivárgást eredményez a katéter körül.

A hólyag diszfunkció kezelése

Kiegyensúlyozott vizeletürítés

A reflexes vagy „indukált” vizelés továbbra is egy olyan módszer, amelyet széles körben alkalmaznak a neurogén hólyagműködési zavarok kezelésében. Ez a módszer a legmegfelelőbb olyan férfiaknak, akiknél a húgyhólyag reflexes ürítése van, és akik Candom katétert viselhetnek, vagy mindkét nemhez tartozó betegek számára, akik a szemérem feletti irritáció (enyhe koppintás, csípés) miatt a WC-re sétálva megkezdhetik a vizelést. bőr). Ezenkívül ez a módszer alkalmazható néhány detrusor areflexiában és alacsony reziduális húgycső sphincter tónusban szenvedő betegeknél. Ezek a betegek kiüríthetik a hólyagot Valsalva vizeléssel vagy a Creed manőver használatával. A reflex vizeletürítéssel járó LUT diszfunkciók kezelésének módszere azonban kellő számú problémával jár együtt. A Candom-katétert használó férfiak több mint felénél alakul ki bakteriuria. A bakteriuria és a húgyhólyag hiányos kiürülésének kombinációja elkerülhetetlenül tüneti húgyúti fertőzéshez vagy kövek képződéséhez vezet a hólyagban. A betegek 30%-ánál a pénisz bőréből származó szövődmények (pír, kopás, duzzanat és fekélyek) figyelhetők meg. Ráadásul az óvszerkatéter cseréje (naponta egyszer vagy több candómkatéter naponta) nem befolyásolja jelentősen a bőr- és urológiai szövődmények előfordulását. Elég gyakran van probléma a katéter egy pozícióban történő rögzítésével. Egyes férfiaknál a pénisz visszahúzódik a mellbe a Candome katéter behelyezése és a kezdeti helyzet megváltozása után. Úgy tűnik, hogy ebben a helyzetben félmerev protézisek felszerelésével lehet megoldást találni. Ez azonban növeli a további szövődmények kockázatát. A nedvszívó betétet használó nőknél nagy a veszélye annak, hogy a perineum bőre épsége sérül, és fertőzött fekélyek alakulnak ki.

Az indukált vizeletürítés módszerét alkalmazó betegek 10%-ánál azonban ureterohydronephrosis vagy vesicoureteralis reflux alakul ki. A felső húgyúti vizelet kiáramlásának megsértésének oka a húgyhólyag falának rugalmasságának csökkenése vagy a detrusor hyperreflexia és a külső záróizom dyssynergiája kombinációja. Ha a páciens Creed manőverrel üríti ki a hólyagot, az intravesicalis nyomásnak meg kell haladnia a húgycső ellenállását, ami viszont paradox módon megnőhet. Ennek eredményeként az intravesicalis ürítési nyomás rendkívül magas értékeket ér el (több mint 100 cm-es vízoszlop), és kompetens záróizom-mechanizmussal rendelkező betegeknél elkerülhetetlenül vesicoureteralis refluxhoz és hydronephrosishoz vezet.

Az alsó húgyúti diszfunkció miatt a kiegyensúlyozott húgyúti módszerrel kezelés alatt álló összes betegnek évente alapos értékelést kell végeznie a felső és alsó húgyúti működéséről. Különös figyelmet kell fordítani azokra a betegekre, akiknél nagy a kockázata a felső húgyutak diszfunkciójának a fenti táblázatnak megfelelően. Az éves vizsgálat magában foglalja a vizeletvizsgálatot, az ultrahangot, a maradék vizelet mennyiségének meghatározását, az urodinamikai vizsgálatot.

Általánosságban elmondható, hogy a reflexes vizeletürítés, mint az alsó húgyúti neurogén diszfunkciók kezelése megfelelő választásnak tekinthető olyan betegek számára, akiknél a töltési fázisban alacsony intravesicalis nyomás és a hólyag megfelelő ürítése van. A módszer iránti kezdeti lelkesedés azonban némileg alábbhagyott. Idővel a legtöbb betegnél urológiai problémák lépnek fel, amelyek a hólyag hiányos kiürüléséből és az intravesicalis nyomás növekedéséből állnak, ami viszont ismétlődő húgyúti fertőzést, vesicoureteralis refluxot és a vesék hidronefrotikus átalakulását okozza. Hagyományosan a sphincterotomiát alkalmazták korrekciós módszerként, de ennek a módszernek a hosszú távú eredményei kiábrándítóak voltak. Sok betegnél a hólyag kiürítése a sphincterotomia után továbbra sem elegendő, és második sphincterotomiára van szükség, míg mások megtagadják az állandó candom katéter használatát.

Az alábbiakban kiemelendő részek a kiegyensúlyozott vagy reflexes vizeletürítésre vonatkoznak, és a következőket foglalják magukban: a külső záróizom és a hólyagnyak dyssynergiája, a dyssynergia kezelése sphincterotomiával, húgycső stent, botulinum toxin injekciók és neuromoduláció.

Sphincter diszszinergia

Sérült és gerincbetegségben szenvedő betegeknél a gerinc és a fedő vizeletközpontok közötti koordinált működés megsértése a hólyag és a hólyagnyak és a húgycső záróizom mechanizmusa közötti diszszinergiához vezet. Tanulj be korai időpontok A gerinc suprasacralis sérülései után a záróizom aktivitása már ekkor is jelen van, azonban a detrusor és a sphincterek közötti koordinált működés megsértésének részletes képe csak néhány hónappal a sérülés után figyelhető meg. A külső záróizom dyssynergiáját (a külső záróizom DSD-jét) a vizelet fenntartására irányuló kóros reflexnek tekintik, vagyis bizonyos mértékig a vizelet felhalmozódásához szükséges záróizom aktivitásának normális növekedésének egy változata. Blaivas J.G (1981) úgy vélte, hogy a detrusor-sphincter dyssynergia az intravesicalis nyomás növekedésének eredménye, amely detrusor-összehúzódások jelenlétében jelenik meg. Ez a medencei ideg afferens impulzusainak gerjesztéséhez és a külső záróizom izmainak összehúzódásához vezet. A külső záróizom elektromiográfiája DSD-s betegeknél ezt a feltételezést megerősítette. Megállapították, hogy a sphincter aktivitásának növekedése egybeesik az intravesicalis nyomás növekedésével, és csökken a detrusor aktivitás csökkenésének fázisában. Jelenleg a detrusor-sphincter dyssynergia három típusát ismerik fel.

Az alábbi ábra a detrusor-sphincter dyssynergia három típusát mutatja. Az 1-es típust a záróizom aktivitásának fokozatos növekedése jellemzi, amely a detrusor összehúzódásának csúcsán éri el a maximumot; a detrusor nyomás csökkenésével a külső záróizom hirtelen és teljes ellazulása figyelhető meg. Az 1-es típusú detrusor-sphincter dyssynergiában szenvedő betegek vizelése csak a detrusor nyomáscsökkenés fázisában (a detrusor nyomásgörbe leszálló része) van jelen. A 2-es típusú diszszinergiát a külső záróizom "görcsös" összehúzódásai jellemzik a detruson kontrakció során. Az ilyen típusú dyssynergiában szenvedő betegeknél a vizelés szakaszos, a vizeletáramlás hirtelen megnövekedésével. A 3-as típusú diszszinergiát a záróizom állandó összehúzódása jellemzi a teljes detrusor-összehúzódás során. Vizeletürítés 3-as típusú obstruktív dyssynergiában szenvedő betegeknél, vagy ezek a betegek egyáltalán nem tudnak önállóan vizelni.

Ennek eredményeként fokozódik a detrusor-sphincter diszszinergia magas nyomású vizeletürítés és a hólyag hiányos kiürülése. A gerincbetegek több mint felében az urológiai szövődmények (hidronephrosis, reflux, kőképződés, veseelégtelenség és szepszis) magas intravesicalis nyomással és detrusor-sphincter dyssynergiával társulnak.

A hólyagnyak (belső, simaizom záróizom) diszszinergiája kísérheti a külső záróizom diszszinergiáját. A belső záróizom dyssynergiája jellemzőbb a felső motoros neuronok sérüléseiben szenvedő betegeknél (gyakrabban az alsó mellkasi gerinc sérüléseinél, mint a nyaki gerinc sérüléseiben).

A sphincterotomia szerepe

A gerincsérült betegek funkcionális hólyagkivezetési elzáródásának megszüntetésére irányuló transzuretrális eljárásokat körülbelül 50 évvel ezelőtt kezdték el alkalmazni. Jelenleg a külső sphincter dyssynergia sebészeti módszere a transzuretrális sphincterotomia.

Az alábbi ábra a sphincterotomia hatását mutatja. Összehasonlítjuk a külső záróizom transzuretrális sphincterotomia előtti és utáni kiürülésének cisztogramjait. A műtét után a húgycső átmérője megnő a külső záróizom területén. Megfigyelhető továbbá (nyilak) a prosztata húgycső átmérőjének csökkenése és a bulbos húgycső infrasphincter részének enyhe kitágulása (nyilak).

A sphincterotomiát a külső záróizom izmainak teljes kimetszésével végezzük 12 órakor a hagyományos számlapon. A bemetszés 2 cm hosszú és 6 mm mély. A 12 órás metszés kevesebb szövődménnyel jár (vérzés és impotencia). A sphincterotomia megfelelő teljesítménye intraoperatívan ellenőrizhető a bulbocavernosus reflex segítségével. "Teljes" sphincterotomia esetén nincs záróizom-összehúzódás. Mivel a külső sphincter dyssynergiája gyakran kombinálódik a belső záróizom simaizom-dyssynergiájával, ismertek a hólyagnyak empirikus reszekciójára vonatkozó ajánlások. Ez a rendelkezés azonban ellentmondásos. A dyssynergia kezelésének helyesebb megközelítése a hólyagnyak reszekciója azoknál a betegeknél, akiknél a hólyagnyak szintjén van elzáródás, amelyet video-urodinamikai vizsgálat igazol, vagy infravesicalis obstrukció jelenléte olyan betegeknél, akik már átestek a sphincterotomián. harántcsíkolt záróizom.

Némi nézeteltérés van a sphincterotomia indikációival és eredményeinek értékelésével kapcsolatban. Például Vapnek J.M., Couillard D.R., Stone A.R. (1994) úgy ítélték meg, hogy a sphincterotomia indikációja a jelentős mennyiségű maradék vizelet, és a hatásosság sikerét vagy hiányát ennek a mutatónak a változása határozza meg. Van egy másik vélemény, amely szerint a sphincterotomia indikációi olyan betegeknél merülnek fel, akiknél a pyelonephritis visszatérő rohamai és a felső húgyutak funkciójának romlása van a magas intravesicalis nyomás következtében. Egyes szerzők (Juma S., 1995, Kim YH, Bird ET, 1997) a sphincterotomia indikációinak meghatározásakor a detrusor nyomás értékeire támaszkodnak a vizeletkihagyás helyén, mivel a legtöbb szövődmény a felső húgyúti traktusból lép fel. 40 cm-t meghaladó víznyomásnál. A sphincterotomia fő célja a detrusor nyomás csökkentése a vizeletvesztés helyén 40 cm vízoszlop alatt. Fontaine E., Hajri M., (1996) 92, detrusor-sphincter dyssynergia miatt sphincterotomián átesett beteg 20 hónap utáni kezelésének eredményeiről mutatott be adatokat. A betegek 84%-ánál sikerült objektív javulást elérni, miközben az átlagos ejekciós nyomás 82-ről 41 cm-re csökkent a vízoszlopon, a maradék vizelet átlagos térfogata pedig 210 ml-ről 101 ml-re csökkent.

Egyeseknél a sphincterotomia nem elegendő, másoknak csak átmeneti javulása van. Az elégtelen sphincterotomia hatás gyors fellépése rossz detrusor kontraktilitással jár. Az urodinamikai kutatások segítségével lehetőség nyílik a műtét előtt a detrusor károsodott kontraktilitású betegek azonosítására, azonban egyes betegeknél kialakul az ún. de novo detrusor akontraktilitás. A detrusor kontraktilitás csökkenése az úgynevezett Barrington urethrovesicalis reflex elvesztésére utal. Lényege abban rejlik, hogy a húgycső rezisztenciája szükséges a pozitív visszacsatolási mechanizmus fenntartásához detrusor kontrakcióval. A sphincterotomia a lumbosacralis gerinc afferens diszfunkciójához vezet. Az állítás érvényességéről folyó vita ellenére egyértelmű, hogy van egy olyan betegcsoport, akiknél a sphincterotomia után detrusor hypocontractilis alakul ki. A sphincterotomia után igazolt detrusor hypocontractilitás esetén a betegeknek tanácsot kell adni, hogy vizeljenek vagy ürítsék ki a hólyagot a Crede manőver segítségével. Nyilvánvaló, hogy a felső végtagok normál funkciójú betegekről van szó (ezt a körülményt figyelembe kell venni a sphincterotomiára jelöltek kiválasztásakor). A sphincterotomiás kudarc korai megnyilvánulásának egyéb okai közé tartozik a belső záróizom egyidejű dyssynergiája és a külső záróizom kiújulása vagy folyamatos dyssynergiája. A harántcsíkolt záróizom dyssynergiájának előfordulási mechanizmusa a sphincterotomia után a disszekció elégtelenségével, vagy a kimetszett izom hegesedésével és kontraktúrájával jár. Bármilyen mechanizmus okozta is a sphincterotomia sikertelenségét, az ismételt műtétek gyakorisága Kim Y.H., Kattan M.W., Boone T.B. (1998) szerint elérte az 50%-ot. Lézeres sphincterotomiát javasoltak az ismételt sphincterotomiák számának csökkentése érdekében, azonban az ilyen típusú kezeléssel kapcsolatos remények nem váltották be teljesen a hozzá fűzött reményeket. Például Perkash I. (1997) arról számolt be, hogy a műtét utáni első évben lézeres sphincterotomián átesett 76 betegből 7-nél ismételt sphincterotomia volt szükséges.

Ha figyelembe vesszük a sphincterotomia hosszú távú (több mint egy év) hatékonyságát, meg kell jegyezni, hogy a betegek csak 50% -ánál sikerül stabil pozitív hatást elérni. Ennek fényében tehát a korai és hosszú távú megfigyelési periódusban eléggé egyértelműen nyomon követhető az elégtelen hatékonyságra való hajlam, az ismételt sphincterotomia szükségessége, igény van a detrusor-sphincter dyssynergia kezelésének alternatív módszereire. Ezenkívül a vizelet-visszatartás záróizom-mechanizmusának károsodása visszafordíthatatlan, ami vizelet-inkontinenciát okoz, még akkor is, ha a hólyag nem ürül ki teljesen. Ezekből a pozíciókból a sphincterotomiát „végső megoldásnak” kell tekinteni azoknál a betegeknél, akik képesek szakaszos katéterezésre.

Húgycső stent

A dróthálós stent elhelyezése a külső záróizom területén az hatékony módszer funkcionális obstrukció kezelésében detrusor-sphincter dyssynergiában szenvedő betegeknél. A húgycső stent elhelyezésének javallatai ugyanazok, mint a sphincterotomia esetében. Ennek a módszernek az előnyei az urethrorrhagia hiánya, a potencia csökkenése és az eljárás visszafordíthatósága. Általában 3 cm-es stentet használnak, melynek proximális vége az ondógümő szintjén van.A húgycső lumenében a stent epithelializációja elkerülhetetlen folyamat. 6 hónap elteltével a stent felületének több mint 90%-át urothelium borítja. A stent eltávolítása azonban nem jár súlyos szövődményekkel. A stent eltávolítása után a külső záróizom működése visszaáll a behelyezést megelőző állapotba. A stent idő előtti eltávolítása a betegek 15% -ánál fordul elő, általában annak migrációja miatt. A húgycső stent jelenlétével kapcsolatos ritka szövődmények közé tartozik a kőképződés, a sófelhalmozódás, a rostos szövet hiperplázia miatti elzáródása.

Botulinum toxin

A botulinum toxint a detrusor-sphincter dyssynergia megnyilvánulásainak csökkentésére használják. Az adagolás módja lehet transzuretrális vagy transzperineális. A maximális detrusor nyomásra gyakorolt hatás kevésbé kifejezett, mint a sphincterotomia és a húgycső stent bevezetése esetén megfigyelt. A hatás általában 3-9 hónapig tart. A botulinum toxint a külső záróizom területének négy pontjára fecskendezik be (általában a hagyományos számlap 6, 12, 3, 9 órájában)

A vizelet hólyagban való felhalmozódásának megsértése miatt neurológiai betegségek a károsodás pedig a neurogén detrusor hiperaktivitásban fejeződik ki (a túlműködő hólyag egyik formája). A hiperaktív hólyag kezelési módjait az útmutató vonatkozó fejezete részletezi.

Károsodott hólyagürítés

A detrusor-sphincter dyssynergia, a detrusor kontraktilis aktivitásának károsodása és a sphincterek megfelelő relaxációjának károsodása a hólyag ürülésének zavarához vezet.

A Lapides által 1972-ben javasolt szakaszos autokatéterezés még mindig a legjobb módszer a neurológiai betegségek miatt károsodott hólyagürülésben szenvedő betegek kezelésére. Azonban a károsodott kézműködésű betegeknél (nem tudnak időszakos önkatéterezést végezni), valamint olyan betegeknél, akik valamilyen okból megtagadják az ilyen típusú hólyagürítést, más módszereket alkalmaznak.

A hólyagnyak és a proximális húgycső simaizmait tónusos szimpatikus ingerek szabályozzák az alfa-adrenerg receptorokon keresztül. Az alfa-adrenerg blokád javíthatja a hólyag kiürülését. Annak ellenére, hogy az alfa-blokkolókat (tamszulozin, alfuzazin, doxazozin és mások) sikeresen alkalmazzák a prosztata adenomában szenvedő betegek kezelésében, nem találtak széles körű alkalmazást a hólyagürítés funkcionális zavaraiban. Ennek ellenére a legtöbb szerző tanácsosnak tartja alfa-blokkolók alkalmazását a hólyagürítés enyhe működési zavarai esetén.

Magas detrusornyomással (több mint 40 cm H2O) kísért detrusor-sphincter dyssynergia esetén nagyon fontos a vizeletürítés során megfelelő hólyagürítési mód kiválasztása.

A neurogén hólyag gyógyszeres kezelése magában foglalja a benzodiazepineket és a központilag ható izomrelaxánsokat. A leggyakrabban használt izomrelaxánsok központilag hatnak. Csökkentik a motoros neuronok és interneuronok gerjesztését, és képesek gátolni az idegimpulzusok átvitelét a gerincvelőben, csökkentve a harántcsíkolt izmok görcsösségét. Azonban ezeknek a gyógyszereknek a használatakor, még a megengedett legnagyobb dózisokban is, csak a betegek 20% -ánál figyeltek meg pozitív hatást.

A neurogén hólyag gyógyszeres kezelése (metoklopramid) szintén nem elengedhetetlen olyan betegek kezelésében, akiknél csökkent vagy hiányzik a detrusor kontraktilis aktivitása. Egyes betegek, akiknél a detrusor kontraktilis aktivitása csökken vagy hiányzik, és a húgycső harántcsíkolt záróizomja bénult, kiürítheti a hólyagot, mesterségesen növelve az intraabdominális nyomást ujjkompresszióval. alsó szakaszok has (Creed fogadása). A húgycső külső sphincterének görcsös állapota esetén a Creed alkalmazása nem vezet a hólyag megfelelő kiürítéséhez.

Ha az autokatéterezés végrehajtása lehetetlen vagy a beteg elutasítása, valamint ha nem hatékony gyógyszeres kezelés Mind a detrusor-sphincter dyssynergiában, mind a károsodott detrusor kontraktilis aktivitásban a húgycső külső sphincterének spasztikus állapotával kombinálva sebészeti kezelési módszereket írnak elő a meghatározott záróizom területének elzáródásának megszüntetésére. Különösen az A típusú botulinum neurotoxin injekciót alkalmazzák a húgycső harántcsíkolt sphincterének területére. A hólyagnyak TUR-ja, a húgycső harántcsíkolt sphincterének bemetszése és speciális sztentek beültetése a húgycső külső sphincterének területére.

100 NE A típusú botulinum neurotoxint 8 ml steril 0,9%-os nátrium-klorid oldatban hígítunk. A gyógyszert a húgycső külső sphincterébe fecskendezik. Férfiaknál a gyógyszert transurethralisan adják be négy ponton, 3, 6, 9 és 12 óránként a hagyományos számlapon, és nőknél - paraurethralisan a húgycső bal és jobb oldali két pontján. A húgycső külső sphincterének kemoenervációja csökkenti az intrauretrális rezisztenciát, ezáltal javítja a hólyag ürülését, egyes esetekben pedig helyreállítja a spontán vizelést.

A hólyagnyak TUR-ját a hólyagnyak és a proximális húgycső elzárására használják, amint azt egy videó urodinamikai vizsgálat eredményei határozták meg. A húgyhólyag nyakát az összes rétegen keresztül 5 és/vagy 7 órán keresztül hagyományos tárcsán (férfiaknál - a hólyag tövétől az ondógümőig) feldarabolják.

A húgycső harántcsíkolt sphincterének bemetszését (sphincterotomia) hideg késsel vagy lézerrel végezzük 12 órán keresztül, hagyományos számlapon. A betegek 70% -ánál pozitív eredményeket észlelnek. Lehetséges szövődmények: vérzés, impotencia, vizeletszivárgás.

A neurogén húgyhólyag kezelése állandó fémstentek használatát is igényli. A sztenteket transzurethralisan helyezik el úgy, hogy csak a húgycső harántcsíkolt záróizomja legyen sínként. Ebben a helyzetben a hólyagnyak simaizomrostjai biztosítják a vizeletvisszatartást. A leggyakoribb szövődmények a spontán stentvándorlás és a stentsó berakódás.

Az elülső keresztcsonti gyökerek elektromos stimulációját a húgyhólyagürítési zavarban szenvedő neurológiai betegek kezelésében is alkalmazzák. A technikát először Brindley javasolta. Teljes gerincvelő-sérülésben szenvedő betegeknél alkalmazzák. A keresztcsonti gerincvelő elülső gyökereinek elektromos stimulációja egyidejűleg stimulálja a detrusor autonóm rostjait, ill. szomatikus rostok a húgycső külső záróizma és a kismedencei rekeszizom. Mivel a harántcsíkolt izomrostok nem képesek hosszan tartó tónusos összehúzódásra, az intrauretrális nyomás csökken, a detrusor simaizomrostok összehúzódása pedig elősegíti a vizelést.

Az alsó húgyutak súlyos neurogén diszfunkciója és a beteg súlyos fogyatékossága esetén a vizelet elvezetését a húgyhólyagból állandó húgycső katéter vagy suprapubicus cystostomia beépítésével hajtják végre.

A húgycső harántcsíkolt záróizomjának beidegzését megsértő záróizom vizelet-inkontinencia kezelését műtéti úton végezzük. Nőknél húgycső hevedert és mesterséges záróizomot, férfiaknál mesterséges záróizomot használnak.

Így az alsó húgyutak neurogén diszfunkciójában szenvedő betegek vizelési zavarának megnyilvánulásai meglehetősen változatosak. Minden esetben átfogó UDI-t kell végezni a hólyag és a záróizom funkcionális állapotának tisztázására. Sajnálatos módon, modern kezelés A neurogén húgyhólyag a betegek túlnyomó többségében nem teszi lehetővé az alsó húgyutak normális működésének teljes helyreállítását, majd a kezelés abból áll, hogy egy adott beteg számára megfelelő és megfelelő módszert választanak a hólyag ürítésére.

A húgyhólyagürítés funkcionális zavarainak prevalenciájáról a szakirodalomban csak néhány jelentés található. Így P. Klarskov és munkatársai, Assessing the Compleability to Koppenhágai kórházak, azt találták, hogy a húgyhólyagürülés zavarának nem neurogén formái átlagosan 7 nőnél fordulnak elő 100 000 lakosonként. T. Tammela és munkatársai szerint a hasi szerveken végzett sebészeti beavatkozások után a betegek 2,9% -ánál, a proktológiai műtétek után pedig a betegek 25% -ánál a hólyag ürülésének zavara fordul elő. Sok szerző úgy véli ez a probléma különösen jelentős neurológiai betegeknél.

A nem ellazító p/p húgycső záróizom húgyhólyag-kivezetési elzáródáshoz vezet, ami a húgyhólyag ürülésének zavarára utal.

A külső ADI (a húgycső záróizom akaratlan összehúzódása vizelés közben vagy a detrusor akaratlan összehúzódása) klinikai megnyilvánulásai kétféle tünetet foglalnak magukban, nevezetesen: az ürülési zavar és a vizelet felhalmozódása a hólyagban. Ez utóbbiak közé tartozik a gyakori és sürgető vizelés, gyakran sürgős vizelettartási zavarral és nocturiával kombinálva. A külső DSD-t a hólyag hiányos kiürülése és a vesicoureteralis reflux kialakulása jellemzi.

Így a húgyhólyagürülés zavarának különböző formái nagymértékben hasonló klinikai képet mutathatnak. Ebben a tekintetben a hólyagürítés funkcionális zavarainak helyes és időben történő diagnosztizálása a sikeres kezelés kulcsa.

A detrusor és sphinctereinek viselkedésének tisztázására a hólyag ürítésének fázisában a betegek tanulmányozásának leginformatívabb módszere egy komplex urodinamikai vizsgálat.

A külső DSD urodinamikai jelei, amelyek a kóros folyamat supracacralis lokalizációjára jellemzőek, különösen a nyaki gerincvelőben, a húgycső záróizom és a medencefenék izomzatának összehúzódási aktivitásának „kitörései”, amelyet elektromiográfiával rögzítenek vizelés közben. A medencefenék izmainak összehúzódása megnehezíti vagy teljesen megszakítja a vizelet áramlását. A nem ellazító húgycső záróizomra jellemző, hogy vizelés közben nem csökken a p / p urethralis záróizom elektromiográfiás aktivitása. A detrusor kontraktilitásának csökkenése vagy hiánya urodinamikailag abban nyilvánul meg, hogy a cisztometria során a detrusor nyomás zökkenőmentesen emelkedik, vagy nincs vizelési inger.

V a hólyagürítés funkcionális zavarában szenvedő betegek kezelési módjait soroljuk fel, amelyek közül valóban csak a gyógyszeres terápia és az elülső gyökerek elektromos stimulálásával járó dorsalis rhizotómia tekinthető kezelési módnak, míg mások inkább a hólyagürítés módszerei. Sőt, még a gyógyszeres terápia is nagyrészt tüneti kezelési módszer. Ennek ellenére a gyógyszerek felírása az első lépés a hólyagürítés funkcionális zavarában szenvedő betegek kezelésében. A gyógyszer megválasztása az alsó húgyúti diszfunkció típusától függ. Tehát a detrusor károsodott kontraktilitása esetén antikolinészteráz szerek és M-kolinomimetikumok, túlzott húgycső esetén pedig központi izomrelaxánsok és α-blokkolók használatosak.

Meg kell jegyezni, hogy az antikolinészteráz szerekkel végzett kezelés időtartamának kérdése a mai napig nyitott. Adataink szerint a betegek 82%-ánál a 2 hónapos kúra lejártát követően különböző időpontokban kiújultak a tünetek, ami miatt a gyógyszer újbóli beadása volt szükséges.

Az elmúlt években a szakirodalomban beszámoltak a botulinum toxin sikeres alkalmazásáról olyan betegeknél, akiknek a húgyhólyagürítés funkcionális károsodása van. Klinikánkon 16 húgyhólyagürülési zavarban szenvedő betegnél alkalmaztak botulinum toxint, köztük kilencen külső ADS-sel, hárman nem ellazító p/p urethralis sphincterrel, négyen pedig károsodott detrusor kontraktilitással. Az Allergan gyógyszergyártó A típusú botulinum toxint használtuk. A gyógyszer kereskedelmi neve Botox (Botox), liofilizált fehér por, 10 ml térfogatú vákuumüvegben, gumidugóval és lezárt alumínium zárókupakkal lezárva. Egy üveg 100 NE A típusú botulinum toxint tartalmaz.

A Botox hatásmechanizmusa az, hogy blokkolja az acetilkolin felszabadulását a preszinaptikus membránból a neuromuszkuláris szinapszisban. Farmakológiai hatás ez a folyamat a perzisztens kemodenerváció, és klinikai megnyilvánulása- az izomszerkezetek relaxációja.

A botulinum toxin injekció beadása után 10 nappal minden betegnél eltűnt a maradék vizelet, és megnőtt a maximális vizeletáramlási sebesség. Fontos, hogy a húgycső záróizom kemodenervációja Botox injekció után minden nem relaxáló p / p sphincterrel és külső ADS-sel rendelkező betegnél a detrusor nyomás csökkenéséhez, a károsodott detrusor kontraktilitással rendelkező betegeknél pedig a maximális hasi nyomás csökkenéséhez vezetett. ami a vizelet kiáramlását okozza a külső húgycsőnyíláson. Ez a megfigyelés rendkívül fontosnak tűnik a vesicoureteralis reflux kialakulásának megelőzése és a vesék működőképességének megőrzése szempontjából. Csak egy betegnél a Botox injekció utáni klinikai hatás 16 hónapig fennmaradt, a többi betegnél 3-8 hónapos időközönként ismételt injekciót kellett beadni.

G. G. Krivoborodov,az orvostudományok doktora
M. E. Shkolnikov, Az orvostudományok kandidátusa
Orosz Állami Orvosi Egyetem, Moszkva

Ha az ok vizelési zavarok agyi betegség szolgál, a kéreg gátló hatásának megsértése és a hólyag akaratlan kiürülése figyelhető meg változó gyakorisággal. A vizelet mennyisége ebben az esetben nagyobb, mint a reflex gerinchólyagnál (automatikus hólyag), nem észlelhető maradék vizelet. A húgyúti diszfunkció ezen formája ritka, és főként súlyos időskori demenciában szenvedő betegeknél fordul elő. Tünete a pszichoorganikus szindróma is, amihez társulhat epilepsziás rohamok, neuropszichiátriai rendellenességek vagy fokális neurológiai tünetek.

Jellegzetes a vizelet inkontinencia megnyilvánulásai reszorptív hydrocephalus esetén is megfigyelhető.
Ha megfigyelik súlyos szindróma A gerincvelő keresztirányú elváltozása ő, és nem a vizeletürítés megsértése vezet a klinikai képben.

Diszkrét oldalsó elváltozás jeleiés húgyúti rendellenesség.
Az utolsó ebben az esetben egy automata hólyagnak felel meg, azaz. gyakori vizeletürítés (amit pl. az alhasi megveregetéssel provokálhatunk) viszonylag kis mennyiségű vizelet önkéntelen ürítésével. Szükséges a görcsös parézis jeleinek, a piramisjeleknek és az érzékenységi zavarok szintjének azonosítása. Az okok között meg kell említeni:
a gerincvelő kompressziója a volumetrikus intraspinális folyamat miatt;
csontvelőgyulladás;
sclerosis multiplex.

Sclerosis multiplex különösen gyakran sürgető vizelési inger kíséri, ami néha a betegség korai tünete. A szupranukleáris rendellenesség jeleként szolgálnak: a késztetés megjelenésekor a betegnek azonnal WC-re kell futnia, különben önkéntelen vizeletürítés lép fel. Az ilyen betegeknek úgy kell megtervezniük mindennapi életüket, hogy mindig közel legyenek a WC-hez. Az ilyen jogsértésekről mindig részletesen ki kell kérdezni a beteget, nagyon jellemzőek a sclerosis multiplexre, de esetenként funkcionális jellegűek is lehetnek.

Ezekben az esetekben vizelési zavarérzékenységcsökkenés és/vagy parézis kíséri. A fő tünet, hogy a páciens nem érzi a vizelet kifolyását, amikor a hólyagot és a székletet a végbélen keresztül üríti (erről részletesen meg kell kérdezni). Az érzékenység megsértése ülő helyzetben (nyereg érzéstelenítés) és közösülés során is előfordul. A páciens neurológiai vizsgálatának magában kell foglalnia az anogenitális régió érzékenységének vizsgálatát, a mozgási rendellenességek azonosítását a keresztcsonti gyökerek beidegzésének területén, valamint az anális és a bulbocavernosus reflexek értékelését. A húgyúti diszfunkciót a hólyag túlcsordulása jellemzi nagy mennyiségű maradék vizelettel. A fő okok a lumbosacralis gerinccsatorna volumetrikus folyamata és a tethered cord szindróma.

Egy viszonylag akut vizelési rendellenességek megjelenése a keresztcsont és az isiász fájdalom kíséretében felmerül a gyanú:
a porckorongsérvön az ágyéki szinten, különösen a mediánon;
gyorsan progrediáló intraspinalis daganat ( rosszindulatú daganat vagy metasztázisok) lumbosacralis szinten, valamint karcinómás meningosis;
a gyökerek veresége borreliózissal.

Ha jogsértés alakul ki gyorsan, de nem kíséri fájdalom, feltételezhető:
maga a cauda equina volumetrikus folyamata
vagy gyulladásos folyamat ezen a területen (például Elsberg-szindróma).

Polyradiculoneuritis(Guillain-Barré szindróma) nem jár húgyúti rendellenességekkel.

A vizeletürítés megsértése fokozatosan nő.
Ha jogsértéseket több hónapon vagy akár éveken keresztül haladnak, és a cauda equina gyökereinek károsodásának jelei kísérik, az ok elsősorban egy lassan fejlődő térfogati folyamat lehet ágyéki gerinccsatorna, például dermoid, ependimoma, neurinoma stb. (amelyre a fehérjetartalom növekedése jellemző gerincvelői folyadék, röntgenvizsgálat során a csatorna kitágulása, a döntő módszerek a CT, MRI, mielográfia).

Ha megfigyelik jogsértés jelei pl. verejtékmirigyek szekréciója, pylorus reakciók, szabályozás vérnyomás, pulzusszám vagy potencia, kísérhetik a hólyag vegetatív denervációja, megnagyobbodása, nyúlása, petyhüdt falai. Az okok a jogsértések két csoportja lehet:

Krónikus polyneuropathia, különösen diabetes mellitusés primer amiloidózis;
egyes betegségek a vegetatív domináns elváltozással idegrendszer például pandizautonómia, Reilly-féle családi dysautonómia, ortosztatikus hipotenzió Shay-Drager szindrómában és egyéb multiszisztémás atrófiák.

nézetek

Mentés Odnoklassnikibe Mentés VKontakte