Αυτές οι πληροφορίες προορίζονται για επαγγελματίες υγείας και φαρμακοποιούς. Οι ασθενείς δεν πρέπει να χρησιμοποιούν αυτές τις πληροφορίες ως ιατρική συμβουλή ή καθοδήγηση.

Θεραπεία λειτουργικών διαταραχών της κένωσης της ουροδόχου κύστης

G. G. Krivoborodov, Διδάκτωρ Ιατρικών Επιστημών
M. E. Shkolnikov, υποψήφιος ιατρικών επιστημών
Ρωσικό Κρατικό Ιατρικό Πανεπιστήμιο, Μόσχα

Η θεραπεία ασθενών με λειτουργικές διαταραχές της κένωσης της ουροδόχου κύστης είναι ένα επείγον πρόβλημα της νευρο-ουρολογίας. Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι δεν έχουν αναπτυχθεί ακόμη αποτελεσματικές και αιτιολογικά τεκμηριωμένες μέθοδοι θεραπείας τέτοιων ασθενών.

Υπάρχουν νευρογενείς, μυογενείς (μυοπάθειες) και ψυχογενείς (νευρώσεις, σχιζοφρένεια, υστερία κ.λπ.) παράγοντες που βασίζονται στις λειτουργικές διαταραχές της εκκένωσης της ουροδόχου κύστης. Οι νευρογενείς διαταραχές και τραυματισμοί είναι η κύρια αιτία τέτοιων διαταραχών. Ελλείψει αιτίας λειτουργικής βλάβης της κένωσης της ουροδόχου κύστης, θα πρέπει να σκεφτούμε τις ιδιοπαθείς μορφές της νόσου.

Σύμφωνα με την ταξινόμηση της International Society for Urinary Continence, οι λειτουργικές διαταραχές της εκκένωσης της ουροδόχου κύστης είναι αποτέλεσμα ανεπαρκούς λειτουργίας της ουροδόχου κύστης, υπερδραστήριας ουρήθρας ή συνέπεια των συνδυασμένων αποτελεσμάτων και των δύο διαταραχών. Η ανεπαρκής λειτουργία της ουροδόχου κύστης συμβαίνει λόγω μείωσης ή απουσίας της συσταλτικότητας του εξωστήρα (αρεφλεξία), η οποία συμβαίνει όταν η βλάβη ή η νευρολογική βλάβη εντοπίζεται στην περιοχή των μετωπιαίων λοβών και των οστών του εγκεφάλου, του ιερού τμήματος του νωτιαίου μυελού, με βλάβη στις ίνες του cauda equina, το πυελικό πλέγμα και τα νεύρα της ουροδόχου κύστης, καθώς και με σκλήρυνση κατά πλάκας. Η υπερδραστήρια ουρήθρα είναι συνέπεια της εξωτερικής δυσσυνέργειας του εξωστήρα-σφιγκτήρα (DSD) ή μη χαλαρωτικού (σπαστικού) ραβδωτού (p / p) ουρηθρικού σφιγκτήρα, που μπορεί επίσης να εκδηλωθεί ως παραλλαγή του συνδρόμου Fowler στις γυναίκες. Σε αυτή την περίπτωση, παρατηρείται εξωτερική DSD με το υπερσκληρίδιο επίπεδο της βλάβης του νωτιαίου μυελού.

Στη βιβλιογραφία, υπάρχουν μόνο λίγες αναφορές σχετικά με τον επιπολασμό λειτουργικών διαταραχών της εκκένωσης της ουροδόχου κύστης. Έτσι, οι P. Klarskov et al., Αξιολογώντας την ελκυστικότητα στα ιατρικά ιδρύματα της Κοπεγχάγης, διαπίστωσαν ότι οι μη νευρογενείς μορφές μειωμένης εκκένωσης της ουροδόχου κύστης εμφανίζονται κατά μέσο όρο σε 7 γυναίκες ανά 100.000 πληθυσμό. Σύμφωνα με τους T. Tammela et al., After χειρουργικές παρεμβάσειςστα όργανα κοιλιακή κοιλότηταδιαταραχές της εκκένωσης της ουροδόχου κύστης εμφανίζονται στο 2,9% των ασθενών και μετά από πρωκτολογικές επεμβάσεις - στο 25% των ασθενών. Πολλοί συγγραφείς θεωρούν ότι αυτό το πρόβλημα είναι ιδιαίτερα σημαντικό σε νευρολογικούς ασθενείς.

Η κλινική εκδήλωση της μείωσης της συσταλτικότητας του εξωστήρα και των μη χαλαρωτικών σφιγκτήρων της ουρήθρας είναι συμπτώματα μειωμένης εκκένωσης της ουροδόχου κύστης, τα οποία περιλαμβάνουν δυσκολία στην ούρηση με λεπτό, αργό ρεύμα, διαλείπουσα ούρηση, ανάγκη προσπάθειες και καταπόνηση για έναρξη ούρησης, αίσθημα ατελούς κένωσης της ουροδόχου κύστης.

Ελλείψει συσταλτικότητας του εξωστήρα σε συνδυασμό με παραλυτική κατάσταση του p / p του σφιγκτήρα της ουρήθρας, οι ασθενείς αδειάζουν την ουροδόχο κύστη, αυξάνοντας τεχνητά την ενδοκοιλιακή πίεση, η οποία κλινικά εκδηλώνεται με ούρηση με ασθενή ροή ούρων. Ελλείψει συσταλτικότητας εξωστήρα σε συνδυασμό με σπαστική κατάσταση του εξωτερικού σφιγκτήρα της ουρήθρας, στις περισσότερες περιπτώσεις, η ανεξάρτητη ούρηση είναι αδύνατη και σημειώνεται χρόνια κατακράτηση ούρων.

Ο μη χαλαρωτικός σφιγκτήρας της ουρήθρας p / p οδηγεί σε απόφραξη της εξόδου της ουροδόχου κύστης με συμπτώματα διαταραγμένης κένωσης της ουροδόχου κύστης.

Οι κλινικές εκδηλώσεις του εξωτερικού ADI (ακούσια σύσπαση του σφιγκτήρα της ουρήθρας κατά την ούρηση ή ακούσια σύσπαση του εξωστήρα) περιλαμβάνουν δύο τύπους συμπτωμάτων, συγκεκριμένα: διαταραγμένη κένωση και συσσώρευση ούρων στην ουροδόχο κύστη. Τα τελευταία περιλαμβάνουν συχνή και επείγουσα ούρηση, συχνά σε συνδυασμό με επείγουσα ακράτεια ούρων και νυκτουρία. Το εξωτερικό DSD χαρακτηρίζεται από ατελή κένωση της ουροδόχου κύστης και ανάπτυξη κυστιδικής παλινδρόμησης.

Έτσι, διάφορες μορφές μειωμένης εκκένωσης της ουροδόχου κύστης μπορεί να έχουν πολλές ομοιότητες. κλινική εικόνα... Από αυτή την άποψη, η σωστή και έγκαιρη διάγνωση λειτουργικών διαταραχών της κένωσης της ουροδόχου κύστης είναι το κλειδί για την επιτυχή θεραπεία.

Η διάγνωση των λειτουργικών διαταραχών της κένωσης της ουροδόχου κύστης περιλαμβάνει τη συλλογή καταγγελιών και αναμνήσεων, ουρολογικές και νευρολογικές εξετάσεις, καθώς και πρόσθετες μεθόδους εξέτασης, μεταξύ των οποίων η κύρια θέση καταλαμβάνεται από την ουροδυναμική έρευνα. Στο αρχικό στάδιο της εξέτασης, είναι υποχρεωτική η εκτίμηση των συμπτωμάτων του κατώτερου ουροποιητικού συστήματος με βάση το ερωτηματολόγιο I-PSS (Internanional Prostate Symptom Score). Το ερωτηματολόγιο I-PSS προτάθηκε για την αξιολόγηση διαταραχών του ουροποιητικού λόγω ασθενειών του προστάτη, αλλά τώρα χρησιμοποιείται επιτυχώς σε περιπτώσεις εκδήλωσης συμπτωμάτων ασθενειών του κατώτερου ουροποιητικού συστήματος που προκαλούνται από διάφορους παράγοντες, συμπεριλαμβανομένων των νευρολογικών.

Για να διευκρινιστεί η συμπεριφορά του εξωστήρα και των σφιγκτήρων του στη φάση της εκκένωσης της ουροδόχου κύστης, η πιο κατατοπιστική μέθοδος για τη μελέτη ασθενών είναι μια σύνθετη ουροδυναμική μελέτη.

Ουροδυναμικές ενδείξεις εξωτερικού DSD, χαρακτηριστικές του υπερκράσιου εντοπισμού παθολογική διαδικασία, ειδικά στον αυχενικό νωτιαίο μυελό, καταγράφονται με ηλεκτρομυογραφία κατά την ούρηση "εκρήξεις" της συσταλτικής δραστηριότητας του σφιγκτήρα p / p της ουρήθρας και των μυών του πυελικού εδάφους. Η συστολή των μυών του πυελικού εδάφους καθιστά δύσκολη ή διακόπτει εντελώς τη ροή των ούρων. Ο μη χαλαρωτικός σφιγκτήρας της ουρήθρας χαρακτηρίζεται από την απουσία μείωσης της ηλεκτρομυογραφικής δραστηριότητας του p / p σφιγκτήρα της ουρήθρας κατά την ούρηση. Η μείωση ή η απουσία της συσταλτικότητας του εξωστήρα εκδηλώνεται ουροδυναμικά με την απουσία ομαλής αύξησης της πίεσης του εξωστήρα κατά τη διάρκεια της κυστεομετρίας ή την απουσία της επιθυμίας για ούρηση.

Θα πρέπει να τονιστεί ότι μόνο η ουροδυναμική εξέταση καθιστά δυνατή την αξιόπιστη διαπίστωση της μορφής δυσλειτουργίας του κατώτερου ουροποιητικού συστήματος, που οδηγεί σε μειωμένη κένωση της ουροδόχου κύστης και καθορίζει σε μεγάλο βαθμό την επιλογή της μεθόδου θεραπείας.

Η υπερηχογραφική εξέταση των νεφρών και της ουροδόχου κύστης, καθώς και η εκκριτική ουρογραφία, σας επιτρέπουν να διευκρινίσετε την ανατομική κατάσταση του ανώτερου ουροποιητικού συστήματος και την ποσότητα υπολειπόμενων ούρων στην ουροδόχο κύστη. Από την ποσότητα των υπολειπόμενων ούρων στην ουροδόχο κύστη μετά την πράξη της ούρησης (κανονικά έως 50 ml), μπορεί κανείς έμμεσα να κρίνει τη λειτουργική κατάσταση του εξωστήρα και την παρουσία απόφραξης της εξόδου της ουροδόχου κύστης.

V τραπέζιπαρατίθενται οι μέθοδοι θεραπείας ασθενών με λειτουργικές διαταραχές της κένωσης της ουροδόχου κύστης, εκ των οποίων μόνο η φαρμακευτική θεραπεία και η ραχιαία ράχη με ηλεκτρική διέγερση των πρόσθιων ριζών μπορούν πράγματι να θεωρηθούν ως μέθοδοι θεραπείας, ενώ άλλες είναι πιο πιθανό να είναι μέθοδοι εκκένωσης της ουροδόχου κύστης. Επιπλέον, ακόμη και η φαρμακευτική θεραπεία είναι σε μεγάλο βαθμό μια συμπτωματική μέθοδος θεραπείας. Παρόλα αυτά, το ραντεβού φάρμακααντιπροσωπεύει το πρώτο στάδιο στη θεραπεία ασθενών με λειτουργική βλάβη της κένωσης της ουροδόχου κύστης. Η επιλογή του φαρμάκου εξαρτάται από τον τύπο της δυσλειτουργίας του κατώτερου ουροποιητικού συστήματος. Έτσι, σε περίπτωση διαταραχής της συσταλτικότητας του εξωστήρα, χρησιμοποιούνται παράγοντες αντιχολινεστεράσης και Μ-χολινομιμητικά, και σε περίπτωση υπερδραστήριας ουρήθρας, χρησιμοποιούνται κεντρικά μυοχαλαρωτικά και α-αποκλειστές.

Τύποι θεραπείας για ασθενείς με λειτουργικές διαταραχές της κένωσης της ουροδόχου κύστης

Σε 22 ασθενείς με μειωμένη συσταλτικότητα του εξωστήρα, χρησιμοποιήθηκε βρωμιούχο distigmine (ubretide) σε δόση 5 mg κάθε δεύτερη ημέρα 30 λεπτά πριν από το πρωινό για 2 μήνες. Ταυτόχρονα, ένα διάλειμμα 7 ημερών στη λήψη του φαρμάκου γινόταν κάθε 2 εβδομάδες. Ο μηχανισμός δράσης του βρωμιούχου διστιμμίνης είναι να μπλοκάρει την ακετυλοχολινεστεράση, η οποία συνοδεύεται από αύξηση της συγκέντρωσης της ακετυλοχολίνης στη συναπτική σχισμή και, κατά συνέπεια, διευκολύνει τη μετάδοση των νευρικών παλμών.

Σε όλους τους ασθενείς, το θεραπευτικό αποτέλεσμα αναπτύχθηκε την πρώτη εβδομάδα λήψης του φαρμάκου και εκφράστηκε σε μείωση της μέσης βαθμολογίας I-PSS από 15,9 σε 11,3 και της ποσότητας υπολειπόμενων ούρων από 82,6 σε 54,3 ml. Υποκειμενικά, οι ασθενείς σημείωσαν αύξηση της αίσθησης της παρόρμησης και ανακούφιση από την έναρξη της πράξης της ούρησης.

Πρέπει να σημειωθεί ότι το ζήτημα της διάρκειας της θεραπείας με φάρμακα αντιχολινεστεράσης παραμένει ανοικτό μέχρι σήμερα. Σύμφωνα με τα δεδομένα μας, στο 82% των ασθενών σε διαφορετικούς όρουςμετά το τέλος της διάρκειας 2 μηνών θεραπείας, τα συμπτώματα επανεμφανίστηκαν, τα οποία απαιτούσαν επαναχορήγηση του φαρμάκου.

Δυστυχώς, δεν έχουμε συσσωρεύσει τη δική μας εμπειρία χρήσης βηθανόλης σε ασθενείς με μειωμένη συσταλτικότητα του εξωστήρα, καθώς αυτό το φάρμακο δεν είναι καταχωρημένο για κλινική χρήση στη χώρα μας και, κατά συνέπεια, δεν είναι διαθέσιμο στο δίκτυο φαρμακείων. Ο μηχανισμός δράσης της βηθανόλης είναι παρόμοιος με τη δράση της ακετυλοχολίνης στα λεία μυοκύτταρα. Τα δεδομένα άλλων συγγραφέων δείχνουν ότι η bethanechol μπορεί να χρησιμοποιηθεί στη θεραπεία ασθενών με ήπια βλάβη της συσταλτικότητας του εξωστήρα.

Ο α -αδρενεργικός αποκλειστής doxazosin (cardura) χρησιμοποιήθηκε στη θεραπεία 30 ασθενών με υπερδραστηριότητα της ουρήθρας, συμπεριλαμβανομένων 14 ασθενών με εξωτερικό ADS και 16 με μειωμένη εκούσια χαλάρωση του σφιγκτήρα της ουρήθρας. Η δοξαζοσίνη χορηγήθηκε σε δόση 2 mg / ημέρα τη νύχτα.

Μετά από 6 μήνες, η μέση βαθμολογία I-PSS σε ασθενείς με εξωτερικό ADS μειώθηκε από 22,6 σε 11,4, η ποσότητα υπολειπόμενων ούρων μειώθηκε από 92,6 σε 32,4 ml και ο μέγιστος ρυθμός ροής ούρων αυξήθηκε από 12,4 σε 16,0 ml / sec.

Επιπλέον, μετά από 6 μήνες σε ασθενείς με μειωμένη εκούσια χαλάρωση του σφιγκτήρα της ουρήθρας, η μέση βαθμολογία I -PSS μειώθηκε από 14,6 σε 11,2, η ποσότητα υπολειπόμενων ούρων - από 73,5 σε 46,2 ml και ο μέγιστος ρυθμός ροής όγκος ούρων αυξήθηκε από 15,7 έως 18,4 ml / δευτ.

Η βακλοφένη και η τιζανιδίνη (sirdalud) είναι κεντρικά μυοχαλαρωτικά. Μειώνουν την διέγερση των κινητικών νευρώνων και των νευρώνων και μπορούν να εμποδίσουν τη μετάδοση των νευρικών παλμών στον νωτιαίο μυελό, μειώνοντας τη σπαστικότητα των ημιαγωγών μυών. Σύμφωνα με τα δεδομένα μας, μετά τη χρήση μπακλοφένης σε δόση 20 mg / ημέρα και τιζανιδίνη σε δόση 4 mg / ημέρα, δεν υπήρξε σημαντική δυναμική υποκειμενικών και αντικειμενικών συμπτωμάτων τόσο σε ασθενείς με εξωτερικό ΣΔΑ όσο και σε ασθενείς με μειωμένη χαλάρωση του σφιγκτήρα της ουρήθρας. Η έντονη αδυναμία των μυών των άκρων κατά τη λήψη αυτών των φαρμάκων δεν επιτρέπει την αύξηση της δόσης φαρμάκων, γεγονός που περιορίζει σημαντικά τη χρήση τους στην κλινική πράξη.

Πρέπει να σημειωθεί ότι η φαρμακευτική θεραπεία είναι αποτελεσματική σε ασθενείς με αρχικές και ήπιες μορφές διαταραγμένης κένωσης της ουροδόχου κύστης. Ωστόσο, είναι σκόπιμο να το χρησιμοποιήσετε ως το πρώτο στάδιο της θεραπείας. Σε περίπτωση ανεπαρκούς αποτελεσματικότητας της φαρμακευτικής θεραπείας, είναι απαραίτητο να αναζητήσετε νέους τρόπους για να λύσετε το πρόβλημα της επαρκούς εκκένωσης της ουροδόχου κύστης.

Προτείνεται από τους Lapides et al. στη δεκαετία του '80. του περασμένου αιώνα, ο διαλείπων αυτοκαθετηρισμός της ουροδόχου κύστης εξακολουθεί να παραμένει μία από τις κύριες μεθόδους εκκένωσης της ουροδόχου κύστης. Ωστόσο, αυτή η μέθοδος έχει μια σειρά επιπλοκών, οι οποίες περιλαμβάνουν λοιμώξεις του κατώτερου ουροποιητικού συστήματος, στένωση της ουρήθρας και, το σημαντικότερο, σημαντική μείωση της ποιότητας ζωής. Εάν είναι αδύνατο να εκτελεστεί (νευρολογικοί ασθενείς με τετραπληγία, ασθενείς με παχυσαρκία) ή άρνηση του ασθενούς από αυτοκαθετοποίηση, σε άτομα με εξωτερικό DSD και μη χαλαρωτικό σφιγκτήρα της ουρήθρας, καθώς και με μειωμένη συσταλτικότητα του εξωστήρα, για επαρκή εκκένωση της ουροδόχου κύστης , τα τελευταία χρόνια, εμφύτευση ειδικών ενδοπροθέσεων (κατασκευασμένες εταιρείες Balton, Mentor, MedSil) και ενέσεις αλλαντικής τοξίνης στην περιοχή του σφιγκτήρα p / p ουρήθρας.

Εικόνα 1. Προσωρινή ενδοπρόθεση ουρήθρας

Τα προσωρινά στεντ της ουρήθρας έχουν σχήμα κυλίνδρου από συρματόσχοινο πάχους 1,1 mm, κατασκευάζονται με βάση πολυγαλακτικά και πολυγλυκολικά οξέα με διαφορετικές περιόδους καταστροφής (από 3 έως 9 μήνες) μέσω υδρόλυσης (Εικ. 1) Ε Οι μηχανικές ιδιότητες και ο χρόνος καταστροφής των προσωρινών στεντ εξαρτώνται από το βαθμό πόλωσης, τη θέση και το σχήμα της ζώνης εμφύτευσης.

Έχουμε εμπειρία με τη χρήση προσωρινών στεντ της ουρήθρας σε επτά άνδρες με εξωτερικό ADS και σε τέσσερις ασθενείς που δεν είχαν συσταλτικότητα του εξωστήρα. Ένα προσωρινό στεντ της ουρήθρας τοποθετήθηκε κατά τη διάρκεια της ουρηθροκυστοσκόπησης με τέτοιο τρόπο ώστε να «νάρθηκε» τόσο το προστάτικο όσο και το μεμβρανώδες τμήμα της ουρήθρας. Αυτή η θέση του stent εξασφαλίζει επαρκή κένωση της ουροδόχου κύστης.

Όλοι οι ασθενείς εμφάνισαν ανάκτηση της αυθόρμητης ούρησης αμέσως μετά την εμφύτευση του ενδοπρόθεσης της ουρήθρας. Ασθενείς με εξωτερικό DSD ουρούσαν κατόπιν ανάγκης και ασθενείς χωρίς συσταλτικότητα εξωστήρα με διάστημα 4 ωρών (6 φορές την ημέρα) χρησιμοποιώντας τη ρεσεψιόν του Kred. Σύμφωνα με δεδομένα σάρωσης υπερήχων, 10 εβδομάδες μετά την τοποθέτηση stent, δεν παρατηρήθηκαν υπολείμματα ούρων σε ασθενείς με εξωτερικό DSD και σε ασθενείς χωρίς συσταλτικότητα εξωστήρα η μέση ποσότητα υπολειπόμενων ούρων ήταν 48 ml και εξαρτάται από την επάρκεια της πρόσληψης CRED. Είναι πολύ σημαντικό ότι σε ασθενείς με εξωτερικό DSD, αποκαλύφθηκε μείωση της μέγιστης πίεσης του εξωστήρα κατά την ούρηση από μέσο όρο 72 έως 35 cm νερού. Τέχνη. (πρόληψη της ανάπτυξης κυστιδικής παλινδρόμησης).

Πιστεύουμε ότι τα προσωρινά στεντ της ουρήθρας παρέχουν επαρκή κένωση της ουροδόχου κύστης και ενδείκνυνται για εκείνους τους ασθενείς με μειωμένη κένωση της ουροδόχου κύστης που δεν μπορούν να υποβληθούν σε διαλείπουσα καθετηριασμό της ουροδόχου κύστης ή που απέχουν από αυτό για διάφορους λόγους. Οι προσωρινές ενδοπροθέσεις μπορούν να είναι μια μέθοδος επιλογής ασθενών για μόνιμες (μεταλλικές) ενδοπροθέσεις.

Τα τελευταία χρόνια, υπάρχουν αναφορές στη βιβλιογραφία σχετικά με την επιτυχή χρήση της αλλαντικής τοξίνης σε ασθενείς με λειτουργική βλάβη της κένωσης της ουροδόχου κύστης. Στην κλινική μας, η αλλαντική τοξίνη χρησιμοποιήθηκε σε 16 ασθενείς με μειωμένη κένωση της ουροδόχου κύστης, συμπεριλαμβανομένων εννέα με εξωτερικό ADS, τρεις με μη χαλαρωτικό σφιγκτήρα ουρήθρας και τέσσερις με διαταραχή της συσταλτικότητας του εξωστήρα. Χρησιμοποιήσαμε αλλαντική τοξίνη τύπου Α από τη φαρμακευτική εταιρεία Allergan. Η εμπορική ονομασία του φαρμάκου είναι Botox (Botox), είναι μια λυοφιλοποιημένη σκόνη λευκόσε γυάλινα φιαλίδια κενού με όγκο 10 ml, κλειστά με ελαστικό πώμα και σφραγισμένο πώμα αλουμινίου. Ένα μπουκάλι περιέχει 100 IU αλλαντικής τοξίνης τύπου Α.

Εικόνα 2. Χορήγηση αλλαντικής τοξίνης σε άνδρες

Ο μηχανισμός δράσης του Botox είναι να εμποδίσει την απελευθέρωση της ακετυλοχολίνης από την προσυναπτική μεμβράνη στη νευρομυϊκή σύναψη. Η φαρμακολογική επίδραση αυτής της διαδικασίας είναι η επίμονη χημειοδιατήρηση και η κλινική εκδήλωση είναι η χαλάρωση των μυϊκών δομών.

Σύμφωνα με τις συστάσεις του κατασκευαστή, η λυοφιλοποιημένη σκόνη αραιώθηκε με 8 ml αποστειρωμένου διαλύματος χλωριούχου νατρίου 0,9% χωρίς συντηρητικά (1 ml του προκύπτοντος διαλύματος περιέχει 12,5 U Botox). Χρησιμοποιήθηκε η διαπερινεϊκή μέθοδος χορήγησης φαρμάκου. Στους άνδρες, υπό τον έλεγχο του δείκτη που εισήχθη στο ορθό, μια ειδική βελόνα με μονωτική επίστρωση εισήχθη σε ένα σημείο που βρίσκεται 2 cm πλάγια και πάνω από τον πρωκτό (Εικ. 2). Στις γυναίκες, υπό τον έλεγχο του δείκτη που εισήχθη στον κόλπο, η βελόνα εισήχθη σε ένα σημείο πλάτους 1 cm και πάνω από το εξωτερικό άνοιγμα της ουρήθρας σε βάθος 1,5-2,0 cm (Εικ. 3). Σε όλες τις περιπτώσεις, η θέση της βελόνας παρακολουθήθηκε ηλεκτρομυογραφικά σύμφωνα με τον χαρακτηριστικό ήχο του ηχείου ηλεκτρομυογράφου. Κάθε σημείο εγχύθηκε με 50 μονάδες μπότοξ.

Εικόνα 3. Χορήγηση αλλαντικής τοξίνης στις γυναίκες

Σε όλους τους ασθενείς, 10 ημέρες μετά την ένεση αλλαντικής τοξίνης, τα υπολείμματα ούρων εξαφανίστηκαν και παρατηρήθηκε αύξηση του μέγιστου ρυθμού ροής ούρων. Είναι σημαντικό ότι η χημειοδιατήρηση του σφιγκτήρα της ουρήθρας μετά την ένεση Botox σε όλους τους ασθενείς με μη χαλαρωτικό σφιγκτήρα p / p και εξωτερικό ADS οδήγησε σε μείωση της πίεσης του εξωστήρα και σε ασθενείς με μειωμένη συσταλτικότητα του εξωστήρα - σε μείωση της μέγιστης κοιλιακής πίεσης προκαλώντας ροή ούρων από το εξωτερικό άνοιγμα της ουρήθρας. Αυτή η παρατήρηση φαίνεται να είναι εξαιρετικά σημαντική όσον αφορά την πρόληψη της ανάπτυξης κυστιδικής παλινδρόμησης και τη διατήρηση της λειτουργικής ικανότητας των νεφρών. Μόνο σε έναν ασθενή η κλινική επίδραση μετά την ένεση Botox συνέχισε για 16 μήνες, οι υπόλοιποι ασθενείς χρειάστηκαν επαναλαμβανόμενες ενέσεις του φαρμάκου σε διαστήματα 3-8 μηνών.

Σε ορισμένες περιπτώσεις, με σοβαρή αναπηρία ασθενών με μειωμένη κένωση της ουροδόχου κύστης, χρησιμοποιείται διουρηθρική τομή ή εκτομή του εξωτερικού σφιγκτήρα της ουρήθρας, η ουροδόχος κύστη αποστραγγίζεται με μόνιμο ουρηθρικό καθετήρα ή πραγματοποιείται κυστοστομία.

Έτσι, η διαταραχή της εκκένωσης της ουροδόχου κύστης μπορεί να προκύψει από διάφορες μορφές δυσλειτουργίας του κατώτερου ουροποιητικού συστήματος. Απαιτείται μια ολοκληρωμένη ουροδυναμική εξέταση για να διευκρινιστεί η λειτουργική κατάσταση της ουροδόχου κύστης και των σφιγκτήρων της και η επιλογή μιας κατάλληλης μεθόδου για την εκκένωση της ουροδόχου κύστης. Η έλλειψη εξαιρετικά αποτελεσματικών και καθολικών μεθόδων θεραπείας ασθενών με λειτουργικές διαταραχές της κένωσης της ουροδόχου κύστης υπαγορεύει την ανάγκη αναζήτησης νέων μεθόδων θεραπείας για τέτοιους ασθενείς.

Πίνακας περιεχομένων

Ουρολογικές επιπλοκές των διαταραχών της σπονδυλικής στήλης

Για πρώτη φορά, η περιγραφή της "μυελοπάθειας στο επίπεδο της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης είναι μια ανίατη ασθένεια" βρίσκεται στους αρχαίους παπύρους. Στις αρχές του 20ού αιώνα, το ποσοστό θνησιμότητας ασθενών με διαταραχές της σπονδυλικής στήλης από ουρολογικές επιπλοκές εντός 2 ετών ήταν 80%. Τα τελευταία χρόνια, η στάση απέναντι σε ασθενείς με δυσλειτουργία του κατώτερου ουροποιητικού συστήματος που σχετίζεται με τραυματισμούς και ασθένειες της σπονδυλικής στήλης έχει υποστεί μια σημαντική αναθεώρηση. Επί του παρόντος, το προσδόκιμο ζωής τέτοιων ασθενών για περισσότερα από 10 χρόνια πλησιάζει το 85% (Lightner D.J., 1998). Η αύξηση του προσδόκιμου ζωής των «ασθενών με σπονδυλική στήλη» κατέστησε δυνατή τη σημαντική επέκταση των δυνατοτήτων μεθόδων για τη διάγνωση της δυσλειτουργίας του ουροποιητικού συστήματος και αποτελεσματική θεραπείατέτοιους ασθενείς.

Επιδημιολογία τραυματισμών της σπονδυλικής στήλης

Δυστυχώς, οι τραυματισμοί της σπονδυλικής στήλης δεν είναι σπάνιοι. Σύμφωνα με τον Ditunno J. F. (1994), περίπου 10.000 νέα κρούσματα αναφέρονται ετησίως στις Ηνωμένες Πολιτείες. Η συντριπτική πλειοψηφία (82%) είναι νέοι άνδρες (από 16 έως 30 ετών). Μεταξύ των αιτιών τραυματισμών της σπονδυλικής στήλης, οι επικρατέστερες είναι ο τραυματισμός του αυτοκινήτου (45%), η πτώση από ύψος και η βουτιά στο νερό (22%), το χτύπημα (16%), ο αθλητικός τραυματισμός (13%). Οι πιο συνηθισμένοι τραυματισμοί είναι η μέση αυχενική και θωρακική σπονδυλική στήλη.

Επίπεδο τραυματισμού της σπονδυλικής στήλης

Το επίπεδο τραυματισμού της σπονδυλικής στήλης περιγράφεται συνήθως ανάλογα με το επίπεδο νευρολογικής βλάβης και το βαθμό δυσλειτουργίας. Η έννοια της πλήρους βλάβης περιλαμβάνει την απουσία ή τη μερική διατήρηση της λειτουργίας όχι περισσότερο από τρία τμήματα κάτω από το επίπεδο της νευρολογικής βλάβης. Η ατελής βλάβη λέγεται όταν η μη αντανακλαστική νευρολογικά προσδιορισμένη λειτουργία διατηρείται πάνω από τρία τμήματα κάτω από το επίπεδο της βλάβης. Συνολικά, περίπου το 50% όλων των τραυματικών τραυματισμών της σπονδυλικής στήλης είναι πλήρεις. Το ένα τέταρτο των ασθενών μπορούν να ταξινομηθούν στις ακόλουθες κατηγορίες:

• Μερική παραπληγία
• Πλήρης παραπληγία
• Μερική τετραπληγία
• Πλήρης τετραπληγία

Υπάρχουν δύο συστήματα ταξινόμησης που χρησιμοποιούνται για να περιγράψουν νευρολογικές διαταραχές:

1. Σύστημα Frankel

Σύστημα Frankel
(με βάση την περιγραφή του βαθμού δυσλειτουργίας κάτω από το επίπεδο βλάβης)

• Πλήρης δυσλειτουργία
• Διατήρηση ευαισθησίας
• Απώλεια της εκούσιας κινητικής λειτουργίας
• Η αυθαίρετη κινητική λειτουργία διατηρείται
• Κανονική αισθητηριακή και κινητική λειτουργία

Κλίμακα American Association of Spord Disorders Association (ASIA)

• Πλήρης εξασθένηση: έλλειψη κινητικής και αισθητηριακής λειτουργίας, διατηρημένη στο επίπεδο των ιερών τμημάτων S4 και S5.
• Μερική: διαταραχή της αίσθησης, η κινητική λειτουργία διατηρείται κάτω από το επίπεδο βλάβης, εξαπλώνεται στα ιερά τμήματα S4 και S5.
• Μερική: η κινητική λειτουργία διατηρείται κάτω από το επίπεδο της νευρολογικής βλάβης, η μυϊκή δύναμη είναι κάτω από το βαθμό 3 σε βασικές μυϊκές ομάδες κάτω από το επίπεδο της νευρολογικής βλάβης
• Μερική: η κινητική λειτουργία διατηρείται κάτω από το επίπεδο νευρολογικής βλάβης, η μυϊκή δύναμη βαθμού 3 και υψηλότερη στις βασικές μυϊκές ομάδες είναι κάτω από το επίπεδο νευρολογικής βλάβης
• Κανονική αισθητηριακή και κινητική λειτουργία.

Κλίμακα μυϊκής δύναμης

1. έλλειψη κίνησης
2. λεπτές κινήσεις
3. κίνηση στο σύνολό της, αλλά πραγματοποιήθηκε με σημαντική προσπάθεια
4. πλήρης κίνηση που απαιτεί προσπάθεια
5. πλήρης κίνηση με μικρή αντίσταση
6. φυσιολογική μυϊκή δύναμη και κίνηση

Έτσι, το επίπεδο της βλάβης καθορίζεται κυρίως από τη λειτουργικότητα και τη λεγόμενη ανεξαρτησία (ανάγκη φροντίδας για άρρωστο ιατρικό προσωπικό)

Εκτιμώμενος βαθμός λειτουργικότητας ανάλογα με το επίπεδο νευρολογικής βλάβης

Επίπεδο ζημιάς	Αυτοεξυπηρέτηση *	Μετακίνηση από κρεβάτι σε καρέκλα κλπ.)	κινητικότητα
C1-C4 (υψηλή τετραπληγία)	Εξάρτηση από τους άλλους	Εξάρτηση από τους άλλους	Απλή χειροκίνητη καρέκλα - εξάρτηση από τους άλλους
C5-C8 (χαμηλή τετραπληγία)	Μερικώς ανεξάρτητο (διαθεσιμότητα κατάλληλων συσκευών)	Εξαρτάται από ένα άτομο ή είναι εντελώς ανεξάρτητο	Δυνατότητα κίνησης σε καρέκλα για μικρές αποστάσεις
T1-T10 (υψηλή παραπληγία)	Πλήρως ανεξάρτητη	Πλήρως ανεξάρτητη	Ανεξάρτητος σε χειροκίνητη καρέκλα, περπατώντας με τη βοήθεια άλλων σε "περιπατητή"
T11-L5 (χαμηλή παραπληγία)	Πλήρως ανεξάρτητη	Πλήρως ανεξάρτητη	Ανεξάρτητη κίνηση για μικρές αποστάσεις σε "περιπατητή"

* (η ικανότητα να τρώτε, να ντύνεστε, να πλένεστε)

Σύνδρομα τραυματισμού σπονδυλικής στήλης

Υπάρχουν αρκετά γνωστά μοναδικά σύνδρομα με χαρακτηριστικές κλινικές εκδηλώσεις που προκύπτουν από τραυματισμό της σπονδυλικής στήλης.

Κεντρικό σύνδρομο- είναι συνέπεια της αιμορραγικής νέκρωσης της κεντρικής φαιάς ουσίας και των μεσαίων τμημάτων της λευκής ουσίας, με τη σχετική διατήρηση των πλευρικά εντοπισμένων τμημάτων του νωτιαίου μυελού. Σε αυτό το σύνδρομο, υπάρχει μια επιμονή ευαισθησίας και κινητικής αδυναμίας, η οποία είναι συνήθως πιο έντονη στα άνω άκρα. Αυτό το σύνδρομο εμφανίζεται με τραυματισμούς της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης και αγγειακή στένωση των παρασπονδυλικών αρτηριών της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης.

Σύνδρομο Brown-Sequardείναι συνέπεια ασύμμετρης βλάβης και εκδηλώνεται με αντίθετη διαταραχή του πόνου και της θερμοκρασιακής ευαισθησίας και κινητικής αδυναμίας.

Σύνδρομο πρόσθιου νωτιαίου μυελού- είναι συνέπεια παραβίασης της παροχής αίματος στα μέρη του νωτιαίου μυελού, λήψη τροφής από την πρόσθια αρτηρία της σπονδυλικής στήλης. Εκδηλώνεται με μειωμένη κάμψη, αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια, «οξείες» κήλες των κεντρικών πυρήνων. Λόγω του ότι οι οπίσθιες στήλες και τα ραχιαία τόξα του νωτιαίου μυελού παραμένουν άθικτα, οι κλινικές εκδηλώσεις αυτού του συνδρόμου είναι αδυναμία και απώλεια πόνου και θερμοκρασιακής ευαισθησίας κάτω από το επίπεδο βλάβης.

Σύνδρομο Cauda equina- είναι συνέπεια τραυματισμών κάτω από την οσφυϊκή-θωρακική μοίρα της σπονδυλικής στήλης. Εκδηλώνεται ως δυσλειτουργία των κάτω κινητικών νευρώνων (χαλαρή παράλυση) και απώλεια ιερών αντανακλαστικών.

Οξεία φάση διαταραχών της σπονδυλικής στήλης

Η οξεία φάση των διαταραχών της σπονδυλικής στήλης εμφανίζεται μετά τη φάση του σπονδυλικού σοκ και διαρκεί για 2 έως 12 εβδομάδες. Κατά τη διάρκεια αυτής της φάσης, οι ασθενείς έχουν εξωστρεφική αρεξία. Επί του παρόντος, οι περισσότεροι ασθενείς χρησιμοποιούν πρώτα έναν ουρηθρικό καθετήρα για την αποστράγγιση της ουροδόχου κύστης. Μετά τη σταθεροποίηση της γενικής και νευρολογικής κατάστασης, εφαρμόζονται εναλλακτικές θεραπείες. Η δεκαετία του '80 του περασμένου αιώνα ήταν μια περίοδος αισιόδοξης στάσης απέναντι στην πρώιμη αποστράγγιση της ουροδόχου κύστης μέσω κυστεοστομίας, αλλά προς το παρόν αυτή η μέθοδος δεν χρησιμοποιείται ως συνήθης στη συντριπτική πλειοψηφία των κλινικών. Η προτιμώμενη μέθοδος εκκένωσης της ουροδόχου κύστης είναι ο διαλείπων καθετηριασμός, ο οποίος πραγματοποιείται κάθε 4 ώρες ή με συχνότητα που εκκενώνει όχι περισσότερο από 450 χιλιοστόλιτρα ούρων. Η φύση της δυσλειτουργίας του κατώτερου ουροποιητικού γίνεται εμφανής μετά την έξοδο του ασθενούς από τη φάση του νωτιαίου σοκ, αν και η «εξέλιξη» των κλινικών εκδηλώσεων μπορεί να συνεχιστεί έως και έξι μήνες μετά από τραυματισμό της σπονδυλικής στήλης.

Χρόνια φάση διαταραχών της σπονδυλικής στήλης

Η βλάβη στους άνω κινητικούς νευρώνες προκαλεί χαλαρή παράλυση της ουροδόχου κύστης και ανεπαρκή αντανακλαστική δραστηριότητα κάτω από το επίπεδο τραυματισμού. Μετά το τέλος της οξείας περιόδου, ένα ορισμένο επίπεδο δραστηριότητας του σφιγκτήρα παραμένει επαρκές για τη διατήρηση της ενδοουρηθρικής πίεσης ανάπαυσης και κατακράτησης ούρων. Η έναρξη της αποκατάστασης της λειτουργίας του εξωστήρα συμπίπτει με την εμφάνιση του αντανακλαστικού του βολβοκεφαλικού κόλπου και των βαθιών αντανακλαστικών των τενόντων κάτω από το επίπεδο τραυματισμού. Κατά τη φάση της «αποκατάστασης», η αντανακλαστική δραστηριότητα του εξωστήρα εκδηλώνεται με ανεπαρκώς υποστηριζόμενες συσπάσεις χαμηλού πλάτους. Ανάλογα με τη συνέπεια με τη δραστηριότητα του σφιγκτήρα, αυτές οι συσπάσεις, που οδηγούν σε αύξηση της ενδοκυστικής πίεσης, μπορεί ή όχι να προκαλέσουν ακράτεια ούρων μεταξύ καθετηριασμών της ουροδόχου κύστης. Με την πάροδο του χρόνου, η φύση της δραστηριότητας του εξωστήρα αλλάζει με την εμφάνιση συσπάσεων μεγάλου πλάτους και ο ασθενής αρχίζει να ουρεί μόνος του. Σε ασθενείς με ελλιπή κάκωση νωτιαίου μυελού, η φάση αποκατάστασης τελειώνει με την αποκατάσταση της αυθόρμητης εκούσιας ούρησης. Ωστόσο, σε ασθενείς με απώλεια ευαισθησίας στον πόνο του περινέου και των ποδιών, σπάνια παρατηρείται αποκατάσταση της εκούσιας λειτουργίας του κάτω ουροποιητικού συστήματος. Η διαταραχή της συντονισμένης λειτουργίας μεταξύ του εξωστήρα και του σφιγκτήρα, ανάλογα με το κέντρο της ούρησης, οδηγεί σε λειτουργική απόφραξη, η οποία εκδηλώνεται με μείωση της μέγιστης παροχής ούρων, διαλείπουσα ούρηση και παρουσία υπολειπόμενων ούρων.

Η φύση της δραστηριότητας του εξωστήρα καθορίζεται από τη σύνθετη διαδικασία αναδιοργάνωσης του αντανακλαστικού του ουροποιητικού. Σε ασθενείς χωρίς νευρολογική βλάβη, το τέντωμα της ουροδόχου κύστης οδηγεί στην ενεργοποίηση των προσαγωγών οδών με διέγερση ινών Α-δέλτα. Οι ίνες C ενεργοποιούνται από το κρύο και τα χημικά ερεθίσματα, αλλά συνήθως βρίσκονται σε ηρεμία. Μετά από τραυματισμούς στη σπονδυλική στήλη, παρατηρείται υπερτροφία και διέγερση ινών C με μικρή περίοδο λανθάνουσας περιόδου. Οι ίνες C προάγουν την αντανακλαστική σύσπαση του εξωστήρα ως απάντηση στο γέμισμα της ουροδόχου κύστης. Η θέση αυτή επιβεβαιώνεται από πρακτικές παρατηρήσεις. Η ενστάλαξη κρύου νερού στην ουροδόχο κύστη (δοκιμή παγωμένου νερού) σε ασθενείς με τραυματισμούς στη σπονδυλική στήλη προκαλεί συσπάσεις εξωστήρων, ενώ η ενστάλαξη καψαϊκίνης ή ενδοκυστικές ενέσεις νευροτοξινών (αλλαντική τοξίνη) αναστέλλει τη δραστηριότητα του εξωστήρα.

Η βλάβη στους κατώτερους κινητικούς νευρώνες στην αρχική περίοδο προκαλεί επίσης αφαίρεση του εξωστήρα. Ωστόσο, σε αντίθεση με τη βλάβη στους άνω κινητικούς νευρώνες, η αρεξία επιμένει μετά την έξοδο από τη φάση του σπονδυλικού σοκ. Επιπλέον, με βλάβη στους κάτω κινητικούς νευρώνες, παρατηρείται αστοχία του σφιγκτήρα και μείωση της ελαστικότητας του τοιχώματος της ουροδόχου κύστης.

Η χρόνια φάση των διαταραχών της σπονδυλικής στήλης δεν είναι στατική φάση. Με την πάροδο του χρόνου, ο τύπος δυσλειτουργίας αλλάζει. Οι ασθενείς με υπερδραστηριότητα εξωστρώματος χωρίς θεραπεία έχουν πυκνωμένο τοίχωμα της ουροδόχου κύστης και στρεβλωτικότητα. Αυτές οι αλλαγές εξηγούνται από την άποψη της νευρικής πλαστικότητας, η οποία συνίσταται στο γεγονός ότι η ανεξέλεγκτη δραστηριότητα του εξωστήρα, η λειτουργική απόφραξη στο επίπεδο των σφιγκτήρων, η υψηλή ενδοκυστική πίεση συμβάλλουν στην προοδευτική επιδείνωση της υπερ -αντανακλαστικότητας και στη μείωση της ελαστικότητας του τοιχώματος της ουροδόχου κύστης. Το Η βλάβη τόσο στον άνω όσο και στον κάτω κινητικό νευρώνα προκαλεί ανάπτυξη δυσλειτουργίας της ουροδόχου κύστης και από αυτή την άποψη, όλοι οι ασθενείς με τραυματισμούς στη σπονδυλική στήλη απαιτούν μακροχρόνια παρακολούθηση από ουρολόγο. Οι ασθενείς πρέπει, τουλάχιστον μία φορά το χρόνο, να παρακολουθούνται από ουρολόγο για αρκετά χρόνια μετά τον τραυματισμό. Ασθενείς με σταθερή λειτουργία του κατώτερου ουροποιητικού συστήματος και χαμηλό κίνδυνο επιπλοκών του ανώτερου ουροποιητικού συστήματος επισκέπτονται ένας ουρολόγος μία φορά κάθε δύο χρόνια. Ασθενείς με υψηλή ενδοκυστική πίεση, υποτροπιάζουσα λοίμωξη του ουροποιητικού συστήματος, καθετήρα που κατοικεί, προοδευτική επιδείνωση της δυσλειτουργίας του LUT με ετήσια ουροδυναμική εξέταση απαιτούν πιο ενεργή παρακολούθηση και θεραπεία. Η ετήσια εξέταση ασθενών μετά από τραυματισμό της σπονδυλικής στήλης περιλαμβάνει υπερηχογράφημα (νεφρού και LUT), μικροσκοπική εξέταση ιζήματος ούρων και, εάν είναι απαραίτητο, καλλιέργειες ούρων, ουροδυναμική εξέταση.

Επιλογή θεραπειών για νευρογενή δυσλειτουργία της ουροδόχου κύστης

Η επιλογή μιας μεθόδου για τη θεραπεία νευρογενών διαταραχών της λειτουργίας του LUT καθορίζεται από το κίνητρο του ασθενούς και τις λειτουργικές δυνατότητες τόσο του ίδιου του ασθενούς (η λειτουργία των άνω άκρων) όσο και των συνοδών (εκπαίδευση σε περιοδικό καθετηριασμό). Sekar P., Wallace D.D. (1997) παρουσίασαν δεδομένα για τις μεθόδους θεραπείας σε 913 ασθενείς. Η θεραπεία με έναν καθετήρα που ζούσε ήταν 20%, ένας καθετήρας προφυλακτικού χρησιμοποιήθηκε στο 31%, η εκκένωση της ουροδόχου κύστης με τον ελιγμό Crede χρησιμοποιήθηκε στο 5%, ο διαλείπων καθετηριασμός χρησιμοποιήθηκε στο 33%και το 12%των ασθενών κανονικά αδειάζουν την ουροδόχο κύστη μόνοι τους. Το

Συνοπτικά δεδομένα για τις μεθόδους θεραπείας των νευρογενών δυσλειτουργιών του LUT, ανάλογα με το επίπεδο βλάβης και το φύλο, παρουσιάζονται στον ακόλουθο πίνακα.

Βλάβη στους άνω κινητικούς νευρώνες

Σφιγκτηροτομή Στεντ ουρήθρας Βοτουλινική τοξίνη Νευροδιέγερση	Αντανακλαστικό (ισορροπημένη ούρηση) Νευροδιέγερση
Διαλείπων καθετηριασμός Αντιχολινεργικά	Διαλείπων καθετηριασμός Αντιχολινεργικά Πλαστικό επέκτασης της ουροδόχου κύστης Καθετηριζόμενο στόμα
Καθετήρας που κατοικεί Κυστοστομία	Καθετήρας που κατοικεί Κυστοστομία
Ileoconduit Ηλειοκυστοστομία	Εκτροπή ακράτειας ούρων Ileoconduit Ηλειοκυστοστομία

Βλάβη στους κάτω κινητικούς νευρώνες

Σφιγκτηροτομή Στεντ ουρήθρας Βοτουλινική τοξίνη	Ούρηση Valsalva (crede)
Διαλείπων καθετηριασμός Αντιχολινεργικά Πλαστικό επέκτασης της ουροδόχου κύστης α-αποκλειστές	Διαλείπων καθετηριασμός Αντιχολινεργικά Πλαστικό επέκτασης της ουροδόχου κύστης α-αποκλειστές
Καθετήρας που κατοικεί Κυστοστομία	Καθετήρας που κατοικεί Κυστοστομία
Εκτροπή ακράτειας ούρων Ileoconduit Ηλειοκυστοστομία	Εκτροπή ακράτειας ούρων Ileoconduit Ηλειοκυστοστομία

Θεραπεία νευρογενών δυσλειτουργιών στους άνδρες

Στις δεκαετίες του '70 και του '80 του περασμένου αιώνα, πιστεύεται ότι ο απώτερος στόχος της θεραπείας των νευρογενών δυσλειτουργιών στους άνδρες ήταν να αποκαταστήσει μια ισορροπημένη κατάσταση της ουροδόχου κύστης. Η έννοια της ισορροπημένης ουροδόχου κύστης περιελάμβανε χαμηλή πίεση εκτίναξης, χωρίς απόφραξη της εξόδου της ουροδόχου κύστης και χαμηλό υπολειπόμενο όγκο ούρων (λιγότερο από 100 χιλιοστόλιτρα). Πιστεύεται ότι αυτός ο στόχος μπορεί να επιτευχθεί στο 80% των ασθενών. Ο διαλείπων καθετηριασμός χρησιμοποιήθηκε έως ότου αποκατασταθεί η ισορροπημένη λειτουργία της ουροδόχου κύστης. Μεταξύ των καθετηριασμών, χρησιμοποίησαν έναν καθετήρα Candome. Επιπλέον, σε ορισμένους ασθενείς με βλάβη στους ανώτερους κινητικούς νευρώνες, το αντανακλαστικό για την εκκένωση της ουροδόχου κύστης θα μπορούσε να ξεκινήσει από ερεθισμό της υπεράβιας περιοχής (μυρμήγκιασμα του δέρματος, χάιδεμα). Ασθενείς με βλάβη στους κατώτερους κινητικούς νευρώνες από αμορφορία εξωστήρα και μειωμένο τόνο σφιγκτήρα θα μπορούσαν να αδειάσουν την ουροδόχο κύστη χρησιμοποιώντας τον ελιγμό Crede ή το Valsalva της ούρησης. Παρά το γεγονός ότι ο κίνδυνος ουρολογικών επιπλοκών σε ασθενείς με αυτήν την προσέγγιση στη θεραπεία των δυσλειτουργιών είναι χαμηλότερος από ό, τι σε ασθενείς που χρησιμοποιούν καθετήρα ή υπερπροσωπική εκτροπή ούρων, ο ενθουσιασμός για επίτευξη ισορροπημένης ουροδόχου κύστης σε τραυματισμούς της σπονδυλικής στήλης έχει μειωθεί σημαντικά. Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι η ατελής κένωση της ουροδόχου κύστης, η φλυκταινώδης παλινδρόμηση και η υποτροπιάζουσα ουρολοίμωξη είναι συχνές. Ο διαλείπων καθετηριασμός (αυτοκαθετηριασμός ή τακτική συντήρηση) έχει γίνει η κύρια θεραπεία για ασθενείς με νευρογενείς δυσλειτουργίες του κατώτερου ουροποιητικού συστήματος. Η χρήση αυτής της μεθόδου θεραπείας βασίζεται στο γεγονός ότι έχει τον μικρότερο αριθμό ουρολογικών επιπλοκών σε σύγκριση με όλες τις άλλες μεθόδους θεραπείας των διαταραχών του ουροποιητικού σε ασθενείς με νευρογενείς δυσλειτουργίες του LUT. Η χρήση ενός καθετήρα εσωτερικού χώρου ή υπερφυσικής παροχέτευσης της ουροδόχου κύστης (κυστοστομία) είναι η λεγόμενη έσχατη λύση (μέθοδος απελπισίας) σε ασθενείς με υψηλά επίπεδα τραυματισμού του νωτιαίου μυελού που δεν είναι σε θέση να κάνουν διαλείποντα καθετηριασμό. Υπάρχουν αμέτρητες επιπλοκές που σχετίζονται με την παρουσία ενός καθετήρα που κατοικεί (ουρηθρίτιδα, επιδιδυμίτιδα, προστατίτιδα κ.λπ.). Η χρήση υπερβούχων παροχέτευσης της ουροδόχου κύστης δεν έχει κανένα πλεονέκτημα στον αριθμό των συμπτωματικών λοιμώξεων του ουροποιητικού συστήματος, καθώς και στο σχηματισμό λίθων και νεοπλασμάτων. Σε ορισμένους ασθενείς, με κατάλληλη επιλογή, η ειλεοκυστοστομία (κύλινδρος της ουροδόχου κύστης) είναι η προτιμώμενη μέθοδος εκτροπής ούρων.

Θεραπεία νευρογενών δυσλειτουργιών στις γυναίκες

Η θεραπεία των νευρογενών δυσλειτουργιών στις γυναίκες απαιτεί ειδική προσέγγιση λόγω της σχετικής απροσπέλασης της ουρήθρας και της έλλειψης κατάλληλων εξωτερικών συσκευών συλλογής ούρων. Ορισμένες γυναίκες είναι σε θέση να αδειάσουν την ουροδόχο κύστη με επαγόμενο αντανακλαστικό ούρων, χρησιμοποιώντας τον ελιγμό Creed ή σφίγγοντας τους μυς του πρόσθιου κοιλιακό τοίχωμα... Οι ασθενείς που αδυνατούν να αδειάσουν την ουροδόχο κύστη χρησιμοποιώντας τις παραπάνω μεθόδους σύμφωνα με συγκεκριμένο πρόγραμμα και στην τουαλέτα αναγκάζονται να χρησιμοποιούν απορροφητικά επιθέματα. Δυστυχώς, η χρήση αυτών των μαξιλαριών αργά ή γρήγορα προκαλεί σημαντικές διαταραχές στο δέρμα του περινέου. Φαίνεται ότι η χρήση περιοδικού καθετηριασμού βοήθησε στην επίλυση αυτού του προβλήματος στις γυναίκες, αλλά οι περισσότερες γυναίκες δεν μπορούν να κάνουν αυτοκαθετηριασμό. Ο σχηματισμός ηπειρωτικής ουροστομίας κοιλίας θα πρέπει να θεωρείται μια εναλλακτική μέθοδος θεραπείας νευρογενών δυσλειτουργιών στις γυναίκες. Η χρήση ενός καθετήρα κατοικίας στις γυναίκες συνοδεύεται από τον κίνδυνο των ίδιων επιπλοκών με τους άνδρες. Επιπλέον, η διάβρωση της ουρήθρας και η διαταραχή της λειτουργίας του σφιγκτήρα έχουν ως αποτέλεσμα τη διαρροή ούρων γύρω από τον καθετήρα.

Θεραπείες δυσλειτουργίας της ουροδόχου κύστης

Ισορροπημένη ούρηση

Το αντανακλαστικό ή η "επαγόμενη" ούρηση παραμένει μια μέθοδος που χρησιμοποιείται ευρέως στη θεραπεία της νευρογενούς δυσλειτουργίας της ουροδόχου κύστης. Αυτή η μέθοδος είναι πιο κατάλληλη για άνδρες με αντανακλαστικό άδειασμα της ουροδόχου κύστης που μπορεί να φορούν καθετήρα Candom ή για ασθενείς και των δύο φύλων που μπορούν να περπατήσουν στην τουαλέτα και να αρχίσουν να ουρούν λόγω ερεθισμού της υπερβούκης περιοχής (ελαφρύ χτύπημα, μυρμήγκιασμα του δέρματος). Επιπλέον, αυτή η μέθοδος μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε ορισμένους ασθενείς με εξωστρεφική αρεξία και χαμηλό υπολειπόμενο τόνο σφιγκτήρα ουρήθρας. Αυτοί οι ασθενείς μπορούν να αδειάσουν την ουροδόχο κύστη με ούρηση Valsalva ή χρησιμοποιώντας τον ελιγμό Creed. Ωστόσο, η μέθοδος αντιμετώπισης των δυσλειτουργιών του LUT χρησιμοποιώντας αντανακλαστική ούρηση συνοδεύεται από επαρκή αριθμό προβλημάτων. Συγκεκριμένα, περισσότεροι από τους μισούς άνδρες που χρησιμοποιούν καθετήρα Candom αναπτύσσουν βακτηριουρία. Ο συνδυασμός βακτηριουρίας με ατελή κένωση της ουροδόχου κύστης οδηγεί αναπόφευκτα σε συμπτωματική ουρολοίμωξη ή σχηματισμό λίθων στην ουροδόχο κύστη. Στο 30% των ασθενών, παρατηρούνται επιπλοκές από το δέρμα του πέους (ερυθρότητα, τριβή, οίδημα και εξέλκωση). Επιπλέον, η αλλαγή καθετήρα προφυλακτικού (μία φορά την ημέρα ή πολλούς καθετήρες candome την ημέρα) δεν επηρεάζει σημαντικά τη συχνότητα εμφάνισης του δέρματος και τις ουρολογικές επιπλοκές. Πολύ συχνά υπάρχει πρόβλημα με τη στερέωση του καθετήρα σε μία θέση. Σε μερικούς άνδρες, υπάρχει υποχώρηση του πέους στον κόλπο μετά την εισαγωγή του καθετήρα Candome και αλλαγή στην αρχική του θέση. Φαίνεται ότι σε αυτή την κατάσταση θα μπορούσε να βρεθεί μια λύση με την εγκατάσταση ημι-άκαμπτων προθέσεων. Ωστόσο, αυτό αυξάνει τον κίνδυνο πρόσθετων επιπλοκών. Στις γυναίκες που χρησιμοποιούν απορροφητικά επιθέματα, υπάρχει ένας μάλλον υψηλός κίνδυνος να διακυβεύεται η ακεραιότητα του δέρματος του περινέου και η ανάπτυξη μολυσμένων ελκών.

Ωστόσο, το 10% των ασθενών που χρησιμοποιούν τη μέθοδο της επαγόμενης ούρησης αναπτύσσουν ουρητηροϋδρονέφρωση ή κυστίδιο -παλινδρόμηση. Οι λόγοι για την παραβίαση της εκροής ούρων από το ανώτερο ουροποιητικό σύστημα είναι η μείωση της ελαστικότητας του τοιχώματος της ουροδόχου κύστης ή ο συνδυασμός υπερρεπλεξίας του εξωστήρα με δυσυνεργία του εξωτερικού σφιγκτήρα. Εάν ο ασθενής αδειάσει την ουροδόχο κύστη χρησιμοποιώντας τον ελιγμό Creed, η ενδοκυστική πίεση πρέπει να υπερβεί την αντίσταση της ουρήθρας, η οποία με τη σειρά της μπορεί παράδοξα να αυξηθεί. Ως αποτέλεσμα, η ενδοκυστική πίεση κένωσης φτάνει σε εξαιρετικά υψηλές τιμές (πάνω από 100 cm στήλη νερού) και σε ασθενείς με ικανό μηχανισμό σφιγκτήρα οδηγεί αναπόφευκτα σε κυστιδοουρητηρική παλινδρόμηση και υδρονέφρωση.

Όλοι οι ασθενείς που υποβάλλονται σε ισορροπημένη θεραπεία δυσλειτουργίας του ουροποιητικού συστήματος απαιτούν διεξοδική ετήσια εκτίμηση της λειτουργίας του άνω και του κάτω ουροποιητικού συστήματος. Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δοθεί σε ασθενείς με υψηλό κίνδυνο δυσλειτουργίας του ανώτερου ουροποιητικού συστήματος σύμφωνα με τον παραπάνω πίνακα. Η ετήσια εξέταση περιλαμβάνει ανάλυση ούρων, υπερηχογράφημα, προσδιορισμό υπολειπόμενου όγκου ούρων, ουροδυναμική εξέταση.

Γενικά, η αντανακλαστική ούρηση ως θεραπεία για νευρογενείς δυσλειτουργίες του κατώτερου ουροποιητικού συστήματος μπορεί να θεωρηθεί ως κατάλληλη επιλογή για ασθενείς με χαμηλή ενδοκυστική πίεση κατά τη φάση πλήρωσης και επαρκή εκκένωση της ουροδόχου κύστης. Ωστόσο, ο αρχικός ενθουσιασμός για αυτή τη μέθοδο έχει ξεθωριάσει κάπως. Με την πάροδο του χρόνου, οι περισσότεροι ασθενείς αναπτύσσουν ουρολογικά προβλήματα, τα οποία συνίστανται σε ατελή εκκένωση της ουροδόχου κύστης και αύξηση της ενδοκυστικής πίεσης, η οποία με τη σειρά της προκαλεί υποτροπιάζουσα πορεία λοίμωξης του ουροποιητικού συστήματος, κυστίδιο -παλινδρόμηση και υδρονεφρωτικό μετασχηματισμό των νεφρών. Παραδοσιακά, η σφιγκτηροτομή έχει χρησιμοποιηθεί ως μέθοδος διόρθωσης, αλλά τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα αυτής της μεθόδου ήταν απογοητευτικά. Σε πολλούς ασθενείς, η εκκένωση της ουροδόχου κύστης μετά από σφιγκτηροτομή παραμένει ανεπαρκής και απαιτείται δεύτερη σφιγκτηροτομή, ενώ άλλοι αρνούνται τη χρήση μόνιμου καθετήρα.

Οι ενότητες που θα επισημανθούν παρακάτω αφορούν την ισορροπημένη ή αντανακλαστική ούρηση και περιλαμβάνουν: δυσυνεργία του εξωτερικού σφιγκτήρα και του αυχένα της ουροδόχου κύστης, θεραπεία δυσυνεργίας με σφιγκτηροτομή, ενδοπρόθεση ουρήθρας, ενέσεις αλλαντικής τοξίνης και νευροδιαμόρφωση.

Δυσυνέργεια Σφίγγου

Σε ασθενείς με τραυματισμούς και ασθένειες της σπονδυλικής στήλης, παραβίαση της συντονισμένης λειτουργίας μεταξύ της σπονδυλικής στήλης και των υπερκείμενων κέντρων ούρησης οδηγεί σε δυσυνεργία μεταξύ της ουροδόχου κύστης και του μηχανισμού σφιγκτήρα του λαιμού της ουροδόχου κύστης και της ουρήθρας. Σπουδάζω στην πρώιμες ημερομηνίεςμετά από υπερσκληρωμένους τραυματισμούς της σπονδυλικής στήλης φαίνεται ότι αυτή τη στιγμή υπάρχει ήδη δραστηριότητα σφιγκτήρα, ωστόσο, μια λεπτομερής εικόνα παραβίασης της συντονισμένης λειτουργίας μεταξύ του εξωστήρα και των σφιγκτήρων παρατηρείται μόνο αρκετούς μήνες μετά τον τραυματισμό. Η δυσσυνεργία του εξωτερικού σφιγκτήρα (DSD του εξωτερικού σφιγκτήρα) θεωρείται ως παθολογικό αντανακλαστικό που στοχεύει στη διατήρηση των ούρων, δηλαδή σε κάποιο βαθμό, ως παραλλαγή της φυσιολογικής αύξησης της δραστηριότητας του σφιγκτήρα που είναι απαραίτητη για τη συσσώρευση ούρων. Ο Blaivas J.G (1981) πίστευε ότι η δυσενέργεια του εξωστήρα-σφιγκτήρα είναι το αποτέλεσμα μιας αύξησης της ενδοκυστικής πίεσης, η οποία εμφανίζεται παρουσία συσπάσεων του εξωστήρα. Αυτό οδηγεί στην διέγερση των προσαγωγών παλμών του πυελικού νεύρου και τη σύσπαση των μυών του εξωτερικού σφιγκτήρα. Χρησιμοποιώντας ηλεκτρομυογραφία του εξωτερικού σφιγκτήρα σε ασθενείς με DSD, αυτή η υπόθεση επιβεβαιώθηκε. Σημειώθηκε ότι η αύξηση της δραστηριότητας του σφιγκτήρα συμπίπτει με την αύξηση της ενδοκυστικής πίεσης και μειώνεται στη φάση της μείωσης της δραστηριότητας του εξωστήρα. Επί του παρόντος, έχουν αναγνωριστεί τρεις τύποι δυσσυνεργίας εξωστήρα-σφιγκτήρα.

Το παρακάτω σχήμα παρουσιάζει τρεις τύπους δυσσυνεργίας εξωστήρα-σφιγκτήρα. Ο τύπος 1 χαρακτηρίζεται από σταδιακή αύξηση της δραστηριότητας του σφιγκτήρα, η οποία φτάνει στο μέγιστο στην κορυφή της σύσπασης του εξωστήρα · με μείωση της πίεσης του εξωστήρα, παρατηρείται μια ξαφνική και πλήρης χαλάρωση του εξωτερικού σφιγκτήρα. Η ούρηση σε ασθενείς με δυσυνέργεια εξωθήρα-σφιγκτήρα τύπου 1 υπάρχει μόνο κατά τη φάση της μείωσης της πίεσης του εξωστήρα (φθίνουσα τμήμα της καμπύλης πίεσης του εξωστήρα). Η δυσυνεργία τύπου 2 χαρακτηρίζεται από «σπασμωδικές» συσπάσεις του εξωτερικού σφιγκτήρα καθ 'όλη τη διάρκεια της συστολής του εξωστρονίου. Σε ασθενείς με αυτόν τον τύπο δυσυνέργειας, η ούρηση είναι διαλείπουσα, με απότομη αύξηση της ροής των ούρων. Η δυσυνεργία τύπου 3 χαρακτηρίζεται από μια συνεχή συστολή του σφιγκτήρα σε όλη τη σύσπαση του εξωστήρα. Ούρηση σε ασθενείς με αποφρακτική δυσυνέργεια τύπου 3, ή αυτοί οι ασθενείς δεν μπορούν να ουρήσουν μόνοι τους καθόλου.

Ως αποτέλεσμα, αυξάνεται η δυσδυναμία του εξωστήρα-σφιγκτήρα υψηλή πίεσηαποβολή ούρων και ατελής κένωση της ουροδόχου κύστης. Σε περισσότερους από τους μισούς ασθενείς της σπονδυλικής στήλης, ουρολογικές επιπλοκές (υδρονέφρωση, παλινδρόμηση, σχηματισμός λίθων, νεφρική ανεπάρκεια και σηψαιμία) σχετίζονται με υψηλές τιμές ενδοκυστικής πίεσης και δυσυνεργίας εξωστήρα-σφιγκτήρα.

Η δυσυνεργία του αυχένα της ουροδόχου κύστης (εσωτερικός, σφιγκτήρας λείων μυών) μπορεί να συνοδεύει τη δυσυνεργία του εξωτερικού σφιγκτήρα. Η δυσσυνεργία του εσωτερικού σφιγκτήρα είναι πιο χαρακτηριστική για ασθενείς με τραυματισμούς των άνω κινητικών νευρώνων (συχνότερα σε ασθενείς με τραυματισμούς της κάτω θωρακικής σπονδυλικής στήλης παρά σε ασθενείς με τραυματισμούς της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης).

Ο ρόλος της σφιγκτηροτομής

Οι διουρηθρικές διαδικασίες που στοχεύουν στην εξάλειψη της λειτουργικής απόφραξης της ουροδόχου κύστης σε ασθενείς με τραυματισμούς στη σπονδυλική στήλη άρχισαν να χρησιμοποιούνται πριν από περίπου 50 χρόνια. Επί του παρόντος, η χειρουργική μέθοδος για τη θεραπεία της εξωτερικής δυσφυγίας του σφιγκτήρα είναι η διουρηθρική σφιγκτηροτομή.

Το παρακάτω σχήμα δείχνει την επίδραση της σφιγκτηροτομής. Συγκρίνονται τα κυστογράμματα κένωσης πριν και μετά τη διουρηθρική σφιγκτηροτομή του εξωτερικού σφιγκτήρα. Μετά την επέμβαση, υπάρχει αύξηση της διαμέτρου της ουρήθρας στην περιοχή του εξωτερικού σφιγκτήρα. Επίσης (βέλη) σημείωσαν μείωση της διαμέτρου της ουρήθρας του προστάτη και ελαφρά επέκταση (βέλη) του υποφυσικού της ουρήθρας βολβοειδούς.

Η σφιγκτηροτομή πραγματοποιείται με πλήρη ανατομή των μυών του εξωτερικού σφιγκτήρα στις 12 η ώρα στο συμβατικό καντράν. Η τομή έχει μήκος 2 εκατοστά και βάθος 6 χιλιοστά. Η τομή 12 η ώρα σχετίζεται με λιγότερες επιπλοκές (αιμορραγία και ανικανότητα). Η επαρκής απόδοση της σφιγκτηροτομίας μπορεί να ελεγχθεί μετεγχειρητικά μέσω του αντανακλαστικού βολβοκαβερνοειδούς. Με μια «πλήρη» σφιγκτηροτομή, δεν υπάρχει συστολή σφιγκτήρα. Δεδομένου ότι η δυσσυνεργία του εξωτερικού σφιγκτήρα συχνά συνδυάζεται με δυσενέργεια των λείων μυών του εσωτερικού σφιγκτήρα, είναι γνωστές οι συστάσεις για εμπειρική εκτομή του αυχένα της ουροδόχου κύστης. Ωστόσο, η διάταξη αυτή είναι αντιφατική. Μια πιο σωστή προσέγγιση στη θεραπεία της δυσυνεργίας είναι η εκτομή του αυχένα της ουροδόχου κύστης σε ασθενείς με απόφραξη στο επίπεδο του αυχένα της ουροδόχου κύστης, επιβεβαιωμένη με βιντεο-ουροδυναμική εξέταση ή παρουσία υπερφυσικής απόφραξης σε ασθενείς που έχουν ήδη υποβληθεί σε σφιγκτηροτομή ραβδωτός σφιγκτήρας.

Υπάρχει κάποια διαφωνία σχετικά με τις ενδείξεις και την αξιολόγηση των αποτελεσμάτων της σφιγκτηροτομής. Για παράδειγμα, Vapnek J.M., Couillard D.R., Stone A.R. (1994) θεώρησαν ότι η ένδειξη για σφιγκτηροτομή είναι ένας σημαντικός όγκος υπολειπόμενων ούρων και η επιτυχία ή η έλλειψη αποτελεσματικότητας καθορίζεται από την αλλαγή αυτού του δείκτη. Υπάρχει μια άλλη γνώμη, σύμφωνα με την οποία οι ενδείξεις για σφιγκτηροτομή εμφανίζονται σε ασθενείς με υποτροπιάζουσες κρίσεις πυελονεφρίτιδας και επιδείνωση της λειτουργίας του ανώτερου ουροποιητικού ως αποτέλεσμα υψηλής ενδοκυστικής πίεσης. Ορισμένοι συγγραφείς (Juma S., 1995, Kim YH, Bird ET, 1997), κατά τον προσδιορισμό των ενδείξεων για σφιγκτηροτομή, βασίζονται στις τιμές της πίεσης του εξωστήρα στο σημείο της απώλειας ούρων, δεδομένου ότι οι περισσότερες επιπλοκές από το ανώτερο ουροποιητικό σύστημα εμφανίζονται σε πίεση άνω των 40 cm νερού. Ο κύριος στόχος της σφιγκτηροτομίας είναι η μείωση της πίεσης του εξωστήρα στο σημείο απώλειας ούρων κάτω από τη στήλη νερού 40 εκατοστών. Ο Fontaine E., Hajri M., (1996) παρουσίασε τα αποτελέσματα της θεραπείας μετά από 20 μήνες σε 92 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε σφιγκτηροτομή για δυσυνεργία εξωστήρα-σφιγκτήρα. Η αντικειμενική βελτίωση επιτεύχθηκε στο 84% των ασθενών, ενώ η μέση τιμή της πίεσης εκτίναξης μειώθηκε από 82 σε 41 cm της στήλης νερού και ο μέσος όγκος υπολειπόμενων ούρων μειώθηκε από 210 ml σε 101 ml.

Ορισμένα έχουν ανεπαρκή επίδραση σφιγκτηροτομής, άλλα έχουν μόνο προσωρινή βελτίωση. Η ταχεία έναρξη της ανεπαρκούς επίδρασης της σφιγκτηροτομής σχετίζεται με κακή συσταλτικότητα του εξωστήρα. Με τη βοήθεια της ουροδυναμικής έρευνας, είναι δυνατό να εντοπιστούν ασθενείς με μειωμένη συσταλτικότητα του εξωστήρα πριν από τη χειρουργική επέμβαση, ωστόσο, ορισμένοι ασθενείς αναπτύσσουν το λεγόμενο de novoεξωστρέφεια εξωστρέφειας. Η μείωση της συσταλτικότητας του εξωστήρα αναφέρεται στην απώλεια του λεγόμενου ουρηθροϊκού αντανακλαστικού Barrington. Η ουσία του έγκειται στο γεγονός ότι η αντίσταση της ουρήθρας είναι απαραίτητη για τη διατήρηση ενός θετικού μηχανισμού ανάδρασης με τη συστολή του εξωστήρα. Η σφιγκτηροτομή οδηγεί σε προσαγωγική δυσλειτουργία της οσφυοϊεράς σπονδυλικής στήλης. Παρά τη συνεχιζόμενη συζήτηση σχετικά με την εγκυρότητα αυτής της δήλωσης, είναι σαφές ότι υπάρχει μια κατηγορία ασθενών που θα αναπτύξουν εξωσυμβατότητα εξωστήρα μετά από σφιγκτηροτομή. Σε περιπτώσεις επιβεβαιωμένης εξωσυμβατότητας εξωστήρα μετά από σφιγκτηροτομή, οι ασθενείς θα πρέπει να συμβουλεύονται να ουρούν ή να αδειάζουν την ουροδόχο κύστη χρησιμοποιώντας τον ελιγμό Crede. Είναι σαφές ότι πρόκειται για ασθενείς με φυσιολογική λειτουργία των άνω άκρων (αυτή η περίσταση πρέπει να λαμβάνεται υπόψη κατά την επιλογή υποψηφίων για σφιγκτηροτομή). Άλλες αιτίες πρώιμης εκδήλωσης αποτυχίας σφιγκτηροτομίας περιλαμβάνουν την ταυτόχρονη δυσυνεργία του εσωτερικού σφιγκτήρα και την υποτροπή ή συνεχή δυσυνέργεια του εξωτερικού σφιγκτήρα. Ο μηχανισμός εμφάνισης δυσυνεργίας του ραβδωτού σφιγκτήρα μετά από σφιγκτηροτομή σχετίζεται με ανεπαρκή ανατομή, ή ουλές και σύσπαση του διαχωρισμένου μυός. Όποιος μηχανισμός και αν ήταν η αιτία της αποτυχίας της σφιγκτηροτομής, η συχνότητα των επανεπεμβάσεων σύμφωνα με τους Kim Y.H., Kattan M.W., Boone T.B., (1998) έφτασε το 50%. Η σφιγκτηροτομή με λέιζερ προτάθηκε προκειμένου να μειωθεί ο αριθμός των επαναλαμβανόμενων σφιγκτηροτομιών, ωστόσο, οι ελπίδες για αυτό το είδος θεραπείας δεν ανταποκρίθηκαν πλήρως στις προσδοκίες. Για παράδειγμα, ο Perkash I. (1997) ανέφερε ότι απαιτείται επανειλημμένη σφιγκτηροτομή για 7 στους 76 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε σφιγκτηροτομή λέιζερ εντός του πρώτου έτους μετά τη χειρουργική επέμβαση.

Εάν λάβουμε υπόψη την αποτελεσματικότητα της σφιγκτηροτομής μακροπρόθεσμα (περισσότερο από ένα έτος), σημειώνεται ότι μόνο στο 50% των ασθενών είναι δυνατό να επιτευχθεί ένα σταθερό θετικό αποτέλεσμα. Επομένως, εν όψει αυτού, εντοπίζεται σαφώς η τάση για ανεπαρκή αποτελεσματικότητα στις πρώιμες και μακροπρόθεσμες περιόδους παρατήρησης, η ανάγκη για επαναλαμβανόμενη σφιγκτηροτομή, υπάρχει ανάγκη για εναλλακτικές μεθόδους θεραπείας εξωστροφικού-σφιγκτήρα δυσδυναμίας. Επιπλέον, η βλάβη στον σφιγκτήρα μηχανισμό κατακράτησης ούρων είναι μη αναστρέψιμη, η οποία προκαλεί ακράτεια ούρων, ακόμη και αν υπάρχει ατελής κένωση της ουροδόχου κύστης. Από αυτές τις θέσεις, η σφιγκτηροτομή θα πρέπει να θεωρείται ως "έσχατη λύση" σε ασθενείς που είναι σε θέση να κάνουν διαλείποντα καθετηριασμό.

Στεντ ουρήθρας

Τοποθέτηση ενδοπρόσθετου πλέγματος στην εξωτερική περιοχή του σφιγκτήρα είναι αποτελεσματική μέθοδοςστη θεραπεία της λειτουργικής απόφραξης σε ασθενείς με δυσυνεργία εξωστήρα-σφιγκτήρα. Οι ενδείξεις για τοποθέτηση ενδοπρόθεσης ουρήθρας είναι ίδιες με αυτές για σφιγκτηροτομή. Τα πλεονεκτήματα αυτής της μεθόδου είναι η απουσία ουρηθρορραγίας, η εξασθενημένη ισχύς και η αναστρεψιμότητα της διαδικασίας. Συνήθως χρησιμοποιείται ένα στεντ μήκους 3 εκ. Το εγγύς άκρο του είναι στο επίπεδο του σπερματικού φυματίου. Η επιθηλιοποίηση του στεντ είναι μια αναπόφευκτη διαδικασία όταν βρίσκεται στον αυλό της ουρήθρας. Μετά από 6 μήνες, περισσότερο από το 90% της επιφάνειας του stent καλύπτεται με ουροθήλιο. Ωστόσο, η αφαίρεση του stent δεν σχετίζεται με σοβαρές επιπλοκές. Μετά την αφαίρεση του στεντ, η λειτουργία του εξωτερικού σφιγκτήρα επιστρέφει στην κατάσταση που προηγήθηκε της εισαγωγής του. Η πρόωρη αφαίρεση του stent συμβαίνει στο 15% των ασθενών, συνήθως λόγω της μετανάστευσής του. Οι σπάνιες επιπλοκές που σχετίζονται με την ύπαρξη ενδοπρόθεσης ουρήθρας περιλαμβάνουν σχηματισμό λίθων, επικάλυψη άλατος, απόφραξη λόγω υπερπλασίας ινώδους ιστού.

Βοτουλινική τοξίνη

Η βοτουλινική τοξίνη χρησιμοποιείται για τη μείωση των εκδηλώσεων δυσυνεργίας εξωστήρα-σφιγκτήρα. Η οδός χορήγησης μπορεί να είναι διουρηθρική ή διαπερινεϊκή. Η επίδραση στη μέγιστη πίεση του εξωστήρα είναι λιγότερο έντονη από αυτή που παρατηρήθηκε με τη σφιγκτηροτομή και την εισαγωγή ενδοπρόθεσης ουρήθρας. Κατά κανόνα, το αποτέλεσμα διαρκεί για 3-9 μήνες. Η αλλαντική τοξίνη εγχέεται σε τέσσερα σημεία της περιοχής του εξωτερικού σφιγκτήρα (συνήθως 6, 12, 3, 9 η ώρα του συμβατικού καντράν)

Παραβίαση της συσσώρευσης ούρων στην ουροδόχο κύστη λόγω νευρολογικές ασθένειεςκαι η βλάβη εκφράζεται σε νευρογενή εξωδραστήρα υπερκινητικότητα (μία από τις μορφές υπερδραστήριας ουροδόχου κύστης). Οι προσεγγίσεις θεραπείας για την υπερδραστήρια κύστη περιγράφονται λεπτομερώς στο σχετικό κεφάλαιο αυτού του οδηγού.

Διαταραγμένη κένωση της ουροδόχου κύστης

Δυσυνέργεια του εξωστήρα-σφιγκτήρα, η εξασθένιση της συσταλτικής δραστηριότητας του εξωστήρα και η εξασθενημένη επαρκής χαλάρωση των σφιγκτήρων οδηγούν σε διαταραχή της εκκένωσης της ουροδόχου κύστης.

Ο διαλείπων αυτοκαθετηρισμός της ουροδόχου κύστης, που προτάθηκε από τον Lapides το 1972, εξακολουθεί να είναι η καλύτερη μέθοδος για τη θεραπεία ασθενών με μειωμένη κένωση της ουροδόχου κύστης λόγω νευρολογικών παθήσεων. Ωστόσο, σε ασθενείς με διαταραχή της λειτουργίας των χεριών (δεν μπορούν να πραγματοποιήσουν περιοδικό αυτοκαθετήρα), καθώς και σε ασθενείς που, για τον έναν ή τον άλλο λόγο, αρνούνται αυτόν τον τύπο κένωσης της ουροδόχου κύστης, χρησιμοποιούνται άλλες μέθοδοι.

Οι λείοι μύες του αυχένα της ουροδόχου κύστης και της εγγύς ουρήθρας ελέγχονται από τονωτικά συμπαθητικά ερεθίσματα μέσω άλφα-αδρενεργικών υποδοχέων. Ο άλφα-αδρενεργικός αποκλεισμός μπορεί να βελτιώσει την εκκένωση της ουροδόχου κύστης. Παρά το γεγονός ότι οι άλφα-αναστολείς (ταμσουλοζίνη, αλφουζαζίνη, δοξαζοσίνη και άλλοι) χρησιμοποιούνται με επιτυχία στη θεραπεία ασθενών με αδένωμα προστάτη, δεν έχουν βρει ευρεία εφαρμογή σε λειτουργικές διαταραχές της κένωσης της ουροδόχου κύστης. Παρ 'όλα αυτά, οι περισσότεροι συγγραφείς θεωρούν σκόπιμο να χρησιμοποιούν άλφα-αποκλειστές για ήπιες μορφές δυσλειτουργίας της εκκένωσης της ουροδόχου κύστης.

Με τη δυσσυνεργία του εξωστήρα-σφιγκτήρα, που συνοδεύεται από υψηλή πίεση εξωστήρα (περισσότερο από 40 cm H2O), είναι πολύ σημαντικό να επιλέξετε μια κατάλληλη μέθοδο εκκένωσης της ουροδόχου κύστης κατά την ούρηση.

Η φαρμακευτική αγωγή για τη νευρογενή κύστη περιλαμβάνει βενζοδιαζεπίνες και μυοχαλαρωτικά κεντρικής δράσης. Τα πιο συχνά χρησιμοποιούμενα μυοχαλαρωτικά έχουν κεντρική δράση. Μειώνουν την διέγερση των κινητικών νευρώνων και των νευρώνων και είναι σε θέση να εμποδίσουν τη μετάδοση των νευρικών παλμών στον νωτιαίο μυελό, μειώνοντας τη σπαστικότητα των ραβδωτών μυών. Ωστόσο, κατά τη χρήση αυτών των φαρμάκων, ακόμη και στις μέγιστες επιτρεπόμενες δόσεις, μια θετική επίδραση σημειώνεται μόνο στο 20% των ασθενών.

Η φαρμακευτική αγωγή της νευρογενούς ουροδόχου κύστης (μετοκλοπραμίδη) δεν είναι επίσης απαραίτητη για τη θεραπεία ασθενών με μειωμένη ή απουσία συσταλτικής δραστηριότητας του εξωστήρα. Μερικοί ασθενείς με μείωση ή απουσία συσταλτικής δραστηριότητας εξωστήρα και με παραλυτική κατάσταση του ραβδωτού σφιγκτήρα της ουρήθρας μπορούν να αδειάσουν την ουροδόχο κύστη, αυξάνοντας τεχνητά την ενδοκοιλιακή πίεση με συμπίεση των δακτύλων κατώτερα τμήματακοιλιά (λήψη του Creed). Με μια σπαστική κατάσταση του εξωτερικού σφιγκτήρα της ουρήθρας, η πρόσληψη του Creed δεν οδηγεί σε επαρκή εκκένωση της ουροδόχου κύστης.

Εάν είναι αδύνατο να διεξαχθεί ή να απορριφθεί ο ασθενής από αυτοκαθετηρία, καθώς και εάν είναι αναποτελεσματικό φαρμακευτική αγωγήΓια ασθενείς με δυσσυνέργεια εξωστήρα-σφιγκτήρα και διαταραχή της συσταλτικής δραστηριότητας του εξωστήρα σε συνδυασμό με τη σπαστική κατάσταση του εξωτερικού σφιγκτήρα της ουρήθρας, συνταγογραφούνται χειρουργικές μέθοδοι θεραπείας για την εξάλειψη της απόφραξης στην περιοχή του καθορισμένου σφιγκτήρα. Συγκεκριμένα, χρησιμοποιείται ένεση αλλαντικής νευροτοξίνης τύπου Α στην περιοχή του ραβδωτού σφιγκτήρα της ουρήθρας. TUR του αυχένα της ουροδόχου κύστης, τομή του ραβδωτού σφιγκτήρα της ουρήθρας και εμφύτευση ειδικών στεντ στην περιοχή του εξωτερικού σφιγκτήρα της ουρήθρας.

100 IU βοτουλινικής νευροτοξίνης τύπου Α αραιώνονται σε 8 ml αποστειρωμένου διαλύματος χλωριούχου νατρίου 0,9%. Το φάρμακο εγχέεται στον εξωτερικό σφιγκτήρα της ουρήθρας. Στους άνδρες, το φάρμακο χορηγείται διουρηθικά σε τέσσερα σημεία στις 3, 6, 9 και 12 ώρες στο συμβατικό καντράν και στις γυναίκες - παραουρηθικά σε δύο σημεία αριστερά και δεξιά της ουρήθρας. Η χημειοσυντήρηση του εξωτερικού σφιγκτήρα της ουρήθρας μειώνει την ενδοουρηθρική αντίσταση, βελτιώνοντας έτσι την εκκένωση της ουροδόχου κύστης και σε ορισμένες περιπτώσεις αποκαθιστά την αυθόρμητη ούρηση.

Το TUR του λαιμού της ουροδόχου κύστης χρησιμοποιείται για απόφραξη του αυχένα της ουροδόχου κύστης και της εγγύς ουρήθρας, όπως καθορίζεται από τα αποτελέσματα μιας βιντεοδυναμικής μελέτης. Ο λαιμός της ουροδόχου κύστης διαχωρίζεται σε όλα τα στρώματα για 5 ή / και 7 ώρες σε ένα συμβατικό καντράν (στους άνδρες - από τη βάση της ουροδόχου κύστης έως τον σπερματικό φυματίωση).

Η τομή του ραβδωτού σφιγκτήρα της ουρήθρας (σφιγκτηροτομή) πραγματοποιείται με κρύο μαχαίρι ή με λέιζερ για 12 ώρες σε συμβατικό καντράν. Θετικά αποτελέσματα παρατηρούνται στο 70% των ασθενών. Πιθανές επιπλοκές: αιμορραγία, ανικανότητα, διαρροή ούρων.

Η θεραπεία της νευρογενούς κύστης απαιτεί επίσης τη χρήση μόνιμων μεταλλικών ενδοπροθέσεων. Τα ενδοπροθέματα τοποθετούνται διουρηθρικά έτσι ώστε να νάρθηκε μόνο ο ραβδωτός σφιγκτήρας της ουρήθρας. Σε αυτή τη θέση, οι λείες μυϊκές ίνες του αυχένα της ουροδόχου κύστης παρέχουν κατακράτηση ούρων. Οι πιο συχνές επιπλοκές είναι η αυθόρμητη μετανάστευση στεντ και η επικάλυψη αλατιού stent.

Η ηλεκτρική διέγερση των πρόσθιων ιερών ριζών χρησιμοποιείται επίσης στη θεραπεία νευρολογικών ασθενών με διαταραγμένη κένωση της ουροδόχου κύστης. Η τεχνική προτάθηκε για πρώτη φορά από τον Μπρίντλεϊ. Χρησιμοποιείται σε ασθενείς με πλήρη κάκωση νωτιαίου μυελού. Η ηλεκτρική διέγερση των πρόσθιων ριζών του ιερού νωτιαίου μυελού διεγείρει ταυτόχρονα τις αυτόνομες ίνες του εξωστήρα και σωματικές ίνεςεξωτερικός σφιγκτήρας της ουρήθρας και πυελικού διαφράγματος. Λόγω του γεγονότος ότι οι ραβδωτές μυϊκές ίνες δεν είναι ικανές για παρατεταμένη τονική σύσπαση, η ενδοουρηθρική πίεση μειώνεται και η σύσπαση των λείων μυϊκών ινών του εξωστήρα προάγει την ούρηση.

Σε ειδικές περιπτώσεις σοβαρής νευρογενούς δυσλειτουργίας του κατώτερου ουροποιητικού συστήματος και σοβαρής αναπηρίας του ασθενούς, η εκτροπή των ούρων από την ουροδόχο κύστη πραγματοποιείται με εγκατάσταση μόνιμου ουρηθρικού καθετήρα ή υπεραυλικής κυστοστομίας.

Η θεραπεία της ακράτειας ούρων σφιγκτήρα με παραβίαση της νεύρωσης του ραβδωτού σφιγκτήρα της ουρήθρας πραγματοποιείται με χειρουργική επέμβαση. Για τις γυναίκες, χρησιμοποιείται σφεντόνα ουρήθρας και τεχνητός σφιγκτήρας, για άνδρες - τεχνητός σφιγκτήρας.

Έτσι, οι εκδηλώσεις παραβιάσεων της πράξης ούρησης σε ασθενείς με νευρογενή δυσλειτουργία του κατώτερου ουροποιητικού συστήματος είναι αρκετά διαφορετικές. Σε όλες τις περιπτώσεις, είναι απαραίτητο να διεξαχθεί ένα ολοκληρωμένο UDI για να διευκρινιστεί η λειτουργική κατάσταση της ουροδόχου κύστης και των σφιγκτήρων της. Δυστυχώς, σύγχρονη θεραπείαη νευρογενής κύστη στη συντριπτική πλειοψηφία των ασθενών δεν επιτρέπει την πλήρη αποκατάσταση της φυσιολογικής λειτουργίας του κάτω ουροποιητικού συστήματος και στη συνέχεια η θεραπεία συνίσταται στην επιλογή μιας κατάλληλης και κατάλληλης μεθόδου εκκένωσης της ουροδόχου κύστης για έναν συγκεκριμένο ασθενή.

Η θεραπεία ασθενών με λειτουργική δυσλειτουργία της κένωσης της ουροδόχου κύστης είναι ένα επείγον πρόβλημα στη νευρο-ουρολογία. Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι δεν έχουν αναπτυχθεί ακόμη αποτελεσματικές και αιτιολογικά τεκμηριωμένες μέθοδοι θεραπείας τέτοιων ασθενών.

Υπάρχουν νευρογενείς, μυογενείς (μυοπάθειες) και ψυχογενείς (νευρώσεις, σχιζοφρένεια, υστερία κ.λπ.) παράγοντες που βασίζονται στις λειτουργικές διαταραχές της εκκένωσης της ουροδόχου κύστης. Οι νευρογενείς διαταραχές και τραυματισμοί είναι η κύρια αιτία τέτοιων διαταραχών. Ελλείψει αιτίας λειτουργικής βλάβης της κένωσης της ουροδόχου κύστης, θα πρέπει να σκεφτούμε τις ιδιοπαθείς μορφές της νόσου.

Σύμφωνα με την ταξινόμηση της International Society for Urinary Continence, οι λειτουργικές διαταραχές της εκκένωσης της ουροδόχου κύστης είναι αποτέλεσμα ανεπαρκούς λειτουργίας της ουροδόχου κύστης, υπερδραστήριας ουρήθρας ή συνέπεια των συνδυασμένων αποτελεσμάτων και των δύο διαταραχών. Η ανεπαρκής λειτουργία της ουροδόχου κύστης συμβαίνει λόγω μείωσης ή απουσίας της συσταλτικότητας του εξωστήρα (αρεφλεξία), η οποία συμβαίνει όταν η βλάβη ή η νευρολογική βλάβη εντοπίζεται στην περιοχή των μετωπιαίων λοβών και των οστών του εγκεφάλου, του ιερού τμήματος του νωτιαίου μυελού, με βλάβη στις ίνες του cauda equina, το πυελικό πλέγμα και τα νεύρα της ουροδόχου κύστης, καθώς και με σκλήρυνση κατά πλάκας. Η υπερδραστήρια ουρήθρα είναι συνέπεια της εξωτερικής δυσσυνέργειας του εξωστήρα-σφιγκτήρα (DSD) ή του μη χαλαρωτικού (σπαστικού) ραβδωτού (p / p) σφιγκτήρα της ουρήθρας. Μπορεί επίσης να εκδηλωθεί ως παραλλαγή του συνδρόμου Fowler στις γυναίκες. Σε αυτή την περίπτωση, παρατηρείται εξωτερική DSD με το υπερσκληρίδιο επίπεδο της βλάβης του νωτιαίου μυελού.

Στη βιβλιογραφία, υπάρχουν μόνο λίγες αναφορές σχετικά με τον επιπολασμό λειτουργικών διαταραχών της εκκένωσης της ουροδόχου κύστης. Έτσι, οι P. Klarskov et al., Αξιολογώντας την ελκυστικότητα στα ιατρικά ιδρύματα της Κοπεγχάγης, διαπίστωσαν ότι οι μη νευρογενείς μορφές μειωμένης εκκένωσης της ουροδόχου κύστης εμφανίζονται κατά μέσο όρο σε 7 γυναίκες ανά 100.000 πληθυσμό. Σύμφωνα με τους T. Tammela et al., Μετά από χειρουργικές επεμβάσεις στα κοιλιακά όργανα, εμφανίζεται μειωμένη κένωση της ουροδόχου κύστης στο 2,9% των ασθενών και μετά από πρωκτολογικές επεμβάσεις - στο 25% των ασθενών. Πολλοί συγγραφείς θεωρούν αυτό το πρόβλημαιδιαίτερα σημαντική σε νευρολογικούς ασθενείς.

Η κλινική εκδήλωση της μείωσης της συσταλτικότητας του εξωστήρα και των μη χαλαρωτικών σφιγκτήρων της ουρήθρας είναι συμπτώματα μειωμένης εκκένωσης της ουροδόχου κύστης, τα οποία περιλαμβάνουν δυσκολία στην ούρηση με λεπτό, αργό ρεύμα, διαλείπουσα ούρηση, ανάγκη προσπάθειες και καταπόνηση για έναρξη ούρησης, αίσθημα ατελούς κένωσης της ουροδόχου κύστης.

Ελλείψει συσταλτικότητας του εξωστήρα σε συνδυασμό με παραλυτική κατάσταση του p / p του σφιγκτήρα της ουρήθρας, οι ασθενείς αδειάζουν την ουροδόχο κύστη, αυξάνοντας τεχνητά την ενδοκοιλιακή πίεση, η οποία κλινικά εκδηλώνεται με ούρηση με ασθενή ροή ούρων. Ελλείψει συσταλτικότητας εξωστήρα σε συνδυασμό με σπαστική κατάσταση του εξωτερικού σφιγκτήρα της ουρήθρας, στις περισσότερες περιπτώσεις, η ανεξάρτητη ούρηση είναι αδύνατη και σημειώνεται χρόνια κατακράτηση ούρων.

Ο μη χαλαρωτικός σφιγκτήρας της ουρήθρας p / p οδηγεί σε απόφραξη της εξόδου της ουροδόχου κύστης με συμπτώματα διαταραγμένης κένωσης της ουροδόχου κύστης.

Οι κλινικές εκδηλώσεις του εξωτερικού ADI (ακούσια σύσπαση του σφιγκτήρα της ουρήθρας κατά την ούρηση ή ακούσια σύσπαση του εξωστήρα) περιλαμβάνουν δύο τύπους συμπτωμάτων, συγκεκριμένα: διαταραγμένη κένωση και συσσώρευση ούρων στην ουροδόχο κύστη. Τα τελευταία περιλαμβάνουν συχνή και επείγουσα ούρηση, συχνά σε συνδυασμό με επείγουσα ακράτεια ούρων και νυκτουρία. Το εξωτερικό DSD χαρακτηρίζεται από ατελή κένωση της ουροδόχου κύστης και ανάπτυξη κυστιδικής παλινδρόμησης.

Έτσι, διάφορες μορφές διαταραγμένης κένωσης της ουροδόχου κύστης μπορεί να έχουν σε μεγάλο βαθμό παρόμοια κλινική εικόνα. Από αυτή την άποψη, η σωστή και έγκαιρη διάγνωση λειτουργικών διαταραχών της κένωσης της ουροδόχου κύστης είναι το κλειδί για την επιτυχή θεραπεία.

Η διάγνωση των λειτουργικών διαταραχών της κένωσης της ουροδόχου κύστης περιλαμβάνει τη συλλογή καταγγελιών και αναμνήσεων, ουρολογικές και νευρολογικές εξετάσεις, καθώς και πρόσθετες μεθόδους εξέτασης, μεταξύ των οποίων η κύρια θέση καταλαμβάνεται από την ουροδυναμική έρευνα. Στο αρχικό στάδιο της εξέτασης, είναι υποχρεωτική η εκτίμηση των συμπτωμάτων του κατώτερου ουροποιητικού συστήματος με βάση το ερωτηματολόγιο I-PSS (Internanional Prostate Symptom Score). Το ερωτηματολόγιο I-PSS προτάθηκε για την αξιολόγηση διαταραχών του ουροποιητικού λόγω ασθενειών του προστάτη, αλλά τώρα χρησιμοποιείται επιτυχώς σε περιπτώσεις εκδήλωσης συμπτωμάτων ασθενειών του κατώτερου ουροποιητικού συστήματος που προκαλούνται από διάφορους παράγοντες, συμπεριλαμβανομένων των νευρολογικών.

Για να διευκρινιστεί η συμπεριφορά του εξωστήρα και των σφιγκτήρων του στη φάση της εκκένωσης της ουροδόχου κύστης, η πιο κατατοπιστική μέθοδος για τη μελέτη ασθενών είναι μια σύνθετη ουροδυναμική μελέτη.

Τα ουροδυναμικά σημάδια του εξωτερικού DSD, που χαρακτηρίζουν τον υπερκεντρικό εντοπισμό της παθολογικής διαδικασίας, ειδικά στον αυχενικό νωτιαίο μυελό, είναι «εκρήξεις» της συσταλτικής δραστηριότητας του σφιγκτήρα του ουρητήρα και του πυελικού εδάφους που καταγράφονται με ηλεκτρομυογραφία κατά την ούρηση. Η συστολή των μυών του πυελικού εδάφους καθιστά δύσκολη ή διακόπτει εντελώς τη ροή των ούρων. Ο μη χαλαρωτικός σφιγκτήρας της ουρήθρας χαρακτηρίζεται από την απουσία μείωσης της ηλεκτρομυογραφικής δραστηριότητας του p / p σφιγκτήρα της ουρήθρας κατά την ούρηση. Η μείωση ή η απουσία της συσταλτικότητας του εξωστήρα εκδηλώνεται ουροδυναμικά με την απουσία ομαλής αύξησης της πίεσης του εξωστήρα κατά τη διάρκεια της κυστεομετρίας ή την απουσία της επιθυμίας για ούρηση.

Θα πρέπει να τονιστεί ότι μόνο η ουροδυναμική εξέταση καθιστά δυνατή την αξιόπιστη διαπίστωση της μορφής δυσλειτουργίας του κατώτερου ουροποιητικού συστήματος, που οδηγεί σε μειωμένη κένωση της ουροδόχου κύστης και καθορίζει σε μεγάλο βαθμό την επιλογή της μεθόδου θεραπείας.

Η υπερηχογραφική εξέταση των νεφρών και της ουροδόχου κύστης, καθώς και η εκκριτική ουρογραφία, σας επιτρέπουν να διευκρινίσετε την ανατομική κατάσταση του ανώτερου ουροποιητικού συστήματος και την ποσότητα υπολειπόμενων ούρων στην ουροδόχο κύστη. Από την ποσότητα των υπολειπόμενων ούρων στην ουροδόχο κύστη μετά την πράξη της ούρησης (κανονικά έως 50 ml), μπορεί κανείς έμμεσα να κρίνει τη λειτουργική κατάσταση του εξωστήρα και την παρουσία απόφραξης της εξόδου της ουροδόχου κύστης.

V απαριθμεί τις μεθόδους θεραπείας ασθενών με λειτουργική δυσλειτουργία της εκκένωσης της ουροδόχου κύστης, εκ των οποίων μόνο η φαρμακευτική θεραπεία και η ραχιαία ράχη με ηλεκτρική διέγερση των πρόσθιων ριζών μπορούν πράγματι να θεωρηθούν μέθοδοι θεραπείας, ενώ άλλες είναι πιο πιθανό να είναι μέθοδοι εκκένωσης της ουροδόχου κύστης. Επιπλέον, ακόμη και η φαρμακευτική θεραπεία είναι σε μεγάλο βαθμό μια συμπτωματική μέθοδος θεραπείας. Παρ 'όλα αυτά, η συνταγογράφηση φαρμάκων είναι το πρώτο στάδιο στη θεραπεία ασθενών με λειτουργική δυσλειτουργία της κένωσης της ουροδόχου κύστης. Η επιλογή του φαρμάκου εξαρτάται από τον τύπο της δυσλειτουργίας του κατώτερου ουροποιητικού συστήματος. Έτσι, σε περίπτωση διαταραχής της συσταλτικότητας του εξωστήρα, χρησιμοποιούνται παράγοντες αντιχολινεστεράσης και Μ-χολινομιμητικά, και σε περίπτωση υπερδραστήριας ουρήθρας, χρησιμοποιούνται κεντρικά μυοχαλαρωτικά και α-αποκλειστές.

Σε 22 ασθενείς με μειωμένη συσταλτικότητα του εξωστήρα, χρησιμοποιήθηκε βρωμιούχο distigmine (ubretide) σε δόση 5 mg κάθε δεύτερη ημέρα 30 λεπτά πριν από το πρωινό για 2 μήνες. Ταυτόχρονα, ένα διάλειμμα 7 ημερών στη λήψη του φαρμάκου γινόταν κάθε 2 εβδομάδες. Ο μηχανισμός δράσης του βρωμιούχου διστιμμίνης είναι να μπλοκάρει την ακετυλοχολινεστεράση, η οποία συνοδεύεται από αύξηση της συγκέντρωσης της ακετυλοχολίνης στη συναπτική σχισμή και, κατά συνέπεια, διευκολύνει τη μετάδοση των νευρικών παλμών.

Σε όλους τους ασθενείς, το θεραπευτικό αποτέλεσμα αναπτύχθηκε την πρώτη εβδομάδα λήψης του φαρμάκου και εκφράστηκε σε μείωση της μέσης βαθμολογίας I-PSS από 15,9 σε 11,3 και της ποσότητας υπολειπόμενων ούρων από 82,6 σε 54,3 ml. Υποκειμενικά, οι ασθενείς σημείωσαν αύξηση της αίσθησης της παρόρμησης και ανακούφιση από την έναρξη της πράξης της ούρησης.

Πρέπει να σημειωθεί ότι το ζήτημα της διάρκειας της θεραπείας με παράγοντες αντιχολινεστεράσης παραμένει ανοικτό μέχρι σήμερα. Σύμφωνα με τα δεδομένα μας, στο 82% των ασθενών σε διάφορες χρονικές στιγμές μετά το τέλος της 2μηνης πορείας θεραπείας, τα συμπτώματα επανεμφανίστηκαν, γεγονός που απαιτούσε επανεισαγωγή του φαρμάκου.

Δυστυχώς, δεν έχουμε συσσωρεύσει τη δική μας εμπειρία χρήσης βηθανόλης σε ασθενείς με μειωμένη συσταλτικότητα του εξωστήρα, καθώς αυτό το φάρμακο δεν είναι καταχωρημένο για κλινική χρήση στη χώρα μας και, κατά συνέπεια, δεν είναι διαθέσιμο στο δίκτυο φαρμακείων. Ο μηχανισμός δράσης της βηθανόλης είναι παρόμοιος με τη δράση της ακετυλοχολίνης στα λεία μυοκύτταρα. Τα δεδομένα άλλων συγγραφέων δείχνουν ότι η bethanechol μπορεί να χρησιμοποιηθεί στη θεραπεία ασθενών με ήπια βλάβη της συσταλτικότητας του εξωστήρα.

Ο α -αδρενεργικός αποκλειστής doxazosin (cardura) χρησιμοποιήθηκε στη θεραπεία 30 ασθενών με υπερδραστηριότητα της ουρήθρας, συμπεριλαμβανομένων 14 ασθενών με εξωτερικό ADS και 16 με μειωμένη εκούσια χαλάρωση του σφιγκτήρα της ουρήθρας. Η δοξαζοσίνη χορηγήθηκε σε δόση 2 mg / ημέρα τη νύχτα.

Μετά από 6 μήνες, η μέση βαθμολογία I-PSS σε ασθενείς με εξωτερικό ADS μειώθηκε από 22,6 σε 11,4, η ποσότητα υπολειπόμενων ούρων μειώθηκε από 92,6 σε 32,4 ml και ο μέγιστος ρυθμός ροής ούρων αυξήθηκε από 12,4 σε 16,0 ml / sec.

Επιπλέον, μετά από 6 μήνες σε ασθενείς με μειωμένη εκούσια χαλάρωση του σφιγκτήρα της ουρήθρας, η μέση βαθμολογία I -PSS μειώθηκε από 14,6 σε 11,2, η ποσότητα υπολειπόμενων ούρων - από 73,5 σε 46,2 ml και ο μέγιστος ρυθμός ροής όγκος ούρων αυξήθηκε από 15,7 έως 18,4 ml / δευτ.

Η βακλοφένη και η τιζανιδίνη (sirdalud) είναι κεντρικά μυοχαλαρωτικά. Μειώνουν την διέγερση των κινητικών νευρώνων και των νευρώνων και μπορούν να εμποδίσουν τη μετάδοση των νευρικών παλμών στον νωτιαίο μυελό, μειώνοντας τη σπαστικότητα των ημιαγωγών μυών. Σύμφωνα με τα δεδομένα μας, μετά τη χρήση μπακλοφένης σε δόση 20 mg / ημέρα και τιζανιδίνη σε δόση 4 mg / ημέρα, δεν υπήρξε σημαντική δυναμική υποκειμενικών και αντικειμενικών συμπτωμάτων τόσο σε ασθενείς με εξωτερικό ΣΔΑ όσο και σε ασθενείς με μειωμένη χαλάρωση του σφιγκτήρα της ουρήθρας. Η έντονη αδυναμία των μυών των άκρων κατά τη λήψη αυτών των φαρμάκων δεν επιτρέπει την αύξηση της δόσης φαρμάκων, γεγονός που περιορίζει σημαντικά τη χρήση τους στην κλινική πράξη.

Πρέπει να σημειωθεί ότι η φαρμακευτική θεραπεία είναι αποτελεσματική σε ασθενείς με αρχικές και ήπιες μορφές διαταραγμένης κένωσης της ουροδόχου κύστης. Ωστόσο, είναι σκόπιμο να το χρησιμοποιήσετε ως το πρώτο στάδιο της θεραπείας. Σε περίπτωση ανεπαρκούς αποτελεσματικότητας της φαρμακευτικής θεραπείας, είναι απαραίτητο να αναζητήσετε νέους τρόπους για να λύσετε το πρόβλημα της επαρκούς εκκένωσης της ουροδόχου κύστης.

Προτείνεται από τους Lapides et al. στη δεκαετία του '80. του περασμένου αιώνα, ο διαλείπων αυτοκαθετηρισμός της ουροδόχου κύστης εξακολουθεί να παραμένει μία από τις κύριες μεθόδους εκκένωσης της ουροδόχου κύστης. Ωστόσο, αυτή η μέθοδος έχει μια σειρά επιπλοκών, οι οποίες περιλαμβάνουν λοιμώξεις του κατώτερου ουροποιητικού συστήματος, στένωση της ουρήθρας και, το σημαντικότερο, σημαντική μείωση της ποιότητας ζωής. Εάν είναι αδύνατο να εκτελεστεί (νευρολογικοί ασθενείς με τετραπληγία, ασθενείς με παχυσαρκία) ή άρνηση του ασθενούς από αυτοκαθετοποίηση, σε άτομα με εξωτερική ADI και μη χαλαρωτικό σφιγκτήρα της ουρήθρας, καθώς και με μειωμένη συσταλτικότητα του εξωστήρα για επαρκή κένωση της ουροδόχου κύστης, τα τελευταία χρόνια, εμφύτευση ειδικών ενδοπροθέσεων (κατασκευασμένες εταιρείες Balton, Mentor, MedSil) και ενέσεις αλλαντικής τοξίνης στην περιοχή του σφιγκτήρα p / p ουρήθρας.

Τα προσωρινά στεντ της ουρήθρας έχουν σχήμα κυλίνδρου από σπείρα σύρματος πάχους 1,1 mm, κατασκευάζονται με βάση πολυγαλακτικά και πολυγλυκολικά οξέα με διαφορετικές περιόδους καταστροφής (από 3 έως 9 μήνες) μέσω υδρόλυσης (Εικ. 1) Το Οι μηχανικές ιδιότητες και ο χρόνος καταστροφής των προσωρινών στεντ εξαρτώνται από το βαθμό πόλωσης, τη θέση και το σχήμα της ζώνης εμφύτευσης.

Έχουμε εμπειρία με τη χρήση προσωρινών στεντ της ουρήθρας σε επτά άνδρες με εξωτερικό ADS και σε τέσσερις ασθενείς που δεν είχαν συσταλτικότητα του εξωστήρα. Κατά τη διάρκεια της ουρηθροκυστοσκόπησης τοποθετήθηκε ένα προσωρινό stent ουρήθρας με τέτοιο τρόπο ώστε να «νάρθηκε» τόσο το προστάτικο όσο και το μεμβρανώδες τμήμα της ουρήθρας. Αυτή η θέση του stent εξασφαλίζει επαρκή κένωση της ουροδόχου κύστης.

Όλοι οι ασθενείς εμφάνισαν ανάκτηση της αυθόρμητης ούρησης αμέσως μετά την εμφύτευση του ενδοπρόθεσης της ουρήθρας. Ασθενείς με εξωτερικό DSD ουρούσαν κατόπιν ανάγκης και ασθενείς χωρίς συσταλτικότητα εξωστήρα με διάστημα 4 ωρών (6 φορές την ημέρα) χρησιμοποιώντας τη ρεσεψιόν του Kred. Σύμφωνα με τα δεδομένα σάρωσης υπερήχων, 10 εβδομάδες μετά την τοποθέτηση stent, δεν παρατηρήθηκαν υπολείμματα ούρων σε ασθενείς με εξωτερικό DSD και σε ασθενείς χωρίς συσταλτικότητα εξωστήρα η μέση ποσότητα υπολειπόμενων ούρων ήταν 48 ml και εξαρτάται από την επάρκεια της χορήγησης του CRED. Είναι πολύ σημαντικό ότι σε ασθενείς με εξωτερικό DSD, αποκαλύφθηκε μείωση της μέγιστης πίεσης του εξωστήρα κατά την ούρηση από μέσο όρο 72 έως 35 cm νερού. Τέχνη. (πρόληψη της ανάπτυξης κυστιδικής παλινδρόμησης).

Πιστεύουμε ότι τα προσωρινά στεντ της ουρήθρας παρέχουν επαρκή κένωση της ουροδόχου κύστης και ενδείκνυνται για εκείνους τους ασθενείς με μειωμένη κένωση της ουροδόχου κύστης που δεν μπορούν να υποβληθούν σε διαλείπουσα καθετηριασμό της ουροδόχου κύστης ή που απέχουν από αυτό για διάφορους λόγους. Οι προσωρινές ενδοπροθέσεις μπορούν να είναι μια μέθοδος επιλογής ασθενών για μόνιμες (μεταλλικές) ενδοπροθέσεις.

Τα τελευταία χρόνια, υπάρχουν αναφορές στη βιβλιογραφία σχετικά με την επιτυχή χρήση της αλλαντικής τοξίνης σε ασθενείς με λειτουργική βλάβη της κένωσης της ουροδόχου κύστης. Στην κλινική μας, η αλλαντική τοξίνη χρησιμοποιήθηκε σε 16 ασθενείς με μειωμένη κένωση της ουροδόχου κύστης, συμπεριλαμβανομένων εννέα με εξωτερικό ADS, τρεις με μη χαλαρωτικό σφιγκτήρα ουρήθρας και τέσσερις με διαταραχή της συσταλτικότητας του εξωστήρα. Χρησιμοποιήσαμε αλλαντική τοξίνη τύπου Α από τη φαρμακευτική εταιρεία Allergan. Η εμπορική ονομασία του φαρμάκου είναι μπότοξ (μπότοξ), είναι μια λυοφιλοποιημένη λευκή σκόνη σε γυάλινα φιαλίδια κενού 10 ml, κλειστή με ελαστικό πώμα και σφραγισμένο πώμα αλουμινίου. Ένα μπουκάλι περιέχει 100 IU αλλαντικής τοξίνης τύπου Α.

Ο μηχανισμός δράσης του Botox είναι να εμποδίσει την απελευθέρωση της ακετυλοχολίνης από την προσυναπτική μεμβράνη στη νευρομυϊκή σύναψη. Φαρμακολογική επίδρασηαυτή η διαδικασία είναι η επίμονη χημειοδιατήρηση, και κλινική εκδήλωση- χαλάρωση των μυϊκών δομών.

Σύμφωνα με τις συστάσεις του κατασκευαστή, η λυοφιλοποιημένη σκόνη αραιώθηκε με 8 ml αποστειρωμένου διαλύματος χλωριούχου νατρίου 0,9% χωρίς συντηρητικά (1 ml του προκύπτοντος διαλύματος περιέχει 12,5 U Botox). Χρησιμοποιήθηκε η διαπερινεϊκή μέθοδος χορήγησης φαρμάκου. Στους άνδρες, υπό τον έλεγχο του δείκτη που εισήχθη στο ορθό, μια ειδική βελόνα με μονωτική επίστρωση εισήχθη σε ένα σημείο που βρίσκεται 2 cm πλάγια και πάνω από τον πρωκτό (Εικ. 2). Στις γυναίκες, η βελόνα υπό τον έλεγχο του δείκτη που εισήχθη στον κόλπο εισήχθη σε ένα σημείο πλάτους 1 cm και πάνω από το εξωτερικό άνοιγμα της ουρήθρας σε βάθος 1,5-2,0 cm (Εικ. 3). Σε όλες τις περιπτώσεις, η θέση της βελόνας παρακολουθήθηκε ηλεκτρομυογραφικά από τον χαρακτηριστικό ήχο του ηχείου ηλεκτρομυογράφου. Κάθε σημείο εγχύθηκε με 50 μονάδες μπότοξ.

Σε όλους τους ασθενείς, 10 ημέρες μετά την ένεση αλλαντικής τοξίνης, τα υπολείμματα ούρων εξαφανίστηκαν και παρατηρήθηκε αύξηση του μέγιστου ρυθμού ροής ούρων. Είναι σημαντικό ότι η χημειοδιατήρηση του σφιγκτήρα της ουρήθρας μετά την ένεση Botox σε όλους τους ασθενείς με μη χαλαρωτικό σφιγκτήρα p / p και εξωτερικό ADS οδήγησε σε μείωση της πίεσης του εξωστήρα και σε ασθενείς με μειωμένη συσταλτικότητα του εξωστήρα - σε μείωση της μέγιστης κοιλιακής πίεσης προκαλώντας ροή ούρων από το εξωτερικό άνοιγμα της ουρήθρας. Αυτή η παρατήρηση φαίνεται να είναι εξαιρετικά σημαντική όσον αφορά την πρόληψη της ανάπτυξης κυστιδικής παλινδρόμησης και τη διατήρηση της λειτουργικής ικανότητας των νεφρών. Σε μόνο έναν ασθενή, η κλινική επίδραση μετά την ένεση Botox συνέχισε να παραμένει για 16 μήνες, οι υπόλοιποι ασθενείς απαιτούσαν επαναλαμβανόμενες ενέσεις του φαρμάκου σε διαστήματα 3-8 μηνών.

Σε ορισμένες περιπτώσεις, με σοβαρή αναπηρία ασθενών με μειωμένη κένωση της ουροδόχου κύστης, χρησιμοποιείται διουρηθρική τομή ή εκτομή του εξωτερικού σφιγκτήρα της ουρήθρας, η ουροδόχος κύστη αποστραγγίζεται με μόνιμο ουρηθρικό καθετήρα ή πραγματοποιείται κυστοστομία.

Έτσι, η διαταραχή της εκκένωσης της ουροδόχου κύστης μπορεί να προκύψει από διάφορες μορφές δυσλειτουργίας του κατώτερου ουροποιητικού συστήματος. Απαιτείται μια ολοκληρωμένη ουροδυναμική εξέταση για να διευκρινιστεί η λειτουργική κατάσταση της ουροδόχου κύστης και των σφιγκτήρων της και η επιλογή μιας κατάλληλης μεθόδου για την εκκένωση της ουροδόχου κύστης. Η έλλειψη εξαιρετικά αποτελεσματικών και καθολικών μεθόδων θεραπείας ασθενών με λειτουργικές διαταραχές της κένωσης της ουροδόχου κύστης υπαγορεύει την ανάγκη αναζήτησης νέων μεθόδων θεραπείας για τέτοιους ασθενείς.

G. G. Krivoborodov,Διδάκτωρ Ιατρικών Επιστημών
Μ. Ε. Σκόλνικοφ, Υποψήφιος Ιατρικών Επιστημών
Ρωσικό Κρατικό Ιατρικό Πανεπιστήμιο, Μόσχα

Αν ο λόγος διαταραχές της ούρησηςχρησιμεύει ως εγκεφαλική νόσος, υπάρχει παραβίαση των ανασταλτικών επιδράσεων του φλοιού και υπάρχει ακούσια εκκένωση της ουροδόχου κύστης με ποικίλη συχνότητα. Ο όγκος των ούρων σε αυτή την περίπτωση είναι μεγαλύτερος από ό, τι με μια αντανακλαστική σπονδυλική κύστη (αυτόματη κύστη), δεν ανιχνεύονται υπολείμματα ούρων. Αυτή η μορφή δυσλειτουργίας των ούρων είναι σπάνια και εμφανίζεται κυρίως σε ασθενείς με σοβαρή γεροντική άνοια. Το σύμπτωμά του είναι επίσης το ψυχοοργανικό σύνδρομο, το οποίο μπορεί να συνοδεύεται από επιληπτικές κρίσεις, νευροψυχιατρικές διαταραχές ή εστιακά νευρολογικά συμπτώματα.

Χαρακτηριστικό γνώρισμα εκδηλώσεις ακράτειας ούρωνπαρατηρούνται επίσης με απορροφητικό υδροκέφαλο.
Αν παρατηρηθεί σοβαρό σύνδρομοεγκάρσια βλάβη του νωτιαίου μυελού, είναι αυτός, και όχι η παραβίαση της ούρησης που οδηγεί στην κλινική εικόνα.

Διακεκριμένος σημάδια πλευρικής βλάβηςκαι διαταραχή του ουροποιητικού.
Το τελευταίοαντιστοιχούν σε αυτή την περίπτωση σε μια αυτόματη κύστη, δηλ. υπάρχει συχνή ούρηση (η οποία μπορεί να προκληθεί, για παράδειγμα, χτυπώντας το κάτω μέρος της κοιλιάς) με ακούσια εκκένωση σχετικά μικρού όγκου ούρων. Είναι απαραίτητο να εντοπιστούν σημάδια σπαστικής πάρεσης, πυραμιδικά σημεία και το επίπεδο των διαταραχών ευαισθησίας. Μεταξύ των λόγων που πρέπει να αναφερθούν:
συμπίεση του νωτιαίου μυελού λόγω της ογκομετρικής ενδοσπονδυλικής διαδικασίας.
μυελίτιδα?
πολλαπλή σκλήρυνση.

Πολλαπλή σκλήρυνσηΣυχνά συνοδεύεται από επείγουσα παρόρμηση για ούρηση, που μερικές φορές αποτελεί πρώιμο σύμπτωμα της νόσου. Χρησιμεύουν ως σημάδι υπερπυρηνικής διαταραχής: όταν εμφανιστεί η παρόρμηση, ο ασθενής πρέπει να τρέξει αμέσως στην τουαλέτα, διαφορετικά συμβαίνει ακούσια ούρηση. Τέτοιοι ασθενείς πρέπει να σχεδιάζουν την καθημερινότητά τους με τέτοιο τρόπο ώστε να είναι πάντα κοντά στην τουαλέτα. Είναι πάντα απαραίτητο να ρωτήσετε τον ασθενή λεπτομερώς για τέτοιες παραβιάσεις, είναι πολύ χαρακτηριστικές της σκλήρυνσης κατά πλάκας, αλλά περιστασιακά μπορούν επίσης να έχουν λειτουργικό χαρακτήρα.

Σε αυτές τις περιπτώσεις διαταραχή της ούρησηςσυνοδεύεται από μειωμένη ευαισθησία ή / και πάρεση. Το κύριο σημάδι είναι ότι ο ασθενής δεν αισθάνεται τη διέλευση των ούρων όταν αδειάζει την ουροδόχο κύστη και τα κόπρανα μέσω του ορθού (για το οποίο θα πρέπει να ρωτηθεί λεπτομερώς). Υπάρχει επίσης παραβίαση της ευαισθησίας στην καθιστή θέση (αναισθησία στη σέλα) και κατά τη διάρκεια της επαφής. Η νευρολογική εξέταση του ασθενούς θα πρέπει να περιλαμβάνει μελέτη ευαισθησίας στην περιοχή των γεννητικών οργάνων, εντοπισμό κινητικών διαταραχών στην περιοχή της νεύρωσης των ιερών ριζών, καθώς και εκτίμηση των πρωκτικών και βολβοβοιωτικών αντανακλαστικών. Η δυσλειτουργία του ουροποιητικού χαρακτηρίζεται από υπερχείλιση της ουροδόχου κύστης με μεγάλο όγκο υπολειπόμενων ούρων. Οι κύριοι λόγοι είναι η ογκομετρική διαδικασία του οσφυοϊερού νωτιαίου σωλήνα και το σύνδρομο του δεμένου κορδονιού.

Με σχετικά οξεία την εμφάνιση διαταραχών ούρησης, συνοδευόμενος από πόνο στο ιερό οστό και την ισχιαλγία, δημιουργείται μια υποψία:
στον κήλο του δίσκου στο οσφυϊκό επίπεδο, ειδικά στη μέση.
ταχέως εξελισσόμενος ενδορινικός όγκος ( κακοήθης όγκοςή μεταστάσεις) σε οσφυοϊερό επίπεδο, καθώς και καρκινώματος μηνιγγίτιδα.
ήττα των ριζών με μπορρελίωση.

Εάν αναπτυχθεί παραβίασηγρήγορα, αλλά δεν συνοδεύεται από πόνο, μπορεί κανείς να υποθέσει:
ογκομετρική διαδικασία του ίδιου του cauda equina
ή μια φλεγμονώδη διαδικασία σε αυτόν τον τομέα (για παράδειγμα, σύνδρομο Elsberg).

Πολυδυναμική νευρίτιδα(Σύνδρομο Guillain-Barré) δεν συνοδεύεται από διαταραχές του ουροποιητικού.

Παραβίαση της ούρησηςμεγαλώνει σταδιακά.
Αν παραβάσειςπροχωρήσει για αρκετούς μήνες ή και χρόνια και συνοδεύεται από σημάδια βλάβης στις ρίζες του cauda equina, η αιτία μπορεί να είναι, πρώτα απ 'όλα, μια αργά αναπτυσσόμενη ογκομετρική διαδικασία οσφυϊκή περιοχήνωτιαίο κανάλι, για παράδειγμα, δερμοειδές, επένδυμα, νευρίνωμα κ.λπ. (χαρακτηρίζεται από αύξηση της περιεκτικότητας σε πρωτεΐνη σε εγκεφαλονωτιαίο υγρό, επέκταση του καναλιού κατά την εξέταση με ακτίνες Χ, οι καθοριστικές μέθοδοι είναι η αξονική τομογραφία, η μαγνητική τομογραφία, η μυελογραφία).

Αν παρατηρηθεί σημάδια παραβίασηςπ.χ. έκκριση ιδρωτοποιών αδένων, πυλωρικές αντιδράσεις, ρύθμιση πίεση αίματος, καρδιακού ρυθμού ή ισχύος, μπορούν να συνοδεύονται από φυτική απονεύρωση της ουροδόχου κύστης, διεύρυνση, τέντωμα, χαλαρά τοιχώματα. Οι λόγοι μπορεί να είναι δύο ομάδες παραβιάσεων:

Χρόνια πολυνευροπάθεια, ειδικά με σακχαρώδης διαβήτηςκαι πρωτογενής αμυλοείδωση.
ορισμένες ασθένειες με κυρίαρχη βλάβη της βλαστικής νευρικό σύστημα, για παράδειγμα, παντιζαυτονομία, οικογενειακή δυσαυτονομία Reilly, ορθοστατική υπόταση στο σύνδρομο Shay-Drager και άλλες πολυσυστημικές ατροφίες.