Oks رعاية الطوارئ في مرحلة ما قبل المستشفى. الأعراض والرعاية الطارئة لمتلازمة الشريان التاجي الحادة

وجهة نظر

علاج متلازمة سانت إليفيشن التاجية الحادة في مرحلة الرعاية السابقة للمستشفى

S.N. Tereshchenko * ، I.V. Zhirov

مجمع أبحاث وإنتاج أمراض القلب الروسي.

121552 موسكو ، شارع تشيربكوفسكايا الثالث ، 15 أ

علاج متلازمة الشريان التاجي الحادة مع ارتفاع الجزء B7 في مرحلة الرعاية الطبية قبل دخول المستشفى

S.N. Tereshchenko * ، I.V. Zhirov

مجمع أبحاث وإنتاج أمراض القلب الروسي .121552 موسكو ، شارع تشيربكوفسكايا الثالث ، 15 أ

تتم مناقشة قضايا تنظيم الرعاية الطبية في مرحلة ما قبل دخول المستشفى للمرضى الذين يعانون من متلازمة الشريان التاجي الحادة (ACS) ورفع جزء BT. خوارزمية للتشخيص وتقديم الرعاية في حالات الطوارئمريض مصاب بالـ ACS وارتفاع جزء BT في مرحلة ما قبل دخول المستشفى. يشار إلى الطرق اللازمة للفحص والأدوية وجرعاتها. تم التأكيد على أهمية علاج إعادة التروية كأحد الجوانب الرئيسية في علاج المرضى في هذه المجموعة. تمت مناقشة مزايا وعيوب كل من طرق علاج ضخه وخوارزمية اختيارهم.

الكلمات المفتاحية: متلازمة الشريان التاجي الحادة ، احتشاء عضلة القلب ، مرحلة ما قبل دخول المستشفى ، علاج التخثر.

RFC 2010 ؛ 6 (3): 363-369

علاج متلازمة الشريان التاجي الحادة مع ارتفاع المقطع ST في رعاية ما قبل المستشفى

س. تيريشينكو * ، رابعا جيروف

مجمع أبحاث وإنتاج أمراض القلب الروسي. شارع تريتيا Cherepkovskaya. 15 أ، موسكو، 121552 روسيا

تتم مناقشة تفاصيل منظمة الرعاية الطبية قبل دخول المستشفى للمرضى الذين يعانون من متلازمة الشريان التاجي الحادة (ACS) مع ارتفاع مقطع ST. يتم تقديم خوارزمية التشخيص قبل دخول المستشفى والرعاية القلبية الطارئة لهؤلاء المرضى. يتم تحديد طرق الفحص والأدوية وجرعاتها اللازمة. تم التأكيد على أهمية ضخه كنهج رئيسي لعلاج مرضى ACS. يتم عرض مزايا وعيوب طرق إعادة التروية العلاجية والخوارزمية التي يختارونها.

الكلمات المفتاحية: متلازمة الشريان التاجي الحادة ، احتشاء عضلة القلب ، رعاية القلب قبل دخول المستشفى ، علاج التخثر.

فارماكوثر رشيد. بطاقة. 2010 ؛ 6 (3): 363-369

مقدمة

يُفهم مصطلح متلازمة الشريان التاجي الحادة (ACS) مع الارتفاع المستمر في المقطع 5T على مخطط كهربية القلب على أنه يعني أي مجموعة من العلامات السريرية على خلفية الارتفاعات الحالية في مقطع BT بسعة> 1 مم على مخطط كهربية القلب عند 20 دقيقة على الأقل ، مما يسمح للشخص بالشك في وقوع كارثة تاجية.

تجدر الإشارة على الفور إلى أن مصطلح ACS ليس تشخيصًا. يتيح إنشاء ACS للأخصائي التعرف على وجود كارثة تاجية ، ويتطلب مجموعة واضحة من طرق التشخيص والعلاج ، ويفرض الحاجة إلى دخول المريض إلى المستشفى في مستشفى متخصص.

Tereshchenko Sergey Nikolaevich ، دكتور في العلوم الطبية ، أستاذ ، رئيس قسم أمراض عضلة القلب وفشل القلب ، RCRP رئيس قسم طب الطوارئ في جامعة موسكو الحكومية للطب وطب الأسنان ، ورئيس قسم أمراض القلب في حالات الطوارئ في VNOK Zhirov Igor Vitalievich ، دكتور في العلوم الطبية والفنون. ن. من. من نفس القسم ، السكرتير العلمي لقسم الطوارئ في VNOK

إلى جانب الأضرار التي لحقت بلويحة تصلب الشرايين مع تجلط الدم داخل التاج اللاحق ، يمكن أن تكون أسباب ACS زيادة حادة في طلب الأكسجين في عضلة القلب (تسمم الكوكايين ، أمراض الغدة الدرقية ، فقر الدم) ، تشنج الأوعية التاجية ، وأسباب أكثر ندرة (على سبيل المثال ، تشريح الشرايين التاجية في النساء الحوامل). في الوقت نفسه ، يرتبط أكثر من 95 ٪ من ACS مع الارتفاع المستمر لشريحة BT بدقة بعمليات انتهاك سلامة غشاء البلاك.

قضايا تنظيم الرعاية الطبية في مرحلة ما قبل دخول المستشفى في المرضى الذين يعانون من ACS وارتفاع مقطع ST

من المعروف أن ما يقرب من 50٪ من النتائج السلبية في أشكال مختلفة من متلازمة الشريان التاجي تحدث في الساعات الأولى من المرض. وبالتالي ، فإن مخطط مختص لفحص وعلاج المريض في التواريخ المبكرة ACS هي حجر الزاوية في العلاج الناجح. علاج المريض هو عملية واحدة تبدأ في مرحلة ما قبل دخول المستشفى وتستمر

الذين يعيشون في المستشفى. لهذا الغرض ، يجب أن تعمل فرق الإسعاف والمستشفيات التي يتم فيها قبول مرضى ACS وفقًا لخوارزمية واحدة تستند إلى المبادئ المشتركة للتشخيص والعلاج ، والفهم المشترك للقضايا التكتيكية. وفي هذا الصدد ، أدى نظام المرحلتين المستخدم سابقاً لتقديم الرعاية الطبية (اللواء الخطي - اللواء المتخصص) إلى تأخير غير مبرر في تقديم الرعاية الطبية المناسبة. يجب على أي فريق ، بعد إجراء هذا التشخيص ، وبعد تحديد المؤشرات وموانع العلاج المناسب ، أن يوقف نوبة الألم ، ويبدأ العلاج المضاد للتخثر ، بما في ذلك إدخال مضادات التخثر (إذا لم يتم التخطيط لعملية الرأب الوعائي الأولي) ، وإذا ظهرت مضاعفات - اضطرابات ضربات القلب أو قصور القلب الحاد - العلاج الضروري بما في ذلك الإنعاش القلبي الرئوي.

في مرحلة ما قبل دخول المستشفى ، يحتاج الأخصائي إلى حل العديد من المشكلات العملية في وقت واحد - وهذا هو توفير رعاية الطوارئ ، وتقييم مخاطر المضاعفات والوقاية منها ، واستشفاء المريض في المستشفى المستهدف. كل هذا يتم في ظروف ضيق الوقت واليد العاملة ، في ظروف ضاغطة. وفقًا لذلك ، يلزم وجود خوارزميات تشخيصية وعلاجية واضحة ، بالإضافة إلى المعدات المناسبة للفريق (الجدول 1).

يجب أن نتذكر أنه حتى الاشتباه في وجود ACS هو مؤشر مطلق على دخول المريض إلى المستشفى.

فحص المريض المصاب بالـ ACS و ST بارتفاع في مرحلة ما قبل دخول المستشفى

ليس هناك شك في أن الفحص الكامل للمريض بهذا التشخيص في مرحلة ما قبل دخول المستشفى أمر صعب لأسباب موضوعية. في الوقت نفسه ، تكون الخوارزمية المقترحة ممكنة عمليًا ، ومن الضروري تطوير أساليب العلاج الصحيحة ، وكذلك إعداد المريض للعلاج في مرحلة المستشفى (الجدول 2).

علاج ACS مع ارتفاع المقطع ST في مرحلة ما قبل دخول المستشفى

نعتبر أنه من المناسب أن نعكس خوارزمية العلاج في التسلسل الذي يحدث غالبًا في مرحلة ما قبل دخول المستشفى.

تخدير

التخدير جزء لا يتجزأ علاج معقد ACS ليس فقط لأسباب أخلاقية ، ولكن أيضًا بسبب التنشيط الودي المفرط في اضطراب مسبب للألم.

الجدول 1. عينة من معدات فريق الإسعاف لعلاج المرضى الذين يعانون من ACS بارتفاع مقطع ST

1. جهاز تخطيط القلب الكهربائي المحمول ذاتي التشغيل

2. جهاز محمول لعلاج النبضات الكهربائية مزود بمصدر طاقة مستقل والقدرة على مراقبة نشاط القلب

3. تعيين للإنعاش القلبي الرئوي (CPR) بما في ذلك جهاز للتهوية اليدوية

4. معدات العلاج بالتسريب بما في ذلك مضخات التسريب والعطور

5. ضبط لإدخال قسطرة في الوريد

6. منظار القلب

7. منظم ضربات القلب

8. نظام الإرسال عن بعد لتخطيط القلب

9. نظام الاتصالات المتنقلة

11. الأدوية اللازمة للعلاج الأساسي من احتشاء عضلة القلب الحاد

الجدول 2. خوارزمية أولية

التلاعب التشخيصي في مرحلة ما قبل دخول المستشفى في مريض مصاب بارتفاع مقطع ACS و BT

1. تحديد معدل التنفس ومعدل ضربات القلب وضغط الدم وتشبع الدم 02

2. تسجيل ECG في 12 خيوط

3. مراقبة تخطيط القلب في كامل مرحلة العلاج ونقل المريض

4. استعد لإمكانية إزالة الرجفان والإنعاش القلبي الرئوي

5. ضمان الوصول عن طريق الوريد

6. تاريخ الرؤية القصير ، الفحص البدني

NPV - تواتر حركات التنفس ،

معدل ضربات القلب - معدل ضربات القلب

نعرات. وهذا يؤدي إلى زيادة تضيق الأوعية وزيادة الطلب على الأكسجين لعضلة القلب وزيادة الضغط على القلب. إذا كان استخدام أشكال الهباء الجوي من النترات غير فعال ، يوصى بالإعطاء الفوري عن طريق الوريد من هيدروكلوريد المورفين 2-4 مجم + 2-8 مجم كل 5-15 دقيقة أو 4-8 مجم + 2 مجم كل 5 دقائق أو 3-5 مجم حتى مزيل للالم. مع ضغط الدم الانقباضي أعلى من 90 ملم زئبق. يجب البدء بالتسريب الوريدي للنيتروجليسرين بجرعة 20-200 ميكروجرام / دقيقة. في حالة القلق الشديد ، يعتبر المؤلفون الأوروبيون أن إعطاء جرعات صغيرة من البنزوديازيبينات عن طريق الوريد يجب الإشارة إليه ، ومع ذلك ، في معظم الحالات ، يحقق استخدام المسكنات الأفيونية نتائج مرضية.

دعم الجهاز التنفسي

بالتزامن مع التخدير ، يحتاج جميع مرضى ACS إلى دعم تنفسي. يرتبط استنشاق الأكسجين المرطب بمعدل 2-4 لتر / دقيقة بانخفاض الطلب على الأكسجين في عضلة القلب وشدة الأعراض السريرية. في بعض الحالات ، يوصى باستخدام القناع غير الجراحي ، خاصةً في وضع ضغط الزفير النهائي الإيجابي (PEEP). يشار إلى هذا النمط من التهوية بشكل خاص في حالة وجود قصور في القلب ، ويرتبط بتفريغ الدورة الدموية الرئوية وتصحيح نقص الأكسجة في الدم. تقلل تهوية القناع غير الغازية أيضًا من الحاجة إلى التنبيب الرغامي والتهوية الميكانيكية ، وهو أمر مهم لأن التهوية الميكانيكية نفسها يمكن أن تغير بشكل عكسي معلمات الدورة الدموية في مريض ACS.

حمض أسيتيل الساليسيليك ، مضادات الالتهاب غير الستيرويدية ، مثبطات COX-2

يجب على جميع المرضى الذين يعانون من ACS أن يأخذوا جرعة تحميل من حمض أسيتيل الساليسيليك (ASA) - 160-325 مجم من الأشكال غير المعوية تحت اللسان في أسرع وقت ممكن. بديل صالح هو استخدام ASA في الوريد (250-500 مجم) و ASA في شكل تحاميل الشرج. موانع استخدام جرعة التحميل هي النزيف المعدي المعوي النشط ، فرط الحساسية المعروف لـ ASA ، قلة الصفيحات ، الفشل الكبدي الحاد. يؤدي استخدام العقاقير غير الستيرويدية المضادة للالتهابات (NSAIDs) ومثبطات COX-2 الانتقائية إلى زيادة خطر الوفاة وتكرار الإصابة بالـ ACS وتمزق عضلة القلب ومضاعفات أخرى. في حالة حدوث ACS ، يجب إيقاف جميع الأدوية من مجموعات مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية ومثبطات COX-2.

في المستقبل ، إلى أجل غير مسمى ، يجب أن يتلقى جميع المرضى جرعات منخفضة من ASA (75-160 مجم) كل يوم.

كلوبيدوجريل

تؤدي إضافة عقار كلوبيدوجريل إلى ASA في مرحلة ما قبل دخول المستشفى إلى تحسين النتائج السريرية بشكل كبير ، وتقليل معدلات المراضة والوفيات في المرضى المصابين بالـ ACS. تختلف جرعة عقار كلوبيدوجريل باختلاف نوع الـ ACS ونوع العلاج الذي يتم إجراؤه (الجدول 3).

في المستقبل ، تبلغ جرعة عقار كلوبيدوجريل 75 مجم. تختلف مدة العلاج المضاد للصفيحات المزدوجة (ASA plus clopidogrel) أيضًا اعتمادًا على نوع ACS وطريقة العلاج (الغازية / غير الغازية) وتتراوح من 4-52 أسبوعًا (4 أسابيع على الأقل ، من الناحية المثالية 1 سنة).

الجدول 3. جرعات تحميل عقار كلوبيدوجريل (حسب ، مع التغييرات)

السيناريوهات السريرية المختلفة لجرعة التحميل

PCI الأولي ممكن بالتأكيد 300 مجم على الأقل ، ويفضل 600 مجم

إجراء العلاج حال التخثر

حتى 75 سنة

75 عامًا فما فوق (ما لم يتم التخطيط لـ TBA الأولي)

بدون علاج ضخه

حتى 75 سنة 300 مجم

75 سنة وما فوق 75 مجم

علاج ضخه للـ ACS المرتفع ST

من الصعب المبالغة في تقدير أهمية علاج ضخه في حالة ارتفاع جزء BT في مريض مصاب بالـ ACS. تشير الدلائل الإرشادية الروسية لتشخيص وعلاج المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب الحاد مع ارتفاع جزء BT (STEMI) على مخطط كهربية القلب إلى أن أساس علاج احتشاء عضلة القلب الحاد هو استعادة تدفق الدم التاجي - إعادة ضخ الدم في الشريان التاجي. يؤدي تدمير الجلطة واستعادة نضح عضلة القلب إلى الحد من حجم الضرر ، وفي النهاية تحسين التشخيص الفوري والطويل الأمد. لذلك ، يجب فحص جميع مرضى احتشاء عضلة القلب الناجم عن ارتفاع مقطع ST على الفور لتوضيح المؤشرات والموانع لاستعادة تدفق الدم التاجي.

لتقييم أهمية البداية المبكرة لعلاج إعادة التروية ، تم تقديم مفهوم "الساعة الذهبية": يمكن لتطبيقها في أول 2-4 ساعات أن يعيد تدفق الدم تمامًا في منطقة نقص تروية الدم ويؤدي إلى تطوير ما يسمى احتشاء عضلة القلب "المتقطع" أو "المجهض".

حتى الآن ، هناك طريقتان لإجراء علاج إعادة التروية - التدخل التدخلي (PCI) أو العلاج التخثر (TLT).

وتجدر الإشارة إلى أنه يمكن الجمع بين هاتين الطريقتين لضخه بشكل فعال مع بعضهما البعض ، مما أدى إلى ظهور مصطلح "استراتيجية ضخه الصيدلاني" (الشكل).

وبالتالي ، فإن الأكثر صلة في مرحلة ما قبل دخول المستشفى هو اختيار الطريقة الأولية لإعادة ضخ الدم. فيما يلي معايير اختياره (وفقًا للتغييرات):

يفضل استخدام استراتيجية الغازية إذا:

يوجد مختبر تصوير وعائي يعمل على مدار 24 ساعة وباحث متمرس يقوم بإجراء 75 PCI أولية على الأقل كل عام ، والوقت من أول اتصال مع الطاقم الطبي إلى نفخ البالون في CA لا يتجاوز 90 دقيقة ؛ يعاني المريض من مضاعفات خطيرة من احتشاء عضلة القلب: قلبية المنشأ

300 مجم 75 مجم

إعادة استقناء الشريان التاجي الغازية

PCI الأساسي الإنقاذ PCI تسهيل PCI

1 1 الفبرين الحالة للفبرين

لا توجد علامات غير جراحية لإعادة ضخ عضلة القلب

النقل إلى مركز غازي "ذو خبرة"

صورة. متغيرات علاج ضخه (مقتبس من Tereshchenko S.N.)

الصدمة ، قصور القلب الحاد ، عدم انتظام ضربات القلب الذي يهدد الحياة.

هناك موانع للعلاج حال التخثر (TLT): ارتفاع مخاطر النزيف والسكتة الدماغية النزفية.

دخول المريض إلى المستشفى في وقت متأخر: مدة ظهور أعراض احتشاء عضلة القلب الناجم عن ارتفاع مقطع ST أكثر من 3 ساعات ؛

هناك شكوك حول تشخيص احتشاء عضلة القلب ، أو تقترح آلية أخرى غير انسداد الخثار لوقف تدفق الدم عبر الشرايين التاجية.

وفقًا لذلك ، يحدث الاختيار لصالح TLT إذا:

مدة احتشاء عضلة القلب لا تزيد عن 3 ساعات ؛

PCI غير ممكن (لا يوجد مختبر تصوير للأوعية أو أن المختبر مشغول ، هناك مشاكل في الوصول إلى الأوعية الدموية ، ولا توجد طريقة لإيصال المريض إلى مختبر تصوير الأوعية ، أو مهارة الفحص

الجدول 4. موانع ل TLT

محقق)؛

لا يمكن إجراء PCI في غضون 90 دقيقة بعد أول اتصال مع الطاقم الطبي ، وأيضًا عندما يتجاوز وقت التأخير المتوقع بين أول تضخم للبالون في CA وبدء TLT 60 دقيقة.

وفقًا لدراسات عديدة ، يمكن أن يؤدي بدء علاج إعادة التروية في المراحل المبكرة من العلاج إلى تحسين النتائج السريرية للمرض بشكل كبير. في هذا الصدد ، فإن حجر الزاوية في العلاج الناجح هو إمكانية العلاج النفسي قبل المستشفى.

يستلزم إجراء اختبار TLT في مرحلة ما قبل دخول المستشفى تحسنًا كبيرًا في التشخيص والنتائج السريرية للمريض. مؤشرات TLT هي:

الوقت من بداية هجوم الذبحة لا يتجاوز 12 ساعة ؛

موانع مطلقة

السكتة الدماغية النزفية السابقة أو NMC مجهول السبب

السكتة الدماغية خلال الأشهر الثلاثة الماضية

ورم المخ ، الابتدائي والنقلي

اشتباه في الإصابة بتسلخ الأبهر

وجود علامات نزيف أو أهبة نزفية (باستثناء فترة الحيض)

إصابات الرأس المغلقة الكبيرة في الأشهر الثلاثة الماضية

التغييرات في بنية الأوعية الدماغية ، على سبيل المثال ، التشوه الشرياني الوريدي ، تمدد الأوعية الدموية الشرياني

موانع النسبية

تاريخ من ارتفاع ضغط الدم المستمر والمرتفع والضعيف السيطرة

AG - في وقت الاستشفاء - BP sys. > 180 مم زئبق ، دياست. > 110 مم زئبق)

السكتة الدماغية الإقفارية منذ أكثر من 3 أشهر

الخرف أو أمراض داخل الجمجمة غير مدرجة في "موانع الاستعمال المطلقة"

الإنعاش القلبي الرئوي أو الإنعاش القلبي الرئوي بسبب الصدمة أو لفترة طويلة (أكثر من 10 دقائق) تدخل جراحيتم نقله خلال آخر 3 أسابيع

نزيف داخلي حديث (خلال الأسابيع 2-4 السابقة)

ثقب وعاء غير قابل للانضغاط

بالنسبة للستربتوكيناز - إعطاء الستربتوكيناز قبل أكثر من 5 أيام أو حساسية معروفة تجاهه

حمل

تفاقم القرحة الهضمية

تناول مضادات التخثر غير المباشرة (كلما زاد INR ، زادت مخاطر النزيف)

الجدول 5. مخطط استخدام عوامل التخثر المختلفة

Alteplase IV 1 مجم / كجم من وزن الجسم (ولكن ليس أكثر من 100 مجم): 15 مجم بلعه ؛ التسريب اللاحق 0.75 مجم / كجم من وزن الجسم خلال 30 دقيقة (ولكن ليس أكثر من 50 مجم) ، ثم 0.5 مجم / كجم (ولكن ليس أكثر من 35 مجم) خلال 60 دقيقة (إجمالي مدة التسريب 1.5 ساعة)

Prourokinase IV: بلعة 2،000،000 وحدة دولية تليها تسريب 4،000،000 وحدة دولية خلال 30-60 دقيقة

التسريب الوريدي الستربتوكيناز 1500000 وحدة دولية خلال 30-60 دقيقة)

بلعة Tenecteplase IV: 30 ملغ من الوزن<60 кг, 35 мг при 60-70 кг, 40 мг при 70-80 кг; 45 мг при 80-90 кг и 50 мг при массе тела >90 كجم

الجدول 6. خصائص الدواء "المثالي" للعلاج حال التخثر (مع الإضافات والتصحيحات من قبل المؤلفين)

يُظهر مخطط كهربية القلب ارتفاعًا في المقطع ST> 0.1 ملي مولار في ما لا يقل عن 2 خيوط متتالية للصدر أو في خيوط 2 من الأطراف ، أو يظهر LBBB ؛

إن إدخال الأدوية الحالة للخثرة له ما يبرره في نفس الوقت مع وجود علامات ECG لموجة MI الخلفية الحقيقية (موجات R العالية في الخيوط الأولية الصحيحة والاكتئاب لقطاع BT في الخيوط V1-V4 مع موجة T صعودية).

يتم عرض موانع استخدام TLT في الجدول 4.

مسألة التعديل المحتمل لخوارزمية TLT ذات صلة وثيقة في مرحلة ما قبل دخول المستشفى. هذا الموضوع هو موضوع مناقشات ساخنة للغاية. وجهة النظر الأكثر قبولًا هي أن TLT في مرحلة ما قبل دخول المستشفى يجب أن تقتصر على الساعات الست الأولى من بداية الأعراض السريرية ، ومن المستحسن اعتبار موانع الاستعمال النسبية الحالية مطلقة.

يتم تسهيل إجراء اختبار TLT في مرحلة ما قبل دخول المستشفى من خلال إنشاء استبيانات خاصة ، يتيح إكمالها للمتخصص أن يقرر بدقة أكبر مسألة إمكانية / استحالة اختبار TLT في كل حالة محددة. تستند الاستبيانات المطورة إلى مؤشرات وموانع استخدام TLT ، في حين أن أي شك أو إجابة سلبية تتحدث لصالح رفض TLT قبل دخول المستشفى.

الجدول 7. مقارنة الكفاءة و

سلامة tenecteplase و alteplase (وفقًا لنتائج دراسة ASSENT-2 مع الإضافات والتصحيحات من قبل المؤلفين)

Alteplase ، ن = 8488 Tenecteplase ، ص ن = 8461

الوفاة بعد 30 يوما 6.18٪ 6.165 لا ينطبق

ICH داخل المستشفى 0.94٪ D N٪ t.9 0 ،

النزيف الغزير للمستشفيات 5.94٪ 4.66٪ 0.0002

عمليات نقل الدم 5.49٪ 4.25٪ 0.0002

من المرحلة التغذوية للرعاية الطبية والتي تم تطويرها في مؤسسة الدولة الفيدرالية RKNPK Rosmedtekhnologii ، ويرد في الملحق 1.

حاليا في الاتحاد الروسيتم تسجيل أربعة عقاقير من أجل TLT في ACS مع ارتفاع BT. يوفر الجدول 5 معلومات عن جرعات وطرق إدارة مختلف أنواع مضادات التخثر.

يتم عرض متطلبات عقار حال التخثر "المثالي" في الجدول 6.

في رأينا ، بالنسبة لـ TLT في مرحلة ما قبل دخول المستشفى ، فإن الأهم هو فعالية الدواء وسلامته وسهولة استخدامه. في هذا الصدد ، فإن أكثر الأمور الواعدة هو استخدام tenecteplase ، وهو شكل معدل وراثيًا من منشط البلازمينوجين في الأنسجة البشرية ، في مرحلة ما قبل دخول المستشفى.

Tenecteplase فعالة مثل منشط البلازمينوجين الأنسجة (alteplase) ومتفوقة في السلامة (الجدول 7).

في الوقت نفسه ، في المجموعة المعرضة للخطر (النساء ، كبار السن ، وزن الجسم أقل من 60 كجم) ، لوحظ انخفاض بنسبة 57 ٪ في خطر الإصابة بالسكتة الدماغية مع إعطاء tenecteplase.

اختيار الجرعة البسيط للغاية على أساس وزن الجسم ، بساطة TLT مع tenecteplase - إعطاء جرعة في الوريد من 6-10 مل من الدواء - هي ميزة إكلينيكية إضافية في ظروف ضغط الوقت والعمل وزيادة

بداية سريعة للعمل

كفاءة عاليةفي غضون 60-90 دقيقة مع تحسين تدفق الدم (الدرجة 3 على مقياس T1M1)

انخفاض معدل حدوث الآثار الجانبية (خاصة النزيف والسكتة الدماغية)

انخفاض معدل إعادة الإطباق

سهولة الإعطاء (بلعة مقابل التسريب المستمر)

وضع الجرعات البسيط

التكهن الجيد على المدى الطويل

توفير الموارد (المالية والعمالة والميزانية)

الجدول 8. مؤشرات وموانع لحاصرات بيتا في الوريد في المرضى قبل دخول المستشفى مع ACS

مؤشرات موانع

تسرع القلب - قصور القلب

الإقفار المتكرر - اضطرابات التوصيل الأذيني البطيني

عدم انتظام ضربات القلب - مرض انسداد القصبات الهوائية الحاد

ارتفاع ضغط الدم الشرياني - زيادة خطر الإصابة بصدمة قلبية

الإجهاد ، نموذجي لتوفير الرعاية في مرحلة ما قبل دخول المستشفى.

هناك لحظة إلزامية قبل TLT وهي القدرة على مراقبة حالة المريض والقدرة على تحديد المضاعفات المحتملة وتصحيحها في الوقت المناسب.

العلاج المضاد للتخثر

الهيبارين

هم رابط قياسي في العلاج المضاد للتخثر في المرضى الذين يعانون من ACS. يوصى بإدخال الهيبارين غير المجزأ بالحقن بالحقن في الوريد (ليس أكثر من 5000 وحدة دولية لـ ACS بدون ارتفاع جزء BT و 4000 وحدة دولية لـ ACS مع ارتفاع مقطع BT) مع انتقال إضافي إلى التسريب في الوريد بمعدل 1000 وحدة / ساعة والتحكم في التخثر الجزئي المنشط ستين مرة كل 3-4 ساعات.

يتجنب استخدام الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي التحكم المختبري ، ويسهل نظام العلاج بالهيبارين. من بين ممثلي المجموعة ، فإن الإينوكسابارين هو الأكثر دراسة. لقد ثبت أن الاستخدام المشترك للإينوكسابارين وعلاج التخثر يرتبط بفوائد إكلينيكية إضافية للمريض. بالإضافة إلى ذلك ، إذا تم التخطيط للعلاج بمضادات التخثر لأكثر من 48 ساعة ، فإن استخدام الهيبارين غير المجزأ يرتبط بارتفاع مخاطر الإصابة بنقص الصفيحات.

يتم استخدام Enoxaparin في استراتيجية غير جراحية لعلاج ACS وفقًا للمخطط التالي: جرعة في الوريد من 30 مجم ، ثم تحت الجلد بجرعة 1 مجم / كجم 2 مرات في اليوم ؛

كي حتى اليوم الثامن من المرض. أول جرعتين من حقن تحت الجلديجب ألا يتجاوز 100 مجم. في الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 75 عامًا ، لا يتم إعطاء الجرعة الأولية في الوريد ، ويتم تقليل جرعة المداومة إلى 0.75 مجم / كجم (يجب ألا تتجاوز الجرعتان الأوليان 75 مجم). مع تصفية الكرياتينين أقل من 30 مل / دقيقة ، يتم إعطاء الدواء بجرعة 1 مجم / كجم مرة واحدة في اليوم.

في نهج اجتياحي لعلاج ACS لإعطاء enoxaparin ، من الضروري تذكر ما يلي: إذا لم يمر أكثر من 8 ساعات بعد الحقن تحت الجلد بمقدار 1 مجم / كجم ، فلا يلزم إعطاء إضافي. إذا كانت هذه الفترة من 8 إلى 12 ساعة ، فقبل الإجراء مباشرة ، يجب إعطاء الإينوكسابارين عن طريق الوريد بجرعة 0.3 مجم / كجم.

فوندابارينوكس

تشير الإرشادات الوطنية الاسكتلندية لعلاج الـ ACS إلى الحاجة للإعطاء الفوري لـ fondaparinux بعد إنشاء علامات كهربية القلب لـ ACS: يجب على المرضى الذين يعانون من ACS مع ارتفاع BT والذين لن يتلقوا علاج إعادة التسريب أن يتلقوا fondaparinux على الفور.

ومع ذلك ، لا تتحدث هذه التوصيات بشكل مباشر عن الحاجة إلى الإعطاء في مرحلة ما قبل دخول المستشفى ، ولكن فقط تعيد صياغة كلمات التعليمات ، والتي تنص على: الجرعة الموصى بها هي 2.5 ملغ مرة واحدة في اليوم. يتم إعطاء الجرعة الأولى عن طريق الوريد ، وكلها لاحقة - تحت الجلد. يجب أن يبدأ العلاج في أقرب وقت ممكن بعد التشخيص ويستمر لمدة 8 أيام أو حتى خروج المريض.

الجدول 9. جرعات حاصرات بيتا عند استخدامها في مرضى ACS في مرحلة ما قبل دخول المستشفى

جرعة الدواء

ميتوبرولول سكسينات IV 5 مجم 2-3 مرات بفاصل 2 دقيقة على الأقل ؛ أول جرعة عن طريق الفم بعد 15 دقيقة الوريد

Propranolol IV 0.1 مجم / كجم في 2-3 جرعات على فترات لا تقل عن 2-3 دقائق ؛ الجرعة الأولى عن طريق الفم بعد 4 ساعات من تناوله في الوريد

حقن Esmolol IV بجرعة أولية من 0.05-0.1 مجم / كجم / دقيقة ، تليها زيادة تدريجية في الجرعة بمقدار 0.05

مجم / كجم / دقيقة كل 10-15 دقيقة حتى يتم تحقيق تأثير أو جرعة 0.3 مجم / كجم / دقيقة ؛ لبدء التأثير بشكل أسرع ، يمكن إعطاء 0.5 مجم / كجم خلال 2-5 دقائق. عادة ما يتم إيقاف Esmolol بعد الجرعة الثانية من حاصرات بيتا عن طريق الفم إذا تم الحفاظ على معدل ضربات القلب وضغط الدم المناسبين أثناء الاستخدام المشترك.

الملحق. قائمة مراجعة القرار

الفريق الطبي المساعد من EMS لإجراء اختبار TLT لمريض مصاب بمتلازمة الشريان التاجي الحادة (ACS)

تحقق من كل مؤشر من المؤشرات في الجدول وقم بتمييزه. إذا تم تحديد جميع المربعات الموجودة في عمود "نعم" ولم يتم تحديد أي منها في العمود "لا" ، فسيتم توجيه المريض للعلاج حال التخثر.

إذا كان هناك مربع واحد غير محدد في عمود "نعم" ، فلا ينبغي تنفيذ العلاج TLT ويمكن إيقاف ملء قائمة التحقق

"ليس صحيحا"

المريض موجَّه ، يمكنه التواصل مع متلازمة الألم المميزة لـ ACS و / أو ما يعادله لمدة 15-20 دقيقة على الأقل ، ولكن ليس أكثر من 12 ساعة بعد اختفاء السمة المتلازمة. متلازمة الألمو / أو ما يعادله ، لم يمر أكثر من 3 ساعات.تم إجراء تسجيل تخطيط القلب عالي الجودة من 12 خطًا. يتمتع الطبيب / المسعف في مخطط كهربية القلب بالخبرة في تقييم التغييرات في جزء BT والحصار المفروض على فروع حزقته في مخطط كهربية القلب (اختبار فقط في حالة عدم وجود تقييم ECG عن بعد من قبل أخصائي)

يوجد ارتفاع في مقطع BT بمقدار 1 مم أو أكثر في اثنين أو أكثر من موصلي مخطط كهربية القلب المتجاورين أو تم تسجيل انسداد كتلة فرع الحزمة اليسرى ، وهو ما لم يكن لدى المريض من قبل نصيحة طبيةأخصائي أمراض القلب والإنعاش للمرضى الداخليين في الوقت الفعلي

أثناء نقل المريض ، هناك إمكانية للمراقبة المستمرة لتخطيط القلب (على الأقل في سلك واحد) ، والحقن في الوريد (يتم تركيب قسطرة في الوريد المرفقي) والاستخدام العاجل لجهاز إزالة الرجفان الذي يزيد عمره عن 35 عامًا للرجال و فوق 40 سنة للنساء لا يتعدى ضغط الدم الانقباضي 180 ملم زئبق

لا يتعدى ضغط الدم الانبساطي 110 ملم زئبق.

الفرق في مستويات ضغط الدم الانقباضي المقاسة باليد اليمنى واليسرى لا يتجاوز 15 ملم زئبق. فن.

في سوابق المريض لا توجد مؤشرات على وجود سكتة دماغية أو وجود أمراض دماغية عضوية (بنيوية) أخرى لا توجد علامات سريرية على نزيف من أي موضع (بما في ذلك الجهاز الهضمي والجهاز البولي التناسلي) أو مظاهر متلازمة النزف) الإنعاش القلبي الرئوي أو حول وجود نزيف داخلي في آخر أسبوعين ؛ هذا ما يؤكده المريض وأقاربه

في المستندات الطبية المقدمة ، لا توجد بيانات عن المحول خلال الأشهر الثلاثة الماضية. عملية جراحية (بما في ذلك على العين باستخدام الليزر) أو إصابة خطيرة مع ورم دموي و / أو نزيف ، يؤكد المريض ذلك.لا تحتوي المستندات الطبية المقدمة على بيانات عن وجود الحمل أو المرحلة النهائية من أي مرض والبيانات من المسح والفحص يؤكد ذلك.الوثائق الطبية المقدمة لا تحتوي على بيانات عن وجود اليرقان والتهاب الكبد والفشل الكلوي لدى المريض ، وبيانات المسح والفحص للمريض تؤكد ذلك

: TLT للمريض __________________________________________________________ (الاسم الكامل)

مبين مظلل (ضع دائرة حول ما هو ضروري ، واشطب ما هو غير ضروري)

تم ملء الورقة من قبل: الطبيب / المسعف (ضع دائرة حسب الاقتضاء) __________________________ (الاسم الكامل)

التاريخ __________________ الوقت ______ التوقيع _ _

يتم نقل ورقة المراقبة مع المريض إلى المستشفى وحفظها في السجل الطبي

وقت بدء العلاج بمضادات التخثر لدى مريض مصاب بالـ ACS

يجب التأكيد على أنه كلما بدأ العلاج المبكر بمضادات التخثر للمريض المصاب بالـ ACS ، زادت احتمالية تحقيق نتيجة سريرية ناجحة. هذا هو السبب في أن استخدام العوامل المضادة للصفيحات (الأسبرين ، كلوبيدوجريل) ومضادات التخثر يجب أن يبدأ بالفعل في مرحلة ما قبل دخول المستشفى.

أدوية أخرى

حاصرات بيتا

من أجل تقليل الطلب على الأكسجين عضلة القلب في ACS ، من الضروري وصف حاصرات بيتا. في مرحلة ما قبل دخول المستشفى ، يُنصح باستخدام الأشكال الوريدية من حاصرات بيتا لكل من سرعة ظهور التأثير السريري ولإمكانية حدوث انخفاض سريع في التأثير في حالة حدوث آثار جانبية (الجداول 8.9).

مثبطات إيس

خلال الـ 24 ساعة الأولى من تطور الـ ACS ، يُنصح باستخدام الأدوية من مجموعة حاصرات نشاط نظام الرينين-أنجيوتنسين - مثبطات إيسأو مضادات مستقبلات الأنجيوتنسين. ومع ذلك ، يوصى ببدء هذا العلاج بعد دخول المريض إلى المستشفى.

خاتمة

إن مرحلة الرعاية الطبية قبل دخول المستشفى للمرضى الذين يعانون من ACS وارتفاع مقطع ST هي الأساس للعلاج الناجح والتشخيص المناسب للمريض. سيؤدي تدريب المتخصصين في الخوارزميات الطبية والتشخيصية إلى تقليل معدلات الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية والوفيات في الاتحاد الروسي.

المؤلفات

1. تشخيص وعلاج المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب الحاد مع ارتفاع ST ECG. V Oganov R.G. ، Mamedov M.N. ، المحررين. وطني الإرشادات السريرية. موسكو: معرض ميدي. 2009.

2. Van de Werf F ، Bax J. ، Betriu A. et al. إدارة احتشاء عضلة القلب الحاد في المرضى الذين يعانون من ارتفاع مستمر للجزء ST: فريق العمل المعني بإدارة احتشاء عضلة القلب الحاد لارتفاع الجزء ST التابع للجمعية الأوروبية لأمراض القلب. يور هارت J 200 ؛ 29 (23): 2909-45.

3. Dudek D. ، Rakowski T ، Dziewierz A. et al. PCI بعد العلاج التحليلي: متى وكيف؟ يورو القلب J سوبل 2008 ؛ 10 (ملحق J): J15-J20.

4. شبكة المبادئ التوجيهية الاسكتلندية المشتركة بين الكليات. متلازمات الشريان التاجي الحادة. دليل إكلينيكي وطني. متاح على http://www.sign.ac.uk/pdf/sign93.pdf.

5. Chazov E.I.، Boytsov S.A.، Ipatov P.V. مهمة كبيرة. تحسين تكنولوجيا علاج ACS كأهم آلية للحد من وفيات القلب والأوعية الدموية في الاتحاد الروسي. التقنيات الطبية الحديثة 2008 ؛ (1): 35-8.

التحديث: أكتوبر 2018

يشير مصطلح "متلازمة الشريان التاجي الحادة" إلى حالة طارئة شديدة الخطورة تهدد الحياة. في هذه الحالة ، يتناقص تدفق الدم عبر أحد الشرايين التي تغذي القلب بدرجة كبيرة بحيث يتوقف جزء أكبر أو أصغر من عضلة القلب عن أداء وظيفته بشكل طبيعي ، أو حتى يموت. التشخيص صالح فقط خلال اليوم الأول من تطور هذه الحالة ، بينما يفرق الأطباء - أظهر الشخص ذبحة صدرية غير مستقرة أو هذه بداية احتشاء عضلة القلب. في الوقت نفسه (أثناء إجراء التشخيص) ، يقوم أطباء القلب بكل شيء التدابير الممكنةلاستعادة سالكية الشريان التالف.

تتطلب متلازمة الشريان التاجي الحادة رعاية طارئة. إذا كنا نتحدث عن احتشاء عضلة القلب ، فعندئذ فقط خلال أول (من ظهور الأعراض الأولية) 90 دقيقة لا يزال من الممكن إعطاء دواء من شأنه إذابة الجلطة الدموية في الشريان الذي يغذي القلب. بعد 90 دقيقة ، يمكن للأطباء فقط مساعدة الجسم بكل طريقة ممكنة لتقليل منطقة الموت ، والحفاظ على الوظائف الحيوية الأساسية ومحاولة تجنب المضاعفات. لذلك ، فإن الألم المفاجئ في القلب ، عندما لا يزول خلال بضع دقائق من الراحة ، حتى لو ظهر هذا العرض لأول مرة ، يتطلب استدعاءً فوريًا لسيارة إسعاف. لا تخف من أن تبدو ناقوس الخطر وتطلب المساعدة الطبية ، لأن التغييرات التي لا رجعة فيها في عضلة القلب تتراكم كل دقيقة.

بعد ذلك ، سننظر في الأعراض ، بالإضافة إلى الألم في القلب ، الذي يجب الانتباه إليه ، وما يجب القيام به قبل وصول سيارة الإسعاف. سنخبر أيضًا عن الأشخاص الأكثر عرضة للإصابة بمتلازمة الشريان التاجي الحادة.

المزيد عن المصطلحات

تشير متلازمة الشريان التاجي الحادة حاليًا إلى حالتين تظهران أعراضًا متشابهة:

الذبحة الصدرية غير المستقرة

الذبحة الصدرية غير المستقرة هي حالة يكون فيها ، على خلفية النشاط البدني أو الراحة ، ألمًا خلف القص ، والذي له طابع ضاغط أو حارق أو مضغوط. هذا الألم يعطي الفك ، اليد اليسرى، الكتف الأيسر. ويمكن أيضا أن يتجلى من خلال آلام في البطن والغثيان.

أوه لا الذبحة الصدرية المستقرةقل عندما تكون هذه الأعراض أو:

• نشأ للتو (أي قبل أن يؤدي الشخص الأحمال دون ألم في القلب أو ضيق في التنفس أو عدم ارتياحفي المعدة)
• بدأ يحدث عند تحميل أقل ؛
• تصبح أقوى أو تستمر لفترة أطول ؛
• بدأت تظهر عند الراحة.

في قلب الذبحة الصدرية غير المستقرة يوجد تضيق أو تشنج في تجويف الشريان الأكبر أو الأصغر الذي يغذي ، على التوالي ، جزءًا أكبر أو أصغر من عضلة القلب. علاوة على ذلك ، يجب أن يكون هذا التضيق أكثر من 50٪ من قطر الشريان في هذه المنطقة ، أو أن عائقًا في مسار الدم (غالبًا ما يكون عبارة عن لوحة تصلب الشرايين) غير ثابت ، ولكنه يتقلب مع تدفق الدم ، وأحيانًا أكثر. ، وأحيانًا أقل انسدادًا للشريان.

احتشاء عضلة القلب

احتشاء عضلة القلب - بدون ارتفاع المقطع ST أو مع ارتفاع المقطع ST (لا يمكن تحديد ذلك إلا عن طريق تخطيط القلب). يحدث هذا عندما يتم انسداد أكثر من 70٪ من قطر الشريان ، وكذلك في حالة انسداد الشريان في مكان أو آخر عند انسداد الشريان في مكان أو آخر بسبب تجلط الدم أو قطيرة الدهون أو انسداد الشريان في مكان أو آخر.

متلازمة الشريان التاجي الحادة غير المرتفعة ST هي إما ذبحة صدرية غير مستقرة أو احتشاء ارتفاع غير ST. في المرحلة التي تسبق دخول المستشفى في مستشفى لأمراض القلب ، لم يتم التمييز بين هاتين الحالتين - لا توجد شروط ومعدات ضرورية لذلك. إذا كان ارتفاع الجزء ST مرئيًا على مخطط القلب ، فيمكن إجراء تشخيص لاحتشاء عضلة القلب الحاد.

يعتمد نوع المرض - مع أو بدون ارتفاع ST - على علاج متلازمة الشريان التاجي الحادة.

إذا كان تكوين موجة Q العميقة ("احتشاء") مرئيًا بالفعل على الفور على مخطط كهربية القلب ، فإن التشخيص هو "احتشاء عضلة القلب Q" ، وليس متلازمة الشريان التاجي الحادة. يشير هذا إلى إصابة فرع كبير من الشريان التاجي ، وأن تركيز عضلة القلب المحتضر كبير جدًا (احتشاء عضلة القلب البؤري الكبير). يحدث هذا المرض عندما يكون هناك انسداد كامل. فرع رئيسيالشريان التاجي مع كتلة جلطة كثيفة.

متى تشتبه في متلازمة الشريان التاجي الحادة

يجب أن يُطلق الإنذار إذا قدمت أنت أو قريبك الشكاوى التالية:

• ألم خلف القص، يتم عرض توزيعه بقبضة وليس بإصبع (أي مساحة كبيرة مؤلمة). الألم يحترق ، ويخبز ، قوي. لم يتم تعريفه بالضرورة على اليسار ، ولكن قد يكون موجودًا في المنتصف أو مع الجانب الأيمنعظم القفص الصدري. يعطي ل الجهه اليسرىالجسم: نصف الفك السفلي والذراع والكتف والرقبة والظهر. لا تتغير شدته تبعًا لموضع الجسم ، ولكن قد يكون هناك (هذا نموذجي لمتلازمة ارتفاع المقطع ST) عدة نوبات من هذا الألم ، والتي يوجد بينها عدة "فجوات" غير مؤلمة تقريبًا.
  لا يتم إزالته بواسطة النتروجليسرين أو الأدوية المماثلة. ينضم الخوف إلى الألم ، ويظهر العرق على الجسم ، وقد يكون هناك غثيان أو قيء.
• ضيق التنفس، والذي غالبًا ما يكون مصحوبًا بشعور بنقص الهواء. إذا ظهرت هذه الأعراض كعلامة على الوذمة الرئوية ، ثم يزداد الاختناق ، ويظهر السعال ، وقد يسعل البلغم الزبد الوردي.
• اضطرابات الإيقاع، التي تشعر بانقطاع في عمل القلب ، وعدم الراحة فيها صدر، ضربات القلب الحادة على الضلوع ، السكون بين ضربات القلب. نتيجة لمثل هذه الانقباضات غير المنتظمة ، في أسوأ الأحوال ، يحدث فقدان للوعي بسرعة كبيرة ، وفي أحسن الأحوال ، يتطور صداع الراس، دوار.
• قد يشعر المريض بألم في الجزء العلوي من البطن وقد يترافق مع براز رخو وغثيان وقيء.هذا لا يجلب الراحة. كما أنه مصحوب بالخوف ، في بعض الأحيان - شعور بنبض القلب السريع ، وتقلص القلب غير المنتظم ، وضيق في التنفس.
• في بعض الحالات ، متلازمة الشريان التاجي الحادة قد يبدأ بفقدان الوعي.
• هناك متغير من مسار متلازمة الشريان التاجي الحادة يتجلى الدوخة والقيء والغثيان، في حالات نادرة - الأعراض البؤرية (عدم تناسق الوجه ، والشلل ، والشلل الجزئي ، وضعف البلع ، وما إلى ذلك).

يجب أيضًا تنبيه الألم المتزايد أو المتكرر خلف القص ، والذي يعرف الشخص حوله أن هذه هي الطريقة التي تظهر بها الذبحة الصدرية ، زيادة ضيق التنفس والإرهاق. بعد بضعة أيام أو أسابيع ، يُصاب ثلثي الأشخاص بمتلازمة الشريان التاجي الحادة.

هناك خطورة عالية بشكل خاص للإصابة بمتلازمة القلب الحادة لدى هؤلاء الأشخاص:

• مدخنون
• الناس ذو السمنه المفرطه؛
• متعاطي الكحول
• عشاق الأطباق المالحة.
• يقود أسلوب حياة مستقر
• يشربون القهوة
• وجود اضطراب التمثيل الغذائي للدهون (على سبيل المثال ، ارتفاع الكوليسترول ، LDL أو VLDL في ملف الدهون في الدم) ؛
• مع تشخيص تصلب الشرايين.
• مع تشخيص راسخ للذبحة الصدرية غير المستقرة ؛
• إذا تم اكتشاف لويحات تصلب الشرايين في أحد الشرايين التاجية (التي تغذي القلب) ؛
• الذين عانوا بالفعل من احتشاء عضلة القلب ؛
• عشاق أكل الشوكولاتة.

إسعافات أولية

تحتاج المساعدة لتبدأ في المنزل. في هذه الحالة ، يجب أن يكون الإجراء الأول هو استدعاء سيارة إسعاف. علاوة على ذلك ، فإن الخوارزمية هي كما يلي:

1. من الضروري وضع الشخص على السرير ، على ظهره ، ولكن في نفس الوقت يجب رفع الرأس والكتفين ، بزاوية 30-40 درجة مع الجسم.
2. يجب فك أزرار الملابس والحزام حتى لا يعيق تنفس الشخص شيئًا.
3. إذا لم تظهر أي علامة على وجود وذمة رئوية ، أعط الشخص 2-3 أقراص من الأسبرين (Aspekard ، Aspetera ، Cardiomagnyl ، Aspirin-Cardio) أو Clopidogrel (أي 160-325 مجم من الأسبرين). يجب أن تمضغ. هذا يزيد من احتمالية انحلال جلطة دموية ، والتي (من تلقاء نفسها ، أو طبقات على لوحة تصلب الشرايين) تسد تجويف أحد الشرايين التي تغذي القلب.
4. افتح الفتحات أو النوافذ (إذا لزم الأمر ، يحتاج الشخص إلى التغطية): بهذه الطريقة سيتدفق المزيد من الأكسجين إلى المريض.
5. إذا كان ضغط الدم يزيد عن 90/60 مم زئبق ، أعط الشخص قرصًا واحدًا من النتروجليسرين تحت اللسان (يوسع هذا الدواء الأوعية الدموية التي تغذي القلب). يمكن إعطاء النتروجليسرين بشكل متكرر مرتين أخريين ، بفاصل 5-10 دقائق. حتى لو شعر الشخص بتحسن بعد دخول 1-3 مرات ، فقد ذهب الألم ، يجب ألا ترفض دخول المستشفى بأي حال من الأحوال!
6. إذا كان الشخص قبل ذلك قد تناول أدوية من مجموعة حاصرات بيتا (أنابريلين ، ميتوبرولول ، أتينولول ، كورفيتول ، بيسوبرولول) ، بعد الأسبرين يجب أن يعطى قرص واحد من هذا الدواء. سيقلل من الطلب على الأكسجين لعضلة القلب ، مما يمنحها فرصة للتعافي. ملحوظة! يمكن إعطاء حاصرات بيتا إذا كان ضغط الدم أكبر من 110/70 مم زئبق وكان النبض أكبر من 60 نبضة في الدقيقة.
7. إذا كان الشخص يتعاطى عقاقير مضادة لاضطراب النظم (على سبيل المثال ، Aritmil أو Kordaron) ، وكان يشعر باضطراب في النظم ، فعليك تناول هذه الحبة. في موازاة ذلك ، يجب أن يبدأ المريض نفسه في السعال بعمق وبقوة قبل وصول سيارة الإسعاف.
8. كل الوقت قبل وصول سيارة الإسعاف ، يجب أن تكون بالقرب من الشخص ، وتراقب حالته. إذا كان المريض واعيًا ويشعر بإحساس بالخوف والذعر ، فإنه يحتاج إلى أن يطمئن ، ولكن ليس ملحومًا بحشيشة الهر (قد تكون هناك حاجة إلى الإنعاش ، ويمكن أن تتدخل المعدة الممتلئة فقط) ، ولكن تطمئن بالكلمات.
9. بالنسبة للتشنجات ، يجب أن يساعد الشخص القريب في تأمين مجرى الهواء. للقيام بذلك ، من الضروري أخذ زوايا الفك السفلي والمنطقة الواقعة أسفل الذقن لتحريك الفك السفلي بحيث تكون الأسنان السفلية أمام الفك العلوي. من هذا الموقف ، يمكن للمرء التنفس الاصطناعيمن الفم إلى الأنف في حالة فقد التنفس التلقائي.
10. إذا توقف الشخص عن التنفس ، افحص النبض على الرقبة (على جانبي تفاحة آدم) ، وإذا لم يكن هناك نبض ، فانتقل إلى الإنعاش: 30 ضغطًا مستقيمًا للذراع على الجزء السفلي من القص (بحيث يكون العظم) يتحرك لأسفل) ، وبعد ذلك - نفسان في الأنف أو الفم. يجب إمساك الفك السفلي بالمنطقة الواقعة أسفل الذقن بحيث تكون الأسنان السفلية أمام الأسنان العلوية.
11. ابحث عن أشرطة تخطيط القلب والأدوية التي يتناولها المريض لعرضها عليهم العاملين الطبيين. لن يحتاجوا إليه في المقام الأول ، لكنهم سيحتاجونه.

ماذا يجب أن يفعل أطباء الطوارئ؟

تبدأ الرعاية الطبية لمتلازمة الشريان التاجي الحادة بإجراءات متزامنة:

• ضمان الوظائف الحيوية. للقيام بذلك ، يتم توفير الأكسجين: إذا كان التنفس مستقلاً ، ثم من خلال قنيات الأنف ، إذا لم يكن هناك تنفس ، يتم إجراء التنبيب الرغامي والتهوية الاصطناعية. إذا كان ضغط الدم منخفضًا بشكل خطير ، يبدأون في حقن عقاقير خاصة في الوريد لزيادة ذلك ؛
• التسجيل الموازي لمخطط القلب الكهربائي. إنهم ينظرون إلى ما إذا كان هناك ارتفاع في ST أم لا. إذا كان هناك ارتفاع ، فعندئذٍ إذا لم تكن هناك إمكانية لتسليم المريض بسرعة إلى مستشفى متخصص لأمراض القلب (بشرط أن يكون الفريق المغادر مزودًا بما يكفي من الموظفين) ، فيمكن البدء في إجراء تحلل الخثرة (إذابة الجلطة) خارج المستشفى. في حالة عدم وجود ارتفاع ST ، عندما يكون احتمال أن تكون الجلطة التي تسد الشريان "جديدة" يمكن إذابتها ، يتم نقل المريض إلى مستشفى أمراض القلب أو مستشفى متعدد التخصصات ، حيث توجد وحدة العناية المركزة.
• القضاء على متلازمة الألم. لهذا ، يتم إعطاء المسكنات المخدرة أو غير المخدرة ؛
• بالتوازي مع مساعدة الاختبارات السريعة (شرائط حيث يتم تقطير قطرة دم ، وتظهر ما إذا كانت النتيجة سلبية أم إيجابية) ، يتم تحديد مستوى التروبونين- علامات نخر عضلة القلب. عادة ، يجب أن تكون مستويات التروبونين سلبية.
• في حالة عدم وجود علامات نزيف ، يتم حقن مضادات التخثر تحت الجلد: "Clexane" أو "Heparin" أو "Fraksiparin" أو غيرها ؛
• إذا لزم الأمر ، يتم إعطاء "نيتروجليسرين" أو "إيزوكيت" عن طريق الوريد;
• يمكن أيضًا البدء في استخدام حاصرات بيتا في الوريدتقليل الطلب على الأكسجين عضلة القلب.

ملحوظة! لا يمكن نقل المريض من السيارة وإليها إلا في وضع الاستلقاء.

حتى عدم وجود تغييرات ECG على خلفية الشكاوى المميزة لمتلازمة الشريان التاجي الحادة هو مؤشر على الاستشفاء في مستشفى أمراض القلب أو وحدة العناية المركزة في مستشفى بها قسم أمراض القلب.

العلاج في المستشفى

1. على خلفية العلاج المستمر الضروري للحفاظ على الوظائف الحيوية ، يتم إعادة تسجيل مخطط كهربية القلب ذو 10 نقاط.
2. مرة أخرى ، تم تحديد مستويات التروبونين والإنزيمات الأخرى بالفعل (يفضل) بالطريقة الكمية (MB- كرياتين فوسفوكيناز ، AST ، ميوغلوبين) ، وهي علامات إضافية لموت عضلة القلب.
3. عندما يكون الجزء ST مرتفعًا ، إذا لم يكن هناك موانع ، يتم إجراء عملية تحلل الخثرة.
   موانع تحلل الخثرة هي الشروط التالية:
   • نزيف داخلي؛
   • إصابات الدماغ الرضية قبل أقل من 3 أشهر ؛
   • الضغط "العلوي" فوق 180 مم زئبق. أو "أقل" - فوق 110 ملم زئبق ؛
   • اشتباه في تسلخ الأبهر.
   • سكتة دماغية أو ورم في المخ.
   • إذا كان الشخص يتناول الأدوية المضادة للتخثر (مميعات الدم) لفترة طويلة ؛
   • إذا كانت هناك إصابة أو أي عملية جراحية (حتى تصحيح بالليزر) في الأسابيع الستة التالية ؛
   • حمل؛
   • تفاقم القرحة الهضمية.
   • أمراض العين النزفية.
   • المرحلة الأخيرة من السرطان من أي مكان ، درجات شديدة من الكبد أو الفشل الكلوي.
4. في حالة عدم وجود ارتفاع للجزء ST أو انخفاضه ، وكذلك في حالة انعكاس الموجة T أو الحصار الذي ظهر حديثًا لكتلة فرع الحزمة اليسرى ، يتم تحديد مسألة الحاجة إلى تحلل الخثرة بشكل فردي - وفقًا لمقياس GRACE . يأخذ في الاعتبار عمر المريض ومعدل ضربات قلبه ومستواه ضغط الدموجود قصور القلب المزمن. يأخذ الحساب أيضًا في الاعتبار ما إذا كان هناك سكتة قلبية قبل الدخول ، وما إذا كانت ST مرتفعة ، وما إذا كانت التروبونين مرتفعة. اعتمادًا على الخطر على هذا المقياس ، يقرر أطباء القلب ما إذا كان هناك مؤشر على علاج مذيب للخثرة.
5. يتم تحديد علامات تلف عضلة القلب كل 6-8 ساعات في اليوم الأول ، بغض النظر عما إذا كان قد تم إجراء العلاج الحالة للخثرة أم لا: يتم استخدامها للحكم على ديناميات العملية.
6. يتم أيضًا تحديد المؤشرات الأخرى لعمل الجسم بالضرورة: مستويات الجلوكوز والشوارد واليوريا والكرياتينين وحالة التمثيل الغذائي للدهون. يتم إجراء تصوير الصدر بالأشعة السينية لتقييم حالة الرئتين (بشكل غير مباشر) للقلب. يتم إجراء الموجات فوق الصوتية للقلب أيضًا لتقييم تدفق الدم إلى القلب وحالته الحالية ، للتنبؤ بتطور المضاعفات مثل تمدد الأوعية الدموية في القلب.
7. الراحة الصارمة في الفراش - في الأيام السبعة الأولى ، إذا انتهت متلازمة الشريان التاجي بتطور احتشاء عضلة القلب. إذا تم تشخيص الإصابة بالذبحة الصدرية غير المستقرة ، فيُسمح للشخص بالاستيقاظ مبكرًا - في اليوم الثالث والرابع من المرض.
8. بعد الإصابة بمتلازمة الشريان التاجي الحادة ، يتم وصف العديد من الأدوية للاستخدام المستمر. هذه هي مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (إنالابريل ، ليزينوبريل) ، الستاتين ، مميعات الدم (براسوغريل ، كلوبيدوجريل ، أسبرين كارديو).
9. إذا لزم الأمر ، لمنع الموت المفاجئ ، يتم تركيب جهاز تنظيم ضربات القلب الاصطناعي (منظم ضربات القلب).
10. بعد مرور بعض الوقت (اعتمادًا على حالة المريض وطبيعة التغييرات في مخطط كهربية القلب) ، إذا لم تكن هناك موانع ، يتم إجراء دراسة مثل تصوير الأوعية التاجية. هذه هي طريقة الأشعة السينية ، حيث يتم حقن عامل التباين من خلال قسطرة تمر عبر الأوعية الفخذية إلى الشريان الأورطي. يدخل الشرايين التاجية ويلطخها ، لذلك يمكن للأطباء أن يروا بوضوح نوع المباح الذي يمتلكه كل جزء من مسار الأوعية الدموية. إذا كان هناك تضيق كبير في بعض المناطق ، فمن الممكن تنفيذ إجراءات إضافية لاستعادة القطر الأصلي للسفينة.

تنبؤ بالمناخ

معدل الوفيات الإجمالي لمتلازمة الشريان التاجي الحادة هو 20-40٪ ، حيث يموت معظم المرضى قبل وصولهم إلى المستشفى (كثير منهم بسبب عدم انتظام ضربات القلب المميت مثل الرجفان البطيني). يمكن قول حقيقة أن الشخص معرض لخطر الموت المرتفع من خلال العلامات التالية:

• شخص يزيد عمره عن 60 عامًا ؛
• انخفض ضغط دمه.
• زيادة معدل ضربات القلب؛
• أصيب بفشل قلبي حاد أعلى من فئة Kilip 1 ، أي أنه لا يوجد سوى حشرجة رطبة في الرئتين ، أو أن الضغط في الرئتين قد زاد بالفعل الشريان الرئوي، أو تطور وذمة رئوية ، أو تطور حالة من الصدمةمع انخفاض في ضغط الدم ، وانخفاض في كمية البول المنفصلة ، وضعف الوعي ؛
• الشخص مصاب بداء السكري.
• نوبة قلبية نشأت على طول الجدار الأمامي ؛
• كان الشخص يعاني من احتشاء عضلة القلب.

من الصعب إجراء فحص كامل للمريض المصاب بالـ ACS المشتبه به في مرحلة ما قبل دخول المستشفى بسبب ضيق الوقت ونقص المعدات اللازمة وخطورة حالة الضحية. في الوقت نفسه ، تكون الخوارزمية المقترحة مجدية تمامًا ، ومن الضروري اختيار أساليب العلاج المناسبة ، وكذلك لإعداد المريض للعلاج في مرحلة ما قبل دخول المستشفى:

1. تحديد معدل التنفس ، معدل ضربات القلب ، AT ، تشبع الدم O 2.

2. تسجيل ECG في 12 خيوط.

3. مراقبة تخطيط القلب في كامل مرحلة العلاج ونقل المريض.

4. تأكد من الاستعداد لإمكانية إزالة الرجفان والإنعاش القلبي الرئوي.

5. توفير الوصول عن طريق الوريد.

6. تاريخ رؤية موجز ، الفحص البدني (انظر الملحق 1).

شكاوي.هناك عدة خيارات للبدء السريري لـ GCS:

ألم في العمود الفقري مطول (أكثر من 20 دقيقة) عند الراحة ؛

حدوث الذبحة الصدرية الحادة لأول مرة في الحياة (الفئة الوظيفية الثالثة حسب تصنيف المجتمع الكندي مع بحرارة- أمراض الأوعية الدموية);

زعزعة استقرار مؤخرًا للذبحة الصدرية المستقرة سابقًا والارتفاع إلى الدرجة الوظيفية الثالثة على الأقل (الذبحة الصدرية المترقية)

الذبحة الصدرية التالية للاحتشاء.

عادي الأعراض السريرية GCS - ألم أو ثقل خلف القص ، ينتشر إلى الذراع اليسرى أو الرقبة أو الفك ، يمكن أن يكون متقطعًا (يستمر عادةً لعدة دقائق) أو مستدامًا (أكثر من 20 دقيقة) ، وقد يكون مصحوبًا بالتعرق والغثيان وألم في البطن وضيق التنفس ، الإغماء.

لوحظ حدوث نوبة ألم طويلة في منطقة القلب في 80٪ من المرضى (الشكل 3.2) ، أما المتغيرات المتبقية من تطور GCS فهي تمثل 20٪.

تعد المتغيرات غير النمطية لمسار GCS شائعة جدًا ، وتتجلى في الألم في المنطقة الشرسوفية ، أو عسر الهضم ، أو ألم الصدر الذي يشبه الخنجر ، أو الألم الجنبي ، أو زيادة ضيق التنفس. على وجه الخصوص ، يتم ملاحظة متغيرات GCS هذه في كثير من الأحيان في الشباب (25-40 سنة) وكبار السن (أكثر من 75 عامًا) المصابين بداء السكري والفشل الكلوي المزمن والخرف والنساء.

عند التجميع التاريخالأمراض ، من الضروري تحديد الوقت الدقيق من بداية نوبة ألم الصدر ومدتها ؛ طبيعة الألم وتوطينه وتشعيعه ؛ المحاولات السابقة لتخفيف الألم بالنيتروجليسرين. الظروف التي يحدث فيها الألم ، وارتباطه بالضغط الجسدي والنفسي والعاطفي ؛ وجود نوبات من الألم أو الاختناق عند المشي مما أجبرهم على التوقف ، مدتها بالدقائق ، كان هناك تأثير لأخذ النتروجليسرين ؛ قارن شدة وتكرار حدوث وطبيعة وتوطين هجوم أو اختناق بالذبحة الصدرية مع تلك الأحاسيس التي نشأت في وقت سابق أثناء النشاط البدني، ممارسة التحمل ، أو الحاجة المتزايدة للنترات.

تأكد من تحديد: أدويةيأخذ المريض يوميا تناول المريض الأدوية قبل وصول BE (W) MD ؛ وجود عوامل خطر للإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية (ارتفاع ضغط الدم الشرياني ، التدخين ، داء السكري ، فرط كوليسترول الدم) وجود أمراض مصاحبة: اضطراب ضربات القلب ، الحوادث الوعائية الدماغية ،

أرز. 3.2

السرطان وقرحة المعدة و أو المناطق، أمراض الدم ووجود النزيف في الماضي ، العمليات ، مرض الانسداد الرئوي المزمن وما شابه. تأكل ردود الفعل التحسسيةلأخذ الأدوية.

في الفحص البدنيقد لا تكون هناك تغييرات. قد يكون أساس التشخيص والعلاج أعراض قصور القلب أو اضطرابات الدورة الدموية. هدف مهم من الفحص البدني هو استبعاد الأسباب غير القلبية لألم القلب ، والأسباب غير الإقفارية لأمراض القلب (على سبيل المثال ، الانسداد الرئوي ، وتسلخ الأبهر ، والتهاب التامور ، وأمراض القلب الصمامية) ، وتحديد الأسباب غير القلبية المحتملة مثل كمرض رئوي حاد (استرواح الصدر أو الالتهاب الرئوي أو الانصباب الجنبي). الفرق في AT على الأطراف العلوية والسفلية ، عدم انتظام ضربات القلب ، النفخات القلبية ، احتكاك التامور ، الألم عند الجس ، الكتل في تجويف البطناقتراح تشخيصات أخرى.

يبدأ الفحص البدني للمريض بتقييم فوري للحالة العامة والوظائف الحيوية: الوعي والتنفس والدورة الدموية وفقًا لخوارزمية ABCDE ، على التوالي ، أولاً وقبل كل شيء ، يجب القضاء على الانتهاكات المحددة. إجراء تقييم بصري للون الجلد ، الرطوبة ، تورم أوردة عنق الرحم. تقييم حالة القلب والأوعية الدموية والجهاز التنفسي للمريض (النبض ، ضغط الدم ، معدل التنفس ، تسمع القلب والأوعية الدموية ، تسمع الرئتين).

التسجيل السريع لمخطط القلب الكهربائي (ECG) في 12 خيطًا- هذه هي أكثر طرق التشخيص التي يتم استخدامها للـ ACS المشتبه بها ، ويجب إجراؤها في غضون أول 10 دقائق بعد وصول عربة طبية طارئة. يجب تحليل مخطط كهربية القلب على الفور أو ، في الحالات المشكوك فيها ، يجب إرسال إشارة مخطط كهربية القلب إلى مركز استشاري للقياس عن بُعد لقضايا التفسير العاجلة (انظر الملحق 2).

تتميز البنادق ذاتية الدفع بدون ارتفاع ST بالاكتئاب أو ارتفاع عابر للجزء ST و / أو تغيرات الموجة T (الشكل 3.3). يشير وجود ارتفاع ثابت للقطعة ST (> 20 دقيقة) إلى وجود GCS مع ارتفاع مقطع ST ، وهو ما يعادل AMI ، وتختلف أساليب العلاج إلى حد ما (الشكل 3.4). خلال نوبات إقفار عضلة القلب ، لوحظ أحيانًا حصار عابر لأرجل حزمة His ، وغالبًا ما يكون في الساق اليسرى أو فروعها (الشكل 3.5).

أرز. 3.3

أرز. 3.4.

أرز. 3.5

يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن مخطط كهربية القلب القياسي أثناء الراحة لا يعكس بشكل كاف الطبيعة الديناميكية لتخثر الشريان التاجي ونقص تروية عضلة القلب. ما يقرب من 2/3 من نوبات المرحلة غير المستقرة تكون بدون أعراض سريريًا ولا يتم تسجيلها في مخطط كهربية القلب ، ومع ذلك ، فإن هذا لا يستبعد تشخيص ACS غير المرتفع ST. لذلك ، من المهم مراقبة أو تكرار مخطط كهربية القلب على فترات تتراوح بين 20 و 30 دقيقة.

تحديد مستوى مؤشرات القلب(تروبونين I و تروبونين تي ، جزء CPK MB ، ميوجلوبين) في الدم باستخدام مجموعة تشخيصية سريعة (الشكل 3.6).

في مرحلة ما قبل دخول المستشفى ، من أجل التشخيص الطارئ ، يُنصح باستخدام جودة عالية اختبار مناعيلتحديد البروتين النوعي لعضلة القلب تروبونين T. مع AMI ، لوحظ ارتفاعان في تركيز الدم: بعد 2-3 ساعات ويلاحظ الارتفاع الأقصى بعد 8-10 ساعات. يحدث تطبيع تركيز التروبونين في الدم بعد 10-14 يومًا. الطريقة بسيطة ويمكن الوصول إليها ومحددة للغاية وتسمح بتشخيص MI في الفترات المبكرة والمتأخرة من AMI - من 10 ساعات إلى 10 أيام (الشكل 3.7).

أرز. 3.6

أرز. 3.7

يلعب التروبونين القلبي دورًا رئيسيًا في التشخيص وتصنيف المخاطر ، ويفرق أيضًا بين الذبحة الصدرية غير المستقرة والذبحة الصدرية غير المستقرة. من حيث الخصوصية والحساسية ، تتفوق التروبونين على الإنزيمات القلبية مثل CPK (CPK) وجزء CPK MB والميوغلوبين. تعكس الزيادة في مستوى التروبونين القلبي الضرر الذي يلحق بالخلايا العضلية القلبية ، والذي قد يترافق في ACS دون ارتفاع المقطع ST مع الانصمام البعيد عن طريق الجلطة الصفائح الدموية ، والتي تتشكل في منطقة تمزق أو تآكل لويحة تصلب الشرايين ، مستويات الفيبرينوجين والبروتين التفاعلي سي (CRP) هي أيضًا عامل خطر في المرضى الذين يعانون من OKS. القيمة الإنذارية لـ CRP هي الإجمالية في المرضى الذين يعانون من إصابة عضلة القلب. يعتبر Troponin T و CRP من العلامات المستقلة للموت القلبي في المتابعة طويلة الأمد ، لكن قيمتها التنبؤية تزداد عندما يتم قياسها معًا وأيضًا جنبًا إلى جنب مع الواسمات السريرية.

إن وجود أعراض إقفار عضلة القلب (ألم في الصدر ، تغيرات في مخطط كهربية القلب وظهور عدم توتر جدار القلب) ، إلى جانب زيادة مستوى التروبونين ، هي معايير تشخيص احتشاء عضلة القلب. ومع ذلك ، فإن نتيجة الاختبار السلبية في الفحص الأول ليست كافية لاستبعاد ACS غير المرتفع ST. نظرًا لأن مستوى التروبونين يزداد لدى العديد من المرضى بعد بضع ساعات ، في حالة الاشتباه في إقفار عضلة القلب الحاد ، يجب إجراء تحليل ثانٍ بعد 6-9 ساعات للتحقق من التشخيص.

بادئ ذي بدء ، من الضروري مراعاة ما هو ممكن تهدد الحياةأمراض الأعضاء الأخرى. على وجه الخصوص ، قد يكون الانسداد الرئوي مصحوبًا بضيق في التنفس وألم في الصدر وتغيرات في مخطط كهربية القلب ، فضلاً عن زيادة في مستوى المؤشرات الحيوية للقلب. لاستبعاد هذا المرض ، يتم إجراء التشخيص السريع لمستوى D-dimer. الأسباب الأخرى لارتفاع التروبونين غير التاجي ممكنة أيضًا وهي مهمة في التشخيص التفريقي. وتشمل هذه: القصور الكلوي المزمن والحاد. قصور القلب الاحتقاني الحاد والمزمن. أزمة ارتفاع ضغط الدم عدم انتظام ضربات القلب أو بطء. ثقيل ارتفاع ضغط الشريان الرئوي; الأمراض الالتهابيةالقلب (التهاب عضلة القلب ، التهاب عضلة القلب) الحاد أمراض عصبية(السكتة الدماغية ، نزيف تحت العنكبوتية) تسلخ الأبهر ، قصور الصمام الأبهري ، اعتلال القلب الضخامي. ضرر ميكانيكيالقلب (كدمة ، استئصال ، تحفيز ، تقويم نظم القلب ، خزعة عضلة القلب) أمراض الارتشاح الجهازية (الداء النشواني ، داء ترسب الأصبغة الدموية ، الساركويد ، تصلب الجلد) التأثيرات السامة للأدوية (أدرياميسين ، 5-فلورويوراسيل ، هرسبتين ، السم) حروق (> 30 % سطح الجسم) انحلال الربيدات. المرضى المصابين بأمراض خطيرة (فشل تنفسي أو تعفن الدم).

يحدد اختيار استراتيجية التدبير للمرضى الذين يعانون من تشخيص راسخ للـ ACS خطر تطور المرض إلى احتشاء عضلة القلب الحاد والوفاة. تتمثل العناصر الرئيسية لتقييم المخاطر ، بالإضافة إلى العمر والتاريخ السابق لمرض الشريان التاجي ، في الفحص السريري وتقييم مخطط كهربية القلب والمعايير الكيميائية الحيوية والحالة الوظيفية للبطين الأيسر.

إرسال عملك الجيد في قاعدة المعرفة أمر بسيط. استخدم النموذج أدناه

سيكون الطلاب وطلاب الدراسات العليا والعلماء الشباب الذين يستخدمون قاعدة المعرفة في دراساتهم وعملهم ممتنين جدًا لك.

نشر على http://allbest.ru

المؤسسة التعليمية المهنية المستقلة للدولة التابعة لجمهورية باشكورتوستان "كلية سالافات الطبية"

عمل الدورة

متلازمة الشريان التاجي الحادة

أداء شافيروفا إينا سيرجيفنا

طالب التخصص 31.02.01

مجموعات 401 ف

رئيس WRC

أرتامونوف ديمتري فيكتوروفيتش

سالافات 2015

مقدمة

على الرغم من التقدم في علاج أمراض القلب والأوعية الدموية بما في ذلك ظهور عدد كبير من الأمراض الفعالة أدويةمن خلال إدخال رأب الأوعية وطرق العلاج الجراحية في الممارسات السريرية الواسعة الانتشار ، لا تزال الأمراض القلبية الوعائية هي السبب الرئيسي للمراضة والوفيات في العالم ، حيث تودي بحياة 17 مليون شخص سنويًا.

يحتل المركز الأول في هيكل الوفيات الناجمة عن أمراض الدورة الدموية مرض نقص ترويةقلوب. في مواد منظمة الصحة العالمية ، يوصف بأنه وباء القرن الحادي والعشرين ، كونه المشكلة الرئيسية في عيادة الأمراض الداخلية. في كل عام ، يتم تسجيل 166000 حالة من حالات متلازمة الشريان التاجي الحادة في الاتحاد الروسي. تصل نسبة الوفيات إلى 39٪ ، بينما تتراوح نسبة الوفيات في المستشفيات من 12 إلى 15٪.

يموت حوالي 50٪ خلال أول 15 دقيقة ؛

انتشر مصطلح "متلازمة الشريان التاجي الحادة" في السنوات الأخيرة. ويشمل المتغيرات الحادة لمرض الشريان التاجي: الذبحة الصدرية غير المستقرة ، واحتشاء عضلة القلب (مع وبدون ارتفاع الجزء ST). نظرًا لأن الذبحة الصدرية غير المستقرة واحتشاء عضلة القلب لا يمكن تمييزهما في العيادة ، في الفحص الأول للمريض ، بعد تسجيل مخطط كهربية القلب ، تم تحديد أحد تشخيصين.

تُعد متلازمة الشريان التاجي الحادة بمثابة تشخيص أولي ، حيث تسمح للمسعفين بتحديد ترتيب وإلحاح تنفيذ الإجراءات التشخيصية والعلاجية. الغرض الرئيسي من تقديم هذا المفهوم هو الحاجة إلى استخدام طرق فعالة للعلاج (علاج التخثر) حتى يتم استعادة التشخيص النهائي (وجود أو عدم وجود احتشاء عضلة القلب البؤري الكبير).

التشخيص النهائي لمتغير معين من متلازمة الشريان التاجي الحادة يكون دائمًا بأثر رجعي. في الحالة الأولى ، من المحتمل جدًا حدوث احتشاء عضلة القلب بموجة Q ، وفي الحالة الثانية يكون أكثر احتمالًا: الذبحة الصدرية غير المستقرة أو تطور احتشاء عضلة القلب بدون موجة Q. تقسيم متلازمة الشريان التاجي الحادة إلى خيارين في المقام الأول ضروري للشروع المبكر في التدابير العلاجية المستهدفة: يشير ارتفاع مقطع ST إلى تعيين أدوية حال للخثرات ، وفي متلازمة الشريان التاجي الحادة دون ارتفاع ST ، لا تتم الإشارة إلى الحالة التخثرية. وتجدر الإشارة إلى أنه أثناء فحص المرضى ، يمكن الكشف عن التشخيص "غير الإقفاري" ، على سبيل المثال ، الانصمام الرئوي ، والتهاب عضلة القلب ، وتسلخ الأبهر ، وخلل توتر الدورة الدموية العصبية ، أو حتى أمراض خارج القلب ، على سبيل المثال ، أمراض البطن الحادة.

بالنظر إلى تعقيد التسبب ، الخصائص الفرديةالكائن الحي ، بالإضافة إلى المساهمة المتغيرة لكل عامل خطر في عملية تطور وتطور متلازمة الشريان التاجي الحادة ، يعد اختيار خطة عقلانية للوقاية والتشخيص التفريقي مهمة صعبة. هذا الظرف يجعل من الصعب للغاية التنبؤ بنتيجة المرض وتحسين علاج المريض.

يتم تحديد أهمية هذا العمل من خلال حقيقة أن مشكلة ACS هي أحد الأسباب الرئيسية للإعاقة والوفاة بين السكان العاملين. هناك زيادة حالات الوفاةنظرًا لعدد الوفيات في مرحلة ما قبل دخول المستشفى ، فإن دور المسعف في تشخيص وتوفير الإسعافات الأولية للمرضى المصابين بالـ ACS له أهمية خاصة.

أهداف البحث:

يتم تحديد أهمية هذا العمل من خلال حقيقة أن مشكلة ACS هي أحد الأسباب الرئيسية للإعاقة والوفاة بين السكان العاملين. هناك زيادة في الوفيات بسبب عدد الوفيات في مرحلة ما قبل دخول المستشفى.

من المرضى الذين يموتون بسبب احتشاء عضلة القلب خلال الـ 24 ساعة الأولى:

يموت حوالي 50٪ خلال أول 15 دقيقة ؛

حوالي 30٪ - خلال 15-60 دقيقة ؛

حوالي 20٪ - خلال 1-24 ساعة.

الغرض من الدراسة: التعرف على دور المسعف في مرحلة ما قبل دخول المستشفى في إدارة المرضى المصابين بالـ ACS.

موضوع الدراسة: مرضى ACS في مرحلة ما قبل دخول المستشفى.

موضوع الدراسة: ACS في مرحلة ما قبل المستشفى.

فرضية البحث:

أهداف البحث:

1. دراسة تكتيكات إدارة المرضى المصابين بالـ ACS في مرحلة ما قبل دخول المستشفى وفقًا لبيانات الأدبيات.

2. التعرف على حالات الإصابة بالـ ACS بقسم طوارئ مدينة سالافات عام 2014.

3. تحليل البيانات الإحصائية لمتلازمة الشريان التاجي في قسم الطوارئ بمدينة سالافات ، لمقارنة حالات الذبحة الصدرية غير المستقرة واحتشاء عضلة القلب ، لتحديد نمط تطور المتلازمة حسب الجنس والعمر والموسمية والوقت.

4. تحديد دور المسعف في مرحلة ما قبل دخول المستشفى في تقديم الرعاية الطارئة للـ ACS.

طرق البحث. مقبض تحليل مقارنبيانات إحصائية عن النداءات الموجهة إلى OSMP لمدينة Salavat لمتلازمة الشريان التاجي الحادة. تم تحديد 710 حالة إصابة بالمرض. تم إجراء معالجة البيانات الإحصائية على جهاز كمبيوتر شخصي باستخدام تطبيقات Microsoft Office (Word ،Exel).

1. الجزء النظري

متلازمة الشريان التاجي الحادة- مفهوم جماعي يشمل الحالات التي يسببها الإقفار الحاد المترقي في عضلة القلب.

ACS بدون ارتفاع مقطع ST:

الذبحة الصدرية غير المستقرة:

1. الذبحة الصدرية لأول مرة.

2. الذبحة الصدرية التقدمية.

3. الذبحة الصدرية العفوية.

4 - الذبحة الصدرية المتغيرة (برنزميتال) ؛

احتشاء عضلة القلب دون ارتفاع الجزء ST ؛

لا يتم إجراء التشخيص التفريقي بين هاتين الحالتين على ال SMP ، لذلك يتم دمجهما بواسطة مصطلح "متلازمة الشريان التاجي الحادة دون ارتفاع المقطع ST"

ACS مع ارتفاع مقطع ST:

احتشاء عضلة القلب مع ارتفاع المقطع ST في الساعات الأولى من المرض والتشكيل اللاحق لموجة Q ، والتي تعتبر منفصلة.

المسببات

أسباب تطوير ACS	وصف العوامل في تطوير ACS
تصلب الشرايين التاجية (95-97٪)	مع الانسداد الخثاري الكامل للشريان التاجي ، يتطور MI عبر (Q-wave MI). مع تشكيل الجلطة الجدارية ، يتم تشكيل MI غير عبر الجاذبية (MI بدون موجة Q).
تشنج حاد وطويل في الشرايين التاجية	يمكن أن يسبب احتشاء عضلة القلب لدى الشباب ومتوسطي العمر ، دون أن يلحق الضرر بالشرايين بسبب لويحات تصلب الشرايين.
لأمراض مختلفة اعضاء داخلية(ليس شكلاً من أشكال مرض الشريان التاجي ، ولكنه أحد مضاعفات العملية الرئيسية)	مع مرض القلب الأبهري - نتيجة القصور النسبي في الشريان التاجي ؛ مع التهاب شغاف القلب المعدي - بسبب الجلطات الدموية في الشرايين التاجية. مع الحمى الروماتيزمية وأمراض النسيج الضام الأخرى - بسبب الآفات الالتهابية للشرايين التاجية. مع DIC وأمراض الدم الأخرى المصحوبة بضعف تخثر الدم - نتيجة تجلط الشرايين التاجية غير المتغيرة.

طريقة تطور المرض

في التسبب في احتشاء عضلة القلب ، يتمثل الدور الرئيسي في وقف تدفق الدم إلى منطقة عضلة القلب ، مما يؤدي إلى تلف عضلة القلب ونخرها وتدهور حياة منطقة ما حول الاحتشاء.

يتجلى نخر عضلة القلب من خلال متلازمة الارتشاف النخرية (البيانات البحوث المخبرية، زيادة في درجة حرارة الجسم) من خلال بيانات تخطيط القلب. يسبب متلازمة الألم لفترات طويلة ، والتي يمكن أن تتجلى من خلال تطور عدم انتظام ضربات القلب وكتل القلب ، والنخر عبر الجافية - عن طريق تمزق القلب أو تمدد الأوعية الدموية الحاد.

نخر عضلة القلب ، انتهاك لحالة منطقة ما حول احتشاء يساهم في تقليل الصدمة و مجلدات دقيقةقلوب. سريريًا ، يتجلى ذلك من خلال تطور فشل البطين الأيسر الحاد - الوذمة الرئوية و (أو) الصدمة القلبية. ويصاحب هذا الأخير انخفاض حاد في تدفق الدم إلى الأعضاء الحيوية ، مما يؤدي إلى ضعف الدورة الدموية الدقيقة ونقص الأكسجة في الأنسجة وتراكم منتجات التمثيل الغذائي.

تسبب الاضطرابات الأيضية في عضلة القلب عدم انتظام ضربات القلب الحاد ، وغالبًا ما تنتهي بالرجفان البطيني.

يساهم الانخفاض في تدفق الدم التاجي الذي يحدث مع الصدمة القلبية في انخفاض وظيفة ضخ القلب ويزيد من تفاقم الصدمة القلبية والوذمة الرئوية ، وهي الأسباب الرئيسية للوفاة في MI.

تصنيفاحتشاء عضلة القلب

حسب مقدار النخر:	Q-wave MI (عبر البؤرة الكلية). MI بدون موجة Q (بؤري صغير ، تحت الشغاف).
مع التيار:	احتشاء عضلة القلب الابتدائي - في حالة عدم وجود علامات شاذة وذات فائدة من احتشاء عضلة القلب في الماضي. احتشاء عضلة القلب المتكرر - عندما تظهر مناطق نخر جديدة في غضون 72 ساعة إلى 4 أسابيع بعد تطور احتشاء عضلة القلب (ظهور بؤر نخر جديدة في أول 72 ساعة من احتشاء عضلة القلب لا يعد انتكاسة ، ولكنه امتداد لمنطقة MI). · احتشاء عضلة القلب المتكرر - لا يرتبط بنخر عضلة القلب الأولي ويتطور في تجمع الشرايين التاجية الأخرى في فترات تزيد عن 4 أسابيع من بداية احتشاء عضلة القلب السابق. MI مع دورة مطولة (مع فترة طويلة من نوبات الألم وعمليات الإصلاح المتأخرة).
عن طريق الترجمة:	MI للجدار الأمامي للبطين الأيسر: الحاجز الأمامي قمة أمامية أمامي جانبي. جبهة عالية واسع الانتشار. MI للجدار الخلفي للبطين الأيسر: الحجاب الحاجز الخلفي أو السفلي ؛ القاعدي الخلفي واسع الانتشار الخلفي. احتشاء عضلة القلب البطين الأيمن (نادر جدا).
حسب الفترات:	حاد - من 30 دقيقة إلى ساعتين من بداية MI. حاد - حتى 10 أيام من بداية MI. تحت الحاد - من اليوم العاشر من MI حتى نهاية 4-8 أسابيع. · ما بعد الاحتشاء - بعد 4-8 أسابيع من MI حتى 2-6 أشهر.
الخيارات السريرية لظهور احتشاء عضلة القلب:	مؤلم أو أنجيني (حالة anginosus) ؛ الربو (حالة الربو)؛ البطن أو المعدة (حالة البطن) ؛ عدم انتظام ضربات القلب. دماغي. غير مؤلم (أعراض منخفضة) ؛ مع توطين غير نمطي للألم.

2. الصورة السريرية

تتجلى عيادة ACS في مرحلة ما قبل دخول المستشفى في الفترة الأكثر حدة لاحتشاء عضلة القلب (الوقت بين ظهور الأعراض الأولى لنقص تروية عضلة القلب الحاد وظهور علامات نخرها). في هذه الفترة ، لا تزال التغيرات المورفولوجية في عضلة القلب قابلة للعكس ، ومع انحلال الخثرة في الوقت المناسب ، يمكن استعادة تدفق الدم التاجي.

المتغيرات السريرية لاحتشاء عضلة القلب الحاد.

	ألم في العمود الفقري لا علاقة له بالوضعية أو الوضعية الجسم ، من الحركة والتنفس ، مقاومة للنترات. للألم طابع ضاغط أو خانق أو حارق أو تمزق مع توطين خلف القص ، في جدار الصدر الأمامي بالكامل مع احتمال تعرض الكتفين والرقبة والذراعين والظهر والمنطقة الشرسوفية للإشعاع. يتميز بمزيج من فرط التعرق ، والضعف العام الشديد ، وشحوب الجلد ، والإثارة ، والأرق الحركي.
البطني	مزيج من الألم الشرسوفي وأعراض عسر الهضم: الغثيان والقيء الذي لا يريح ، والفواق ، والتجشؤ ، وانتفاخ البطن الحاد ، وإشعاع الألم في الظهر ، والتوتر ممكن جدار البطنوألم عند الجس في المنطقة الشرسوفية ذلك الجزء فوق المعدة
ألم غير نمطي	متلازمة الألم - لها توطين غير نمطي (على سبيل المثال ، فقط في مناطق التشعيع: الحلق والفك السفلي والكتفين والذراعين ، إلخ)
الربو	نوبة ضيق في التنفس (الشعور بنقص الهواء يعادل الذبحة الصدرية) ، وهو مظهر من مظاهر قصور القلب الحاد (الربو القلبي أو الوذمة الرئوية)
عدم انتظام ضربات القلب	تسود اضطرابات الإيقاع

خصائص الألم في متغير MI نموذجي:

الأشكال غير النمطية لمتلازمة الشريان التاجي الحادة:

3. المضاعفات

عدم انتظام ضربات القلب واضطرابات التوصيل.

قصور القلب الحاد.

صدمة قلبية.

المضاعفات الميكانيكية: تمزق (الحاجز بين البطينين ،

الجدار الحر للبطين الأيسر) ، فصل حبال الصمام التاجي ،

انفصال أو خلل في العضلات الحليمية).

التهاب التامور (التهاب الغشاء المفصلي ومتلازمة دريسلر).

نوبة ألم مطولة أو متكررة ، ذبحة صدرية تالية للاحتشاء.

4. التشخيص والمشورة من المسعف

بادئ ذي بدء ، يجب استبعاد الأسباب الأخرى لمتلازمة الألم.

أماه ، تتطلب مساعدة فورية ودخول المستشفى:

تسلخ الأبهر الحاد

تمزق المريء

التهاب عضلة القلب الحاد

نزيف من الجهاز الهضمي العلوي.

قبل وصول طاقم الإسعاف:

1. اجعل رأس المريض مستلقياً مع رفع رأسه قليلاً.

2. الراحة المطلقة في الفراش.

3. توفير الدفء والسلام.

4. اعطاء المريض نتروجليسرين تحت اللسان (1-2 قرص أو رش 1-2 جرعات) ، إذا لزم الأمر ، كرر الجرعة بعد 5 دقائق.

5. إذا استمرت نوبة الألم أكثر من 15 دقيقة ، دع المريض يمضغ 160-325 ملغ من حمض أسيتيل الساليسيليك.

6. ابحث عن الأدوية التي يتناولها المريض ، وتخطيط القلب الذي تم أخذها في وقت سابق ، واعرضها على فريق EMS.

7. لا تترك المريض دون رقابة.

متى بدأت نوبة ألم الصدر؟ كم من الوقت تستغرق؟

ما هي طبيعة الألم؟ أين يتم توطينه وهل هناك إشعاع؟

هل كانت هناك محاولات لوقف هجوم النتروجليسرين؟

هل يعتمد الألم على الموقف ، ووضعية الجسم ، والحركة ، والتنفس؟ (لا يوجد نقص تروية عضلة القلب)

ما هي شروط حدوث الألم (نشاط بدني ، إثارة ، تبريد ، إلخ)؟

هل حدثت النوبات (الألم أو الاختناق) أثناء التمرين (المشي) ، هل جعلتك تتوقف ، كم من الوقت استمرت (بالدقائق) ، كيف تفاعلت مع النتروجليسرين؟ (يؤدي وجود الذبحة الصدرية الجهدية إلى احتمال أن تكون متلازمة الشريان التاجي الحادة)

هل الهجوم الحقيقي يشبه الأحاسيس التي نشأت أثناء المجهود البدني من حيث توطين أو طبيعة الألم؟

هل أصبحت أكثر تكرارًا ، هل اشتدت الآلام مؤخرًا؟ هل تغير تحمل التمرين ، هل زادت الحاجة إلى النترات؟

هل هناك عوامل خطر للإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية مثل التدخين وارتفاع ضغط الدم والسكري وارتفاع الكولسترول أو الدهون الثلاثية في الدم؟ (عوامل الخطر لا تساعد كثيرًا في تشخيص احتشاء عضلة القلب ، ولكنها تزيد من خطر حدوث مضاعفات و / أو الوفاة)

تقييم الحالة العامة والوظائف الحيوية: الوعي ، التنفس ، الدورة الدموية.

التقييم البصري: جلد شاحب ، رطوبة عالية ، تحديد وجود انتفاخ في أوردة عنق الرحم - عرض غير موات من الناحية التكهنية.

فحص النبض ، حساب معدل ضربات القلب (تسرع القلب ، بطء القلب).

حساب معدل التنفس: زيادة ضيق التنفس من الأعراض غير المواتية للإنذار.

قياس ضغط الدم في كلا الذراعين: انخفاض ضغط الدم هو أحد أعراض النذير غير المواتية.

قرع: وجود زيادة في حدود بلادة القلب النسبية (تضخم القلب).

الجس (لا يغير من شدة الألم): تقييم ضربات القمة وتوطينها.

تسمع القلب والأوعية الدموية (تقييم النغمات ، وجود ضوضاء):

وجود صوت قلب ثالث أو وجود صوت قلب وريدي ؛

ظهور نفخة قلبية جديدة أو زيادة في نفخة قلبية موجودة.

تسمع الرئتين: حشرجة رطبة - من الأعراض غير المواتية.

يجب أن يؤخذ في الاعتبار أنه في كثير من الحالات لا يكشف الفحص البدني عن وجود تشوهات.

الذبحة الصدرية

5. البحث الآلي

تشخيصات تخطيط القلب. ECG - علامات في ACS

	ارتفاع مقوس للجزء شارعمحدب لأعلى ، يندمج مع السن الموجب .
	ارتفاع مقوس للجزء شارعمحدب للأعلى ، يتحول إلى سن سلبي ت.
	الاكتئاب المقوس للجزء شارعانتفاخ لأسفل ، يندمج مع السن الموجب ت.
	ظهور الأسنان المرضية سونقص في اتساع السن تم العثور على R.
	اختفاء الأسنان صوالتشكيل QS.
	متماثل سلبي ت.

التشخيصات المخبرية.

في متلازمة الشريان التاجي الحادة ، يتم إجراء دراسة لمستوى المؤشرات الحيوية لاحتشاء عضلة القلب (تروبونين ، MB- كرياتين فوسفوكيناز ، ميوغلوبين). في ظروف سيارة الإسعاف ، من الممكن استخدام مجموعات للتشخيص السريع لمستويات التروبونين المرتفعة في الدم.

علامات مخطط كهربية القلب لـ MI الحاد (في غياب LVH و LBBB):

توطين MI وفقًا للعلامات المرضية على مخطط كهربية القلب:

توطين MI	يؤدي مخطط كهربية القلب مع وجود علامات احتشاء عضلي
الحاجز الأمامي MI	أنا ، aVL ، الخامس 1 - الخامس 3
غير متماثل
الأمامي الوحشي	أنا ، a.V.L. الخامس 5 - الخامس 6
جانب مرتفع
الأمامي المشترك	أنا ، aVL ، V 1 -V 6. السماء - الأمامي (أ)
الحجاب الحاجز الخلفي (السفلي)	III ، II ، aVF ، عبر السماء - أدنى (I)
الخلفي القاعدية	الخامس 7 - الخامس 9 ، عبر السماء - الظهراني (د)
الخلفي المشترك	II ، III ، aVF ، V 5 - V 9 عبر السماء - I و D

التروبونين هو بروتين مقلص في خلايا عضلة القلب لا يتم اكتشافه عادة في الدم. يؤكد اختبار التروبونين السريع الإيجابي احتشاء عضلة القلب ، ولكن يجب أن نتذكر أن مستويات التروبونين قد ترتفع في حالات أخرى (مثل PE).

النتيجة السلبية لا تستبعد هذا التشخيص ، لأن التروبونين يتم تسجيله في الدم بعد ساعات قليلة من ظهور نقص التروية. لذلك ، يجب تكرار اختبار التروبونين بعد 6-8 ساعات في المستشفى ، وإذا كان مستواه طبيعيًا مرة أخرى ، فقد حدثت ذبحة صدرية غير مستقرة.

6. علاج

وضعية المريض: مستلقٍ على ظهره ورأسه مرتفع قليلاً.

نتروجليسرين تحت اللسان على شكل أقراص (0.5-1 مجم) ، بخاخ أو بخاخ (0.4-0.8 مجم أو 1-2 جرعة) لتفريغ القلب وتسكين الألم. إذا لزم الأمر ومستوى ضغط الدم الطبيعي - كرر كل 5-10 دقائق.

يشار إلى مزيج حمض أسيتيل الساليسيليك وكلوبيدوجريل لجميع المرضى. حمض أسيتيل الساليسيليك (إذا لم يأخذه المريض من تلقاء نفسه قبل وصول سيارة الإسعاف) يمضغ 250 ملغ. يتم امتصاص الدواء بسرعة وبشكل كامل ، بعد 30 دقيقة يصل إلى أقصى تأثير له ، ويمنع تراكم الصفائح الدموية وله تأثير مسكن ، ويقلل من الوفيات في احتشاء عضلة القلب. موانع الاستعمال: فرط الحساسية ، الآفات التآكلي والتقرحية في الجهاز الهضمي في المرحلة الحادة ، نزيف الجهاز الهضمي ، تسلخ الأبهر ، أهبة النزفية ، ربو "الأسبرين" ، ارتفاع ضغط الدم البابي ، الحمل (الثلث الأول والثالث من الحمل). كلوبيدوجريل (بلافيكس) 300 مجم جرعة تحميل.

العلاج بالأكسجين - يتم استنشاق الأكسجين المرطب باستخدام قناع أو من خلال قسطرة أنفية بمعدل 3-5 لتر / دقيقة.

لتسكين الآلام يستطب استعمال المسكنات المخدرة.

خفف المورفين 1 مل من محلول 1٪ في 20 مل من محلول كلوريد الصوديوم 0.9٪ (يحتوي 1 مل من المحلول الناتج على 0.5 ملجم من المادة الفعالة) واحقن في الوريد في أجزاء من 4-10 مل (أو 2-5 ملجم) ) كل 5-15 دقيقة حتى زوال متلازمة الألم وضيق التنفس أو حتى ظهور أعراض جانبية (هبوط ضغط ، خمود تنفسي ، قيء). الجرعة الإجمالية<20 мг. При побочных эффектах морфина (гипотония и брадикардия) - вводят Атропина сульфат 0,1% раствора 0,5-1,0 мг внутривенно, при угнетении дыхания -Налоксона гидрохлорид (0,04% раствор) 0,4мг/1млвнутривенно медленно за 3-5 минут, при необходимости повторно через 15 минут эту же дозу, при тошноте и рвоте - Метоклопрамид (0,5% раствор - 2-4 мл) 10-20 мг внутримышечно или внутривенно.

النتروجليسرين - يخفف 10 مل من محلول 0.1٪ في 100 مل من محلول كلوريد الصوديوم 0.9٪ (تركيز 100 مجم / مل) ويتم حقنه عن طريق الوريد تحت سيطرة ثابتة لضغط الدم ومعدل ضربات القلب. عند استخدام موزع أوتوماتيكي ، يكون المعدل الأولي للإدارة هو 5-10 ميكروغرام / دقيقة ؛ في حالة عدم وجود موزع ، فإن المعدل الأولي هو 2-4 قطرات في الدقيقة ، والتي يمكن زيادتها تدريجياً إلى معدل أقصاه 30 نقطة في الدقيقة (أو 3 مل / دقيقة). يتم إيقاف التسريب عندما يسقط SBP.<90 мм рт.ст. (или среднего АД на 20% от исходного), так как это снижение приводит к ухудшению коронарной перфузии и к увеличению зоны инфаркта миокарда, а также при возникновении выраженной головной боли. Следует помнить, что раствор быстро разрушается на свету, поэтому флаконы и систему для переливания необходимо закрывать светонепроницаемым материалом.

احتشاء عضلة القلب مع ارتفاع المقطعشارع في خيطين أو أكثر أو مع حصار الفرع الأيسر من حزقته

رفع الجزء شارعيشير إلى انسداد حاد في الشريان التاجي ونقص تروية عضلة القلب ، لذا فإن استعادة تدفق الدم بسبب انحلال الخثرة (تجلط الدم) يمكن أن يمنع أو يقلل من نخر منطقة عضلة القلب التي فقدت إمدادات الدم.

إذا كان إجمالي الوقت من بداية الألم في القلب إلى نقل المريض إلى المستشفى قد يتجاوز 60 دقيقة ، فيجب حل مشكلة استخدام أدوية التخثر قبل دخول المستشفى.

تقنية تحلل الخثرة:

تُعطى الأدوية الحالة للخثرة فقط من خلال الأوردة المحيطية ، ومحاولات قثطرة الأوردة المركزية غير مقبولة ؛ استبعاد الحقن العضلي.

Streptokinase - يتم إعطاء 1.5 مليون وحدة دولية عن طريق الوريد لمدة 30-60 دقيقة. لا تدار هيبارين الصوديوم ، يكفي تناول حمض أسيتيل الساليسيليك.

Alteplase 15 مجم بلعة وريدية ، ثم 0.75 مجم / كجم (بحد أقصى 50 مجم) خلال 30 دقيقة ، ثم 0.5 مجم / كجم (بحد أقصى 35 مجم) خلال 60 دقيقة. من الضروري ، بالإضافة إلى حمض أسيتيل الساليسيليك ، حقن الهيبارين الصوديوم في الوريد 60 مجم / كجم (بحد أقصى 4000 وحدة). فعالية التيبلاز يمكن مقارنتها بالستربتوكيناز. يعد استخدام alteplase أمرًا معقولًا في المرضى الذين تلقوا الستربتوكيناز في الماضي.

يتم تقييم فعالية العلاج الحالة للخثرة من خلال انخفاض في المقطع شارعبنسبة 50 ٪ من الارتفاع الأولي في غضون 1.5 ساعة وظهور عدم انتظام ضربات القلب (إيقاع بطني متسارع ، انقباض البطين ، إلخ)

مضاعفات علاج التخثر:

انخفاض ضغط الدم الشرياني أثناء التسريب - ارفع ساقي المريض ، وقلل من معدل التسريب.

رد فعل تحسسي (عادة إلى الستربتوكيناز) - بريدنيزولون 90-150 مجم بلعة وريدية ، مع صدمة تأقية - إبينفرين 0.5-1 مل من محلول 0.1٪ داخل / م.

نزيف من مواقع البزل - اضغط على موقع البزل لمدة 10 دقائق. النزيف غير المنضبط - أوقف إدخال الأدوية الحالة للخثرة ، ونقل السوائل ، واستخدام حمض أمينوكابرويك 100 مل من محلول 5 ٪ في / في التنقيط لمدة 60 دقيقة مقبول. تكرار متلازمة الألم - النتروجليسرين في / في التنقيط.

عدم انتظام ضربات القلب الناتج عن ضخ الدم - علاج اضطرابات النظم والتوصيل لمسببات أخرى - إذا لزم الأمر ، الإنعاش القلبي الرئوي ، تقويم نظم القلب ، إلخ.

السكتة الدماغية. خوارزمية لاتخاذ قرار بشأن تجلط الدم:

متلازمة الشريان التاجي الحادة دون ارتفاع القطعةشارع أو احتشاء عضلة القلب مع ارتفاع المقطعشارع عندما لا يكون العلاج حال التخثر ممكنًا

تستخدم مضادات التخثر لمنع انتشار الجلطة الموجودة وتشكيل خثرة جديدة. تذكر أن مضادات التخثر على خلفية أزمة ارتفاع ضغط الدم هي بطلان.

هيبارين الصوديوم - بلعة وريدية 60 وحدة دولية / كجم (4000-5000 وحدة دولية). يتطور الإجراء بعد بضع دقائق من الإعطاء في الوريد ، ويستمر 4-5 ساعات الآثار الجانبية المحتملة: ردود فعل تحسسية ، الشعور بالحرارة في أخمص القدمين ، ألم وزراق في الأطراف ، قلة الصفيحات ، نزيف ونزيف. موانع الاستعمال: فرط الحساسية ، والنزيف ، والآفات التآكلي والتقرحية في الجهاز الهضمي ، وارتفاع ضغط الدم الشرياني الحاد ، والأمراض التي تظهر نزيفًا متزايدًا (الهيموفيليا ، قلة الصفيحات ، إلخ) ، دوالي المريء ، الفشل الكلوي المزمن ، التدخلات الجراحية الحديثة في العينين والدماغ ، غدة البروستاتا والكبد والقنوات الصفراوية ، حالة ما بعد ثقب الحبل الشوكي. يستخدم بحذر في الأشخاص الذين يعانون من الحساسية متعددة التكافؤ وأثناء الحمل.

يعتبر الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي ، والذي له تأثيرات مضادة للتخثر ومضاد للتخثر ، نسبة أقل من الآثار الجانبية الشديدة وملائم للاستخدام ، كبديل قابل للتطبيق للهيبارين غير المجزأ.

نادروبارين كالسيوم (فريكسيبارين) - ق / ج ، جرعة 100 وحدة دولية / كجم (والتي تقابل 45-55 كجم 0.4-0.5 مل ؛ 55-70 كجم - 0.5-0.6 مل ؛ 70-80 كجم - 0.6-0.7 مل ؛ 80- 100 كجم - 0.8 مل ؛ أكثر من 100 كجم - 0.9 مل). أثناء حقن محتويات حقنة جرعة واحدة في نسيج البطن تحت الجلد ، يجب على المريض الاستلقاء. يتم إدخال الإبرة عموديًا بطولها بالكامل في سمك الجلد ، ويتم وضعها في ثنية بين الإبهام والسبابة. لا يتم تقويم ثنية الجلد حتى نهاية الحقن. بعد الحقن ، لا ينبغي فرك مكان الحقن. موانع الاستعمال - انظر "هيبارين الصوديوم" أعلاه.

لتقليل الطلب على الأكسجين لعضلة القلب ، وتقليل منطقة احتشاء عضلة القلب ، يشار إلى استخدام حاصرات ب. إن تعيين حاصرات ب في الساعات الأولى واستخدامها طويل الأمد اللاحق يقلل من خطر الوفاة.

بروبرانولول (مانع الأدرينالية غير الانتقائي) - عن طريق الوريد ، يتم حقنه ببطء 0.5-1 مجم ، من الممكن تكرار نفس الجرعة بعد 3-5 دقائق حتى يصل معدل ضربات القلب إلى 60 في الدقيقة تحت سيطرة ضغط الدم وتخطيط القلب. بطلان في انخفاض ضغط الدم الشرياني (SBP<100 мм рт.ст.), брадикардии (ЧСС <60 в минуту), острой сердечной недостаточности (отёк лёгких), облитерирующих заболеваниях артерий, бронхиальной астме, беременности. Допустим пероральный приём 20 мг.

إذا كانت هناك مضاعفات ، يتم علاجها.

الصدمة القلبية: قابضات الأوعية (الكاتيكولامينات).

الوذمة الرئوية: إعطاء المريض وضعية مرتفعة ، الجفاف - مدرات البول ، حسب شهادة مقابض الأوعية.

عدم انتظام ضربات القلب واضطرابات التوصيل: في ديناميكا الدم غير المستقرة - تقويم نظم القلب. بالنسبة لعدم انتظام ضربات القلب البطيني ، فإن الدواء المفضل هو أميودارون. مع عدم انتظام ضربات القلب - أتروبين سلفات 0.1٪ محلول 0.5-1.0 مجم في الوريد.

القيء والغثيان: ميتوكلوبراميد (0.5٪ محلول - 2-4 مل) 10-20 مجم في العضل أو في الوريد.

مؤشرات لدخول المستشفى

احتشاء عضلة القلب أو متلازمة الشريان التاجي الحادة هو مؤشر قوي على الاستشفاء في وحدة العناية المركزة أو إنعاش القلب. يجب أن يكون أدنى شك في التكوّن الإقفاري لألم الصدر ، حتى في حالة عدم وجود تغييرات مميزة في تخطيط القلب ، هو سبب النقل الفوري للمريض إلى المستشفى. يتم النقل مستلقياً على نقالة بنهاية رأس مرتفعة قليلاً.

أخطاء التطبيق الشائعة

مخطط مسكن من ثلاث مراحل: إذا كان النتروجليسرين تحت اللسان غير فعال ، يتم تحويل المسكنات المخدرة إلى المسكنات المخدرة فقط بعد محاولة فاشلة لتخفيف الألم باستخدام مجموعة من المسكنات غير المخدرة (analgin © [INN: metamizole sodium]) مع مضادات الهيستامين عقار (ديفينهيدرامين © [INN: ديفينهيدرامين]).

إدخال الأدوية في / م ، لأنه يجعل من المستحيل إجراء تحلل الفبرين لاحقًا ويساهم في نتائج خاطئة في دراسة مستوى فوسفوكيناز الكرياتين.

استخدام مضادات التشنج العضلي.

استخدام الأتروبين للوقاية من تأثيرات المورفين المقلدة للمبهم.

الإدارة الوقائية لليدوكائين.

استخدام أسبارتاتي ديبيريدامول والبوتاسيوم والمغنيسيوم.

طرق التطبيق وجرعات الأدوية في مرحلة تطبيق SMP

نيتروجليسرين (على سبيل المثال ، نيتروكور) ، أقراص 0.5 و 1 مجم ؛ رذاذ 0.4 مجم في جرعة واحدة.

الكبار: تحت اللسان 0.5 - 1 مجم أقراص أو استنشاق تحت اللسان 0.4 - 0.8 مجم (1-2 جرعة). إذا لزم الأمر ، كرر بعد 5 دقائق.

نيتروجليسرين (نيتروجليسرين) ، محلول 0.1٪ في أمبولات 10 مل (1 مجم / مل).

الكبار: بالتنقيط في الوريد - 10 مل من محلول 0.1٪ مخفف في 100 مل من محلول كلوريد الصوديوم 0.9٪ ، معدل الإعطاء 5-10 ميكروغرام / دقيقة (2-4 قطرات في الدقيقة) تحت السيطرة المستمرة لضغط الدم ومعدل ضربات القلب . يمكن زيادة معدل الإعطاء تدريجيًا بحد أقصى 30 نقطة في الدقيقة (أو 3-4 مل / دقيقة).

أقراص حمض أسيتيل الساليسيليك (الأسبرين) عيار 50 و 100 و 300 و 500 مجم.

الكبار: 100-300 مجم يوميا.

بروبرانولول (على سبيل المثال ، أنابريلين ، أوبزيدان) محلول 0.1٪ في أمبولات 5 مل (1 مجم / مل).

الكبار: في / في حقنة بطيئة 0.5-1 ملغ (0.5-1 مل).

محلول المورفين (هيدروكلوريد المورفين) 1٪ في أمبولات 1 مل (10 ملغ / مل).

الكبار: خفف 1 مل في 20 مل من محلول كلوريد الصوديوم 0.9٪ وحقن في الوريد في أجزاء من 4-10 مل كل 5-15 دقيقة حتى تختفي متلازمة الألم وضيق التنفس ، أو حتى تظهر الآثار الجانبية (انخفاض ضغط الدم الشرياني ، الاكتئاب) التنفس والقيء).

Streptokinase (streptase) ، lyophilisate لمحلول التسريب في قوارير 1.5 مليون وحدة دولية.

البالغون: 1.5 مليون وحدة دولية تعطى عبر الوريد لمدة 60 دقيقة.

Alteplase (actilyse) - lyophilisate لمحلول التسريب في قوارير سعة 50 مجم.

البالغون: 15 مجم بلعة وريدية ، ثم 0.75 مجم / كجم (بحد أقصى 50 مجم) خلال 30 دقيقة ، ثم 0.5 مجم / كجم (بحد أقصى 35 مجم) خلال 60 دقيقة.

هيبارين الصوديوم (على سبيل المثال ، الهيبارين) 5 آلاف وحدة دولية / مل في أمبولات 5 مل. Nadroparin كالسيوم (fraxiparin) 9.5 ألف وحدة دولية (مضاد لـ Xa) / مل ، محاقن أحادية الجرعة 0.3 ؛ 0.4 ؛ 0.6 ؛ 0.8 و 1.0 مل.

45-55 كجم - 0.4-0.5 مل ؛

55-70 كجم - 0.5-0.6 مل ؛

70-80 كجم - 0.6-0.7 مل ؛

80-100 كجم - 0.8 مل ؛

أكثر من 100 كجم - 0.9 مل.

تحليل عدد حالات الـ ACS في قسم الطوارئ للفترة 2012-2014:

أرز. 1. التحليل الكمي لحالات ACS في قسم الطوارئ للفترة 2012-2014

خلال فترة الدراسة ، تم تحديد 1367 حالة من ACS. ومن بين هذه الحالات ، كانت 36٪ في عام 2014 ، و 33٪ - في عام 2013 ، و 31٪ في عام 2012.

أرز. 2. التحليل الكمي لحالات MI و NS

تحليل حالات MI و NS:

من بين ACS في عام 2014 ، كان MI 32٪ من الحالات ، NS - 68٪ ؛ بالنسبة لعام 2013 MI - 29٪ ، NS - 71 ، لعام 2014 MI - 28٪ ، NS - 72٪.

استضافت على Allbest.ru

...

وثائق مماثلة

مرض القلب التاجي. حالة عضلة القلب في المتغيرات المختلفة لمتلازمة الشريان التاجي الحادة. حدوث الذبحة الصدرية الشديدة. أسباب ارتفاع مستويات التروبونين. تعريف باحتشاء عضلة القلب الحاد. شروط العلاج حال التخثر.

عرض تقديمي ، تمت إضافة 11/18/2014


يصاب المريض بالذبحة الصدرية واحتشاء عضلة القلب. الجوانب الممرضة لمتلازمة الشريان التاجي الحادة. التغييرات المميزة في تخطيط القلب اعتمادًا على التوطين. طرق استعادة تدفق الدم. آلية عمل العوامل المضادة للصفيحات.

عرض تقديمي ، تمت إضافة 03/02/2015


الاستراتيجية الغازية والمحافظة في علاج متلازمة الشريان التاجي الحادة ، وأثر ضعف الكلى على حدوثها. معايير احتشاء عضلة القلب وتصنيفها ، المبادئ التوجيهية الوطنية الروسية للعلاج والوقاية.

عرض تقديمي ، تمت الإضافة في 10/23/2013


أسباب الانخفاض الحاد في تروية الشريان التاجي. إمدادات غير كافية من أكسجين عضلة القلب. الأشكال الرئيسية لمتلازمة الشريان التاجي الحادة. التصنيف حسب عمق الآفة ، التوطين ، المرحلة ، شدة الدورة. الذبحة الصدرية لأول مرة.

عرض تقديمي ، تمت الإضافة 02/20/2017


التسبب في متلازمة الشريان التاجي الحادة ، تصنيفها. أنواع اللويحات. الجوانب الإمراضية لارتفاع المقطع ST ، صورة لسرير الشريان التاجي. تقييم وجود علامات سريرية تدل على "عدم استقرار" حالة المريض.

عرض تقديمي ، تمت إضافة 2015/10/15


التسبب المرضي لمتلازمة الشريان التاجي الحادة. العوامل التي تحدد تشخيص ACS. التشخيص المخبري لاحتشاء عضلة القلب. تحديد منطقة الضرر الإقفاري. توصيات لمرحلة العيادات الخارجية. التشخيص في قصور القلب الحاد.

الملخص ، تمت الإضافة في 01/10/2009


معدل الوفيات من متلازمة الشريان التاجي الحادة في العالم. تقييم مخاطر حدوث نتيجة عكسية في مريض يدخل للاشتباه في ذلك. الآلية الإمراضية الرائدة لمتلازمة الشريان التاجي الحادة ، أعراضها ، إمراضها ، عوامل الخطر والتشخيص.

عرض تقديمي ، تمت إضافة 02/25/2016


المتلازمات التاجية الحادة هي تفاقم المسار المستقر لأمراض القلب التاجية وتتجلى سريريًا من خلال تكوين احتشاء عضلة القلب ، أو تطور الذبحة الصدرية غير المستقرة ، أو الموت المفاجئ. Anamnesis والشكاوى الرئيسية في هذا المرض.

عرض تقديمي ، تمت الإضافة في 03/28/2017


التصنيف ، آلية تطور متلازمة الشريان التاجي الحادة. أنواع اللويحات. تقييم العلامات السريرية التي تدل على "عدم استقرار" حالة المريض. أسباب آلام الصدر. التكتيكات العلاجية في ACS. طرق استعادة تدفق الدم.

عرض تقديمي ، تمت إضافة 2016/04/27


تصنيف وديناميكية أشكال إقفار عضلة القلب الحاد. دراسة التعب الميكانيكي للغشاء الليفي. المراحل الرئيسية في تطور ارقاء الصفائح الدموية الوعائية. المفهوم والأشكال والطرق السريرية لتشخيص الذبحة الصدرية غير المستقرة.

وفقًا للمفاهيم الحديثة ، يتسم مسار عملية تصلب الشرايين بفترات تفاقم مع زعزعة استقرار لوحة تصلب الشرايين ، وانتهاك لسلامة إطارها ، والتهابها ، وتشكيل حاجز أو انسداد.

V. I. Tseluiko ، دكتور في العلوم الطبية ، أستاذ ، رئيس قسم أمراض القلب والتشخيص الوظيفي ، KhMAPE ، خاركيف

وفقًا للمفاهيم الحديثة ، يتميز مسار عملية تصلب الشرايين بفترات تفاقم مع زعزعة استقرار لوحة تصلب الشرايين ، وانتهاك لسلامة إطارها ، والتهاب وتشكيل جلطة جداري أو انسداد. المظاهر السريرية لتصلب الشرايين هي متلازمة الشريان التاجي الحادة (ACS) ، والتي تشمل احتشاء عضلة القلب الحاد مع أو بدون ارتفاع مقطع ST وذبحة صدرية غير مستقرة. بمعنى آخر ، يشير مصطلح متلازمة الشريان التاجي الحادة إلى فترة المرض التي يوجد فيها خطر كبير للإصابة بعضلة القلب أو حدوث تلف فيها. من الضروري إدخال مصطلح متلازمة الشريان التاجي الحادة ، لأن هؤلاء المرضى لا يحتاجون إلى مراقبة أكثر دقة فحسب ، بل يتطلب أيضًا تحديدًا سريعًا لأساليب العلاج.

يعتمد مسار المرض والتشخيص عليه إلى حد كبير على عدة عوامل: مدى الإصابة ، ووجود عوامل تفاقم مثل مرض السكري ، وارتفاع ضغط الدم الشرياني ، وفشل القلب ، وتقدم العمر ، وإلى حد كبير على سرعة واكتمال العلاج الطبي. رعاية. لذلك ، في حالة الاشتباه في الإصابة بالـ ACS ، يجب أن يبدأ العلاج في مرحلة ما قبل الدخول إلى المستشفى.

يشمل علاج ACS:

• التدابير العامة (الاستشفاء العاجل في وحدة العناية المركزة ، ومراقبة تخطيط القلب ، والتحكم في إدرار البول وتوازن الماء ، والراحة في الفراش مع توسعها اللاحق في 1-3 أيام). في اليومين الأول والثاني ، يجب أن يكون الطعام سائلاً أو شبه سائل ، ثم سهل الهضم ، ومنخفض السعرات الحرارية ، مع تقييد الملح والأطعمة التي تحتوي على الكوليسترول ؛
• العلاج المضاد لنقص التروية.
• استعادة تدفق الدم التاجي.
• الوقاية الثانوية.

من أجل القضاء على متلازمة الألم ، يجب استخدام النتروجليسرين. يرتبط تأثيره الإيجابي بتأثير توسع الأوعية الدموية للدواء على الأوعية التاجية ، وتأثيراته الإيجابية في الدورة الدموية ومضاد الصفيحات. النتروجليسرين قادر على أن يكون له تأثير موسع على كل من الشرايين التاجية المتغيرة وتصلب الشرايين ، مما يساعد على تحسين الدورة الدموية في مناطق نقص تروية الدم.

وفقًا لتوصيات ACC / ANA (2002) لعلاج المرضى الذين يعانون من ACS ، يجب استخدام النتروجليسرين في المرضى الذين يعانون من SBP لا يقل عن 90 ملم زئبق. فن. وفي حالة عدم وجود بطء القلب (معدل ضربات القلب أقل من 50 نبضة في الدقيقة) في الحالات التالية:

• خلال ال 24-48 ساعة الأولى من تطور احتشاء عضلة القلب في المرضى الذين يعانون من قصور القلب ، احتشاء عضلة القلب الأمامي الواسع ، نقص تروية عضلة القلب العابر وارتفاع ضغط الدم ؛
• بعد ال 48 ساعة الأولى في المرضى الذين يعانون من نوبات متكررة من الذبحة الصدرية و / أو احتقان في الرئتين.

يُعطى النتروجليسرين تحت اللسان أو كرذاذ. إذا لم يحدث تسكين للألم أو كانت هناك مؤشرات أخرى لتعيين النتروجليسرين (على سبيل المثال ، احتشاء عضلة القلب الأمامي الواسع) ، فإنهم ينتقلون إلى إعطاء الدواء بالتنقيط في الوريد.

يمكن استبدال النتروجليسرين بثنائي نترات إيزوسوربيد. يتم إعطاء الدواء عن طريق الوريد تحت سيطرة ضغط الدم بجرعة أولية من 1-4 قطرات في الدقيقة. مع التسامح الجيد ، يزداد معدل تناول الدواء بمقدار 2-3 قطرات كل 5-15 دقيقة.

إن تعيين مولسيدومين ، وفقًا لنتائج دراسة ESPRIM كبيرة خاضعة للتحكم الوهمي أجريت في أوروبا (دراسة Eurohean للوقاية من الاحتشاء مع مجموعة Molsidomine Group ، 1994) ، لا يحسن مسار AMI والتنبؤ به.

على الرغم من التأثير السريري الإيجابي الذي لا يمكن إنكاره للنترات ، لسوء الحظ ، لا توجد بيانات حول التأثير الإيجابي لهذه المجموعة من الأدوية على التشخيص.

يعد استخدام حاصرات بيتا في علاج AMI أمرًا في غاية الأهمية ، نظرًا لأن هذه المجموعة من الأدوية ليس لها تأثير مضاد للإقفار فحسب ، بل هي أيضًا العامل الرئيسي من حيث الحد من منطقة النخر. تعتمد منطقة احتشاء عضلة القلب إلى حد كبير على عيار الوعاء المغلق ، وحجم الجلطة في الشريان التاجي ، وتنفيذ العلاج التخثر وفاعليته ، ووجود الدورة الدموية الجانبية. هناك طريقتان رئيسيتان للحد من حجم احتشاء عضلة القلب والحفاظ على وظيفة البطين الأيسر: استعادة سالكية الشريان المسدود وتقليل الطلب على الأكسجين لعضلة القلب ، والذي يتحقق من خلال استخدام حاصرات بيتا. يسمح الاستخدام المبكر لحاصرات بيتا بالحد من منطقة النخر ، وخطر الإصابة بالرجفان البطيني ، وتمزق القلب المبكر ، وتقليل وفيات المرضى. يساعد استخدام حاصرات بيتا بالتوازي مع تجلط الدم في تقليل حدوث مضاعفات شديدة لانحلال الخثرة - نزيف دماغي.

يجب إعطاء حاصرات بيتا في حالة عدم وجود موانع في أقرب وقت ممكن. يفضل إعطاء الدواء عن طريق الوريد ، مما يسمح بتحقيق التأثير الإيجابي المطلوب بسرعة أكبر ، ومع تطور الآثار الجانبية ، يوقف تناول الدواء. إذا لم يكن المريض قد تناول من قبل حاصرات بيتا وكانت الاستجابة لإدخالها غير معروفة ، فمن الأفضل إعطاء أدوية انتقائية للقلب قصيرة المفعول بجرعة صغيرة ، مثل ميتوبرولول. يمكن أن تكون الجرعة الأولية للدواء 2.5 مجم في الوريد أو 12.5 مجم عن طريق الفم. مع التسامح المرضي ، يجب زيادة جرعة الدواء بمقدار 5 مجم بعد 5 دقائق. الجرعة المستهدفة للإعطاء عن طريق الوريد هي 15 ملغ.

في المستقبل ، يتحولون إلى تناول الدواء عن طريق الفم. يتم إعطاء الجرعة الأولى من أقراص ميتوبرولول بعد 15 دقيقة من الإعطاء في الوريد. يرتبط هذا التباين الواضح في جرعة الدواء بالحساسية الفردية للمريض وشكل الدواء (متخلف أم لا).

جرعات المداومة من حاصرات بيتا في علاج مرض الشريان التاجي:

• بروبرانولول 20-80 مجم 2 مرات في اليوم ؛
• ميتوبرولول 50-200 مجم 2 مرات في اليوم ؛
• أتينولول 50-200 ملغ يوميا ؛
• Betaxolol 10-20 مجم في اليوم ؛
• بيزوبرولول 10 ملغ يوميا.
• Esmolol 50-300 ميكروغرام / كغ / دقيقة ؛
• Labetalol 200-600 مجم 3 مرات في اليوم.

إذا كانت هناك موانع لاستخدام حاصرات بيتا في علاج AMI ، فمن المستحسن وصف مضادات الكالسيوم من سلسلة الديلتيازيم. يوصف الدواء بجرعة 60 مجم 3 مرات في اليوم ، ويزيدها بتسامح جيد إلى 270-360 مجم في اليوم. في ظل وجود موانع لمثبطات بيتا ، فإن الديلتيازيم هو الدواء المفضل لعلاج مرضى ACS ، وخاصة أولئك الذين لا يعانون من Q-wave.

استخدام مضادات الكالسيوم من سلسلة ديهيدروبيريدين في متلازمة الشريان التاجي الحادة له ما يبرره فقط في وجود نوبات الذبحة التي لا يتم منعها بالعلاج بحاصرات بيتا (يتم وصف الأدوية بالإضافة إلى حاصرات بيتا) أو إذا كانت طبيعة نقص التروية الوعائية مشتبه به ، على سبيل المثال ، مع "الكوكايين" احتشاء عضلة القلب. يجب أن نتذكر أننا نتحدث فقط عن مضادات الكالسيوم طويلة المفعول ، لأن استخدام الأدوية قصيرة المفعول في هذه المجموعة يزيد من سوء تشخيص المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب.

الاتجاه التالي في علاج AMI هو استعادة تدفق الدم التاجي ، والذي يسمح جزئيًا أو كليًا بمنع تطور نقص تروية عضلة القلب الذي لا رجعة فيه ، وتقليل درجة اضطراب الدورة الدموية ، وتحسين التشخيص والبقاء على قيد الحياة للمريض.

يمكن استعادة الدورة الدموية التاجية بعدة طرق:

• إجراء العلاج التخثر ومضاد الصفيحات.
• قسطرة البالون أو الدعامات ؛
• تطعيم مجازة الشريان التاجي العاجل.

تشير نتائج الدراسات التي أجريت على 100 ألف مريض إلى أن العلاج الفعال للجلطات يمكن أن يقلل من خطر الوفاة بنسبة 10-50٪. يرتبط التأثير الإيجابي للعلاج حال التخثر باستعادة سالكية الشريان المصاب بسبب تحلل الخثرة فيه ، مما يحد من منطقة النخر ، ويقلل من خطر الإصابة بفشل القلب بسبب الحفاظ على وظيفة الضخ. البطين الأيسر ، وتحسين عمليات الإصلاح ، وتقليل حدوث تمدد الأوعية الدموية ، وتقليل تواتر تكون الخثرة في البطين الأيسر وزيادة الاستقرار الكهربائي لعضلة القلب.

مؤشرات تجلط الدم هي:

• جميع حالات AMI المحتملة في وجود متلازمة الذبحة الصدرية تستمر لمدة 30 دقيقة أو أكثر بالاقتران مع ارتفاع مقطع ST (أكثر من 0.1 مللي فولت) في خيوط أو أكثر في أول 12 ساعة من بداية متلازمة الألم ؛
• حصار كامل حاد للساق اليسرى من حزمة له في أول 12 ساعة من ظهور الألم ؛
• لا موانع.

وتجدر الإشارة إلى أنه على الرغم من أن الفترة الزمنية هي 12 ساعة ، إلا أنه من الأكثر فاعلية إجراء تحلل الخثرة في وقت مبكر ، ويفضل قبل 6 ساعات ، في حالة عدم وجود ارتفاع للجزء ST ، فإن فعالية العلاج الحالة للخثرة لم تكن كذلك. تم إثباته.

هناك موانع مطلقة ونسبية للعلاج حال التخثر.

موانع الاستعمال المطلقة لتخثر الدم هي كما يلي.

1. نزيف داخلي نشط أو حديث (أقل من أسبوعين).
2. ارتفاع ضغط الدم الشرياني (ضغط الدم أكثر من 200/120 ملم زئبق).
3. الجراحة أو الصدمة الحديثة (أقل من أسبوعين) ، وخاصة إصابات الدماغ الرضحية ، بما في ذلك الإنعاش القلبي الرئوي.
4. قرحة هضمية نشطة في المعدة.
5. اشتباه في تمدد الأوعية الدموية الأبهري أو التهاب التامور.
6. حساسية من الستربتوكيناز أو APSAP (يمكنك استخدام urokinase أو منشط البلازمينوجين الأنسجة).

نظرًا لارتفاع مخاطر إعادة الانصمام بعد انحلال الخثرة ، بعد إدخال ضخه ، يجب إجراء العلاج بمضادات الثرومبين ومضادات الصفيحات.

في أوكرانيا ، نظرًا لقلة توفر التدخل الجراحي ، يعد هذا العلاج هو العلاج الرئيسي في استعادة تدفق الدم التاجي في المرضى الذين يعانون من ACS دون ارتفاع شريحة ST.

المرحلة التالية هي العلاج بمضادات التخثر والصفيحات. الأسبرين هو معيار الرعاية للعلاج بمضادات الصفيحات.

يجب تناول الأسبرين في بداية متلازمة الألم بجرعة من 165-325 مجم ، ومن الأفضل مضغ القرص. في المستقبل - 80-160 ملغ من الأسبرين في المساء بعد الوجبات.

إذا كان المريض يعاني من حساسية من الأسبرين ، فمن المستحسن وصف مثبطات تراكم الصفائح الدموية الناجم عن ADP - كلوبيدوجريل (بلافيكس) أو تيكلوبيدين (تيكليد). Tiklopidin - 250 مجم مرتين في اليوم مع وجبات الطعام.

في توصيات الجمعية الأوروبية لأمراض القلب (2003) و AHA / AAS (2002) ، من الجديد بشكل أساسي تضمين مثبط لتجميع الصفائح الدموية الناجم عن ADP - كلوبيدوغريل - في عدد من العلاج الإلزامي بمضادات التخثر.

كان أساس هذه التوصية هو نتائج دراسة CURE (2001) ، التي فحصت 12562 مريضًا ، إلى جانب الأسبرين ، clopidogrel (جرعة تحميل أولى تبلغ 300 مجم ، ثم 75 مجم يوميًا) أو دواء وهمي. ساهم تناول عقار كلوبيدوجريل الإضافي في انخفاض كبير في حدوث النوبات القلبية والسكتة الدماغية والموت المفاجئ والحاجة إلى إعادة تكوين الأوعية الدموية.

عقار كلوبيدوجريل هو معيار الرعاية لاحتشاء عضلة القلب الحاد ، خاصة إذا حدث أثناء تناول الأسبرين ، مما يشير بشكل غير مباشر إلى نقص العلاج الوقائي المضاد للصفيحات. يجب أن تدار الدواء في أقرب وقت ممكن بجرعة تحميل 300 ملغ ، جرعة المداومة من الدواء 75 ملغ يوميا.

قيمت دراسة PCI-CURE الثانية فعالية عقار كلوبيدوجريل في 2658 مريضًا مع قسطرة عن طريق الجلد مخطط لها. تشير نتائج الدراسة إلى أن تعيين عقار كلوبيدوجريل يساعد على تقليل تواتر نقطة النهاية (الموت القلبي الوعائي ، احتشاء عضلة القلب أو إعادة التوعي العاجل في غضون شهر بعد رأب الوعاء) بنسبة 31٪. وفقًا لتوصيات AHA / AHA (2002) ، المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية غير المستقرة واحتشاء عضلة القلب غير المصحوب بارتفاع ST والذين سيخضعون لإعادة التوعي يجب أن يتلقوا عقار كلوبيدوجريل قبل شهر واحد من الجراحة وأن يستمروا في تناوله بعد التدخل لأطول فترة ممكنة. يجب أن تكون وصفة الدواء إلزامية.

حاصرات مستقبلات الصفائح الدموية IIb / IIIa هي مجموعة جديدة نسبيًا من الأدوية التي تربط مستقبلات البروتين السكري في الصفائح الدموية وبالتالي تمنع تكوين جلطة الصفائح الدموية. تم إثبات فعالية مستقبلات البروتين السكري بعد الجراحة على الشرايين التاجية (الدعامة) ، وكذلك في علاج المرضى المعرضين لمخاطر عالية. ممثلو هذه المجموعة هم: absiximab و eptifibratide و tirofiban.

وفقًا لمعايير الرعاية ، يمكن استخدام الهيبارين غير المجزأ أو الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي كعلاج مضاد للتخثر.

على الرغم من حقيقة أن الهيبارين قد استخدم في الممارسة السريرية لعقود من الزمن ، فإن نظام علاج الهيبارين في AMI غير مقبول بشكل عام ، ونتائج تقييم فعاليته متناقضة. هناك دراسات تظهر أن إعطاء الهيبارين يؤدي إلى انخفاض بنسبة 20٪ في احتمالية الوفاة ، إلى جانب أن نتائج التحليل التلوي لعشرين دراسة لا تشير إلى أي تأثير. هذا التناقض في نتائج الدراسات يرجع إلى حد كبير إلى الشكل المختلف لإعطاء الدواء: بالتنقيط تحت الجلد أو في الوريد. حتى الآن ، ثبت أنه فقط مع إعطاء الدواء بالتنقيط في الوريد هو تأثير إيجابي للعلاج لوحظ حقًا. إن استخدام الإدارة تحت الجلد ، أي طريقة إدارة الدواء هذه ، للأسف ، هي الأكثر شيوعًا في أوكرانيا ، وليس لها تأثير كبير على مسار المرض والتشخيص به. وهذا يعني أننا نمتثل جزئيًا لتوصيات العلاج ، ولكن بدون تقديم نظام العلاج الصحيح ، لا يمكننا الاعتماد على فعاليته.

يجب استخدام الدواء على النحو التالي: بلعة 60-70 وحدة دولية / كجم (بحد أقصى 5000 وحدة دولية) ، ثم بالتنقيط عن طريق الوريد 12-15 وحدة دولية / كجم / ساعة (بحد أقصى 1000 وحدة دولية / ساعة).

تعتمد جرعة الهيبارين على زمن الثرومبوبلاستين المنشط جزئيًا (APTT) ، والذي يجب أن يكون أطول بمقدار 1.5-2 مرات لضمان التأثير الكامل للتخثر. ولكن للأسف ، يتم تحديد APTT في أوكرانيا فقط في عدد قليل من المؤسسات الطبية. إن الطريقة الأبسط ، ولكنها قليلة المعلومات ، والتي غالبًا ما تستخدم في المؤسسات الطبية للتحكم في كفاية جرعة الهيبارين ، هي تحديد وقت تجلط الدم. ومع ذلك ، لا يمكن التوصية بهذا المؤشر لمراقبة فعالية العلاج بسبب عدم صحة استخدامه. بالإضافة إلى ذلك ، فإن إدخال الهيبارين محفوف بتطور المضاعفات المختلفة:

• النزيف ، بما في ذلك السكتة الدماغية النزفية ، وخاصة عند كبار السن (0.5 إلى 2.8٪) ؛
• نزيف في مواقع الحقن.
• قلة الصفيحات؛
• ردود الفعل التحسسية
• هشاشة العظام (نادرًا ، فقط مع الاستخدام المطول).

مع تطور المضاعفات ، من الضروري إعطاء ترياق الهيبارين - كبريتات البروتامين ، الذي يحيد النشاط المضاد IIa للهيبارين غير المجزأ بجرعة 1 ملغ من الدواء لكل 100 وحدة دولية من الهيبارين. في الوقت نفسه ، يؤدي إلغاء الهيبارين واستخدام كبريتات البروتامين إلى زيادة خطر الإصابة بتجلط الدم.

يرتبط تطور المضاعفات عند استخدام الهيبارين إلى حد كبير بخصائص حركته الدوائية. يتم إفراز الهيبارين من الجسم على مرحلتين: مرحلة التخلص السريع ، نتيجة ارتباط الدواء بمستقبلات غشاء خلايا الدم والبطانة والضامة ، ومرحلة الإطراح البطيء ، بشكل رئيسي من خلال الكلى. عدم القدرة على التنبؤ بنشاط التقاط المستقبلات ، وبالتالي ارتباط الهيبارين بالبروتينات ومعدل إزالة البلمرة منه ، يحدد "الجانب الثاني من العملة" - استحالة التنبؤ بالآثار العلاجية (المضادة للتخثر) والجانبية (النزفية). لذلك ، إذا لم يكن من الممكن التحكم في APTT ، فمن المستحيل التحدث عن الجرعة المطلوبة من الدواء ، وبالتالي حول فائدة وسلامة علاج الهيبارين. حتى إذا تم تحديد APTT ، لا يمكن التحكم في جرعة الهيبارين إلا عن طريق الحقن في الوريد ، نظرًا لوجود تباين كبير جدًا في التوافر البيولوجي للدواء مع الإعطاء تحت الجلد.

بالإضافة إلى ذلك ، تجدر الإشارة إلى أن النزيف الناجم عن إعطاء الهيبارين لا يرتبط فقط بتأثير الدواء على نظام تخثر الدم ، ولكن أيضًا على الصفائح الدموية. قلة الصفيحات من المضاعفات الشائعة لاستخدام الهيبارين.

كانت النافذة العلاجية المحدودة للهيبارين غير المجزأ ، وصعوبة اختيار الجرعة العلاجية ، والحاجة إلى المراقبة المخبرية ، وارتفاع مخاطر حدوث مضاعفات ، أساس البحث عن الأدوية التي لها نفس الخصائص الإيجابية ، ولكنها أكثر أمانًا. ونتيجة لذلك ، تم تطوير ما يسمى الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي (LMWHs) ووضعها موضع التنفيذ. لها تأثير تطبيع في الغالب على عوامل التخثر المنشط ، واحتمال حدوث مضاعفات نزفية أثناء استخدامها أقل بكثير. LMWHs مضاد للتخثر أكثر من النزيف. لذلك ، فإن الميزة غير المشكوك فيها لـ LMWH هي عدم الحاجة إلى المراقبة المستمرة لنظام تخثر الدم أثناء العلاج بالهيبارين.

LMWHs هي مجموعة غير متجانسة من حيث الوزن الجزيئي والنشاط البيولوجي. حاليًا ، تم تسجيل 3 ممثلين عن LMWH في أوكرانيا: nadroparin (Fraksiparin) ، enoxaparin ، dalteparin.

يوصف Fraxiparine بجرعة 0.1 مل لكل 10 كجم من وزن المريض مرتين في اليوم لمدة 6 أيام. الاستخدام الطويل للدواء لا يزيد من فعالية العلاج ويرتبط بمخاطر أكبر من الآثار الجانبية.

تشير نتائج الدراسات متعددة المراكز حول دراسة nadroparin إلى أن الدواء له نفس التأثير السريري مثل الهيبارين الذي يتم إعطاؤه عن طريق الوريد تحت سيطرة APTT ، ولكن عدد المضاعفات أقل بشكل ملحوظ.

مثبطات الثرومبين (hirudins) ، وفقًا لنتائج العديد من الدراسات متعددة المراكز GUSTO Iib ، TIMI 9b ، OASIS ، بجرعات متوسطة لا تختلف في الفعالية عن UFH ، عند الجرعات العالية تزيد من عدد المضاعفات النزفية. لذلك ، وفقًا لتوصيات AHA / AAS (2002) ، يُنصح باستخدام hirudins في علاج مرضى ACS فقط في حالة وجود قلة الصفيحات التي يسببها الهيبارين.

لسوء الحظ ، فإن العلاج الدوائي للـ ACS لا يوفر دائمًا استقرار الحالة ويمنع تطور المضاعفات. لذلك ، إذا كان علاج هذه المجموعة من المرضى غير فعال بما فيه الكفاية (الحفاظ على متلازمة الذبحة الصدرية ، نوبات نقص تروية أثناء مراقبة هولتر أو غيرها من المضاعفات) ، اطرح الأسئلة التالية: هي أكثر الأدوية فعالية في علاج المرضى ، هي الأشكال المثلى من إدارة وجرعات الأدوية المستخدمة ، ولم يحن الوقت للتعرف على جدوى العلاج الجراحي أو الغازي.

إذا كانت نتيجة العلاج إيجابية واستقرت حالة المريض ، فمن الضروري إجراء اختبار إجهاد (على خلفية إلغاء حاصرات بيتا) لتحديد أساليب العلاج الأخرى. إن استحالة اختبار التمرين أو سحب حاصرات لأسباب سريرية يجعل التكهن تلقائيًا غير موات. يعد التحمل المنخفض للنشاط البدني أيضًا دليلًا على وجود مخاطر عالية ويحدد ملاءمة تصوير الأوعية التاجية.

يجب تنفيذ التدابير الوقائية التالية:

• تعديل نمط الحياة؛
• تعيين علاج صيانة مضاد للصفيحات (الأسبرين 75-150 مجم ، كلوبيدوجريل 75 مجم أو مزيج من هذه الأدوية) ؛
• استخدام الستاتين (سيمفاستاتين ، أتورفاستاتين ، لوفاستاتين) ؛
• استخدام مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ، خاصة عند المرضى الذين تظهر عليهم علامات قصور في القلب.

وأخيرًا ، هناك جانب آخر يجب مراعاته وهو مدى ملاءمة استخدام العلاج الأيضي في ACS. وفقًا لتوصيات ANA / AHA والجمعية الأوروبية لأمراض القلب (2002) ، فإن العلاج الأيضي ليس هو العلاج القياسي لـ ACS ، حيث لا توجد بيانات مقنعة من دراسات كبيرة تؤكد فعالية هذا العلاج. لذلك ، فإن تلك الأموال التي يمكن إنفاقها على الأدوية ذات التأثير الأيضي ، فمن المعقول استخدامها لأدوية فعالة حقًا ، والتي يعد استخدامها معيارًا للرعاية ويمكن أن يحسن التشخيص ، وأحيانًا ينقذ حياة المريض.