اضطراب إفراغ المثانة في سويسرا. اضطراب تعصيب المثانة: الأسباب والتشخيص والعلاج

02.08.2020

هذه المعلومات مخصصة لمتخصصي الرعاية الصحية والأدوية. يجب على المرضى عدم استخدام هذه المعلومات كنصيحة أو إرشادات طبية.

علاج الاضطرابات الوظيفية لإفراغ المثانة

جي جي كريفوبورودوف ، دكتور في العلوم الطبية
M. E. Shkolnikov ، مرشح العلوم الطبية
الجامعة الروسية الحكومية الطبية ، موسكو

يعتبر علاج المرضى الذين يعانون من اضطرابات وظيفية في تفريغ المثانة مشكلة ملحة في طب الجهاز البولي العصبي. هذا يرجع إلى حقيقة أنه لم يتم بعد تطوير طرق فعالة ومثبتة وراثيًا لعلاج هؤلاء المرضى.

هناك عوامل عصبية ، عضلية (اعتلالات عضلية) ونفسية (عصاب ، انفصام الشخصية ، هستيريا ، إلخ) عوامل أساسية للاضطرابات الوظيفية الكامنة في إفراغ المثانة. الاضطرابات العصبية والإصابات هي السبب الرئيسي لهذه الاضطرابات. في حالة عدم وجود سبب للضعف الوظيفي لإفراغ المثانة ، يجب على المرء أن يفكر في أشكال مجهولة السبب من المرض.

وفقًا لتصنيف الجمعية الدولية لسلس البول ، فإن الاضطرابات الوظيفية لإفراغ المثانة ناتجة عن عدم كفاية وظيفة المثانة أو فرط نشاط مجرى البول أو نتيجة للتأثيرات المشتركة لكلا الاضطرابين. تحدث وظيفة المثانة غير الكافية بسبب نقص أو غياب انقباض النافصة (المنعكسات) ، والذي يحدث عندما يكون الضرر أو الضرر العصبي موضعيًا في منطقة الفصوص الأمامية وأجزاء الدماغ ، الجزء العجزي من الحبل الشوكي ، مع تلف ألياف ذيل الفرس ، الضفيرة الحوضية وأعصاب المثانة ، وكذلك التصلب المتعدد. فرط نشاط الإحليل هو نتيجة لخلل في العضلة العاصرة النافصة الخارجية (DSD) أو العضلة العاصرة غير المخططة (p / p) ، ويمكن أن تظهر أيضًا على أنها متغير من متلازمة فاولر في النساء. في هذه الحالة ، لوحظ ADI الخارجي مع المستوى فوق العجز من آفة الحبل الشوكي.

في الأدبيات ، لا يوجد سوى عدد قليل من التقارير حول انتشار الاضطرابات الوظيفية لإفراغ المثانة البولية. وهكذا ، وجد ب. وفقًا لـ T. Tammela et al. ، After التدخلات الجراحيةعلى الأعضاء تجويف البطنتحدث انتهاكات لتفريغ المثانة عند 2.9٪ من المرضى ، وبعد عمليات المستقيم - 25٪ من المرضى. يعتبر العديد من المؤلفين أن هذه المشكلة مهمة بشكل خاص في مرضى الأعصاب.

المظاهر السريرية لانخفاض في انقباض النافصة وعدم ضعف p / p من العضلة العاصرة هي أعراض ضعف إفراغ المثانة ، والتي تشمل صعوبة التبول مع تيار رقيق وبطيء ، والتبول المتقطع ، والحاجة إلى القيام بذلك. الجهد والجهد لبدء التبول ، شعور بعدم اكتمال إفراغ المثانة.

في حالة عدم وجود انقباض ناقص مع حالة شلل في العضلة العاصرة للإحليل ، يقوم المرضى بإفراغ المثانة ، مما يؤدي إلى زيادة الضغط داخل البطن بشكل مصطنع ، والذي يتجلى سريريًا عن طريق التبول مع تدفق بول ضعيف. في حالة عدم وجود انقباض ناقص مع حالة تشنجية في العضلة العاصرة الخارجية ، في معظم الحالات ، يكون التبول المستقل مستحيلًا ويلاحظ احتباس البول المزمن.

يؤدي عدم استرخاء العضلة العاصرة في مجرى البول p / p إلى انسداد مخرج المثانة مع أعراض ضعف إفراغ المثانة.

المظاهر السريرية للـ ADI الخارجي (الانقباض اللاإرادي للعضلة العاصرة في مجرى البول أثناء التبول أو الانقباض اللاإرادي للنافذة) تشمل نوعين من الأعراض ، وهما: ضعف إفراغ وتراكم البول في المثانة. يشمل الأخير التبول المتكرر والعاجل ، وغالبًا ما يكون مصحوبًا سلس البول العاجلالبول والتبول الليلي. يتميز DSD الخارجي بعدم اكتمال إفراغ المثانة وتطور الارتجاع المثاني الحالبي.

وبالتالي ، يمكن أن تتشابه العديد من أشكال ضعف إفراغ المثانة. الصورة السريرية... في هذا الصدد ، فإن التشخيص الصحيح وفي الوقت المناسب للاضطرابات الوظيفية لإفراغ المثانة هو مفتاح العلاج الناجح.

يتكون تشخيص الاضطرابات الوظيفية لإفراغ المثانة من جمع الشكاوى والسجلات ، وفحوصات المسالك البولية والعصبية ، بالإضافة إلى طرق الفحص الإضافية ، والتي يحتل المركز الرئيسي من بينها أبحاث ديناميكا البول. في المرحلة الأولية من الفحص ، من الضروري تقييم أعراض المسالك البولية السفلية على أساس استبيان I-PSS (درجة أعراض البروستاتا الدولية). تم اقتراح استبيان I-PSS لتقييم الاضطرابات البولية بسبب أمراض غدة البروستاتا ، ولكن الآن يتم استخدامه بنجاح في حالات ظهور أعراض أمراض المسالك البولية السفلية الناتجة عن عوامل مختلفة ، بما في ذلك العوامل العصبية.

لتوضيح سلوك النافصة وعضلاتها العاصرة في مرحلة إفراغ المثانة ، فإن الطريقة الأكثر إفادة لدراسة المرضى هي دراسة ديناميكية البول المعقدة.

علامات ديناميكية البول للـ DSD الخارجي ، سمة التوطين فوق العجزي عملية مرضية، وخاصة في النخاع الشوكي العنقي ، يتم تسجيلها عن طريق تخطيط كهربية العضل أثناء التبول "دفعات" من النشاط الانقباضي للعضلة العاصرة للإحليل وعضلات قاع الحوض. يؤدي تقلص عضلات قاع الحوض إلى صعوبة تدفق البول أو قطعه تمامًا. تتميز العضلة العاصرة الإحليلية غير المريحة بغياب انخفاض في نشاط مخطط كهربية العضل في العضلة العاصرة الإحليلية أثناء التبول. يتجلى انخفاض أو عدم وجود انقباض النافصة بشكل ديناميكي من خلال عدم وجود زيادة سلسة في ضغط النافصة أثناء قياس المثانة أو عدم وجود الرغبة في التبول.

يجب التأكيد على أن الفحص البولي فقط هو الذي يجعل من الممكن تحديد شكل الخلل الوظيفي في المسالك البولية السفلية بشكل موثوق ، مما يؤدي إلى ضعف إفراغ المثانة ، وتحديد طريقة العلاج إلى حد كبير.

يسمح لك الفحص بالموجات فوق الصوتية للكلى والمثانة ، وكذلك تصوير الجهاز البولي ، بتوضيح الحالة التشريحية للمسالك البولية العلوية وكمية البول المتبقي في المثانة. من خلال كمية البول المتبقية في المثانة بعد التبول (عادة ما يصل إلى 50 مل) ، يمكن للمرء أن يحكم بشكل غير مباشر على الحالة الوظيفية للنافذة ووجود انسداد في مخرج المثانة.

الخامس جدوليسرد طرق علاج المرضى الذين يعانون من اضطرابات وظيفية في إفراغ المثانة ، والتي يمكن اعتبارها فقط العلاج الدوائي وقطع الجذور الظهرية مع التحفيز الكهربائي للجذور الأمامية طرق علاجية ، بينما من المرجح أن تكون طرق أخرى لإفراغ المثانة. علاوة على ذلك ، حتى العلاج الدوائي هو إلى حد كبير طريقة علاج أعراض. على الرغم من هذا الموعد الأدويةيمثل المرحلة الأولى في علاج المرضى الذين يعانون من ضعف وظيفي في إفراغ المثانة. يعتمد اختيار الدواء على نوع ضعف الجهاز البولي السفلي. لذلك ، في حالة ضعف انقباض المادة النافصة ، يتم استخدام عوامل مضادات الكولينستيراز ومقلدات الكولين M ، وفي حالة فرط نشاط الإحليل ، يتم استخدام مرخيات العضلات المركزية وحاصرات ألفا.

أنواع العلاج للمرضى الذين يعانون من اضطرابات وظيفية في إفراغ المثانة

في 22 مريضًا يعانون من انخفاض انقباض النافصة ، تم استخدام بروميد ديستيجمين (أوبريتيد) بجرعة 5 ملغ كل يوم 30 دقيقة قبل الإفطار لمدة شهرين. في الوقت نفسه ، تم إجراء استراحة لمدة 7 أيام في تناول الدواء كل أسبوعين. آلية عمل بروميد ديستيجمين هي منع أستيل كولينستريز ، والذي يصاحبه زيادة في تركيز أستيل كولين في الشق المشبكي ، وبالتالي يسهل انتقال النبضات العصبية.

في جميع المرضى ، تطور التأثير العلاجي في الأسبوع الأول من تناول الدواء وتم التعبير عنه في انخفاض متوسط درجة I-PSS من 15.9 إلى 11.3 ، وكمية البول المتبقية من 82.6 إلى 54.3 مل. بشكل ذاتي ، لاحظ المرضى زيادة في الإحساس بالحاجة وتخفيف بدء التبول.

وتجدر الإشارة إلى أن مسألة مدة العلاج بعوامل مضادات الكولين لا تزال مفتوحة حتى الآن. وفقًا لبياناتنا ، في 82٪ من المرضى في شروط مختلفةبعد نهاية دورة العلاج التي استمرت شهرين ، تكررت الأعراض ، الأمر الذي تطلب إعادة تناول الدواء.

لسوء الحظ ، لم نقم بتجميع خبرتنا الخاصة في استخدام بيثانيكول في المرضى الذين يعانون من انخفاض انقباض النافصة ، نظرًا لأن هذا الدواء غير مسجل للاستخدام السريري في بلدنا ، وبالتالي فهو غير متوفر في شبكة الصيدليات. آلية عمل بيثانيكول مشابهة لعمل أستيل كولين على الخلايا العضلية الملساء. تظهر بيانات مؤلفين آخرين أنه يمكن استخدام بيثانيكول في علاج المرضى الذين يعانون من ضعف خفيف في انقباض النافصة.

تم استخدام دوكسازوسين (كاردورا) α 1-adrenergic blocker في علاج 30 مريضًا يعانون من فرط نشاط مجرى البول ، بما في ذلك 14 مريضًا يعانون من ADS خارجي و 16 مريضًا يعانون من ضعف الاسترخاء الطوعي للعضلة العاصرة للإحليل. تم وصف Doxazosin بجرعة 2 ملغ / يوم في الليل.

بعد 6 أشهر ، انخفض متوسط درجة I-PSS في المرضى الذين يعانون من ADS الخارجي من 22.6 إلى 11.4 ، وانخفضت كمية البول المتبقية من 92.6 إلى 32.4 مل ، وزاد معدل تدفق البول الأقصى من 12.4 إلى 16.0 مل / ثانية.

بالإضافة إلى ذلك ، بعد 6 أشهر في المرضى الذين يعانون من ضعف الاسترخاء الطوعي لعضلة مجرى البول ، انخفض متوسط درجة I-PSS من 14.6 إلى 11.2 ، وكمية البول المتبقية - من 73.5 إلى 46.2 مل ، وزاد معدل تدفق البول الأقصى من 15.7 إلى 18.4 مل / ثانية.

باكلوفين وتيزانيدين (سيردالود) من مرخيات العضلات المركزية. إنها تقلل من إثارة الخلايا العصبية الحركية والأعصاب الداخلية ويمكن أن تمنع انتقال النبضات العصبية في النخاع الشوكي ، مما يقلل من التشنج في عضلات أشباه الموصلات. وفقًا لبياناتنا ، بعد استخدام باكلوفين بجرعة 20 ملغ / يوم وتيزانيدين بجرعة 4 ملغ / يوم ، لم تكن هناك ديناميات كبيرة للأعراض الذاتية والموضوعية في كل من المرضى الذين يعانون من ADS الخارجي والمرضى الذين يعانون من ضعف. استرخاء العضلة العاصرة p / p. لا يسمح الضعف الواضح لعضلات الأطراف أثناء تناول هذه الأدوية بزيادة جرعة الأدوية ، مما يحد بشكل كبير من استخدامها في الممارسة السريرية.

وتجدر الإشارة إلى أن العلاج الدوائي فعال في المرضى الذين يعانون من أشكال أولية وخفيفة من ضعف إفراغ المثانة. ومع ذلك ، فمن المستحسن استخدامه كمرحلة أولى من العلاج. في حالة عدم فعالية العلاج الدوائي ، من الضروري البحث عن طرق جديدة لحل مشكلة إفراغ المثانة بشكل كافٍ.

مقترح من لابيدس وآخرون. في الثمانينيات. في القرن الماضي ، لا تزال القسطرة التلقائية المتقطعة للمثانة إحدى الطرق الرئيسية لتفريغ المثانة حتى يومنا هذا. ومع ذلك ، فإن هذه الطريقة لها عدد من المضاعفات ، والتي تشمل التهابات المسالك البولية المنخفضة ، وتضيقات مجرى البول ، والأهم من ذلك ، انخفاض كبير في نوعية الحياة. إذا كان من المستحيل إجراء (مرضى الأعصاب الذين يعانون من الشلل الرباعي ، والمرضى الذين يعانون من السمنة) أو رفض المريض إجراء قسطرة تلقائية ، في الأشخاص الذين يعانون من ADS خارجي وعضلة مجرى البول غير المريحة ، وكذلك مع انخفاض انقباض النافصة من أجل إفراغ مناسب للمثانة ، في الآونة الأخيرة سنوات ، زرع دعامات خاصة (الشركات المصنعة Balton ، Mentor ، MedSil) وحقن توكسين البوتولينوم في منطقة مصرة مجرى البول.

الشكل 1. دعامة مجرى البول المؤقتة

دعامات مجرى البول المؤقتة لها شكل أسطوانة مصنوعة من سلك حلزوني بسمك 1.1 مم ، وهي مصنوعة على أساس الأحماض متعددة اللبنيك ومتعددة الجليكوليك مع فترات تدمير مختلفة (من 3 إلى 9 أشهر) عن طريق التحليل المائي (الشكل 1) . تعتمد الخصائص الميكانيكية ووقت تدمير الدعامات المؤقتة على درجة الاستقطاب وموقع وشكل منطقة الزرع.

لدينا خبرة في استخدام دعامات مجرى البول المؤقتة في سبعة رجال يعانون من ADS خارجي وفي أربعة مرضى يفتقرون إلى انقباض النافصة. تم تركيب دعامة مؤقتة للإحليل أثناء تنظير الإحليل بطريقة "تجبير" كلا من البروستاتا والأجزاء الغشائية للإحليل. يضمن وضع الدعامة هذا إفراغًا مناسبًا للمثانة.

أظهر جميع المرضى تعافيًا من التبول التلقائي فورًا بعد زرع دعامة مجرى البول. المرضى الذين يعانون من DSD خارجي يتبولون عند الرغبة ، والمرضى الذين لا يعانون من انقباض النافصة بفاصل 4 ساعات (6 مرات في اليوم) باستخدام استقبال Kred. وفقًا لبيانات المسح بالموجات فوق الصوتية ، بعد 10 أسابيع من وضع الدعامة ، لم يلاحظ أي بول متبقي في المرضى الذين يعانون من اضطراب DSD خارجي ، وفي المرضى الذين لا يعانون من انقباض ناقص ، كان متوسط كمية البول المتبقية 48 مل ويعتمد على كفاية تناول CRED. من المهم جدًا أنه في المرضى الذين يعانون من DSD الخارجي ، تم الكشف عن انخفاض في الضغط الأقصى للنافذة أثناء التبول من متوسط 72 إلى 35 سم من الماء. فن. (منع تطور الجزر المثاني الحالبي).

نعتقد أن دعامات مجرى البول المؤقتة توفر إفراغًا مناسبًا للمثانة ويتم تحديدها للمرضى الذين يعانون من ضعف إفراغ المثانة والذين لا يمكنهم الخضوع لقسطرة المثانة المتقطعة أو الذين يمتنعون عنها لأسباب مختلفة. يمكن أن تكون الدعامات المؤقتة طريقة لاختيار المرضى للدعامات الدائمة (المعدنية).

في السنوات الأخيرة ، كانت هناك تقارير في الأدبيات عن الاستخدام الناجح لتوكسين البوتولينوم في المرضى الذين يعانون من ضعف وظيفي في إفراغ المثانة. في عيادتنا ، تم استخدام توكسين البوتولينوم في 16 مريضًا يعانون من ضعف إفراغ المثانة ، بما في ذلك تسعة مرضى مصابين بمرض ADS خارجي ، وثلاثة مع مصرة مجرى البول غير مريحة ، وأربعة مصابين بضعف انقباض المثانة. استخدمنا توكسين البوتولينوم من النوع A من شركة الأدوية Allergan. الاسم التجاري للدواء هو البوتوكس ، وهو مسحوق مجفف بالتجميد أبيضفي قوارير زجاجية مفرغة من الهواء بحجم 10 مل ، مغلقة بسدادة مطاطية وختم من الألومنيوم. تحتوي الزجاجة الواحدة على 100 وحدة دولية من توكسين البوتولينوم من النوع أ.

الشكل 2. إعطاء توكسين البوتولينوم عند الرجال

آلية عمل البوتوكس هي منع إطلاق أستيل كولين من الغشاء قبل المشبكي في المشبك العصبي العضلي. التأثير الدوائي لهذه العملية هو الحفظ الكيميائي المستمر ، والمظهر السريري هو استرخاء الهياكل العضلية.

وفقًا لتوصيات الشركة الصانعة ، تم تخفيف المسحوق المجفف بالتجميد باستخدام 8 مل من محلول كلوريد الصوديوم المعقم 0.9٪ بدون مواد حافظة (يحتوي 1 مل من المحلول الناتج على 12.5 وحدة من البوتوكس). تم استخدام طريقة عبر العجين لإدارة الدواء. في الرجال ، تحت سيطرة السبابة التي يتم إدخالها في المستقيم ، تم إدخال إبرة خاصة بطبقة عازلة في نقطة تقع على جانبي 2 سم وفوق فتحة الشرج (الشكل 2). في النساء ، تم إدخال الإبرة التي يتحكم فيها السبابة في المهبل في نقطة جانبية بمقدار 1 سم وفوق الفتحة الخارجية للإحليل على عمق 1.5-2.0 سم (الشكل 3). في جميع الحالات ، تم مراقبة موضع الإبرة بواسطة مخطط كهربية العضل وفقًا للصوت المميز لمكبر الصوت الكهربائي. تم حقن كل نقطة بـ 50 وحدة من البوتوكس.

الشكل 3. إعطاء توكسين البوتولينوم في النساء

في جميع المرضى ، بعد 10 أيام من حقن توكسين البوتولينوم ، اختفى البول المتبقي ولوحظ زيادة في معدل تدفق البول الأقصى. من المهم أن يؤدي الحصر الكيميائي للعضلة العاصرة في مجرى البول بعد حقن البوتوكس في جميع المرضى الذين يعانون من العضلة العاصرة غير المريحة و ADS الخارجي إلى انخفاض ضغط النافصة ، وفي المرضى الذين يعانون من ضعف انقباض النافصة - إلى انخفاض في الضغط البطني الأقصى مما يتسبب في تدفق البول من فتحة مجرى البول الخارجية. يبدو أن هذه الملاحظة مهمة للغاية من حيث منع تطور الجزر المثاني الحالبي والحفاظ على القدرة الوظيفية للكلى. في مريض واحد فقط ، استمر التأثير السريري بعد حقن البوتوكس لمدة 16 شهرًا ، وتطلب باقي المرضى تكرار حقن الدواء على فترات من 3 إلى 8 أشهر.

في بعض الحالات ، مع إعاقة شديدة للمرضى الذين يعانون من ضعف إفراغ المثانة ، يتم استخدام شق عبر الإحليل أو استئصال العضلة العاصرة الخارجية ، ويتم تفريغ المثانة بقسطرة مجرى البول أو إجراء فغر المثانة.

وبالتالي ، قد ينتج ضعف إفراغ المثانة عن أشكال مختلفة من ضعف المسالك البولية السفلية. مطلوب فحص شامل للديناميكا البولية لتوضيح الحالة الوظيفية للمثانة وعضلاتها العاصرة واختيار طريقة مناسبة لتفريغ المثانة. إن الافتقار إلى طرق فعالة للغاية وعالمية لعلاج المرضى الذين يعانون من اضطرابات وظيفية في تفريغ المثانة يملي الحاجة إلى البحث عن طرق جديدة للعلاج لمثل هؤلاء المرضى.

جدول المحتويات

المضاعفات البولية لاضطرابات العمود الفقري

لأول مرة ، تم العثور على وصف "اعتلال النخاع على مستوى العمود الفقري العنقي هو مرض عضال" في البرديات القديمة. في بداية القرن العشرين ، كان معدل وفيات المرضى الذين يعانون من اضطرابات العمود الفقري من مضاعفات المسالك البولية في غضون عامين 80٪. في السنوات الأخيرة ، خضع الموقف تجاه المرضى الذين يعانون من ضعف وظائف المسالك البولية المصاحبة لإصابات وأمراض العمود الفقري لمراجعة كبيرة. حاليًا ، يقترب متوسط العمر المتوقع لهؤلاء المرضى لأكثر من 10 سنوات من 85٪ (Lightner D.J. ، 1998). إن زيادة متوسط العمر المتوقع "لمرضى العمود الفقري" قد أتاح زيادة كبيرة في إمكانيات طرق تشخيص الخلل الوظيفي في المسالك البولية و علاج فعالمثل هؤلاء المرضى.

وبائيات إصابات العمود الفقري

لسوء الحظ ، فإن إصابات العمود الفقري ليست شائعة. وفقًا لـ Ditunno J.F (1994) ، يتم الإبلاغ عن حوالي 10000 حالة جديدة سنويًا في الولايات المتحدة. الغالبية العظمى (82٪) هم من الشباب (من 16 إلى 30 سنة). ومن أسباب إصابات العمود الفقري ، الإصابات السائدة في السيارات (45٪) ، السقوط من علو والغطس في الماء (22٪) ، الضرب (16٪) ، الإصابات الرياضية (13٪). الإصابات الأكثر شيوعًا هي العمود الفقري في منتصف عنق الرحم والفقر الصدري.

مستوى إصابة العمود الفقري

عادة ما يتم وصف مستوى إصابة العمود الفقري وفقًا لمستوى الضرر العصبي ودرجة الضعف. يشمل مفهوم التلف الكامل الغياب أو الحفاظ الجزئي للوظيفة بما لا يزيد عن ثلاثة أجزاء تحت مستوى الضرر العصبي. يقال التلف غير الكامل عندما يتم الاحتفاظ بالوظيفة المحددة عصبيًا غير انعكاسية بأكثر من ثلاثة أجزاء تحت مستوى الضرر. بشكل عام ، ما يقرب من 50 ٪ من جميع إصابات العمود الفقري الرضحية كاملة. يمكن تصنيف ربع المرضى إلى الفئات التالية:

الشلل النصفي الجزئي
الشلل النصفي الكامل
شلل رباعي جزئي
شلل رباعي كامل

هناك نوعان من مخططات التصنيف المستخدمة لوصف الاضطرابات العصبية:

نظام فرانكل

نظام فرانكل
(بناءً على وصف درجة الخلل تحت مستوى الضرر)

اختلال وظيفي كامل
الحفاظ على الحساسية
فقدان الوظيفة الحركية الإرادية
تم الاحتفاظ بوظيفة المحرك التعسفية
الوظيفة الحسية والحركية الطبيعية

مقياس الجمعية الأمريكية لاضطرابات العمود الفقري (ASIA)

ضعف كامل: نقص في الوظيفة الحركية والحسية ، ويتم الحفاظ عليه على مستوى الأجزاء المقدسة S4 و S5.
جزئي: ضعف الإحساس ، يتم الاحتفاظ بوظيفة الحركة دون مستوى الضرر ، منتشرة عبر الأجزاء المقدسة S4 و S5.
جزئي: يتم الحفاظ على الوظيفة الحركية دون مستوى الضرر العصبي ، وتكون قوة العضلات أقل من الدرجة 3 في مجموعات العضلات الرئيسية تحت مستوى الضرر العصبي
جزئي: يتم الحفاظ على الوظيفة الحركية دون مستوى الضرر العصبي ، وتكون قوة العضلات من الدرجة 3 وما فوق في مجموعات العضلات الرئيسية أقل من مستوى الضرر العصبي
الوظيفة الحسية والحركية الطبيعية.

مقياس قوة العضلات

قلة الحركة
حركات خفية
الحركة كاملة ، ولكن أداؤها بجهد كبير
الحركة الكاملة تتطلب جهدا
حركة كاملة مع القليل من المقاومة
قوة العضلات الطبيعية والحركة

وبالتالي ، يتم تحديد مستوى الضرر بشكل أساسي من خلال الوظيفة وما يسمى بالاستقلالية (الحاجة إلى رعاية الطاقم الطبي المرضى)

الدرجة المقدرة للوظيفة حسب مستوى الضرر العصبي

مستوى الضرر	خدمة ذاتية، إخدم نفسك بنفسك *	الانتقال من سرير إلى كرسي ، وما إلى ذلك)	إمكانية التنقل
C1-C4 (الشلل الرباعي العالي)	الاعتماد على الآخرين	الاعتماد على الآخرين	كرسي يدوي عادي - الاعتماد على الآخرين
C5-C8 (الشلل الرباعي المنخفض)	مستقل جزئيًا (توافر الأجهزة المناسبة)	يعتمد على شخص واحد أو مستقل تمامًا	قادرة على التحرك على كرسي لمسافات قصيرة
T1-T10 (الشلل النصفي العالي)	مستقل تماما	مستقل تماما	مستقل في كرسي يدوي ، يمشي بمساعدة الآخرين في "مشاية"
T11-L5 (الشلل النصفي المنخفض)	مستقل تماما	مستقل تماما	حركة مستقلة لمسافات قصيرة في "مشاية"

* (القدرة على الأكل واللباس والغسيل)

متلازمات اصابات العمود الفقري

هناك العديد من المتلازمات الفريدة المعروفة ذات المظاهر السريرية المميزة الناتجة عن إصابة العمود الفقري.

المتلازمة المركزية- ناتج عن النخر النزفي للمادة الرمادية المركزية والأجزاء الوسطى من المادة البيضاء ، مع الحفاظ النسبي على الأجزاء الموجودة جانبًا من الحبل الشوكي. في هذه المتلازمة ، هناك استمرار في الحساسية وضعف حركي ، وعادة ما يكون أكثر وضوحًا في الأطراف العلوية. تحدث هذه المتلازمة مع إصابات العمود الفقري العنقي وتضيق الأوعية الدموية في الشرايين المجاورة للفقرات في العمود الفقري العنقي.

متلازمة براون سيكواردهو نتيجة للضرر غير المتماثل ويتجلى في الاضطراب المقابل للألم وحساسية درجة الحرارة والضعف الحركي.

متلازمة الحبل الشوكي الأمامي- نتيجة لانتهاك إمداد الدم لأجزاء الحبل الشوكي ، التي تتلقى الطاقة من الشريان الأمامي للعمود الفقري. يتجلى ذلك في ضعف الانثناء ، والسكتات الدماغية الوعائية ، والفتق "الحاد" في النواة المركزية. نظرًا لحقيقة أن الأعمدة الخلفية والأقواس الظهرية للحبل الشوكي لا تزال سليمة ، فإن المظاهر السريرية لهذه المتلازمة هي الضعف وفقدان الألم وحساسية درجة الحرارة دون مستوى الضرر.

متلازمة ذيل الفرس- نتيجة إصابات أسفل العمود الفقري القطني الصدري. يتجلى ذلك من خلال خلل في الخلايا العصبية الحركية السفلية (شلل رخو) وفقدان ردود الفعل العجزية.

المرحلة الحادة من اضطرابات العمود الفقري

تحدث المرحلة الحادة لاضطرابات العمود الفقري بعد مرحلة صدمة العمود الفقري وتستمر من 2 إلى 12 أسبوعًا. خلال هذه المرحلة ، يكون لدى المرضى النافصة المنعكسة. حاليًا ، يستخدم معظم المرضى أولاً قسطرة مجرى البول لتصريف المثانة. بعد استقرار الحالة العامة والعصبية ، يتم تطبيق العلاجات البديلة. كانت الثمانينيات من القرن الماضي فترة من المواقف المتفائلة تجاه التصريف المبكر للمثانة من خلال فغر المثانة ، ولكن في الوقت الحالي لا يتم استخدام هذه الطريقة كمعيار في الغالبية العظمى من العيادات. الطريقة المفضلة لتفريغ المثانة هي القسطرة المتقطعة ، والتي يتم إجراؤها كل 4 ساعات أو بتردد لا يفرغ أكثر من 450 مليلترًا من البول. تصبح طبيعة الخلل الوظيفي في المسالك البولية السفلية واضحة بعد مغادرة المريض لمرحلة صدمة العمود الفقري ، على الرغم من أن "تطور" المظاهر السريرية يمكن أن يستمر حتى ستة أشهر بعد إصابة العمود الفقري.

المرحلة المزمنة لاضطرابات العمود الفقري

يؤدي تلف الخلايا العصبية الحركية العلوية إلى شلل المثانة الرخو ونشاط الانعكاس غير الكافي تحت مستوى الإصابة. بعد نهاية الفترة الحادة ، يظل مستوى معين من نشاط العضلة العاصرة كافياً للحفاظ على ضغط الراحة داخل الإحليل واحتباس البول. بداية استعادة وظيفة النافصة تتزامن مع ظهور منعكس بصلي الشكل وردود فعل الأوتار العميقة تحت مستوى الإصابة. أثناء مرحلة "الاسترداد" ، يتجلى نشاط المنعكس المنعكس من خلال الانقباضات ذات الاتساع المنخفض المدعومة بشكل غير كافٍ. اعتمادًا على التناسق مع نشاط العضلة العاصرة ، فإن هذه الانقباضات ، التي تؤدي إلى زيادة الضغط داخل المثانة ، قد تسبب أو لا تسبب سلسًا في البول بين قثطار المثانة. بمرور الوقت ، تتغير طبيعة النشاط النافص مع ظهور تقلصات عالية السعة ويبدأ المريض في التبول من تلقاء نفسه. في المرضى الذين يعانون من إصابة غير كاملة في النخاع الشوكي ، تنتهي مرحلة الشفاء باستعادة التبول الطوعي التلقائي. ومع ذلك ، في المرضى الذين يعانون من فقدان حساسية الألم في منطقة العجان والقدمين ، نادراً ما يتم ملاحظة استعادة الوظيفة الإرادية للمسالك البولية السفلية. يؤدي اختلال الوظيفة المنسقة بين النافصة والعضلة العاصرة ، اعتمادًا على مركز التبول ، إلى انسداد وظيفي يتجلى في انخفاض معدل التدفق الأقصى للبول والتبول المتقطع ووجود البول المتبقي.

يتم تحديد طبيعة النشاط النافص من خلال العملية المعقدة لإعادة تنظيم المنعكس البولي. في المرضى الذين لا يعانون من ضعف عصبي ، يؤدي شد المثانة إلى تنشيط المسارات الواردة عن طريق إثارة ألياف A-delta. يتم تنشيط الألياف C عن طريق المحفزات الباردة والكيميائية ، ولكنها عادة ما تكون في حالة راحة. بعد إصابات العمود الفقري ، لوحظ تضخم وإثارة للألياف C مع فترة كمون قصيرة. تعمل الألياف C على تعزيز تقلص النافصة الانعكاسية استجابةً لملء المثانة. هذا الموقف تؤكده الملاحظات العملية. يؤدي تقطير الماء البارد في المثانة (اختبار الماء المثلج) في المرضى الذين يعانون من إصابات في العمود الفقري إلى تقلصات النافصة ، كما أن تقطير الكابسيسين أو الحقن داخل المثانة للسموم العصبية (توكسين البوتولينوم) يثبط نشاط المواد النافصة.

الأضرار التي لحقت الخلايا العصبية الحركية السفلية في الفترة الأولية تسبب أيضا النافصة المنعكسات. ومع ذلك ، على عكس الأضرار التي لحقت بالخلايا العصبية الحركية العليا ، فإن المنعكسات العصبية تستمر بعد الخروج من مرحلة الصدمة الشوكية. بالإضافة إلى ذلك ، مع تلف الخلايا العصبية الحركية السفلية ، لوحظ قصور في العضلة العاصرة وانخفاض في مرونة جدار المثانة.

المرحلة المزمنة لاضطرابات العمود الفقري ليست مرحلة ثابتة. بمرور الوقت ، يتغير نوع الخلل الوظيفي. المرضى الذين يعانون من فرط النشاط النافص غير المعالج لديهم جدار مثانة سميك وترابيقي. يتم شرح هذه التغييرات من وجهة نظر اللدونة العصبية ، والتي تتمثل في حقيقة أن النشاط النافص غير المنضبط ، والانسداد الوظيفي على مستوى المصرات ، والضغط داخل المثانة المرتفع يساهم في تفاقم تدريجي لفرط المنعكسات وانخفاض مرونة جدار المثانة . يتسبب تلف كل من الخلايا العصبية الحركية العلوية والسفلية في حدوث خلل وظيفي في المثانة ، ومن وجهة النظر هذه ، يحتاج جميع المرضى الذين يعانون من إصابات العمود الفقري إلى متابعة طويلة الأمد من قبل طبيب المسالك البولية. يجب أن يتم فحص المرضى ، مرة واحدة على الأقل في السنة ، من قبل أخصائي المسالك البولية لعدة سنوات بعد الإصابة. المرضى الذين يعانون من وظائف المسالك البولية السفلية المستقرة والمخاطر المنخفضة لمضاعفات المسالك البولية العلوية يراجعهم طبيب المسالك البولية كل عامين. المرضى الذين يعانون من ارتفاع الضغط داخل المثانة ، والتهابات المسالك البولية المتكررة ، والقسطرة الساكنة ، والتدهور التدريجي لخلل وظيفي في الجهاز الهضمي مع الفحص السنوي للديناميكا البولية تتطلب مراقبة وعلاجًا أكثر نشاطًا. يشمل الفحص السنوي للمرضى بعد إصابة العمود الفقري الموجات فوق الصوتية (الكلى و LUT) ، والفحص المجهري لرواسب البول ، وإذا لزم الأمر ، زرع البول ، والفحص البولي.

اختيار علاجات ضعف المثانة العصبي

يتم تحديد اختيار طريقة علاج الاضطرابات العصبية لوظيفة LUT من خلال دافع المريض والقدرات الوظيفية لكل من المريض نفسه (وظيفة الأطراف العلوية) والقائمين (التدريب على القسطرة الدورية). سيكار ب ، والاس د. (1997) قدمت بيانات عن طرق العلاج في 913 مريضا. كان العلاج بالقسطرة الساكنة 20٪ ، واستخدم قسطرة الواقي الذكري في 31٪ ، وتم استخدام إفراغ المثانة باستخدام مناورة Crede في 5٪ ، واستخدمت القسطرة المتقطعة في 33٪ ، و 12٪ من المرضى يفرغون المثانة بشكل طبيعي بمفردهم .

يتم عرض البيانات الملخصة حول طرق علاج الاختلالات العصبية في طرفية المستعملين المستقلين ، اعتمادًا على مستوى الضرر والجنس ، في الجدول التالي.

تلف الخلايا العصبية الحركية العليا

بضع المصرة دعامة مجرى البول سم البوتولينيوم التحفيز العصبي	انعكاس (تبول متوازن) التحفيز العصبي
قسطرة متقطعة مضادات مفعول الكولين	قسطرة متقطعة مضادات مفعول الكولين تمدد بلاستيك للمثانة فغرة قابلة للقسطرة
قسطرة مستقرة فغر المثانة	قسطرة مستقرة فغر المثانة
إليوكوندويت فغر الكيس اللفائفي	تحويل البول سلس البول إليوكوندويت فغر الكيس اللفائفي

تلف الخلايا العصبية الحركية السفلية

بضع المصرة دعامة مجرى البول سم البوتولينيوم	فالسالفا (كريدي) التبول
قسطرة متقطعة مضادات مفعول الكولين تمدد بلاستيك للمثانة حاصرات ألفا	قسطرة متقطعة مضادات مفعول الكولين تمدد بلاستيك للمثانة حاصرات ألفا
قسطرة مستقرة فغر المثانة	قسطرة مستقرة فغر المثانة
تحويل البول سلس البول إليوكوندويت فغر الكيس اللفائفي	تحويل البول سلس البول إليوكوندويت فغر الكيس اللفائفي

علاج الاختلالات العصبية عند الرجال

في السبعينيات والثمانينيات من القرن الماضي ، كان يُعتقد أن الهدف النهائي من علاج الاختلالات العصبية لدى الرجال هو استعادة الحالة المتوازنة للمثانة. تضمن مفهوم المثانة المتوازنة ضغط طرد منخفض ، وعدم انسداد مخرج المثانة ، وانخفاض حجم البول المتبقي (أقل من 100 مليلتر). كان يعتقد أن هذا الهدف يمكن تحقيقه في 80 ٪ من المرضى. تم استخدام القسطرة المتقطعة حتى استعادة وظيفة المثانة المتوازنة. بين القسطرة ، استخدموا قسطرة كاندوم. بالإضافة إلى ذلك ، في بعض المرضى الذين يعانون من تلف في الخلايا العصبية الحركية العليا ، يمكن أن يبدأ رد الفعل لتفريغ المثانة عن طريق تهيج المنطقة فوق العانة (وخز الجلد ، والتمسيد). يمكن للمرضى الذين يعانون من تلف الخلايا العصبية الحركية السفلية عن طريق النافصة المنعكسة وانخفاض نبرة العضلة العاصرة إفراغ المثانة باستخدام مناورة Crede أو Valsalva للتبول. على الرغم من حقيقة أن خطر حدوث مضاعفات المسالك البولية في المرضى الذين يعانون من هذا النهج لعلاج الاختلالات أقل من المرضى الذين يعانون من قسطرة ثابتة أو تحويل مجرى البول فوق العانة ، فقد انخفض بشكل ملحوظ الحماس لتحقيق مثانة متوازنة في إصابات العمود الفقري. وذلك لأن التفريغ غير الكامل للمثانة ، والارتجاع المثاني الحالبي ، والتهابات المسالك البولية المتكررة شائعة. أصبحت القسطرة المتقطعة (القسطرة الذاتية أو الصيانة الدورية) هي العلاج الرئيسي للمرضى الذين يعانون من خلل عصبي في الجهاز البولي السفلي. يعتمد استخدام طريقة العلاج هذه على حقيقة أنها تحتوي على أقل عدد من مضاعفات المسالك البولية مقارنة بجميع الطرق الأخرى لعلاج اضطرابات المسالك البولية لدى المرضى الذين يعانون من اختلالات عصبية في الجهاز الهضمي. إن استخدام القسطرة الساكنة أو التصريف فوق العانة (فغر المثانة) هو ما يسمى الملاذ الأخير (طريقة اليأس) في المرضى الذين يعانون من مستويات عالية من إصابة الحبل الشوكي غير القادرين على إجراء قسطرة متقطعة. هناك مضاعفات لا حصر لها مرتبطة بوجود قسطرة ساكنة (التهاب الإحليل ، التهاب البربخ ، التهاب البروستاتا ، إلخ). استخدام التصريف فوق العانة للمثانة البولية ليس له مزايا في عدد التهابات المسالك البولية المصحوبة بأعراض ، وكذلك تكوين الحصوات والأورام. في بعض المرضى ، مع الاختيار المناسب ، تكون فغر اللفائفي (أسطوانة المثانة) هي الطريقة المفضلة لتحويل البول.

علاج الاختلالات العصبية عند النساء

يتطلب علاج الاختلالات العصبية عند النساء نهجًا خاصًا بسبب عدم إمكانية الوصول النسبي لمجرى البول ونقص أجهزة جمع البول الخارجية المريحة. تستطيع بعض النساء إفراغ المثانة عن طريق التحريض على الانعكاس البولي ، باستخدام مناورة كريد ، أو عن طريق شد عضلات الجزء الأمامي جدار البطن... يضطر المرضى غير القادرين على إفراغ المثانة باستخدام الطرق المذكورة أعلاه وفقًا لجدول زمني محدد وفي المرحاض إلى استخدام ضمادات ماصة. لسوء الحظ ، فإن استخدام هذه الضمادات عاجلاً أم آجلاً يسبب اضطرابات كبيرة في جلد العجان. يبدو أن استخدام القسطرة المتقطعة قد ساعد في حل هذه المشكلة عند النساء ، لكن معظم النساء لا يمكنهن إجراء القسطرة الذاتية. يجب اعتبار تشكيل فغر البول البطني القاري طريقة بديلة لعلاج الاختلالات العصبية عند النساء. يترافق استخدام القسطرة الساكنة في النساء مع خطر حدوث نفس المضاعفات التي يعاني منها الرجال. بالإضافة إلى ذلك ، يؤدي تآكل الإحليل وضعف وظيفة العضلة العاصرة إلى تسرب البول حول القسطرة.

علاجات ضعف المثانة

تبول متوازن

لا يزال التبول المنعكس أو "المستحث" طريقة مستخدمة على نطاق واسع في علاج ضعف المثانة العصبي. هذه الطريقة هي الأنسب للرجال الذين يعانون من إفراغ المثانة الانعكاسي ، والذين قد يرتدون قسطرة كاندوم ، أو للمرضى من كلا الجنسين الذين يمكنهم المشي إلى المرحاض والبدء في التبول بسبب تهيج المنطقة فوق العانة (التنصت الخفيف ، والضغط على جلد). بالإضافة إلى ذلك ، يمكن استخدام هذه الطريقة في بعض المرضى الذين يعانون من المنعكسات النافصة وانخفاض نبرة العضلة العاصرة في مجرى البول. يمكن لهؤلاء المرضى إفراغ المثانة عن طريق تبول فالسالفا أو باستخدام مناورة كريد. ومع ذلك ، فإن طريقة علاج اختلالات الجهاز الهضمي مع التبول الانعكاسي مصحوبة بعدد كافٍ من المشاكل. على وجه الخصوص ، أكثر من نصف الرجال الذين يستخدمون قسطرة كاندوم يصابون بالبيلة الجرثومية. مزيج البيلة الجرثومية مع إفراغ غير كامل للمثانة يؤدي حتماً إلى التهاب المسالك البولية المصحوب بأعراض أو تكوين حصوات في المثانة. لوحظ في 30٪ من المرضى مضاعفات من جلد القضيب (احمرار ، تآكل ، انتفاخ وتقرح). علاوة على ذلك ، فإن تغيير قسطرة الواقي الذكري (مرة واحدة في اليوم أو عدة قثاطير شمعية في اليوم) لا يؤثر بشكل كبير على حدوث مضاعفات الجلد والمسالك البولية. غالبًا ما تكون هناك مشكلة في تثبيت القسطرة في موضع واحد. في بعض الرجال ، يحدث تراجع للقضيب إلى الحضن بعد إدخال قسطرة كاندوم وتغيير في موضعه الأولي. يبدو أنه في هذه الحالة يمكن إيجاد حل عن طريق تركيب الأطراف الاصطناعية شبه الصلبة. ومع ذلك ، فإن هذا يزيد من خطر حدوث مضاعفات إضافية. في النساء اللواتي يستخدمن ضمادات ماصة ، هناك خطر كبير من الإضرار بسلامة جلد العجان وتطور القرحات المصابة.

ومع ذلك ، فإن 10 ٪ من المرضى الذين يتم استخدام طريقة التبول المحرض لديهم يصابون بالتهاب الحالب والكلى أو الجزر المثاني الحالبي. أسباب انتهاك تدفق البول من المسالك البولية العلوية هي انخفاض مرونة جدار المثانة أو مزيج من فرط المنعكسات النافصة مع خلل في العضلة العاصرة الخارجية. إذا أفرغ المريض المثانة باستخدام مناورة Creed ، فيجب أن يتجاوز الضغط داخل المثانة مقاومة مجرى البول ، والتي بدورها يمكن أن تزداد بشكل متناقض. نتيجة لذلك ، يصل ضغط التفريغ داخل المثانة إلى قيم عالية للغاية (أكثر من 100 سم من عمود الماء) وفي المرضى الذين لديهم آلية مصرة مختصة يؤدي حتمًا إلى ارتداد حويصلي وتسمم الكلية.

يحتاج جميع المرضى الذين يخضعون للعلاج من خلل وظيفي في المسالك البولية السفلية باستخدام طريقة المسالك البولية المتوازنة إلى تقييم سنوي شامل لوظيفة الجزء العلوي والسفلي من المسالك البولية. يجب إيلاء اهتمام خاص للمرضى المعرضين لخطر كبير للإصابة بخلل وظيفي في المسالك البولية العلوية وفقًا للجدول أعلاه. يشمل الفحص السنوي تحليل البول ، والموجات فوق الصوتية ، وتحديد حجم البول المتبقي ، وفحص ديناميكا البول.

بشكل عام ، يمكن اعتبار التبول الانعكاسي كعلاج للخلل العصبي في الجهاز البولي السفلي خيارًا مناسبًا للمرضى الذين يعانون من انخفاض الضغط داخل المثانة أثناء مرحلة الملء والتفريغ الكافي للمثانة. ومع ذلك ، فقد تلاشى الحماس الأولي لهذه الطريقة إلى حد ما. مع مرور الوقت ، يعاني معظم المرضى من مشاكل في المسالك البولية ، والتي تتكون من إفراغ غير كامل للمثانة وزيادة في الضغط داخل المثانة ، مما يؤدي بدوره إلى تكرار عدوى المسالك البولية ، والارتجاع المثاني الحالبي ، والتحول المائي للكلية. تقليديا ، تم استخدام بضع المصرة كطريقة تصحيح ، ولكن النتائج طويلة المدى لهذه الطريقة كانت مخيبة للآمال. في كثير من المرضى ، يظل إفراغ المثانة بعد بضع المصرة غير كافٍ ، ويلزم إجراء بضع المصرة الثانية ، بينما يرفض البعض الآخر استخدام قسطرة الشمعة الدائمة.

الأقسام التي سيتم تسليط الضوء عليها أدناه تتعلق بالتبول المتوازن أو المنعكس وتشمل: خلل التنسج في العضلة العاصرة الخارجية وعنق المثانة ، وعلاج خلل التنسج مع بضع المصرة ، ودعامة مجرى البول ، وحقن توكسين البوتولينوم ، والتعديل العصبي.

خلل في العضلة العاصرة

في المرضى الذين يعانون من إصابات وأمراض العمود الفقري ، يؤدي انتهاك الوظيفة المنسقة بين العمود الفقري والمراكز العلوية للتبول إلى خلل في التنسج بين المثانة وآلية العضلة العاصرة لعنق المثانة والإحليل. الدراسة في التواريخ المبكرةبعد الإصابات فوق العجزية للعمود الفقري تظهر أن نشاط العضلة العاصرة موجود بالفعل في هذا الوقت ، ومع ذلك ، لوحظت صورة مفصلة لانتهاك الوظيفة المنسقة بين النافصة والعضلات العاصرة بعد عدة أشهر فقط من الإصابة. يعتبر خلل التنسج في العضلة العاصرة الخارجية (DSD للمصرة الخارجية) بمثابة رد فعل مرضي يهدف إلى الحفاظ على البول ، أي ، إلى حد ما ، كمتغير من الزيادة الطبيعية في نشاط العضلة العاصرة اللازمة لتراكم البول. يعتقد Blaivas JG (1981) أن خلل العضلة العاصرة النافصة هو نتيجة لزيادة الضغط داخل المثانة ، والذي يظهر في وجود تقلصات النافصة. هذا يؤدي إلى إثارة النبضات الواردة من العصب الحوضي وتقلص عضلات العضلة العاصرة الخارجية. باستخدام التخطيط الكهربائي للعضلة العاصرة الخارجية في المرضى الذين يعانون من DSD ، تم تأكيد هذا الافتراض. لوحظ أن الزيادة في نشاط العضلة العاصرة تتزامن مع زيادة في الضغط داخل المثانة وتنخفض في مرحلة انخفاض نشاط النافصة. حاليًا ، تم التعرف على ثلاثة أنواع من خلل التنسج العضلي العاصرة.

يوضح الشكل أدناه ثلاثة أنواع من خلل التنسج العضلي العاصرة. يتميز النوع الأول بزيادة تدريجية في نشاط العضلة العاصرة ، والتي تصل إلى أقصى حد في ذروة تقلص النافصة ؛ مع انخفاض ضغط النافصة ، لوحظ ارتخاء مفاجئ وكامل للعضلة العاصرة الخارجية. التبول في المرضى الذين يعانون من النوع الأول من خلل التنسج العضلي النافص موجود فقط خلال مرحلة انخفاض ضغط النافصة (الجزء النازل من منحنى ضغط النافصة). يتميز خلل التنسج من النوع 2 بانقباضات "متشنجة" للعضلة العاصرة الخارجية طوال انقباض الفتات. في المرضى الذين يعانون من هذا النوع من خلل التنسج ، يكون التبول متقطعًا ، مع زيادة مفاجئة في تدفق البول. يتميز خلل التنسج من النوع 3 بانكماش مستمر في العضلة العاصرة في جميع أنحاء انكماش النافصة بالكامل. التبول عند مرضى خلل التنسج الانسدادي من النوع 3 ، أو لا يستطيع هؤلاء المرضى التبول بمفردهم على الإطلاق.

نتيجة لذلك ، يزداد خلل العضلة العاصرة النافصة ضغط مرتفعطرد البول وعدم اكتمال إفراغ المثانة. في أكثر من نصف مرضى العمود الفقري ، ترتبط المضاعفات البولية (موه الكلية ، والارتجاع ، وتشكيل الحصوات ، والفشل الكلوي ، والإنتان) بقيم عالية من الضغط داخل المثانة وخلل التنسج العضلي النافص.

قد يصاحب خلل التنسج في عنق المثانة (العضلة العاصرة الداخلية الملساء) خلل في العضلة العاصرة الخارجية. يعتبر خلل التنسج في العضلة العاصرة الداخلية أكثر شيوعًا للمرضى الذين يعانون من إصابات في الخلايا العصبية الحركية العليا (غالبًا في المرضى الذين يعانون من إصابات في العمود الفقري الصدري السفلي مقارنة بالمرضى الذين يعانون من إصابات في العمود الفقري العنقي).

دور بضع المصرة

بدأ استخدام الإجراءات عبر الإحليل التي تهدف إلى القضاء على انسداد مخرج المثانة الوظيفي في المرضى الذين يعانون من إصابات العمود الفقري منذ حوالي 50 عامًا. حاليًا ، الطريقة الجراحية لعلاج خلل العضلة العاصرة الخارجية هي بضع المصرة عبر الإحليل.

يوضح الشكل أدناه تأثير بضع المصرة. تتم مقارنة مخطط المثانة للإفراغ قبل وبعد بضع العضلة العاصرة عبر الإحليل للعضلة العاصرة الخارجية. بعد العملية ، هناك زيادة في قطر مجرى البول في منطقة العضلة العاصرة الخارجية. ويلاحظ أيضًا (السهام) انخفاض في قطر مجرى البول البروستاتي وتوسع طفيف (سهام) في الجزء السفلي من مجرى البول بصلي الشكل.

يتم إجراء بضع المصرة عن طريق تشريح عضلات العضلة العاصرة الخارجية تمامًا عند الساعة 12 على المينا التقليدي. يبلغ طول الشق 2 سم وعمق 6 مم. يرتبط شق الساعة 12 بمضاعفات أقل (النزيف والعجز الجنسي). يمكن التحقق من الأداء المناسب لبضع العضلة العاصرة أثناء الجراحة عن طريق منعكس بصلي الدماغ. مع بضع المصرة "الكامل" ، لا يوجد تقلص للعضلة العاصرة. نظرًا لأن خلل التنسج في العضلة العاصرة الخارجية غالبًا ما يتم دمجه مع خلل العضلات الملساء في العضلة العاصرة الداخلية ، فإن التوصيات للاستئصال التجريبي لعنق المثانة معروفة. ومع ذلك ، فإن هذا الحكم متناقض. النهج الأكثر صحة لعلاج خلل التنسج هو إجراء استئصال لعنق المثانة عند المرضى الذين يعانون من انسداد على مستوى عنق المثانة الذي أكده الفحص بالفيديو أو الديناميكا البولية أو وجود انسداد تحت المثانة في المرضى الذين خضعوا بالفعل لاستئصال المصرة. العضلة العاصرة المخططة.

هناك بعض الخلاف فيما يتعلق بالاستطبابات وتقييم نتائج بضع المصرة. على سبيل المثال ، Vapnek J.M.، Couillard D.R.، Stone A.R. (1994) اعتبر أن مؤشر بضع المصرة هو حجم كبير من البول المتبقي ، ويتم تحديد النجاح أو عدم الفعالية من خلال التغيير في هذا المؤشر. هناك رأي آخر مفاده أن مؤشرات استئصال العضلة العاصرة تظهر في المرضى الذين يعانون من نوبات متكررة من التهاب الحويضة والكلية وتدهور وظيفة المسالك البولية العلوية نتيجة لارتفاع الضغط داخل المثانة. يعتمد بعض المؤلفين (Juma S.، 1995، Kim YH، Bird ET، 1997) ، عند تحديد مؤشرات بضع المصرة ، على قيم الضغط النافص عند نقطة فقدان البول ، نظرًا لأن معظم المضاعفات من الجزء العلوي من المسالك البولية تحدث عند ضغط يزيد عن 40 سم ماء. الهدف الرئيسي من بضع المصرة هو تقليل ضغط النافصة عند نقطة فقد البول تحت 40 سم من عمود الماء. قدم Fontaine E. ، Hajri M. ، (1996) بيانات عن نتائج العلاج بعد 20 شهرًا في 92 مريضًا خضعوا لبضع العضلة العاصرة لخلل العضلة العاصرة النافصة. تم تحقيق تحسن موضوعي في 84٪ من المرضى ، بينما انخفض متوسط ضغط الطرد من 82 إلى 41 سم من عمود الماء ، وانخفض متوسط حجم البول المتبقي من 210 مل إلى 101 مل.

بعضها له تأثير غير كاف لبضع العضلة العاصرة ، والبعض الآخر لديه تحسن مؤقت فقط. يرتبط البدء السريع لتأثير بضع المصرة غير الكافي بضعف انقباض النافصة. بمساعدة أبحاث ديناميكا البول ، من الممكن تحديد المرضى الذين يعانون من ضعف انقباض المادة النافصة قبل الجراحة ، ومع ذلك ، فإن بعض المرضى يطورون ما يسمى من جديدالنافصة. يشير الانخفاض في انقباض النافصة إلى فقدان ما يسمى برد فعل بارينجتون الإحليل. يكمن جوهرها في حقيقة أن مقاومة مجرى البول ضرورية للحفاظ على آلية ردود فعل إيجابية مع انكماش النافصة. يؤدي بضع المصرة إلى ضعف وارد في العمود الفقري القطني العجزي. على الرغم من الجدل الدائر حول صحة هذا البيان ، فمن الواضح أن هناك فئة من المرضى الذين سيطورون نقص الانقباض الناقص بعد بضع المصرة. في حالات نقص الانقباض المؤكدة النافصة بعد بضع المصرة ، ينبغي نصح المرضى بالتبول أو إفراغ المثانة باستخدام مناورة Crede. من الواضح أن هؤلاء يجب أن يكونوا مرضى بوظيفة طبيعية للأطراف العلوية (يجب أن يؤخذ هذا الظرف في الاعتبار عند اختيار المرشحين لبضع المصرة). تشمل الأسباب الأخرى للمظاهر المبكرة لفشل العضلة العاصرة ما يصاحب ذلك من خلل في العضلة العاصرة الداخلية وتكرار أو خلل توتر مستمر في العضلة العاصرة الخارجية. ترتبط آلية حدوث خلل التنسج في العضلة العاصرة المخططة بعد بضع المصرة بعدم كفاية تشريح أو تندب وتقلص العضلة المشرحة. مهما كانت الآلية التي كانت سبب فشل بضع المصرة ، فإن تكرار عمليات إعادة الجراحة وفقًا لـ Kim Y.H. ، Kattan M.W. ، Boone T.B. ، (1998) بلغ 50٪. تم اقتراح بضع المصرة بالليزر من أجل تقليل عدد قطع المصرة المتكررة ، ومع ذلك ، فإن الآمال في هذا النوع من العلاج لم تلب التوقعات تمامًا. على سبيل المثال ، ذكر Perkash I (1997) أن بضع المصرة المتكرر كان مطلوبًا لـ 7 من بين 76 مريضًا خضعوا لبضع المصرة بالليزر خلال السنة الأولى بعد الجراحة.

إذا أخذنا في الاعتبار فعالية بضع المصرة على المدى الطويل (أكثر من عام) ، فقد لوحظ أن 50 ٪ فقط من المرضى يتمكنون من تحقيق تأثير إيجابي مستقر. وبالتالي ، في ضوء ذلك ، يتم تتبع الاتجاه نحو الفعالية غير الكافية في فترات المراقبة المبكرة والطويلة بشكل واضح ، والحاجة إلى بضع المصرة المتكرر ، وهناك حاجة إلى طرق بديلة لعلاج خلل العضلة العاصرة النافصة. بالإضافة إلى ذلك ، فإن الضرر الذي يلحق بآلية العضلة العاصرة لاحتباس البول لا رجعة فيه ، مما يؤدي إلى سلس البول ، حتى لو كان هناك إفراغ غير كامل للمثانة. من هذه الأوضاع ، يجب اعتبار بضع المصرة "الملاذ الأخير" للمرضى القادرين على إجراء قسطرة متقطعة.

دعامة مجرى البول

يتم وضع دعامة شبكية سلكية في منطقة العضلة العاصرة الخارجية طريقة فعالةفي علاج الانسداد الوظيفي في المرضى الذين يعانون من خلل في العضلة العاصرة النافصة. المؤشرات الخاصة بوضع دعامة مجرى البول هي نفس مؤشرات بضع العضلة العاصرة. تتمثل مزايا هذه الطريقة في عدم وجود الإحليل ، وضعف الفاعلية وانعكاس الإجراء. عادة ، يتم استخدام دعامة بطول 3 سم ، وتكون نهايتها القريبة على مستوى الحديبة المنوية ، وتكون عملية التكون الظهاري للدعامة عملية حتمية عندما تكون في تجويف الإحليل. بعد 6 أشهر ، يتم تغطية أكثر من 90٪ من سطح الدعامة بغشاء بولي. ومع ذلك ، لا ترتبط إزالة الدعامة بمضاعفات خطيرة. بعد إزالة الدعامة ، تعود وظيفة العضلة العاصرة الخارجية إلى الحالة التي سبقت إدخالها. تحدث إزالة الدعامة المبكرة في 15٪ من المرضى ، عادة بسبب هجرتها. تشمل المضاعفات النادرة المصاحبة لوجود دعامة مجرى البول تكوين الحصوات ، وقشور الملح ، والانسداد بسبب تضخم الأنسجة الليفية.

سم البوتولينيوم

يستخدم توكسين البوتولينوم لتقليل مظاهر خلل التنسج العضلي الناقص. يمكن أن يكون طريق الإعطاء عبر الإحليل أو عبر العجان. يكون التأثير على الحد الأقصى للضغط النافص أقل وضوحًا من ذلك الذي لوحظ مع بضع المصرة وإدخال دعامة مجرى البول. كقاعدة عامة ، يستمر التأثير لمدة 3-9 أشهر. يُحقن توكسين البوتولينوم في أربع نقاط من منطقة العضلة العاصرة الخارجية (عادةً الساعة 6 ، 12 ، 3 ، 9 من القرص التقليدي)

انتهاك تراكم البول في المثانة بسبب أمراض عصبيةويتم التعبير عن الضرر في فرط النشاط العصبي النافص (أحد أشكال فرط نشاط المثانة). تم تفصيل طرق علاج فرط نشاط المثانة في الفصل ذي الصلة من هذا الدليل.

ضعف إفراغ المثانة

خلل في العضلة العاصرة النافصة ، ضعف النشاط الانقباضي النافص وضعف الاسترخاء الكافي للعضلات العاصرة يؤدي إلى ضعف إفراغ المثانة.

لا يزال القسطرة الذاتية المتقطعة للمثانة ، التي اقترحها لابيدس في عام 1972 ، هي أفضل طريقة لعلاج المرضى الذين يعانون من ضعف إفراغ المثانة بسبب أمراض عصبية. ومع ذلك ، في المرضى الذين يعانون من ضعف في وظيفة اليد (لا يمكنهم إجراء قسطرة ذاتية دورية) ، وكذلك في المرضى الذين ، لسبب أو لآخر ، يرفضون هذا النوع من تفريغ المثانة ، يتم استخدام طرق أخرى.

يتم التحكم في العضلات الملساء لعنق المثانة والإحليل القريب من خلال محفزات متعاطفة منشط عبر مستقبلات ألفا الأدرينالية. يمكن أن يحسن حصار ألفا الأدرينالية إفراغ المثانة. على الرغم من حقيقة أن حاصرات ألفا (تامسولوسين ، ألفوزازين ، دوكسازوسين وغيرها) تستخدم بنجاح في علاج مرضى الورم الحميد في البروستاتا ، إلا أنها لم تجد تطبيقات واسعة في الاضطرابات الوظيفية لإفراغ المثانة. ومع ذلك ، يرى معظم المؤلفين أنه من المستحسن استخدام حاصرات ألفا لأشكال خفيفة من الخلل الوظيفي في إفراغ المثانة.

مع خلل العضلة العاصرة النافصة ، المصحوب بارتفاع ضغط النافصة (أكثر من 40 سم ماء) ، من المهم جدًا اختيار طريقة مناسبة لإفراغ المثانة أثناء التبول.

يشمل العلاج الدوائي للمثانة العصبية البنزوديازيبينات ومرخيات العضلات ذات التأثير المركزي. مرخيات العضلات الأكثر استخدامًا لها تأثير مركزي. إنها تقلل من إثارة الخلايا العصبية الحركية والأعصاب الداخلية وتكون قادرة على منع انتقال النبضات العصبية في النخاع الشوكي ، مما يقلل من تشنج العضلات المخططة. ومع ذلك ، عند استخدام هذه الأدوية ، حتى في الجرعات القصوى المسموح بها ، لوحظ تأثير إيجابي فقط في 20 ٪ من المرضى.

العلاج الدوائي للمثانة العصبية (ميتوكلوبراميد) ليس ضروريًا أيضًا في علاج المرضى الذين يعانون من انخفاض أو عدم وجود نشاط انقباض النافصة. يمكن لبعض المرضى الذين يعانون من انخفاض أو عدم وجود نشاط انقباض ناقص مع حالة شلل في العضلة العاصرة المخططة للإحليل إفراغ المثانة ، مما يؤدي إلى زيادة الضغط داخل البطن بشكل مصطنع عن طريق ضغط الإصبع الأقسام السفليةالبطن (استقبال العقيدة). مع حالة تشنجية في العضلة العاصرة الخارجية للإحليل ، لا يؤدي استخدام Creed إلى إفراغ المثانة بشكل كافٍ.

إذا كان من المستحيل إجراء أو رفض المريض من القسطرة التلقائية ، وكذلك إذا كان غير فعال العلاج من الإدمانبالنسبة للمرضى الذين يعانون من خلل في العضلة العاصرة النافصة وخلل في نشاط الانقباض الناقص بالإضافة إلى الحالة التشنجية للعضلة العاصرة الخارجية للإحليل ، يتم وصف طرق العلاج الجراحية لإزالة الانسداد في منطقة المصرة المحددة. على وجه الخصوص ، يتم استخدام حقن سم عصبي من نوع A من البوتولينوم في منطقة العضلة العاصرة المخططة في الإحليل. TUR في عنق المثانة ، شق في العضلة العاصرة المخططة للإحليل وزرع دعامات خاصة في منطقة العضلة العاصرة الخارجية للإحليل.

يتم تخفيف 100 وحدة دولية من السم العصبي من النوع A في 8 مل من محلول معقم 0.9٪ من كلوريد الصوديوم. يتم حقن الدواء في العضلة العاصرة الخارجية للإحليل. في الرجال ، يُعطى الدواء عبر الإحليل في أربع نقاط عند 3 و 6 و 9 و 12 ساعة على القرص التقليدي ، وفي النساء - عن طريق الإحليل عند نقطتين على يسار ويمين الإحليل. يقلل الحفظ الكيميائي للعضلة العاصرة الخارجية للإحليل من المقاومة داخل الإحليل ، وبالتالي تحسين إفراغ المثانة ، وفي بعض الحالات استعادة التبول التلقائي.

يتم استخدام TUR في عنق المثانة لعرقلة عنق المثانة والإحليل القريب ، على النحو الذي تحدده نتائج دراسة فيديو ديناميكا البول. يتم تشريح عنق المثانة من خلال جميع الطبقات لمدة 5 و / أو 7 ساعات على قرص تقليدي (عند الرجال - من قاعدة المثانة إلى الحديبة المنوية).

يتم إجراء شق العضلة العاصرة المخططة للإحليل (بضع المصرة) بسكين بارد أو بالليزر لمدة 12 ساعة على قرص تقليدي. لوحظت نتائج إيجابية في 70٪ من المرضى. المضاعفات المحتملة: نزيف ، عجز جنسي ، تسرب بولي.

يتطلب علاج المثانة العصبية أيضًا استخدام دعامات معدنية دائمة. يتم وضع الدعامات عبر الإحليل بحيث يتم تجبير فقط العضلة العاصرة المخططة للإحليل. في هذا الوضع ، توفر ألياف العضلات الملساء في عنق المثانة احتباس البول. المضاعفات الأكثر شيوعًا هي الهجرة العفوية للدعامات وتغطية الملح بالدعامات.

يستخدم التحفيز الكهربائي للجذور العجزية الأمامية أيضًا في علاج مرضى الأعصاب الذين يعانون من ضعف إفراغ المثانة. تم اقتراح هذه التقنية لأول مرة بواسطة Brindley. يتم استخدامه في المرضى الذين يعانون من إصابة كاملة في النخاع الشوكي. التحفيز الكهربائي للجذور الأمامية للحبل الشوكي العجزي يحفز في نفس الوقت الألياف المستقلة للنافذة و ألياف جسديةالعضلة العاصرة الخارجية للإحليل والحوض الحاجز. نظرًا لحقيقة أن ألياف العضلات المخططة غير قادرة على التقلص المطول للمنشط ، ينخفض الضغط داخل الإحليل ، ويؤدي تقلص ألياف العضلات الملساء النافصة إلى تعزيز التبول.

في حالات خاصة من الخلل الوظيفي العصبي الشديد في المسالك البولية السفلية والإعاقة الشديدة للمريض ، يتم تحويل البول من المثانة عن طريق تركيب قسطرة مجرى البول أو فغر المثانة فوق العانة.

يتم علاج سلس البول المصرة الذي ينتهك تعصيب العضلة العاصرة المخططة للإحليل عن طريق الجراحة. بالنسبة للنساء ، يتم استخدام حبال مجرى البول وعضلة عاصرة اصطناعية ، للرجال - العضلة العاصرة الاصطناعية.

وبالتالي ، فإن مظاهر انتهاكات فعل التبول في المرضى الذين يعانون من خلل وظيفي في الجهاز البولي السفلي متنوعة تمامًا. في جميع الحالات ، من الضروري إجراء UDI شامل لتوضيح الحالة الوظيفية للمثانة وعضلاتها العاصرة. لسوء الحظ، العلاج الحديثلا تسمح المثانة العصبية في الغالبية العظمى من المرضى باستعادة الوظيفة الطبيعية للجهاز البولي السفلي بشكل كامل ، ومن ثم يتمثل العلاج في اختيار طريقة مناسبة ومناسبة لتفريغ المثانة لمريض معين.

في الأدبيات ، لا يوجد سوى عدد قليل من التقارير حول انتشار الاضطرابات الوظيفية لإفراغ المثانة البولية. وهكذا ، وجد ب. وفقًا لـ T. Tammela وآخرون ، بعد التدخلات الجراحية على أعضاء البطن ، يحدث ضعف في إفراغ المثانة في 2.9٪ من المرضى ، وبعد عمليات المستقيم - في 25٪ من المرضى. يعتبر العديد من المؤلفين هذه المشكلةمهم بشكل خاص في مرضى الأعصاب.

يؤدي عدم استرخاء العضلة العاصرة في مجرى البول p / p إلى انسداد مخرج المثانة مع أعراض ضعف إفراغ المثانة.

المظاهر السريرية للـ ADI الخارجي (الانقباض اللاإرادي للعضلة العاصرة في مجرى البول أثناء التبول أو الانقباض اللاإرادي للنافذة) تشمل نوعين من الأعراض ، وهما: ضعف إفراغ وتراكم البول في المثانة. وتشمل هذه الأخيرة التبول المتكرر والعاجل ، وغالبًا ما يصاحب ذلك سلس البول العاجل والتبول الليلي. يتميز DSD الخارجي بعدم اكتمال إفراغ المثانة وتطور الارتجاع المثاني الحالبي.

وبالتالي ، يمكن أن يكون لأشكال مختلفة من ضعف إفراغ المثانة صورة سريرية متشابهة إلى حد كبير. في هذا الصدد ، فإن التشخيص الصحيح وفي الوقت المناسب للاضطرابات الوظيفية لإفراغ المثانة هو مفتاح العلاج الناجح.

العلامات الديناميكية البولية للـ DSD الخارجي ، المميزة للتوطين فوق العجزي للعملية المرضية ، خاصة في الحبل الشوكي العنقي ، هي "رشقات" من النشاط الانقباضي للعضلة العاصرة للإحليل وعضلات قاع الحوض المسجلة بواسطة تخطيط كهربية العضل أثناء التبول. يؤدي تقلص عضلات قاع الحوض إلى صعوبة تدفق البول أو قطعه تمامًا. تتميز العضلة العاصرة الإحليلية غير المريحة بغياب انخفاض في نشاط مخطط كهربية العضل في العضلة العاصرة الإحليلية أثناء التبول. يتجلى انخفاض أو عدم وجود انقباض النافصة بشكل ديناميكي من خلال عدم وجود زيادة سلسة في ضغط النافصة أثناء قياس المثانة أو عدم وجود الرغبة في التبول.

الخامس يسرد طرق علاج المرضى الذين يعانون من اضطرابات وظيفية في إفراغ المثانة ، والتي يمكن اعتبارها فقط العلاج الدوائي وقطع الجذور الظهرية مع التحفيز الكهربائي للجذور الأمامية طرق علاجية ، بينما من المرجح أن تكون طرق أخرى لإفراغ المثانة. علاوة على ذلك ، حتى العلاج الدوائي هو إلى حد كبير طريقة علاج أعراض. على الرغم من ذلك ، فإن وصف الأدوية هو المرحلة الأولى في علاج المرضى الذين يعانون من ضعف وظيفي في تفريغ المثانة. يعتمد اختيار الدواء على نوع ضعف الجهاز البولي السفلي. لذلك ، في حالة ضعف انقباض المادة النافصة ، يتم استخدام عوامل مضادات الكولينستيراز ومقلدات الكولين M ، وفي حالة فرط نشاط الإحليل ، يتم استخدام مرخيات العضلات المركزية وحاصرات ألفا.

وتجدر الإشارة إلى أن مسألة مدة العلاج بعوامل مضادات الكولين لا تزال مفتوحة حتى الآن. وفقًا لبياناتنا ، في 82٪ من المرضى ، في أوقات مختلفة بعد نهاية دورة العلاج التي استمرت شهرين ، تكررت الأعراض ، الأمر الذي تطلب إعادة إعطاء الدواء.

باكلوفين وتيزانيدين (سيردالود) من مرخيات العضلات المركزية. إنها تقلل من إثارة الخلايا العصبية الحركية والأعصاب الداخلية ويمكن أن تمنع انتقال النبضات العصبية في النخاع الشوكي ، مما يقلل من التشنج في عضلات أشباه الموصلات. وفقًا لبياناتنا ، بعد استخدام باكلوفين بجرعة 20 ملغ / يوم وتيزانيدين بجرعة 4 ملغ / يوم ، لم تكن هناك ديناميات كبيرة للأعراض الذاتية والموضوعية في كل من المرضى الذين يعانون من ADS الخارجي والمرضى الذين يعانون من ضعف. استرخاء العضلة العاصرة في مجرى البول. لا يسمح الضعف الواضح لعضلات الأطراف أثناء تناول هذه الأدوية بزيادة جرعة الأدوية ، مما يحد بشكل كبير من استخدامها في الممارسة السريرية.

في السنوات الأخيرة ، كانت هناك تقارير في الأدبيات عن الاستخدام الناجح لتوكسين البوتولينوم في المرضى الذين يعانون من ضعف وظيفي في إفراغ المثانة. في عيادتنا ، تم استخدام توكسين البوتولينوم في 16 مريضًا يعانون من ضعف إفراغ المثانة ، بما في ذلك تسعة مرضى مصابين بمرض ADS خارجي ، وثلاثة مع مصرة مجرى البول غير مريحة ، وأربعة مصابين بضعف انقباض المثانة. استخدمنا توكسين البوتولينوم من النوع A من شركة الأدوية Allergan. الاسم التجاري للدواء هو البوتوكس (البوتوكس) ، وهو مسحوق أبيض مجفف بالتجميد في قوارير زجاجية مفرغة من الهواء بحجم 10 مل ، مغلق بسدادة مطاطية وختم ألومنيوم محكم الإغلاق. تحتوي الزجاجة الواحدة على 100 وحدة دولية من توكسين البوتولينوم من النوع أ.

آلية عمل البوتوكس هي منع إطلاق أستيل كولين من الغشاء قبل المشبكي في المشبك العصبي العضلي. التأثير الدوائيهذه العملية هي الحفظ الكيميائي المستمر ، و مظاهر سريرية- استرخاء الهياكل العضلية.

جي جي كريفوبورودوف,دكتوراه في العلوم الطبية
إم إي شكولنيكوف, مرشح العلوم الطبية
الجامعة الروسية الحكومية الطبية ، موسكو

إذا كان السبب اضطرابات التبوليخدم مرض الدماغ ، وهناك انتهاك للتأثيرات المثبطة للقشرة ويلاحظ إفراغ غير طوعي للمثانة بتواتر متفاوت. يكون حجم البول في هذه الحالة أكبر من المثانة الشوكية الانعكاسية (المثانة التلقائية) ، ولا يتم الكشف عن البول المتبقي. هذا النوع من الخلل الوظيفي البولي نادر الحدوث ويحدث بشكل رئيسي في المرضى المصابين بخرف الشيخوخة الحاد. من أعراضه أيضًا متلازمة عضوية نفسية قد تكون مصحوبة نوبات الصرعأو الاضطرابات العصبية والنفسية أو الأعراض العصبية البؤرية.

صفة مميزة مظاهر سلس البوللوحظ أيضًا مع استسقاء الرأس الامتصاص.
إذا لوحظ متلازمة شديدةالآفة المستعرضة للنخاع الشوكي هي ، وليس انتهاك التبول هو الذي يقود الصورة السريرية.

منفصله علامات الآفة الجانبيةواضطراب المسالك البولية.
الاخيرتتوافق في هذه الحالة مع المثانة التلقائية ، أي كثرة التبول (يمكن استفزازها ، على سبيل المثال ، بالتربيت على أسفل البطن) مع إفراز لا إرادي لحجم صغير نسبيًا من البول. من الضروري تحديد علامات شلل جزئي تشنجي وعلامات هرمية ومستوى اضطرابات الحساسية. ومن الأسباب التي يجب ذكرها:
ضغط الحبل الشوكي بسبب العملية الحجمية داخل النخاع ؛
التهاب النخاع.
تصلب متعدد.

تصلب متعددغالبًا ما يكون مصحوبًا برغبة ملحة في التبول ، والتي تكون أحيانًا من الأعراض المبكرة للمرض. إنها بمثابة علامة على اضطراب فوق نووي: عندما تظهر الرغبة ، يجب على المريض أن يركض على الفور إلى المرحاض ، وإلا يحدث التبول اللاإرادي. يجب على هؤلاء المرضى أن يخططوا لحياتهم اليومية بطريقة تجعلهم دائمًا على مقربة من المرحاض. من الضروري دائمًا سؤال المريض عن مثل هذه الانتهاكات بالتفصيل ، فهي مميزة جدًا لمرض التصلب المتعدد ، ولكن في بعض الأحيان يمكن أن تكون ذات طبيعة وظيفية.

في هذه الحالات اضطراب التبولمصحوب بضعف الحساسية و / أو شلل جزئي. العلامة الرئيسية هي أن المريض لا يشعر بمرور البول عند إفراغ المثانة والبراز عبر المستقيم (وهو ما يجب أن يُسأل بالتفصيل). هناك أيضًا انتهاك للحساسية في وضعية الجلوس (تخدير السرج) وأثناء الجماع. يجب أن يشمل الفحص العصبي للمريض دراسة الحساسية في المنطقة الشرجية التناسلية ، وتحديد اضطرابات الحركة في منطقة تعصيب الجذور العجزية ، وكذلك تقييم المنعكسات الشرجية والبصلية الكهفية. يتميز ضعف الجهاز البولي بتدفق المثانة بكمية كبيرة من البول المتبقي. الأسباب الرئيسية هي العملية الحجمية في القناة الشوكية القطنية العجزية ومتلازمة الحبل المربوط.

مع حادة نسبيا ظهور اضطرابات التبوليرافقه ألم في العجز وعرق النسا ، ينشأ شك:
على القرص الغضروفي على مستوى أسفل الظهر ، وخاصة الوسيط ؛
ورم داخل النخاع يتطور بسرعة ( ورم خبيثأو النقائل) على المستوى القطني العجزي ، وكذلك السحايا السرطانية ؛
هزيمة الجذور مع داء البورليات.

إذا تطور الانتهاكبسرعة ، ولكن ليس مصحوبًا بألم ، يمكن للمرء أن يفترض:
عملية حجمية من ذيل الفرس نفسها
أو عملية التهابية في هذا المجال (على سبيل المثال ، متلازمة Elsberg).

التهاب الشرايين والقولون(متلازمة غيلان باريه) غير مصحوبة باضطرابات في المسالك البولية.

انتهاك التبولينمو تدريجياً.
إذا الانتهاكاتتقدم على مدى عدة أشهر أو حتى سنوات وتكون مصحوبة بعلامات تلف في جذور ذيل الفرس ، وقد يكون السبب ، أولاً وقبل كل شيء ، عملية حجمية تتطور ببطء في قطنيالقناة الشوكية ، على سبيل المثال ، الجلداني ، الورم البطاني العصبي ، الورم العصبي ، إلخ. (تتميز بزيادة محتوى البروتين في السائل النخاعي، توسيع القناة أثناء الفحص بالأشعة السينية ، الطرق الحاسمة هي التصوير المقطعي المحوسب ، التصوير بالرنين المغناطيسي ، تصوير النخاع).

إذا لوحظ علامات الانتهاكعلى سبيل المثال ، إفراز الغدد العرقية ، تفاعلات البواب ، التنظيم ضغط الدمأو معدل ضربات القلب أو الفاعلية ، يمكن أن تكون مصحوبة بإزالة التعصيب الخضري للمثانة ، وتضخمها ، وتمتد جدرانها المترهلة. يمكن أن تكون الأسباب مجموعتين من الانتهاكات:

اعتلال الأعصاب المزمن ، وخاصة مع السكرىوالداء النشواني الأولي.
بعض الأمراض مع آفة سائدة في الخضري الجهاز العصبي، على سبيل المثال ، pandizautonomy ، Reilly Family dysautonomy ، انخفاض ضغط الدم الانتصابي في متلازمة شاي دراجر ، وغيرها من الضمور متعدد الأنظمة.

الآراء

حفظ في Odnoklassniki احفظ فكونتاكتي